急性心肌梗死静脉溶栓治疗知情同意书
姓名 性别 年龄 病案号
临床诊断:
目前考虑为急性心肌梗死,为了更有效的治疗,建议尿激酶针静脉溶栓治疗,但在此治疗过程中可能出现以下意外或并发症:
1.出血:包括颅内出血或身体其它部位出血。
2.再灌注心律失常。
3.梗死相关血管再闭。
4.过敏休克。
5.一过性低血压。
静脉溶栓治疗是早期急性心肌梗死治疗较为有效的措施,能迅速改善病情,挽救心肌,降低死亡率,改善日后生活质量等;但有一定风险,我们均在严格掌握适应症的情况下进行,并作严密监护。如出现上述情况,我们亦能迅速作出积极处理。如因上述原因发生不可避免的并发症或死亡,后果自行承担。
本人已详细阅读以上告知内容,对医护人员的解释清楚、理解,经慎重考虑,我□同意,□不同意接受此项治疗。
患者签名:
家属签名: 与病人关系:
主管医师签名:
年 月 日
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