执业医师外科学皮肤、软组织外科伤病

第十七章；皮肤、软组织外科伤病 第一节浅表软组织损伤 一、软组织扭伤和挫伤 病因和病理扭伤（twisted wound）和挫伤（contused wound）是因钝性暴力作用而引起的一种常见的软组织闭合性损伤。当钝器作用于体表的面积较大时，其强度虽未足以造成皮肤破裂，但却能使皮肤以下的皮下组织、肌和小血管甚至内脏器官损伤。外力作用于关节，使其发生过度扭转，可引起关节囊、韧带、肌腱损伤，严重者甚至断裂。 l临床表现皮肤无裂Vl，受伤处局部肿胀、青紫、疼痛和皮下瘀血，压痛明显。严重者可以发生肌纤维撕裂、深部血肿、神经血管损伤及关节活动障碍。 　　治疗早期（24小时内）局部一般不宜使用活血化瘀药物。如无外伤出血，最简便的处理是冷敷，浅、深层血肿可加压包扎，较大的血肿可先穿刺抽血然后加压包扎，以减少组织内出血和瘀血。24小时后可用热敷和理疗，以利炎症消退。四肢关节扭伤者，常需固定伤肢关节2 i周；伴重要肌腱、神经、血管损伤者，需手术修复；损伤严重者，还需应用抗生素预防感染。 l二、软组织刺伤与异物存留 {（一）软组织刺伤 l病因和病理刺伤（puncture wound）是由锐器戳刺所致的人体损伤。常见的锐器有针、！玻璃、刀、剪、钉子、铁丝和木刺等。损伤特点为皮肤伤口较小，但往往造成深部组织的损伤，l也可伤及重要血管、神经、肌腱等组织。因引流不畅，易继发化脓性感染或破伤风等。四肢骨折现场急救时，需行妥善固定，否则骨端活动可引起软组织（肌、神经和血管）的反复刺伤。 ！ 　　临床表现锐器不同，伤El大小各异。刺伤的伤Vi一般较小，但可能较深，甚至可伤及胸膜、腹膜或伴有骨质的损伤。出血多不严重，在伤道内有血肿形成。 l治疗仔细探查伤口的方向、深度。伤口较浅时，清创后可全层缝合。伤口过小而较深，；且有较大血管或其它较重要组织损伤时，应适当扩大切口，予以探查，清除存留的异物、组织碎块，修复或结扎被损伤的血管，彻底冲洗后逐层缝合。必要时，伤El内放置负压引流管或其它引流物。对污染较重的伤口，为安全起见，有时在清创后不立即缝合，保持开放24～72&u，-t；！覆盖无菌敷料，引流渗出物，确认无明显感染后，再予缝合，常可达到近似一期愈合。术后常规应用抗生素和破伤风抗毒素。 ！ 　　（二）异物存留 { 　　1 96 外科学病因和病理异物（foreign body）一般是指从外界进人人体的固体物质。按异物能否透过X线，可分为不透光性异物，如铁屑、弹片及断针等金属物；透过性异物，如木片、玻璃碎片、纱布等。人体对异物的反应，与异物的性质、有无感染及所在组织的特性等因素有关。一般而言，机体对非电解金属的反应轻微，对植物性物质反应次之，对动物性物质反应剧烈。医|学教育网搜集整理 　　临床表现一般无明显表现。有些病人表现为伤口出血、疼痛或经久不愈的感染；表浅者还可触及异物。如损伤了重要的肌腱、神经和血管，则出现相应症状。 　　治疗对于急性开放性创伤带人的异物，应力争在清创术时一并取尽，有困难者可在X线定位下取出，术后可应用抗生素预防感染。有时可先将表浅异物取出，待情况好转后再考虑深部异物取出。对于伤口已愈合者，如果异物的存留威胁病人生命安全，或有剧烈疼痛、化脓性感染或影响功能者，需设法取出。在身体深部的异物，如果是位于非重要部位而且已被包裹，长期存在并无症状，可不作处理，予以观察。因为强行取出，手术难度大，对机体损伤也很大。 　　三、软组织割裂伤病因和病理浅表割裂伤（cut and fissural wound）是锐器作用于人体所致的软组织损伤。 　　常见的锐器有刀刃、玻璃片、竹片等。所造成的切口往往为线性或唇状，边缘较整齐，易伤及神经、血管及肌腱等重要组织。 　　临床表现 出血较多，伤口疼痛。伤及大血管时可有面色苍白、脉搏细弱等休克症状。四肢受伤如伴有重要神经损伤，则出现相应的运动及感觉丧失。肌腱断裂时，可有相应运动障碍。如伤及尿道，可有排尿异常。 　　治疗一般的损伤，给予清创缝合。有重要组织损伤时，则应作相应处理。如重要神经、肌腱的损伤，在彻底清创后，行神经、肌腱吻合术。术后将伤肢用石膏固定于适当位置，以利愈合。如无特殊情况，术后2周开始练习活动，活动范围适可而止。