技能篇
吴艳 {1 9 7 3一J 博士.
长 期 从 事 皮肤 科 临 床
工作 尤其在美容皮肤
科 方面有 一定的 造诣 .
目前 主 要致 力于 皮 肤
美容的基础研究.申请
了国 际合 作 基 金 以及
国家 自然科学 基金 .
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痤疮治疗进展
Progress of Treatment on Acne
吴艳 (北京大学第一医院皮肤科 1 00034)
W U YaR
痤疮是多种因素综合作用所致的毛囊皮脂腺 l生炎
症,是皮膀 常 芮,其中最常见.的是寻茸 奎f苍 C
章节将重点介绍寻常痤疮,下文中痤疮均指寻常密 )。
痤疮的发病率很高,西方流行病学调查发现8 的
青少年曾经患过痤疮。北京中学生中所做的流行病学调
查显示44.5%的青少年患有痤疮。
痤疮好发于面部,临床
表
关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf
现为白头和黑头粉刺、
丘疹、脓疱、结节以及囊肿。部分患者愈后留下色素沉
着、萎缩或增生日掳 良。这种瘢痕将长期存在,严重影
响患者的外貌和心理健 。
因此对于痤疮皮损和后遗症进行及时有效的治疗
对于患者的身心健康非常重要。
1痤疮的药物治疗
原则:作用在痤疮发病的尽可能多的环节,即减
少皮脂分泌、溶解毛囊角栓、减少痤疮丙酸杆菌的数目
和减轻炎症 。
1.1常用的西药
1.1.1外用药,适用于轻度和中度的痤疮,或和口服药
物配合用于中到重度的患者,在疾病控制后还可以用于
维持治疗、预防复发。
1.1.1.1抗生素 :红霉素、克林霉素、四环素等。可以
杀灭皮肤表面和毛囊中的痤疮丙酸杆菌。副作用是产生
耐药、皮肤刺激。
1.1.1.2过氧化苯甲酰 (BP0):有很强的氧化作用,
可以杀灭痤疮丙酸杆菌。目前还没有耐药。副作用是皮
肤刺激。
1.1.1.3维甲酸 :可以抑制微粉刺的形成,清除成熟粉
刺和炎l 艾损,促进正常脱屑,抗炎,提高其它抗痤疮
药物的穿透能力。常见的副作用是皮肤乘IJ激、光敏等。
1.1.1.4其它
(1)硫磺制剂:有减少皮脂的作用,同时可以抑制或
杀灭细菌,还有角质剥脱的作用,但有臭味和—定的皮
肤刺激性。
(2)壬二酸:可以减少粉刺,同时有抗菌、抗炎症的
作用。
(3)水杨酸:有角质松解作用,而且由于水杨酸的亲
脂 ,可以很好地深入到毛囊皮脂腺导管部位中发挥作
用。
(4)含梭链孢酸的过氧化氢霜:有杀灭革兰氏阴性/
阳性菌的作用。
(3)外用抗瘢痕药物如康瑞保、喜疗妥等。
1.1.2口服药物
使用指征是:中、重度痤疮 ,有明显瘢痕的痤疮
患者或由于痤疮导致精神非常抑郁的患者。
1.1.2.1口服抗生素 :作用是抑制或杀灭痤疮丙酸杆
菌,有的还有抗炎、免疫调节的作用。常用的有:四环
素、红霉素和磺胺类。
1.1.2.2口服维甲酸:常用的是异维A酸。有减少皮脂
分泌、抑制角质形成细胞增殖、抑制痤疮丙酸杆菌及抗
炎的作用。推荐剂量:0.3~1 rI1g‘l ‘d- ,疗程
_股痔续4~61、月。副作用包括:致畸、升高血脂/肝
功能、皮肤粘膜干燥等。
1.1.2.3抗雄激素治疗 :如口服避孕药或安体舒通,仅
适用于女性。
1.1.2.4其它口服治疗包括糖皮质激素、氨苯砜、非甾
体类抗炎药、锌制剂、抗抑郁和抗焦虑药等。
1.1.3瘢痕 内药物注射
适合小范围的增生性瘢痕或瘢痕疙瘩、囊肿性痤
疮。常用的药物为皮质类固醇。主要不良反应为皮肤萎
缩、脱色、毛细血管扩张、坏死、溃疡等。大部分是可
逆的。
1.2痤疮的中医药治疗。
中医认为痤疮的发病与风热、血热、肺热、血
瘀、湿热、痰核、胃肠实热和热毒蕴结有关f3】。
1.2.1口服中药,辨证施治:肺热血热型宜宣肺清热,
