从尿路感染个案治疗反思中医临床若干问题

中西医结合学报 年 月第 卷第 期 〔 ’ 。 , · · 从尿路感染个案治疗反思中医临床若干问题 蒋健 上海中医药大学曙光医院中医内科 上海 。。。 摘要 对临床症状有差异的 例尿路感染患者用基本相 同或不 同的中药进行治疗 , 以症状与尿常规检查均改 善为有效 。 通过 分析 定性数据统计分析pdf销售业绩分析模板建筑结构震害分析销售进度分析表京东商城竞争战略分析 比较个案证 治的异 同 , 结合 中医临床 中存在的若干 问题进行反思 。 关键词 泌尿道感染 病案 辨证论 治 辨病论治 治疗结果 中图分类号 文献标志码 文章编号 一 一 一 , , , , 旧 一 一 一 一 一 卜 , 卜 一 卜 一 一 门 旧 一 一 一 旧 本文首先介绍 中医 治疗尿路感染 的有效 个案 , 其中个别也许存在慢性 肾炎 的可能性 , 但并不影 响 在此基础上分析与探讨中医临床以及中医临床研究 中所碰到的若干问题 。 中医治疗尿路感染医案 主症 尿痛 、 尿急 、 余沥 不 尽 案例 陈某某 , 女 , 岁 , 主妇 , 年 月 日就诊 。 主诉 尿痛 、 尿急 、 余沥不尽 。 伴腰 酸 、 口 干 、 口 苦 , 大便虽每 天 次 , 但塘薄而含不消化物 , 并有里急后重感 。 舌 嫩红 、 苔 薄 黄 、 脉 细 弦 。 尿 常 规 示 白 细 胞 。 , , 红 细 胞 增 多 , 。 按脾 肾亏虚 、 下焦 湿热论治 。 处方 党参 , 获荃 , 莲子肉 , 王不 留行 , 肉桂 , 淡豆豉 , 川牛膝 , 土牛膝 , 麦冬 , 扁蓄 , 瞿麦 , 甘草 , 连翘 , 麦芽 , 神曲 , 槟榔 , 剂 。 月 日二诊 服药后 , 尿痛 、 尿急 、余沥不尽 、 腰酸 、 口 干 口 苦并大便塘薄以及后重感等诸般症状均告消 失 , 但患者当天不便做尿常规检查 。 基金项 目 上 海市教育委员会重点学科中药临床药理学资助项 目 上 海市 申康医院发展 中心临床药理学科研 共享平台资助项 目 上海市浦东新区科技局新药临床试验研究平台资助项 目 一 , , , 一 。 中西医结合学报 年 月第 卷第 一 期 、。 , , , 一 主症 尿频 、 尿急 、 尿 涩 案例 黄某某 , 女 , 岁 , 主妇 , 年 月 日就诊 。 主诉 尿频 、尿 急 、尿涩 , 已有 。 月 日外出因不方便解手 而忍耐后 , 遂 出现尿频 、 尿急 、 尿涩 , 尿色深似有沉 淀 , 少腹胀 。 舌 暗 红 、 苔黄腻 、 脉细 弦 。 尿 常规 示 。 平素有肠 易激综合征 。 按膀胧湿 热论治 。 处方 党参 , 获荃 , 莲子肉 , 王 不 留行 , 肉桂 , 白果 枚 , 牛膝 , 土牛 膝 , 白茅根 , 山桅 , 赤小豆 , 灯芯 札 , 竹叶 , 麦冬 , 乳香 , 甘草 , 丹参 , 降香 , 蒲公英 , 剂 。 月 日二诊 尿急 、尿涩不畅明显改善 , 唯仍尿频 , 尿检查示 一 。 后调治肠易激综合征 , 至 月 日六诊时 尿检查仍完全正常 。 主症 尿频 、 腰酸 案例 黄某某 , 女 , 岁 , 退休 , 年 月 日就诊 。 主诉 小便频多 、 腰 酸 周 , 咽痒不适 。 