01－2第三篇胸部第九章肺与纵隔－病变表现(结节与肿块)

nullnull 4．结节与肿块：是病灶以结节或肿块为基本的病理形态，其直径小于或等于2cm的称结节，大于2cm的为肿块。结节或肿块可单发，也可多发。单发者常见于肺癌、结核球、炎性假瘤等，多发者最常见于肺转移瘤，其他可见于血源性金黄色葡萄球菌肺炎、坏死性肉芽肿、多发性肺囊肿及寄生虫囊肿等。结节与肿块除了其大小不同外，其他表现相同。X线表现有以下特点： 肺良性肿瘤多有包膜，呈边缘锐利光滑的球形肿块。错构瘤可有“爆玉米花”样的钙化。含液囊肿密度较淡,透视下囊肿可随深呼吸而有形态的变化。肺恶性肿瘤多呈浸润性生长，边缘不锐利，常有短细毛刺向周围伸出，靠近胸膜时可有线状、幕状或星状影与胸膜相连而形成胸膜凹陷征。较大的恶性肿瘤特别是鳞癌，中心易发生坏死而形成厚壁空洞。结核球常为圆形，其内可有点状钙化，周围常有卫星病灶。炎性假瘤多为5cm以下类圆形肿块，肿块上方或侧方常有尖角状突起，病变近叶间胸膜或外围时可见邻近胸膜的粘连、增厚。转移瘤常多发，大小不一，以中下野较多，密度均匀，边缘整齐。 null CT检查：肿块的轮廓可呈多个弧形凸起，弧形相间则为凹人而形成分叶形肿块，称为分叶征，多见于肺癌(图9—14)。瘤体内有时可见直径lmm～3mm的低密度影，称为空泡征；瘤体边缘可有不同程度的棘状或毛刺状突起，称为棘状突起或毛刺征；邻近胸膜的肿块其内成纤维反应收缩牵拉胸膜可形成胸膜凹陷征。多见于周围型肺癌。肿块内如发现脂肪密度影则有助于错构瘤的诊断。结核球周围常有多少不一、大小不等的小结节状卫星病灶及厚壁的引流支气管。癌性肿块可见引流到肺门的癌性淋巴管炎。增强扫描结核球仅周边环形轻度强化；肺良性肿瘤可不强化或轻度均匀性强化；肺恶性肿瘤常为均匀强化或中心强化，且常呈一过性强化。肺部炎性假瘤可呈环状强化或轻度均匀性强化。结节可为腺泡状结节(直径在lcm以下)，边缘较清楚，呈梅花瓣状的结节，即相当于腺泡范围的实变，也可为粟粒状结节影(4mm以下)。粟粒型肺结核的结节具有大小一致，分布均匀的特点。癌性淋巴管炎所形成的粟粒结节，分布可不均匀。增殖性病变 (proliferation)增殖性病变 (proliferation) 两下肺结节样、花瓣样，边缘比较清楚，密度比较高.弥漫型肺癌 肺泡癌.弥漫型肺癌 肺泡癌肺泡癌肺泡癌左上肺结核球左上肺结核球左上肺肿块影，2～4cm大小边缘较清楚、整齐，其内密度较高且均匀良性肿块（结核球）良性肿块（结核球）良性肿块（肺囊肿） 恶性肿块（肺癌）良性肿块（肺囊肿） 恶性肿块（肺癌）肺炎性假瘤肺炎性假瘤 肿块形态为椭圆形，肿块边缘清楚 密度中等，较均匀。 肺炎性假瘤肺炎性假瘤肿块（mass）肿块（mass） 为组织异常增生形成的肿块 表现 块团状影 单发或多发（转移瘤） 密度均匀 边缘光滑 清楚 瘤内可 有钙化（良性） 边缘比较模糊 分叶 毛刺 瘤内有空洞（恶性）恶性肿块（肺癌）恶性肿块（肺癌）周围型肺癌周围型肺癌null周围型肺癌左肺上沟癌左肺上沟癌肺转移瘤肺转移瘤来源于身体其他部位的恶性肿瘤 表现 肺棉花团状多数阴影 多数粟粒性病灶 也可单个结节影肺转移瘤（两中下肺棉花团状影）肺转移瘤（两中下肺棉花团状影）肺转移瘤（两中下肺棉花团状影）肺转移瘤（两中下肺棉花团状影）肺转移瘤（两中下肺棉花团状影）肺转移瘤（两中下肺棉花团状影）早期周围型肺癌早期周围型肺癌null5．