浆细胞病诊疗常规

浆细胞病诊疗常规 多发性骨髓瘤 一：入院检查： 1： 血常规、外周血分类、尿常规、粪常规＋OB、生化全套、电解质、血 β2-MG、 ECG、24 小时尿总蛋白定量。 2：血清蛋白电泳(SPEP)、Iｇ定量、血轻链定量及比值、24 小时尿免疫球蛋 白轻链定量。 3：骨髓形态学、免疫分型、染色体、骨髓活检。 4：骨骼 X 线检查（头颅、肋骨、胸腰椎、骨盆）。必要时进行 CT（禁忌增 强扫描）、MRI 或者 PET、骨密度检查。 5：血液粘滞度检查（疑有高粘滞综合征时进行）。 6：组织活检（疑有淀粉样变性或者浆细胞瘤时进行）。 7：自身抗体初筛、肿瘤相关指标（疑继发性浆细胞增多症者）。 8：血清免疫固定电泳(IFE)。 9：尿蛋白电泳(UPEP)和尿免疫固定电泳(可以 24 小时尿或者随机标本)。 10：FISH。 11：浆细胞标志指数(PCLI)。 12：HLA 配型。 二：治疗路径： 孤立性骨浆细胞瘤 孤立性髓外浆细胞瘤 局部放疗≥45Gy 局部放疗≥45Gy，和/或手术切除 随访相关指标 进展至 MM 按照相应分期治疗 无症状性/冒烟性骨髓瘤和Ⅰ期症状性/活动性骨髓瘤 随访相关指标(每 3-6 个月) 进展至Ⅱ期或以上活动性 MM 按照相应分期治疗 其它症状性/活动性骨髓瘤： 诱导化疗＋辅助治疗 反应 进展 异基因移植1 自体移植2 化疗至平台期3 自体移植 异基因移植 临床试验 随访±维持治疗 疾病进展 挽救性治疗 1异基因移植 (临床试验) 缓解或者稳定 随访±维持治疗 进展 供者淋巴细胞输注 挽救性治疗 疾病进展 (临床试验) 异基因移植 2自体移植 PR或稳定 序贯移植(6 个月内) 挽救性治疗 随访 (临床试验) CR 或 nCR 序贯移植 进展 异基因移植 维持治疗 再次自体移植 挽救性治疗 适合移植者 自体移植 进展 异基因移植 3化疗 复发 再次自体移植 挽救性治疗 不适合移植者 安慰性治疗 临床试验 注：(1) 肾功能损害和高龄非移植禁忌症。 (2) 推荐自体移植后非清髓异基因移植的序贯移植。 (3) 清髓异基因移植限于临床试验。 (4) 不推荐单纯的非清髓异基因移植。 (5) 诱导化疗缓解后自体干细胞移植优于复发后挽救性移植。 三：化疗 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 选择 （一）诱导治疗： 拟移植患者： 1长春新碱＋阿霉素＋地塞米松：VAD 地塞米松 2沙利度胺＋地塞米松： 3脂质体阿霉素＋长春新碱＋地塞米松：DVD 雷利度胺＋地塞米松(2B) 4硼替佐米＋地塞米松(2B) 硼替佐米＋阿霉素＋地塞米松(2B) 5硼替佐米＋沙利度胺＋地塞米松(2B) 非移植患者： 6马法兰＋强的松 7马法兰＋强的松＋沙利度胺(1) 8马法兰＋强的松＋硼替佐米(2B) 长春新碱＋阿霉素＋地塞米松：VAD 地塞米松 沙利度胺＋地塞米松： 脂质体阿霉素＋长春新碱＋地塞米松：DVD(2B) 1：VAD 长春新碱(Vincristine)0.4mg/d, civgtt, d1-4 阿霉素(Doxorubicin）10mg/m2, civgtt, d1-4 地塞米松(Dexamethosone) 40mg/d, po, d1-4、9-12、17－20 4－6 周重复 2：Thal/Dex 反应停(Thalidomide) 100～200 mg/d，po 地塞米松(Dexamethosone) 40 mg/d，po，d1-4、9-12、17－20 4 