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一 _
用枇杷清肺饮加减;脾胃湿热型宜清热化湿通腑,用三
黄丸、茵陈蒿汤合龙胆泻肝汤加减;热毒型宜清热凉血
解毒,用五味消饮合黄连解汤加减;血瘀痰凝型宜活血
祛瘀消结,用四物汤合桃仁二仁汤加减。
根据临床分型选择 :寻常痤疮常用宣肺清热祛
风 ,用枇杷清肺饮;脓疱为主的痤疮,宜清热凉血解
毒,用茵陈枇= 圭月市饮;结节为主,宜清热活血软坚,
选用白草枇杷饮加减;囊肿为主,宜清热化痰散结的组
方;痤疮瘢痕宜活血化瘀 ;聚合型痤疮宜清热凉血活
血 ,如仙方活命饮加减。
常用的中成药有:丹参酮 (有消炎、抑制痤疮丙
酸杆菌和抗雄激素的作用);当归苦参丸、三黄片 (有
清热解毒、攻下的作用)等。
1.2.2外用中药治疗,常用的有蛇胆霜、四黄洗剂等。
1.2.3针刺疗法包括:点刺放血治疗、针灸治疗和耳穴
治疗。
1.2.4按摩和中药倒膜治疗:中药有清热解毒、凉血消
肿活血的作用;按摩能通经活络,行气活血,调整脏腑
平衡;配合石膏倒膜可以提高皮肤局部温度,促进皮肤
新陈代谢,有利于皮脂腺、K-If*的分泌,加速药物的吸
收,石膏还可以清洁毛囊导管中残余的皮脂。
2 物理治疗
2.1粉刺挤压术
在消毒的情况下用粉刺挤压器在粉刺周围旋压 ,
直到脂栓和淤滞的皮脂被完全压出。对于比铰难挤出的
粉刺可以先用针尖挑破粉刺顶部,再挤压。但脓疱、结
节和囊肿不能挤,否则容易导致瘢痕和色素沉着。粉刺
挤压术配合面膜倒膜治疗效果更好。
2.2痤疮的光学治疗
原,F~Ixln粪卟啉参与维持痤疮丙酸杆菌正常的代
谢活动。卟啉在吸收了特定波长的光子后可以产生单态
氧和自由基,使痤疮丙酸杆菌失活。卟啉对光的吸收峰
主要K4oo nln附近 ,这一最强的光吸收峰又称Sore[
Band,处于蓝光和紫外区域。在4OO m ~700 nln波
长的光范 围内,卟啉也有几个较弱的吸收峰,又称
QBand。
— 特 点。
J用了痤疮丙酸杆菌这
2.2.1蓝光治疗仪,痤疮丙酸杆菌产生的粪卟啉Ⅲ吸收
继续医学教育 第20春第23期
峰在415衄 ,蓝光对该菌有抑制作用。~0<8-15分钟,
治疗8次后,5W/o-67%的炎症性皮损得到缓解。本治疗
的不 良反应很小,约1 的患者有皮肤干燥和瘙痒[4】。
2.2.2蓝红光照射 ,蓝光的穿透深度小于0.25 ITllIl,
而人面部毛囊的深度是3 ITllIl,如果在背部可能更深。
红光对卟啉的光活化作用不大,但它对组织的穿透性更
好;而且红光有抗炎作用,可以影响巨噬细胞或其它细
胞释放细胞因子。二者结合治疗可以增加穿透深度,提
高疗效151。
2.2.3痤疮的光动力冶疗 (PDT)
2.2.3.1氨基乙酰丙酸 (ALA)+红光:ALA能够被
毛囊皮脂喙单位吸收,可以选择地作用于毛囊皮脂晾单
位和痤疮丙酸杆菌,对周围组织损伤小。 目前应用
ALA酯比AI.A的脂溶性更好,对于痤疮丙酸杆菌和皮
脂腺的穿透性更强。由于使用了ALA类物质,增加痤
疮丙酸杆菌和皮脂腺的光敏性,可以用低能量的光源达
到治疗痤疮的效果,可以消除包括结节、囊肿在内的皮
损。主要的不良反应是治疗中不适、暂时性色素沉着、
浅表脱屑和红斑结 61。
2.2.3.2吲哚菁绿 (ICG)+近红外光 (NIR):ICG
为暗绿青色造影剂,光吸收峰在近红外光 (N= )区
域,IcGzl {被皮脂腺导管和腺体选择性吸收,皮脂腺
吸收色基后被红外激光 (803-890nm)选择性破 。
2.2.4针对皮脂腺的1 450 nm半导体激光
1 450 nm半导体激光可以被真皮乳头部位的水吸
收,位于该部位的皮脂腺吸收热量后损伤。
2.2.5强脉冲光治疗又叫做光子嫩肤术,是一种滤过后
的宽谱光,—般是以闪光灯为光源,经特殊的过滤膜片