舌淡红 、 苔薄 、 脉细弦 。 尿常规 示 十 十 , 尚需与免疫球蛋 白 型肾病鉴别 。 按肾虚论治 。 处方 清心莲子饮合导 赤散加减 党参 , 获荃 , 莲子 肉 , 王不 留行 , 肉桂 , 白果 枚 , 川牛膝 巧 , 土牛膝 , 白茅根 , 山桅 , 赤小豆 , 灯芯 扎 , 竹叶 , 麦冬 , 甘草 , 剂 。 月 日二 诊 小便频多 、 腰酸无改善 , 但尿常规示 一 , 。 原方麦冬增至 , 另加乳香 , 生地 黄 , 继服 剂 。 月 日三诊 尿频症状消失 , 腰酸减而未除 。 尿检查结果全部正 常 , 前方加杜仲 , 剂 服用 周 。 主 症 尿 浑淋 漓 不 尽 案例 林某某 , 女 , 岁 , 退休 , 年 月 日就诊 。 主诉 小便浑 浊 、淋漓不尽 周 , 略伴搜痛 。 舌淡红 、苔薄黄腻 、脉 细弦 。 查尿常规示 , 十 。 素有慢性 胃炎 , 时有泛酸及 胃脱胀痛 。 按脾 胃 不和 、湿热下注论治 。 处方 党参 , 获荃 , 莲 子肉 , 王不 留行 , 肉桂 , 白果 枚 , 一牛 膝 , 土牛膝 , 白茅根 , 山桅 , 赤小豆 , 灯芯 扎 , 竹叶 , 麦冬 , 乳香 , 甘草 , 锻瓦 楞 , 白芷 , 白芍 , 剂 。 月 日二诊 小便淋漓不尽 、 浑浊 以及搜痛均消失 , 尿 常规 示 异 常项 目全部转 阴 , 续方 剂巩 固疗 效 。 月 日三诊 已停服中药 周 , 尿常规检查仍全部 正常 。 主症 尿痛 案例 陈某某 , 女 , 岁 , 主妇 , 年 月 日就诊 。 主诉 小便时尿道疼痛甚 , 已有月余 , 素有尿路感染史 , 伴胸 闷 、烧心 、 泛酸 、 头 痛 、夜梦多 。 舌红 、舌下络脉显露 、 苔黄 、脉细弦 。 尿 检查示高倍镜 , 下 , 一 红 细 胞 。 , , 上皮细胞 。 年 月 胃 镜检查示慢性浅 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 性 胃炎和反流性食管炎 病理检 查示重度慢性浅表性 胃窦炎 。 按肝 胃不和 、 下焦湿 热论治 。 处方 党参 , 土牛膝 , 怀牛膝 , 麦冬 , 淡豆豉 , 土获荃 , 扁蓄 , 瞿麦 , 蒲公英 , 金银花 , 丹参 , 降香 , 白芍 , 锻瓦楞 , 剂 。 月 日二诊 服药 剂后 , 小便疼痛消失 , 头痛亦止 。 尿检查结果全部 正常 。 唯烧心 、胸闷尚存 , 另药调治两月而愈 。 年 后随访尿感未曾复发 。 案例 黄某某 , 女 , 岁 , 主妇 , 年 月 日就诊 。 主诉 反复尿路感染已经确诊 , 搜痛 , 头 痛 , 大便 一 次 , 不成形 , 含不消化物 。 舌淡红 、 舌下静脉显露 、苔薄黄 、 脉细弦 。 有十二指肠球部溃 疡和骨质疏松 。 按脾胃虚弱 、膀胧湿热论治 。 处方 获荃 , 牛膝 , 土牛膝 , 淡豆豉 , 通 草 , 甘草 , 白术 , 山药 , 车前 子 , 泽泻 , 厚朴 , 麦芽 , , 芍 , 白 芷 , 黄荃 , 剂 。 月 日二诊 服药期间 尿不痛 , 大便好转 。 停药 尿痛又 现 , 舌脉同前 。 处方 通草 , 甘草 , 淡豆豉 , 扁蓄 , 瞿麦 , 牛膝 , 土牛膝 , 川芍 , 白芷 , 黄荃 , 剂 。 