周重复 3：DVD Doxil 40 mg/m2，ivgtt，d1 长春新碱(Vincristine) 2 mg/d，iv，d1 地塞米松(Dexamethosone) 40 mg/d，po, d1-4 4 周重复 4：VD 万珂(Velcade)1.0-1.3 mg/m2，iv，d1、4、8、11 地塞米松(Dexamethosone) 20mg/d, po, d1、2；4、5；8、9；11、12 或者 40mg/d, po，d1-4、9-12 3 周重复 5：VDT 万珂(Velcade)1.0-1.3 mg/m2，iv，d1、4、8、11 地塞米松(Dexamethosone) 20mg/d, po, d1、2；4、5；8、9；11、12 或者 40mg/d, po，d1-4、9-12 反应停(Thalidomide) 100～200 mg/d，po 3 周重复 6：MP 马法兰(Melphalan) 8mg/m2, po, d1-4（或 4mg/m2, po, d1-7） 强的松(Prednisone) 40mg/m2, po, d1-7 4 周重复 7：MPT 马法兰(Melphalan) 8mg/m2, po, d1-4（或 4mg/m2, po, d1-7） 强的松(Prednisone) 40mg/m2, po, d1-7 反应停(Thalidomide)100mg/d，po 4 周重复 8：VMP 马法兰(Melphalan) 8mg/m2, po, d1-4（或 4mg/m2, po, d1-7） 强的松(Prednisone) 40mg/m2, po, d1-7 万珂(Velcade) 1.0-1.3 mg/m2，iv，d1、4、8、11、22、25、29、32 6 周重复 （二）维持治疗： 激素(2B) 干扰素(2B) （三）挽救性治疗： 重复诱导方案(如果 6 个月后复发) 硼替佐米(1) 硼替佐米＋地塞米松 1硼替佐米＋脂质体阿霉素(1) 2雷利度胺＋地塞米松(1) 雷利度胺 环磷酰胺＋VAD 大剂量环磷酰胺 沙利度胺 沙利度胺＋地塞米松 地塞米松＋沙利度胺＋顺铂＋阿霉素＋环磷酰胺＋VP16(DT-PACE) 地塞米松 地塞米松＋环磷酰胺＋VP16＋顺铂(DCEP) 1：Bortezomib/PegLD 万珂(Velcade) 1.0-1.3 mg/m2，iv，d1、4、8、11 Doxil 30mg/m2，ivgtt，d4 3 周重复 2：Rev/Dex 雷利度胺(Lenalidomide) 25mg/d，po，d1-21 地塞米松(Dexamethosone) 40mg/d，po，d1-4，9-12，17-20 4 周重复 注：(1) 单独用硼替佐米的患者预防带状疱疹。 (2) 用沙利度胺或雷利度胺的患者预防性抗凝治疗。 (3) 挽救性治疗方案中，硼替佐米＋脂质体阿霉素疗效优于单用硼替佐米， 单用硼替佐米优于硼替佐米＋地塞米松。 四：辅助治疗 骨病： 双磷酸盐（帕米磷酸和唑来磷酸）： 所有患有骨髓瘤骨病的患者均需要； 双磷酸盐在冒烟性和Ⅰ期活动性骨髓瘤患者的应用主要见于临床试验； 监测肾功能和下颌骨坏死； (1) 唑来磷酸/天晴依泰：4mg/m，ivgtt(>15min)。最强。FDA 批准。 (2) 帕米磷酸/阿可达/博宁：90mg/m，ivgtt(≥4h)。有效。FDA 批准。 (3) 氯屈磷酸/固令：1.6-3.2g/d，po，qd(晨间空腹顿服)-tid(餐间服用)。 0.3g/次，ivgtt(3-4h)，3-5 次/月。 