过滤后得到,其波长一般是在550~1 200 nln。黑色
素和血红蛋白均是强脉冲光的靶组织,吸收了足够的光
子后被加热、破坏并被免疫细胞清除。同时,强脉冲光
可以造成胶原纤维的轻微热损伤,导致胶原纤维收缩、
变性,并能刺激纤维母细胞的活化,从而改善真皮结
构。对于痤疮的瘢痕和色素沉着有—定的治疗效果。现
在还有波长420~1 200 nln的强脉冲光可以治疗痤疮
的炎症性皮损,机理和蓝红光照射类似。优点是损伤
小,恢复时间 8】。
2.2.6针对痤疮瘢痕的激光磨削
2.2.6.1连续波长的激光 ,这种激光释放的能量是连续
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的。功率、光斑大小和光斑移动速度由操作者手工控
制,因此对操作者经验要求较高。相比传统的皮肤磨削
术,连续波长的激光的效果相当或略好。但不稳定,受
操作者水平和激光特眭制约,而且出现皮肤色素异常和
瘢痕的几率也比较大I9】。
(1)氩激光 (488 i3/I1,514 i3/I1):主要被血管中的
血红蛋白吸收,引起毛细血管凝固坏死,导致瘢痕组织
供氧不足。在减轻瘢痕红斑方面有明显效果。
(2)Nd:YAG1O64m 激光,抑制瘢痕组织的成纤维
细胞的胶原合成。
2.2.6.2脉冲激光,根据选择性光热分离理论,使能量
在较短的脉冲时间内 (小于皮肤的热弛豫时间)传到特
定的靶组织,这样能量就不能向周围的组织传导,从而
使激光仅作用于局部靶组织。
(1)585 m 染料激光:可以选择l生作用于真皮的毛细
血管,用于增生 和红斑;同时由于它可以促进弹
力组织重建以及透明质酸含量升高,也可以用于萎缩眭
瘢痕的治疗。
(2)高能量C()1脉冲激光:目前用于磨削治疗萎缩l生
瘢痕。由于激光的热效应导致胶原收缩,因此比寝表浅
的剥脱也可以改善瘢痕。
(3)Er:YAG激光,波长2 940 i3/I1,和高能量CO,
脉冲激光相比,损伤深度浅,对周围组织破坏小。治疗
的精确性和安全 l生更好。但这两种脉冲激光在磨削后都
E匕较容易出现炎症后色素沉着,在亚洲人尤其是皮肤颜
色较深或容易晒黑的人群中更容易出现。
(4)Nd:YAG 1 320 rLITI_激光,能达到真皮乳头层
和网状层中部,被真皮中水吸收,加热真皮胶原,使胶
原重塑 。
(5)1 450 nm半导体激光:机理类似Nd:YAG1 320
m 激光。但对于深色皮肤患者较安全。
3 化学换肤
化学换肤可以减少角质层厚度、松解角质层细胞
间黏着力、抑制粉刺形成的作用;同时还可 重过刺激
真皮成纤维细胞增殖,并形成新的胶原,从而改善萎缩
性甥 。
对于痤疮和比较表浅的痤疮瘢痕常选择浅层换
肤,即主要是破坏表皮层。 ,恢
复时间短,是临床上最常使用的换肤术。但对于E匕较深
在的痤疮瘢痕,还需要用中层甚至深层的换肤。
副作用是色素异常或瘢痕 ,换肤液浓度越高、换
肤的 宴越 深,出现机率越大。浅层 朝铲 生j9蠹_痕 的机
率很小,而出现色素沉着和个人的皮肤质地有一定关
系,东方人比较常见,白种人罕见I10】。
4痤疮的手术治疗
4.1皮肤磨削术
1905年德国皮肤病学家Kromayer-~先使用,我国
从20世纪50年代开始使用。适合于除了冰渣样 (Icep-
ick)瘢痕以外的所有痤疮瘢痕。最常见的副作用是术
后皮肤色素沉着、粟丘疹和创面感染遗留新瘢痕 。
4.2环钻抬高术
198 三()砌1廿 首次报道使用环钻抬高术治疗萎
缩性瘢痕获得很好的疗效。环钻抬高术常和各种磨削术
配合使用,适合那些侵犯真皮E匕毫乏深但其表皮正常的瘢
痕,如冰渣样瘢痕。先用喷雾表面麻醉,用略大于瘢痕
的环钻在皮损处钻孔,轻轻抬起环钻内的皮肤组织,使
其尽量和周围正常皮肤平齐,用特制的胶带或手术胶固
定皮损,不需要缝合。抬高后皮损愈合很快,1~2周可
