白内障复明手术报告
表
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一) 医疗机构
医疗机构名称:
机 构 代 码:
医疗机构所在地:
省
市
区县
医疗机构地址：
医疗机构级别：
○省级 ○市级 ○县级 ○乡镇及乡以下
医疗机构类型：
○综合医院 ○中医医院 ○中西医结合医院
○民族医院 ○专科医院 ○其他
医疗机构性质：
○营利性 ○非营利性
联系人：
联系电话：
电子邮件：
二）患者术前情况
患者姓名:
性 别：
年 龄：
联系电话：
证 件 号：
相关疾病：
□糖尿病 □高血压 □其他（请注明）
手 术 眼：
○右眼 ○左眼
三）术前检查
1. 裸眼视力：
OD（右眼）：
OS（左眼）：
2. 矫正视力：
OD（右眼）：
OS（左眼）：
3.眼压：
OD（右眼） mmHg（只能用数字，并保留小数点后1位）
OS（左眼） mmHg（只能用数字，并保留小数点后1位）
4.白内障分类：
□年龄相关性 □先天性 □外伤性 □并发性
□其他（请注明）
5.瞳 孔：
□正常 □后粘连 □其他（请注明）
四）手术情况
手术日期：
手术方式：
□大切口囊外摘除术 □小切口囊外摘除术 □超声乳化吸除术
□其他（请注明）
植入人工晶状体：
○是 ○否
术中并发症：
□晶状体后囊膜破裂或悬韧带断裂 □虹膜根部离断
□玻璃体丢失/前部玻璃体切除 □晶状体核沉入玻璃体
□脉络膜上腔出血 □球后出血
□青光眼 □葡萄膜炎
□其它（请用文字注明）
手术经费来源：
□医疗保障（含公费医疗、城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险、新农合、医疗救助）
□自费 □百万贫困白内障患者复明
工程
路基工程安全技术交底工程项目施工成本控制工程量增项单年度零星工程技术标正投影法基本原理
□中西部地区儿童先天性疾病和贫困白内障患者复明救治项目
□健康快车 □亮睛工程
□ 其它项目（请注明项目具体名称和出资方）
五）术后情况
（一）3日疗效评价：
术后裸眼视力：
术后矫正视力：
并发症：
□切口渗漏或破裂 □眼内炎 □人工晶状体偏位 □角膜水肿
□前房出血 □视网膜脱离 □虹膜损伤 □虹膜炎
□玻璃体积血 □脉络膜上腔出血
□其他（请注明）
（二）3个月疗效评价：
术后裸眼视力：
术后矫正视力：
并发症：
□晶状体后囊膜混浊 □大泡性角膜病变 □黄斑囊样水肿
□视网膜脱离 □眼内炎 □人工晶状体偏位
□虹膜睫状体炎 □继发性闭角型青光眼
□继发性开角型青光眼□其他（请注明）
六）需要说明的其他情况
注：蓝色字体为必填项。
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