有争议。 (4) 伊班磷酸/艾本：2mg/m，ivgtt(>2h)。效差。 放射治疗： 低剂量放疗（10－30Gy）可以用于无法控制的疼痛、即将出现的病理性骨折 和脊髓压迫。 局限于受累部位以避免对干细胞的损伤。 外科手术： 咨询整形外科医生关于即将或者已经发生的长骨骨折和脊椎压迫。 有症状的脊椎压迫性骨折应考虑vertebroplasty或者kyphoplasty。 高钙血症： 水化/呋噻米，双磷酸盐，激素，降钙素 高粘滞血症： 血浆置换：有高粘滞血症症状者 贫血： 红细胞生成素 感染： IVIG：反复出现危及生命的的感染 肺炎疫苗和感冒疫苗 应用大剂量激素要考虑 PCP 和真菌感染 用万珂者考虑带状疱疹的预防 肾功能损害： 注意水化 避免 NSAIDs 类药物 避免加强造影 血浆置换 凝血和血栓： 对于应用沙利度胺或者雷利度胺和激素联合应用者可以考虑预防应用抗凝剂。 (1) daily aspirin (81-325 mg/day), (2) full-intensity warfarin (INR 2-3) (3) enoxaparin (40 mg SQ daily). 系统性淀粉样变 一：诊断指标： (1)临床评价： 体位性生命体征 病史和体检 腹部脂肪或者相关累及器官活检 遗传性淀粉样变相关检查 (2)血液系统检查： 血常规及分类 出凝血检查(PT/APTT/FX) (3)浆细胞病相关检查： 骨髓穿刺/活检/轻链免疫病理/刚果红染色 血清/尿蛋白电泳 血清/尿免疫固定电泳 血清游离轻链测定 (4)肾功能检测 BUN/Cr 24 小时尿蛋白定量 肌酐清除率 (5)心脏功能检测 心电图 心动超声 CXR BNP/cTnI (6)肝功能和胃肠道 ALP/ALT/AOT/BIL 便 OB 胃排空实验(如果存在胃轻瘫) 胰腺超声或者 CT 随机血清可的松/TSH 检测 (7)外周神经系统 体位性生命体征 肌电图 (8)其他 内分泌：血清可的松/TSH 检测 肺功能 二：治疗： 无最佳治疗方案，故最佳治疗方案为临床试验，可供选择的治疗方案如下： (1)口服马法兰和地塞米松 (2)中/大剂量马法兰＋自体干细胞移植 (3)地塞米松和 IFN-α (4)沙利度胺和地塞米松 (5)支持治疗 巨球蛋白血症 http://www.iwmf.com http://www.waldenstromsresearch.org. 一：辅助检查： 1：病史和体格检查 2：血常规和分类 3：肝肾功能和电解质 4：免疫球蛋白定量 5：血清蛋白电泳 6：血清免疫固定电泳 7：血清粘滞度 8：骨髓穿刺/骨髓活检 9：胸腹盆 CT 10：Coom’S 实验 11：冷凝集素测定 二：诊断标准 1：任何浓度的 IgM 球蛋白； 2：骨髓涂片：淋巴样浆细胞浸润； 3 骨髓活检：弥散性或小梁间(非小梁旁)骨髓浸润； 4：免疫表型：表面 IgM＋、CD19+、CD20+、CD22+、CD25+、CD27+、CD79+； CD5－、CD10－、CD23－、CD103－、CD138－ 三：治疗适应症 1：症状性高粘滞血症：自发出血、神经症状、视网膜病变； 2：血细胞减少； 3：巨大淋巴结肿大； 4：症状性器官肿大； 5：症状性冷球蛋白血症； 6：淀粉样变； 7：进展至淋巴瘤或者出现全身症状； 四：治疗方案 1：血浆置换－症状性高粘滞血症 2：烷化剂为基础的化疗： (1)瘤可宁 0.1mg/ kg/d：达平台期后 6－12 个月 (2)瘤可宁 8mg/m2 /d + 强的松 40mg/m2 /d，d1-10：6 周重复 (3)瘤可宁 0.3mg/ kg/d：6 周重复 (4)马法兰 6mg/m2/d +CTX 125mg/m2/d +强的松 60mg/m2/d，d1-7：4-6 周重复 (5)COP (6)CHOP 3：核苷类似物：氟达拉宾(Flu)或者克拉屈滨(2-CdA) (1)氟达拉宾 30mg/m2/d，ivgtt，d1-5：4cycles或者 8cycles (2)氟达拉宾 25mg/m2/d，ivgtt，d1-5：4-6cycles或者达最大反应后再加 2cycles (3)氟达拉宾 25-30mg/m2/d，ivgtt，d1-3 环磷酰胺 250-300mg/m2/d，ivgtt，d1-3：平均 4cycles (4)克拉屈滨 0.1mg/d/kg，civgtt，d1-7：2cycles (5)克拉屈滨 4mg/ m2/d，civgtt，d1-7：2cycles (6)克拉屈滨 5.6mg/ m2/d，ivgtt(2h)，d1-5：2cycles (7)克拉屈滨 4mg/ m2/d，civgtt，d1-7：2cycles (8)克拉屈滨 0.1mg/d/kg，sc，d1-5：6cycles,平均 3cycles (9)克拉屈滨 1.5mg/ m2/d，sc，d1-3，tid，d1-7 CTX 40mg m2/d，po，d1-2，bid，d1-7，2cycles (10)克拉屈滨 1.5mg/ m2/d，sc，d1-3，tid，d1-7 CTX 40mg/m2/d，po，d1-2，bid，d1-7 美罗华 375mg/ m2/w，ivgtt，4w，2cycles 4：美罗华： 美罗华 375mg/ m2/w，ivgtt，4-8cycles 5：沙利度胺： (1)沙利度胺 100-600mg/d (2)沙利度胺 50-200mg/d， 克拉仙 1000mg/d， 地塞米松 40mg/w 6：临床试验 五：方案选择： 进展或缓解后≤6 个月复发 核苷类似物或者美罗华 初始治疗烷化剂 缓解后＞6 个月后复发 烷化剂、核苷类似物或美罗华 进展或缓解后≤6 个月复发 烷化剂或者美罗华 初始治疗核苷类似物 缓解后＞6 个月后复发 核苷类似物、烷化剂或美罗华 进展或缓解后≤6 个月复发 烷化剂或者核苷类似物 初始治疗美罗华 缓解后＞6 个月后复发 美罗华、烷化剂或核苷类似物 注：疾病进展：血清或者尿中 M 蛋白、肿大淋巴结或肝脾器官增加≥25％。 部分缓解：疾病所有可以测量指标减少至少 50％以上，并 4 周后重复确定。 附件一：浆细胞相关疾病分类(IMWG) 意义未明的单克隆球蛋白病(MGUS): 1：发生率：70 岁以上 3％，50 岁以上 1％。 2：进展为浆细胞病发生率：5 年 8.5％，10 年 16％，20 年 33%, 25 年 40％ (Mayo Clinic)。 3：进展为浆细胞病危险因素：IgM 和 IgA 高于 IgG；血清蛋白浓度 15g/l 以上为 高危因素；正常免疫球蛋白的减少以及尿中出现单克隆轻链并非危险因素。 4：无需治疗，严密监测。 5：标准： (1)血清 M 蛋白＜30g/l； (2)骨髓中克隆性浆细胞＜10％，如果做骨髓活检则其中少量浆细胞浸润； (3)无其它 B 细胞增殖性疾病证据； (4)无相关的器官或者组织损害(ROTI)。 无症状性/冒烟性骨髓瘤： 1：浆细胞标记指数低。 2：无需治疗，严密监测。同症状性骨髓瘤Ⅰ期。 