以完全愈合。愈合后配合磨削术,进行边缘修补和平整
处理。可能的副作用包括抬高的皮损回缩;与正常皮肤
间形成萎缩性沟纹;边缘形成增生性瘢痕;遗留色素脱
失或色素沉着斑;伤 口感染;过量出血I1“。
4.3环钻移植术
1988年『o1嘲 提出。适合于其它方法治疗无效的多
皮浅层并切除,在耳后臣 域用略大 (0.5~1 mil1)的环
钻取自体皮片,并放 受^体区孔内,使二者紧密契合。移
植皮片应尽量与周围的正常皮肤平齐。用特制的肢 荨手
术胶固定,对于鞍 面 擞 片需要进行缝合固定。
愈合后配合磨削术,进行边缘修补和平整处理。
4.4真皮物质填充术
该技术始于 D世纪5o年代,目前填充材料包括可注
射胶原移植物、脂肪颗粒、透明质酸、纤维蛋白、聚甲
基丙烯酸甲酯、硅树脂等。
4.4.1月b肪填充
先利用吸脂方法从供区获得脂肪颗粒。然后将脂
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肪颗粒由远到近均匀注入受区,可多层多点及放射状注
射。注射唇在受区均匀按摩,并给予适当压力塑型。重
复注射的间隔时间4~6周。
4.4。2胶原填充
医用注射胶原是高度纯化的人源性和动物源性胶
原。目前主要有4种,牛胶原、自体胶原、同种异体胶
原和自体成纤维细胞体外培养产生的胶原。其中牛胶原
取 自牛腓肠肌区的真皮胶原,优点是来源广泛、价格
低,观 是过敏率高、另外由于疯牛病的原因现在应用
受到影响。自体胶原优点是无排斥过敏现象、无自我吸
收、移植容易成活等,酰 点是来源困难。同种异体胶原
是 I^ 胎^盘中提出的高纯度胶原,无物种变异、不被排
斥。
接受胶原注射前应先做皮肤试验,采用 自体胶原
移植者不需要。用0。2 II1l胶原注射在患者左前臂屈侧
皮内,—般在7 、时开始观察结果,观察时间为4N,
如果注射区域出现红斑、硬结、肿胀伴有压痛或瘙痒属
于阳性反应,不能进行胶原注射。术后胶原容易重吸
收,需要再次注射维持疗效,—般每年1~2次。
4。4。3非胶原基质填充
常用的有透明质酸、纤维蛋 白、聚甲基丙烯酸甲
酯、硅树脂等。透明质酸是由链球菌属和公鸡鸡冠提炼
而来;纤维蛋白是一种可以吸收明胶颗粒和氨基酸为主
的复合材料;聚甲基丙烯酸甲酯是一种合成胶状填充
物;硅树脂由于有一定的致癌性,应用受到限制。非胶
原基质填充术后也容易重吸收,需要再次注射维持疗
效 ,—般每年2次。
5选择合适的护肤品辅助治疗
教育患者避免使用导致粉刺的化妆品。配合使用
含有抑制皮脂分泌、角质溶解剂、杀菌剂等活性成分的
粉刺类化妆品。这类化妆品还应该E匕较 “温和”,因为
常用的痤疮治疗往往会对皮肤有一定的刺激性,如导致
皮肤干燥、脱屑等。因此配合使用的粉刺类化妆品在有
活性的同时要不刺激皮肤,同时还能够帮助受损的皮肤
屏障功能恢复的作用。这样可以提高患者对于治疗的依
从陛,从而提高疗效。痤疮患者还应该适当选择防晒产
品,减少紫外线对痤疮的加重作用。对于皮肤出油比较
继续医学教育 第2O暑第23期
多的患者可以选用
剂为首选。
品,化学防晒
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【收稿 日期 :2006--02--1 6】
【本文编辑:苏维】
学 习 提 纲
1 掌握痤 疮药 物治
疗 的种 类和作 用
机理 。
2 熟 悉痤疮 的光 学
治疗 种类 尤 其
是蓝 光和 强脉冲
光治 疗的作 用机
理、治疗的方法
适 应证 和常 见的
副 作用 .
3 了解痤疮 瘢 痕手
术治 疗的方 法、
适应 证和 常见 的
副作 用 :化学换
肤 治 疗痤疮 的适
应 证和 常见 的副
作 用 。
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