月 日三诊 服药期间尿 痛止 , 自行试停药则尿痛又作 。 处方 淡豆豉 , 土牛膝 , 川牛膝 , 剂 。 嘱其尿痛时服 , 过 个月询问再无尿痛发生 。 主症 腰酸 案例 付某某 , 女 , 岁 , 退休 , 年 月 日就诊 。 主诉 有尿路感染史 , 腰酸 周 , 但无尿频 、 尿 痛 、 血 尿 等症 , 饮食不 慎则 胃脱 胀 , 时泛酸 , 闭经 已 年 。 舌淡红 、苔中根薄黄腻 、脉 细 。 尿常规 检查 示 十 十 , 一 慢性肾炎肾性血尿可疑 。 按 脾肾亏虚论治 。 处方 党参 , 获荃 , 莲子 肉 , 王 不 留行 , 肉桂 , 土 牛膝 , 乳 香 , 麦冬 , 甘草 , 仙茅根 , 仙灵脾 , 当归 , 生地黄 , 香附 , 青皮 , 陈皮 , 厚朴 , 缎 瓦楞 , 剂 。 月 日二 诊 尿常规示 , 腰 酸明 显减轻 , 伴心慌 、盗汗 、 口 酸 、 头痛 , 上方去锻瓦楞 、青 皮 、 陈皮 、厚朴 , 加杜仲 , 川芍 , 糯稻根 , 碧桃干 , 剂 。 案例 姜某某 , 女性 , 岁 , 年 月 日 就诊 。 主诉 腰酸乏 力 , 无尿频 、 尿急等症状 。 舌质 淡红 、 苔 中黄 , 脉促 。 以 往 尿 常规 经 常异 常 , 月 严’ 一 厂 中西医结合学报 年 月第 卷第 期 。 , , 日实验室检查示尿 , 尿蛋 白 , 尿 隐血 , 肌配 拼 , 尿酸 拜 , 空 腹血糖 有慢性 肾炎可能 。 按脾 肾 亏虚论治 。 处方 黄蔑 , 杜仲 巧 , 玉米须 , 马齿览 , 蒲公英 , 剂 。 月 日二诊 腰 酸改善 , 乏 力依 旧 , 尿 常规 示 , 尿 蛋 白 一 , 尿潜血 。 上方再予 剂 。 主症 无症状 案例 姜某某 , 女 , 岁 , 退 休 , 年 月 日就诊 。 主诉 自 年 月初 起尿急 、 尿频 、 尿痛 , 当时诊断为尿路感染 。 经头抱 经氨节胶囊 、左氧氟沙星等抗生素治疗后 , 尿急 、 尿 频 、 尿痛症状消失 , 但尿检指标至今无 彻底 改善 , 故 来求治 。 顷诊小便无特殊不适 , 略有腰酸 , 舌淡红 、 苔薄黄 、 脉 细 弦 。 尿 常 规 检 查 示 , , 蛋 白 。 年前 曾患 急性 肾盂肾炎 。 另有高血压 、 慢性 胃窦炎和 年子宫 肌瘤切除术等病史 。 按脾虚兼湿热论治 。 处方 党 参 , 获荃 , 莲子 肉 , 王不留行 , 肉桂 , 白果 枚 , 川牛膝 , 土 牛膝 , 白茅根 , 山桅 , 赤小豆 , 灯芯 扎 , 竹叶 , 麦冬 , 乳香 , 甘草 , 剂 。 月 日二诊 尿检查结果示 , 一 , 蛋白 一 。 效不更方 , 再予 剂 。 月 日三诊 尿 检查结果全部正常 , 原方 剂巩 固疗效 。 月 日 四诊 尿检查结果全部正常 。 讨 论 关于整体观念与脏腑辫证 的奥妙 中医将本 属膀胧的一些证候“ 假借 ”小肠 的名义并通过经络与 心联系在一起 。 在 “ 心 与小肠 相表里 ” 的理论指导 下 , 从 “ 心 ”论治可以见效 , 诚如《丹溪心法 · 淋 》云 气自清则小便利 。 ”上述 医 案采用处方多 由清心莲子 饮 、导赤散等加减构成 , 山桅 、连翘 、灯芯 、竹叶 、莲子 肉 、甘草 、获荃 、 麦冬 、 淡豆豉等均有清心作用 , 却可 用于小便异常之淋证 。 淋证多 由湿热作祟 , 湿 由脾 生 , 故用党参 、 获荃 、 莲子肉之属健脾化湿以治源头 湿热流注下焦膀胧 , 故以牛膝引药下行 。 膀胧与肾 相表里 , 膀胧气化不利责之于肾 , 故用 肉桂辛散通 阳 化气 有大队凉药 , 麦冬育 阴 , 可保 肉桂 的作用 仅止 于气化膀胧而无温 阳助热之虞 。 久病必痪 , 故适 当 加人乳香 、王不 留行 、 川牛膝等利尿通淋 、 活血化痕 之品 。 《古单方 》记载淡 豆豉 “ 治小便秘 涩 , 脐下疼 痛 ” 。 组方充分体现了中医的整体观念和脏腑辨证 。 关于 中西 医病 名 诊 断对应 问 题 如将西 医之 病对应中医病名 , 一般将尿路感染归为“ 淋证 ”范畴 。 淋证是指小便频数短 涩 , 滴沥 刺痛 , 欲 出未尽 , 或痛 引腰腹的病证 , 却无法规定需要必备哪些证候 。 案 例 和 尿感症状相 对典型 , 基本可 以诊断为“ 淋 证 ” 。 但案例 没有症状 , 案例 一 症状信息量较 少 , 难以满足中医淋证 的诊断 。 这种情况在临床十 分常见 。 如将实验室检查结果作为中医病名诊断的 参考或依据 , 显然不符合中医的理念 , 但当前这种情 况在临床诊疗中比比皆是 。 例如将并无胁痛症状的 慢性肝炎诊断为“ 胁痛 ” 将血清胆红素轻度异常的 隐性黄疽诊断为“ 黄疽 ” 将 超检查发现有微量腹 水而实际并无 朦 胀 的患者诊 断 为 “ 腻胀 ” 等 ’〕。 反 之 , 如果不结合实验室检查 , 那么案例 、 、 也许该 用补肾的方法进行治疗 。 中西医病名诊断不求对应 则难以归类 , 强求对应则难以做到 在确定中医病名 诊断时 , 借用实验室指标显得理念“ 荒唐 ” , 不借用实 验室指标则又影响治疗原则的确定 。 这是当代中医 所面临的困惑之一 。 关于辫证论 治 与辫病论 治 案例 和 均有 湿热兼脾虚的症状 , 通过利尿通淋 、 健脾化湿 , 反映 了辨证论治的优点 , 体现 了个体化治疗 的优越性 。 但仔细分析可知 , 尿路感染与脾虚便塘其实并无必 然联系 , 幸运 的是 , 健脾药物治疗尿感确实有效 。 临 床上并非所有病例均有典型 的证 型表现 , 致使难 以 做出完整 、准确的中医辨证 本文除案例 以 外 , 其 他中医辨证都有些 “ 勉为其难 ” , 使辨证论治的发挥 受到影响 。 在中药新药临床试验以及 中医临床研究 中也常会遇到这类 问题 , 寻找 、 选择典型证 型较难 , 若放松证型 的纳人标准 , 又会导致研究结果 出现偏 差 。 在上述 例案例中 , 主要使用 了 个治疗尿路 感染的验方 。 第一方是党参 、 获荃 、 莲子 肉 、 王 不 留 行 、 肉桂 、 白果 、 川牛膝 、 土牛膝 、 麦冬 、 乳香 , 具有健 脾通淋作用 , 用于治疗案例 、 、 、 、 和 第二方 是白茅根 、 山桅 、 赤小豆 、 灯芯 、 竹 叶 , 具有清心利尿 作用 , 与第一方共同用于治疗案例 、 、 和 案例 和 仅以第一方取效 。 从 中医 辨证 的角度来看 , 均不同程度存在方证 间不甚 “ 匹 配 ” 的问题 , 不属 于 经典的中医治疗 , 但从疗效来看均不错 。 