3：标准： (1)血清 M 蛋白≥30g/L； (2)骨髓中克隆性浆细胞≥10％； (3)无相关的器官或者组织损害(ROTI)。 症状性骨髓瘤： 1：IgG 型二分之一；IgA 型和轻链型分别五分之一。 2：标准： (1)血和/或尿中检测到 M 蛋白：97％以上患者可以检测到 M 蛋白；40％左右 的患者 M 蛋白低于 30g/l。 (2)骨髓中可见克隆性浆细胞或者浆细胞瘤：流式细胞术可见 90％以上的细胞 为特异性“肿瘤”表型(不表达 CD19，表达 CD56)；大部分浆细胞 10％以上，但是 可能 5％－100％，5％左右的患者浆细胞低于 10％；通过免疫过氧化物酶染色或 者免疫荧光法检测浆细胞胞浆中的单克隆球蛋白可以区分单克隆浆细胞和反应 性浆细胞。 (3)相关器官或者组织损害：为最重要标准。 不分泌型骨髓瘤： 1：发生率 3％。 2：肾功能不全少见。 3：治疗同症状性骨髓瘤。 4：标准： (1)免疫固定电泳不能在血和尿中检测到 M 蛋白； (2)骨髓中克隆性浆细胞≥10％或者浆细胞瘤； (3)相关器官或者组织损害。 孤立性骨浆细胞瘤： 1：浆细胞疾病患者的 3－5％。 2：男性多于女性(65％vs.35％)。 3：比骨髓瘤患者年轻 10 岁。 4：轴骨多于四肢骨，依次为胸椎、腰椎和颈椎。 5：治疗：放疗。 6：标准： (1)血和尿中无 M 蛋白：免疫固定电泳大约可以发现 50％患者有少量 M 蛋白。 (2)由于克隆性浆细胞导致的单部位骨破坏，其他部位正常。 (3)骨髓检查正常。 (4)无相关器官或者组织损害。 7：预后： (1)放疗后持续存在少量 M 蛋白者差。 (2)肿瘤＞5CM 者差。 (3)大约 50％在 15 年后进展为骨髓瘤。大约 5％发展为多发孤立性浆细胞瘤。 髓外浆细胞瘤： 1：部位：上呼吸道，包括鼻腔、鼻窦、鼻咽部和咽喉部是最常发生部位。其他 如：胃肠道、中枢神经系统、膀胱、甲状腺、乳腺、睾丸、腮腺、淋巴结等。 2：主要为 IgA 型。 3：治疗：放疗。 4：15%患者可能进展为骨髓瘤。 5：标准： (1)血和尿中无 M 蛋白：免疫固定电泳大约可以发现有的患者有少量 M 蛋白。 (2)由于克隆性浆细胞导致的髓外肿瘤，其他部位正常。 (3)骨髓检查正常。 (4)骨扫描正常。 (5)无相关器官或者组织损害。 多发/复发孤立性浆细胞瘤： 1：大约 5％孤立性浆细胞瘤可能进展至此。 2：部位：可以为软组织和骨。 3：治疗：放疗。数量多或者短时间复发者需要系统治疗如自体干细胞移植。 4：标准： (1)血和尿中无 M 蛋白：免疫固定电泳大约可以发现有的患者有少量 M 蛋白。 (2)由于克隆性浆细胞导致的多个部位的骨损害或者髓外肿瘤。 (3)骨髓检查正常。 (4)无相关器官或者组织损害。 浆细胞白血病： 1：原发性和继发性。60％为原发性。原发性特点：年轻、肝脾和淋巴结可能肿 大、血小板数较高、骨破坏较少、M 蛋白水平低、生存期较长、 2：标准： (1)外周血浆细胞绝对值＞2×109/L； (2)外周血浆细胞比例＞20％。 附件二：相关器官或者组织损害(ROTI) 高钙血症(Calcium)： 高于正常值上限 0.25mmol/l 或者＞2.75mmol/l。发生率：五分之一。 肾功能不全(Renal)： 血清肌酐＞173mmol/l。发生率：五分之一。 贫血(Anaemia)： Hb 低于正常值下限 2g/dl 或者＜10g/dl。发生率：三分之二，最终全部发生。 骨损害(Bone)： 溶骨性病变或者伴有压缩性骨折的骨质疏松。发生率三分之二。 