网状、细线状及条索状影 肺部的网状、细线状及条索状影是间质性病变的反映。肺间质病变是指以侵犯肺间质为主的病变，实际上常同时伴有肺实质的改变。肺间质的病理改变可以是渗出或漏出，炎性细胞或肿瘤细胞浸润，纤维结缔组织或肉芽组织增生。常见的肺间质病变有慢性支气管炎，特发性肺纤维化、癌性淋巴管炎、尘肺及结缔组织病等。肺间质病理改变的性质不同、范围不同、时间不同，影像学表现可有所不同；应用不同的影像学检查方法，其影像学表现也可有所不同。X线表现有以下特点： 肺纤维病变可分为局限性和弥漫性 局限性—肺结核 慢性肺炎 弥漫性—胶原病 硬皮病 类风湿病 尘 肺 石棉肺 原因不明纤维化病变纤维化病变 两上肺线状 索条状 网状影 密度较高，边缘比较清，走行陡直。 null6、钙化性病变(calcification) 病理上属于变质性病变，发生在退行性或坏死组织之中， 多见于肺内或淋 巴结 ，多见于肺或淋巴结干酪样结核病灶的愈合阶段。某些肺内肿瘤组织内或囊肿壁也可发生钙化。两肺多发钙化除结核外还可见于矽肺、骨肉瘤肺内转移、肺泡微石症。是病变愈合的表现形式或良性病变的表现。nullX线 表现 形态多样性 斑点状 颗粒状 结节状 球形 环状 蛋壳状 爆米花状 密度高 边缘清楚锐利 肺结核或淋巴结结核钙化呈单发或多发斑点状；错构瘤的钙化呈爆米花样；周围型肺癌偶有钙化，呈单发点状或局限性多发颗粒状、斑片状钙化；矽肺钙化多表现为两肺散在多发结节状或环状钙化，淋巴结钙化呈蛋壳样；骨肉瘤的钙化以两肺散在结节形态为特点；肺泡微石症的钙化为多发粟粒状或结节状钙化。 钙化性病变（结核球）钙化性病变（结核球） 左上肺肿块内斑点状影密度高 边缘清楚锐利钙化性病变钙化性病变 右上肺颗粒状影，密度高 边缘清楚锐利钙化性病变钙化性病变左肺钙化点7、肺门的改变7、肺门的改变肺门增大 肺门血管扩张 肺门淋巴结增大 支气管肿瘤 肺门缩小 肺门移位 密度增高null肺门的改变 肺门的改变 a. 肺门增大或缩小 肺门增大 单侧 多见于肺结核 肺癌淋巴结转移 双侧 多见于结节病 淋巴瘤 表现 肺门球形或分叶状肿块 需要 正侧位胸片对照才能确定 肺门缩小 单侧或双侧肺门缩小, 见于肺动脉先天狭 窄先天性心脏病右肺门增大（肺癌）右肺门增大（肺癌）null b.肺门密度增高：肺门增大多伴密度增高，中央型肺癌的管壁型或管外型肿块大小未超出肺动脉上千及下干的横径时，可仅表现肺门密度增高。百日咳、麻疹肺炎、慢性支气管炎等引起肺门血管及支气管周围间质病理改变时，也可无肺门增大而只表现密度增高。 c.肺门移位：正常肺门位于中肺野内带，左侧略高1—2cm。心、肺病变均可使肺门发生移位。 一个肺叶不张或相邻两个肺叶不张、肺内广泛性增殖、纤维病变牵拉引起。 多见月肺结核，支气管阻塞（癌性、炎性）右肺门上移（慢纤空TB) 右肺门上移（慢纤空TB) (二)胸膜病变(二)胸膜病变1．胸腔积液 （pleural effusion） 胸腔内积聚过多液体（渗出性、漏出性、血液性、乳糜性）， X线检查可明确积液的存在，但不能鉴别积液的性质。 常见病因：肺结核、炎症、癌转移、外伤。系统病变表现之一。心肾疾病、血浆蛋白过低。 (1)游离性胸腔积液(1)游离性胸腔积液1）少量：（液量达250ml左右） 表现：肋隔角变钝，透视下倾斜或转动病人体位可清楚显示液体。 