于是引出 如下问题 在“ 以病统证 ”的场合下 , 如果追求经典 的 辨证论治与追求疗效之 间难 以达成一致 , 是否需 要 传统意义的方证对应 如果不对应或不完全对应 , 那 么经典的辨证论治应该摆在何种位置 。 显然 , 辨病论治在很多场合下也 能发挥较好 的 治疗作用 。 案例 的治疗 即建立 在这 样 的假设 下 , 清心莲子饮合导赤散加减对有典型症状 的尿感 有效 , 并且其有效性并不 明显受症状多寡的影响 案 例 虽然缺乏症状 , 但同样是尿感 , 故仍然可 以此方 中西医结合学报 年 月第 卷第 一 期 。 , , , 治疗 。 疗效证 明上述假设是可 以成立 的 。 推而广 之 , 症状较少的案例 的治疗也都有此倾向 。 又 如案例 所用药物与其他案例均有所不 同 , 这是 由 于该案尿蛋白 , 肌醉和尿酸均偏高 , 疑有慢性肾 炎或尿酸性肾病之可能 , 参考现代治疗 “ 肾病 ” 的用 药处方 , 颇有辨病论治的痕迹 。 有时 , 辨病论治还有 助于更好地实施辨证论治 。 例如案例 经过 周治 疗后 , 症状虽无改善 , 但尿检查显示好转 , 坚持原方 加味继续治疗下去 , 症状终显改善 。 由此可见 , 过于 强调辨证论治并贬低辨病论治的思潮值得商榷 , 辨 病论治本身来源于临床实践经验 , 有时至少可 以加 强辨证论治的疗效或弥补辨证论治的不足 。 关 于 中医临床疗效评价 虽然 中西 医临床疗 效评价均追求疾病的好转与痊愈 , 但两者所倚重 的 “ 根据 ”则有差异 。 简而言之 , 西 医倚重 “ 病 ”而 中医 倚重“ 人 ” 。 案例 初诊后症状并无改善 , 但尿检查 却转为基本正常 。 这在西医似可判为 “ 有效 ” , 但传 统中医则难以判为“ 有效 ” 。 西医认为案例 需要治 疗 , 并治疗有效 , 但在传统中医看来也许不需要 治 疗 。 由此可见 , 中西 医疗效判断体系都有缺陷与不 足 。 近年不少学者致力于研究能够突出中医特色优 势的疗效评估体系 们 , 最佳的疗效评价应该既包 括症状改善 , 又包括实验室检查 的改善 。 现代中医 在临床疗效评价方面所面临的挑战比古代中医和现 代西医都更严峻 。 现在不少中医临床研究对中医证 型采取“ 双重标准 ” , 在中医证型的诊断 、纳人标准方 面执行甚松 而在疗效判断标准方面则通过赋分权 重 , 过于突出证候的改善 , 并将其纳入总有效率中 , 导致当今许多临床报道的总有效率偏高 。 中医的整体观念 、 辨证论治以及个体化治疗具 有西医无可 比拟的优越性 。 也许正 因为如此 , 在新 的历史条件下 , 中医界忽视 了临床研究中存在的一 些具体细节问题 。 避免空泛的理论探讨与纠缠 , 回 归中医临床 , 通过有效个案追本寻源 , 也许有助于理 清思绪 。 , 。 一 蒋健 关于中医临床研究的若干思考 上海中医药杂志 一 才 一 蒋健 论辨证 论治的缺陷及与辨病论 治相结 合的必要 性 中西医结合学报 一 一 陈可冀 关于传统中医药临床疗效评价问题 中西医结 合学报 一 , , , 以 一 李东涛 , 凌昌全 , 郎庆波 , 等 以 证候为内容的原发性 肝癌中医疗效评价体系研究 中西医结合学报 一