其它：症状性高粘滞血症、淀粉样变性、反复感染(12 个月内 2 次以上)。 附件三：骨髓瘤分期 Durie-Salmon 分期： Ⅰ：符合下列各项： (1)Hb＞100g/l； (2)血钙正常； (3)X 线检查骨骼正常或者只有孤立性浆细胞瘤； (4)IgG＜50g/l；IgA＜30g/l；轻链＜4g/24h； Ⅱ：介于Ⅰ期和Ⅲ期之间。 Ⅲ：符合下列一项： (1)Hb＜85g/l； (2)血钙＞2.98mmol/l； (3)多处进行性溶骨性病变； (4) IgG＞70g/l；IgA＞50g/l；轻链＞12g/24h； 注：A 组肌酐＜2mg/dl；B 组肌酐＞2mg/dl； ISS 分期： Ⅰ：β2-MG ＜3.5mg/dl，白蛋白＞3.5g/dl； Ⅱ：介于Ⅰ期和Ⅲ期之间。 Ⅲ：β2-MG ＞5.5mg/dl； 附件四：治疗反应 IWGM： sCR：严格完全缓解。CR 并且符合以下标准： (1)血清轻链比例正常。 (2)免疫组化和免疫荧光证明骨髓中没有克隆性浆细胞。 注：克隆性浆细胞是否存在根据 kappa/lambda 比值，至少分析 100 个细胞， 比值大于 4：1 或者小于 1：2 有意义。 CR：完全缓解 (1)血和尿免疫固定电泳阴性。 (2)没有任何浆细胞瘤表现。 (3)骨髓内浆细胞≤5％。 vgPR：非常好的部分缓解 (1)血和尿蛋白电泳阴性，而免疫固定电泳阳性。 (2)血清 M 蛋白减少≥90％。 (3)尿 M 蛋白＜0.1g/24h。 PR：部分缓解 (1)血清 M 蛋白减少≥50％。 (2)24 小时尿 M 蛋白减少≥90％或者＜0.2g/l。 (3)如果 M 蛋白不可测定，要求血清单克隆游离轻链与非单克隆游离轻链之 间的差值缩小≥50％。 (4)如果血尿 M 蛋白和血清游离轻链均不可测定，且骨髓中浆细胞比例≥30 ％。要求骨髓内浆细胞数量减少≥50％。 (5)如果存在软组织浆细胞瘤，要求浆细胞瘤大小缩小 50％。 SD：疾病稳定。不符合 CR、vgPR、PR 和 PD 者。 PD：疾病进展。符合下列一项或者几项： (1)血清 M 蛋白增加≥25％或者绝对值增加≥0.5g/dl。 (2)尿 M 蛋白增加≥25％或者绝对值增加≥200mg/24h。 (3)如果血和尿 M 蛋白不可测定，单克隆游离轻链与非单克隆游离轻链之间 的差值增加≥25％。绝对值增加＞10mg/dl。 (4)骨髓浆细胞百分比绝对值增加≥10％。 (5)明确出现新的骨病或者软组织浆细胞瘤或者现有的骨病和软组织浆细胞 瘤大小的明确增加。 (6)出现仅有浆细胞增殖性疾病造成的高钙血症 (校正后的血钙值＞ 11.5mg/dl)。 CR 后复发：符合下列任何一条： (1)免疫固定电泳或者蛋白电泳重新出现血清或者尿 M 蛋白。 (2)骨髓浆细胞数≥5％。 (3)出现其他任何进展的迹象(如新的浆细胞瘤、溶骨性病变或者高钙血症)。 EBMT/IBMTR/ABMTR：适于移植患者 CR：完全缓解：符合以下所有条件： (1)免疫固定电泳证明血清和尿 M 蛋白消失，并且持续至少 6 周。如果与寡 克隆免疫重建相一致的寡克隆条带存在并不能排除 CR。 (2)骨髓中浆细胞＜5％，如果行骨髓活检则浆细胞也＜5％。如果 M 蛋白消 失持续 6 周，则不必行骨髓检查，除非为不分泌型。 (3)溶骨性病变的数量和大小无增加(出现压缩性骨折不除外 CR)。 (4)软组织浆细胞瘤消失。 注：如果部分符合 PR 标准，而不符合 CR 标准，则为 PR。只做蛋白电泳而 未做免疫固定电泳者为 PR。 