2）中量：积液上缘在第4肋前端平面以上，第2肋前端平面以下。 表现 下肺野大片密度均匀影,其 上缘呈外高内低孤线影,形成此影的因素有胸腔的负压，液体的重力，肺组织的弹力及液体表面张力，液体上缘呈外高内低边缘模糊的弧线状，称为渗液曲线。胸腔积液（少量）胸腔积液（中量） 胸腔积液（少量）胸腔积液（中量） 右胸腔中等量积液右胸腔中等量积液null 3)大量积液：积液上缘达第2肋前端以上， 表现：患侧肺野大部分密度增高， 有时仅有肺尖透明可见肋间隙增宽， 膈肌下降，胸廓增宽, 纵隔气管向对侧（健侧）移位胸腔积液（大量）胸腔积液（大量） 右侧肺野大部分密度增高 胸廓增宽,纵隔气管向对侧移位，隔肌下降 (2)局限性胸腔积液(2)局限性胸腔积液 积液积聚于胸腔某一个局部称为局限性胸腔积液。 包裹性积液 比较多见 常见于结核 叶间积液 可由心衰或结核引起 少数肿瘤转移也可表现为叶间积液 肺底（肺下）积液 也常见于结核 纵隔积液a.包裹性积液（encapsulated effusion）a.包裹性积液（encapsulated effusion）胸膜炎时 脏、壁层胸膜粘连使积液局限 好发于下部前、侧、后 胸壁，多见于侧后胸壁， 切线位上呈半圆形影，上下夹角为钝角，边缘清楚，密度均匀。包裹性胸腔积液包裹性胸腔积液 右下半圆形影，上下夹角为钝角，边缘清楚，密度均匀。 b.叶间积液 （interlobar effusion）b.叶间积液 （interlobar effusion）积液局限于水平裂或斜裂的叶间裂内 称为叶间积液。 可单独存在或与游离胸腔积液同时存在， 需要正侧位胸片全面观察 表现为位于叶间裂部位的梭形影，边缘 清楚，密度均匀。当游离液体进入 叶间裂时，表现为三角形影，底向 胸膜面。 叶间积液 叶间积液 积液局限于横裂内，表现为位于横裂部位的梭形影，边缘清楚，密度均匀。叶间积液（水平裂）叶间积液（水平裂）叶间积液（水平裂）叶间积液（水平裂）c、肺底积液 （subpulmonary effusion）c、肺底积液 （subpulmonary effusion） 肺下积液(subpulmonaryeffusion)：积液位于肺底与膈之间的胸膜腔称为肺下积液，右侧较多见。被肺下积液向上推挤的肺下缘呈圆顶形状，易误诊为膈升高。肺下积液所致的“膈升高”圆顶最高点则位于偏外1／3，且肋膈角深而锐利，可资鉴别。立位向一侧倾斜60º或取仰卧位检查多可见游离性积液的征象。 假隔肌升高，隔肌顶部外移，卧位 时液体 流出，肺野密度增高，隔肌 位置正常。左侧肺下积液左侧肺下积液 左假膈肌升高，膈肌顶部外移右侧肺下积液右侧肺下积液 右假膈肌升高，膈肌顶部外移卧位时液体 流出，肺野密度增高，膈肌位置正常。 立位 右侧肺下积液 仰卧位立位 右侧肺下积液 仰卧位纵隔包裹积液 （mediastinal encapsulated effsion）纵隔包裹积液 （mediastinal encapsulated effsion） 积液位于纵隔胸膜内， 表现为纵隔旁三 角形影，底在下。 2．气胸与液气胸 2．气胸与液气胸 气胸（pneumothorax） 液气胸（hydropneumothorax）(1)气胸（pneumothorax）(1)气胸（pneumothorax） 空气进入胸膜腔 内称为气胸。