PR：部分缓解：符合以下所有标准： (1)血清 M 蛋白减少≥50％，持续至少 6 周。 (2)24 小时尿轻链定量减少加≥90％，或者 200mg/24h，持续至少 6 周。 (3)对于不分泌型，骨髓涂片和活检浆细胞减少≥50％，持续至少 6 周。 (4)软组织浆细胞瘤大小减小加≥50％(放射和临床检查)。 (5)溶骨性病变的数量和大小无增加(出现压缩性骨折不除外 CR)。 MR：微小缓解：符合以下所有标准： (1)血清 M 蛋白减少 25-49%，持续至少 6 周。 (2)24 小时尿轻链减少 50-89%，或者仍然超过 200mg/24h，持续至少 6 周。 (3)对于不分泌型，骨髓涂片和活检浆细胞减少 25-49％，持续至少 6 周。 (4)软组织浆细胞瘤大小减小加 25-49％(放射和临床检查)。 (5)溶骨性病变的数量和大小无增加(出现压缩性骨折不除外 CR)。 NC：没有变化：既不符合微小缓解也不符合疾病进展。 Plateau：平台期：25％左右维持至少 3 个月。 CR 后复发：符合至少一项下列条件： (1)免疫固定电泳或者蛋白电泳证明血清或者尿 M 蛋白再次出现，并且经至 少两次实验证实，并且排除寡克隆免疫重建。 (2)骨髓涂片或者骨髓活检浆细胞≥5％。 (3)出现新的溶骨性病变或者软组织浆细胞瘤或者残存的骨损害大小确切增 大(发展至压缩性骨折并不能排除继续缓解，不一定提示疾病进展)。 (4)出现非其它原因导致的高钙血症(校正血钙＞11.5mg/dl 或 2.8mmol/l)。 PD：疾病进展：符合至少一项以下条件： (1)血清 M 蛋白水平增加＞25％，并且绝对值至少增加 5g/l，并且至少重复 一次证实。 (2)24 小时尿轻链定量增加＞25％，并且绝对值至少增加 200mg/24h，并且 至少重复一次证实。 (3)骨髓涂片或者骨髓活检浆细胞增加＞25％，绝对值至少增加 10％。 (4)存在的骨损害或者软组织浆细胞瘤大小绝对增加。 (5)出现新的溶骨性病变或者软组织浆细胞瘤或者残存的骨损害大小确切增 大(发展至压缩性骨折并不能排除继续缓解，不一定提示疾病进展)。 (6)出现非其它原因导致的高钙血症(校正血钙＞11.5mg/dl 或 2.8mmol/l)。 附件五：免疫固定电泳的优点：检测单克隆抗体的金标准 1：可以检测微量 M 蛋白：血清 0.2g/l; 尿 0.04g/l； 孤立性浆细胞瘤、髓外浆细胞瘤、淀粉样变、轻链病、重链病、MM 或者巨球 蛋白血症治疗后；单克隆 IgD 和 IgE 的检测； 2：血清蛋白电泳可以检测到 80％M 蛋白，免疫固定电泳可以达到 90％。 附件六：NCCN 推荐指数 1 级表示该项推荐 内容 财务内部控制制度的内容财务内部控制制度的内容人员招聘与配置的内容项目成本控制的内容消防安全演练内容 来自于高度可信的大样本随机临床试验或M eta 分析的 结果, 并且在NCCN 成员中具有广泛共识, 因此是最值得信赖的建议。 2A 级表示该项推荐内容虽然来自于可信度较低的临床试验结果, 但已在NCCN 成员中取得了广泛共识, 因此一般也是可以信赖的建议。除特殊表明外,NCCN 临床诊治指南中所有建议都为此级别。 2B 级表示该项推荐内容来自较低级别的临床试验结果, 且在NCCN 成员中对 于是否该推荐意见尚不统一。此类推荐内容可以由医生根据具体情况选择实施。 3 级表示推荐内容无论来自何项临床研究结果, 均有较多NCCN 专家持反对意 见。此类建议出现在少数临床试验方法和数据处理存在漏洞的情况下。