原因是脏层或壁层胸膜破裂 外伤性气胸 人工气胸 多见于穿通伤 手术 穿刺 自发性气胸 张力性气胸 严重肺气肿、胸膜下肺大泡、肺结核及 肺脓肿等等 X线表现X线表现 直接征象---肺组织受压，其受程度与 气 体量多有关，少气胸带区透光度大， 内无肺纹。气胸带的宽窄决定于气 体量的多小，大量气胸时，内带为 压缩的肺，呈密度均匀软组织影 间接征象----纵隔、横膈移位。左侧气胸左侧气胸 左肺组织受压少气胸带区透光度大， 内无肺纹，内带为压缩的肺呈密度均匀软组织影。右侧气胸右侧气胸内无肺纹理(2)液气胸 （hydropneumothorax）(2)液气胸 （hydropneumothorax）液体与气体同时存在为液气胸(图1－3－6)。 多见于支气管胸膜漏、外伤、 手术后及胸腔穿刺后。 表现：严重的液气胸时，立位X线检查可见横贯胸腔的气液平面。如脏、壁层胸膜粘连，可形成局限性或多房性液气胸。右侧液气胸右侧液气胸 立位片可见右横惯胸腔的气液平。液气胸液气胸气液平右侧液气胸右侧液气胸右第6肋缺如3．胸膜增厚、粘连及钙化(pleural thickening，adhesionandcalcification) 3．胸膜增厚、粘连及钙化(pleural thickening，adhesionandcalcification) 多见于炎性纤维素渗出、肉芽组织增生、外伤出血机化，胸膜增厚与粘连常同时存在。 局限性---肋膈角变浅、变平、膈肌运动轻度减弱。 广泛性---患侧胸廓塌陷，肋间隙变窄，肺野密度增高，沿肺野外侧及后缘可见带状密度增高阴影，肋膈角近似直角或闭锁，膈升高且顶变平，膈运动微弱或不动。纵隔可向患侧移位。胸膜钙化多见于结核性胸膜炎、脓胸、出血机化、尘肺。胸膜钙化时在肺野边缘呈片状、不规则点状或条状高密度阴影。包裹性胸膜炎时，胸膜钙化可呈弧线形或不规则环形。 胸膜增厚、粘连和钙化胸膜增厚、粘连和钙化 右广泛性肺野密度增高，胸廓塌陷，肋间隙变窄 右胸膜增厚、粘连和钙化右胸膜增厚、粘连和钙化胸膜增 厚、粘连胸膜增 厚、粘连4．胸膜肿瘤(pleud出rnor)：4．胸膜肿瘤(pleud出rnor)： X线表现为半球形、扁丘状或不规则形肿块，密度均匀，边缘清楚。常见的有间皮瘤、肉瘤及转移瘤。弥漫性间皮瘤可伴胸腔积液，转移瘤常伴有肋骨破坏。有时包裹性胸腔积液、胸膜结核瘤可与胸膜肿瘤相似。 胸膜间皮瘤胸膜间皮瘤胸膜间皮瘤胸膜间皮瘤胸膜间皮瘤null 纵隔位于胸腔的中部，纵隔本身病变及(或)肺内病变可引起纵隔形态、密度、位置的改变。 1.形态的改变-纵隔的形态改变多由纵隔增宽所致 增宽 脓肿 血肿 肿瘤 气肿 2.密度的改变-绝大多数致纵隔增宽、变形的病变 a气管支气管损伤 -纵隔气肿 (低密度的气带影 ) 与皮下气肿 并存 , b膈疝(不规低密度空气影), c畸胎瘤所含牙齿、动脉瘤壁钙化、淋巴结结核钙化 均表现为纵隔内更高密度影 3.位置的改变 移位 胸腔积液 肺巨大肿物 肺气肿 肺不张肺不张、肺硬变及广泛胸膜增厚等引起肺容积缩小的病变可牵拉纵隔向患侧移位。胸腔积液、胸膜肿瘤、肺内巨大肿瘤及偏侧生长的纵隔肿瘤等引起容积增大的病变，可推压纵隔向健侧移位。 摆动（透视下）一侧肺气肿时，过度膨胀肺连同纵隔向健侧移位，称此为纵隔疝，好发生于纵隔的前上部与后下部。一侧主支气管内异物引起不完全阻塞时，两侧胸腔压力失去平衡，呼气时患侧胸腔内压升高，纵隔向健侧移位，吸气时纵隔恢复原位，称此为纵隔摆动。 (三)纵隔的改变纵隔增宽纵隔增宽纵隔增宽纵隔增宽null纵隔右移null (六)膈的改变 -引起膈改变的因素很多，除了膈本身的病变外，膈上的肺内病变、胸膜病变、纵隔病变，膈下的肝、胃病变，腹腔病变等。 形态 粘连（结核或炎症 ） 膨出（膈平滑肌瘤、囊肿）－表现为半球形、扁丘状或立卵形边缘清楚肿块，肿块可随膈同步运动，诊断困难时行人工气腹可证明肿块与膈相连。 平直（肺气肿 ） 位置 上移（肺不张及膈麻痹所致膈升高，其膈形态多无改变 ；腹部肿瘤、腹水及腹腔巨大肿瘤。 ） 下移（肺气肿 ） 运动 胸膜粘连(减弱、消失) 、膈膨出(减弱、消失) 、膈麻痹（矛盾运动）右波浪膈右波浪膈三、比较影像学三、比较影像学 四、病变的分析与观察 在影像诊断过程中，可以分为三个步骤、第一步显示病变，第二步发现病变，第三步是分析诊断病变。而熟悉正常、发现异常、结合临床、综合分析是影像诊断的基本原则。在胸部病变的X线诊断中，熟悉正常胸部x线解剖及胸部病变的基本X线表现，是进行胸部疾病X线诊断的前提。 标准的X线胸片是进行胸部病变X线诊断的先决条件，首先要确定是否为标准的X线胸片，如在分析后前位胸片时，投照位置是否正确(两侧胸锁关节是否对称，两侧肩胛骨是否已旋转到肺野外)；投照条件是否恰当(第1-4胸椎清晰可见，其他胸椎隐约可见)；同时要注意有无胸椎侧弯畸形、肋骨及肩胛骨的发育变异；有无呼吸运动伪影、体外衣物的重叠(印字、止痛药膏、装饰物等)。 null 在观察、分析胸部X线表现时，应按一定顺序进行全面观察、系统分析，养成一个良好的习惯，这样就不至于遗漏易被忽视而又重要的X线征象。如发现肺内不典型块状影难以定性时，同时又观察到肋骨的骨质破坏，那么肿块的定性就比较容易。观察分析的顺序可因人而异，可以从外到内，就是先观察胸廓、纵隔、膈这些肺的“外围”结构的改变，然后观察胸膜、气管支气管、肺部这些“内在”组织的改变。也可从内到外，就是先观察肺部、气管支气管、胸膜的改变，然后观察膈、纵隔、胸廓的改变。无论采取哪种方式，原则就是全面观察，不要遗漏。观察胸廓时要注意其两侧大小及肋间隙是否对称、骨质是否有破坏、增生等改变。观察纵隔时要注意其形态、宽度、位置等改变。观察膈时要注意其形态、高度改变，必要时还要了解其活动度改变。 null 在观察X线表现时不同范围应有不同的顺序，在观察肺部改变时，要注意观察肺透亮度改变，肺纹理的分布、多少、粗细及有无扭曲变形等改变；肺门大小、密度、位置改变等。可以从上到下、从内至外依次进行观察。 观察胸部异常X线表现时， 应遵循影像诊断的一般原则：观察胸部异常X线表现时， 应遵循影像诊断的一般原则：①注意病变的部位与分布：因为某些疾病有其好发部位，如肺结核多见于上肺、肺炎多见于下肺。 ②注意病变的形态与大小：片状、结节状或球形影为实质性病变；条索状、网状或蜂窝状影多为间质性病变。而片状多为炎性病变，球状多为肿瘤或结核球，分叶状球形影多为恶性病变；同样呈球状，大于4cm的多为肿瘤。 ③注意病变的数目：多发球形病变大多是转移瘤。 ④注意病变的密度：增殖性病变密度高于渗出性病变密度。 ⑤注意病变的边缘：病变边缘光滑锐利的多为良性病变或慢性病变，边缘模糊不整的多为恶性或急性病变。 ⑥注意病变对邻近结构的影响：肺不张时纵隔可向患侧移位，同侧膈升高，肋间隙可变窄，邻近肺叶可代偿性气肺。