常规应用抗生素及破伤风抗毒素，预防感染。 　　四、眨 螫 伤（一）人、兽咬伤人咬伤（human bites）不多见。兽咬伤（animal bites）则是一种常见的外伤，特别是在农村，尤以狗、猪、马、猫等家畜咬伤多见。 　　病因和病理人、兽咬伤对组织有切割、撕扯作用，常伴有不同程度的组织挫裂伤。人、兽口腔中有大量细菌，可进入伤口；兽咬伤者常有衣服碎片、泥土等异物被带入伤口，且可将动物的传染病传染给人，如狂犬病等。所以兽咬伤损伤常常更严重。 　　临床表现较广泛的组织水肿、疼痛、皮下出血、血肿甚至大出血，有齿痕、深而不规则、撕裂严重的伤口。有条件者宜观察咬人的人或兽有无传染病发生。 　　治疗表浅而小的伤口可不清创，用碘酊、酒精进行消毒后包扎即可。深的伤口宜清创，彻底消除异物和坏死组织，然后依次用大量生理盐水、0.1％苯扎溴铵、3％过氧化氢溶液冲洗。原则上不一期缝合伤口。清创术前即开始预防应用抗生素。兽咬伤者需注射狂犬疫苗等，以防狂犬病发生。凡需清创的伤口，均应预防性注射破伤风抗毒素。 　　（二）毒蛇咬伤蛇咬伤（snake bites），分无毒蛇咬伤（nonpoisonous snake bites）和毒蛇咬伤（venomous snake bites）。 　　病因和病理毒蛇咬伤后，蛇毒经毒牙排人人体。蛇毒是多肽的复杂混合物，其中一些多肽毒性很强，它们有特定的化学和生理受体部位。同时，蛇毒中有磷脂酶A、透明质酸酶、腺苷三磷酸酯酶、5一核苷酸酶、二磷酸吡啶核苷酸酶等，可促进毒液的毒性作用。另一方面，人体中毒后会释放出组胺、血清素等具有自体药理作用的物质，使毒性作用更加复杂。 　　临床表现无毒蛇咬伤，局部有一排或两排细牙痕，除局部损伤和可合并感染外，无全身中 　　第十七章皮肤、软组织外科伤病 l 97毒症状；毒蛇咬伤，局部有l对或l～4个大而深的牙痕，局部与全身中毒症状严重，可致病人死亡。临床上习惯把蛇毒分为三类： ；1.神经毒主要作用于延髓和脊神经节细胞，引起呼吸麻痹和肌瘫痪。对局部组织损伤较轻。全身症状常在伤后0.5～2小时出现，表现为头昏、嗜睡、恶心呕吐、乏力、步态不稳、视力模糊、语音不清、呼吸困难、发绀，以至全身瘫痪、惊厥、昏迷、血压下降、呼吸麻痹、心力衰竭，甚至死亡。金环蛇、银环蛇、海蛇等为此类毒蛇。 　　2.血液毒有强烈溶组织、溶血、抗凝作用，可致组织坏死、感染。局部症状出现早且重，表现为伤处剧痛、流血不止、肿胀、皮肤发绀、并有皮下出血、瘀斑、水疱、血疱，及明显淋巴管炎和淋巴结炎表现，甚至严重组织坏死、化脓感染等。血液毒对心肾等亦有严重破坏作用，引起心肾功能不全。此类毒蛇有竹叶青蛇、五步蛇、蝰蛇等。 　　3.混合毒兼有上述两种作用，局部和全身症状均严重。 　　治疗1.局部处理将伤肢浸于冷水中（4～-7℃为宜，不低于4℃，以防冻伤）3～4小时，然后改用冰袋，以减轻疼痛，减少毒素吸收速度，降低毒素中酶的活力和局部代谢。立即于伤口近端5——10cm处用止血带阻断静脉血和淋巴回流，防止毒素扩散。用l：5000高锰酸钾液、3％过氧化氢溶液、生理盐水反复冲洗伤口。以牙痕为中心切开伤口，挤或吸出毒液；由于蛇毒的吸收较快、切开或吸吮均应及早进行，否则效果不明显。如伤口流血不止，忌切开。以胰蛋白酶2000U+0.5％普鲁卡因10ml于伤口周围作深达肌的浸润注射，以破坏残留的蛇毒。必要时12——24小时后重复注射。待急救处理结束或服蛇药半小时后，去除止血带。 　　2.全身治疗（1）服用蛇药，根据蛇毒种类或临床表现选用蛇药。常用南通蛇药片（季德胜蛇药片）、'广州蛇药（i9晓生蛇药）。 　　（2）注射单价或多价抗蛇毒血清，注前需作马血清过敏皮试。 　　（3）注射抗破伤风血清和广谱抗生素，防治感染。 　　（4）注意补液等支持治疗，必要时输注血浆、红细胞。 　　（5）出现呼吸困难者，必要时行气管切开、吸氧或用呼吸机辅助呼吸，同时注意保护各脏器功能。 .（三）蜂螫伤蜂螫伤是蜂类的尾针刺伤皮肤时将毒囊液注入皮内所致。常见有蜜蜂螯伤（bee stings）和黄蜂螫伤（wasp stings）。按蜂数目分单蜂螫伤与群蜂螫伤，以黄蜂和群蜂螫伤为严重。 　　病因和病理蜂螫人时，其尾刺刺人人皮内，排出蜂毒损害组织。蜜蜂毒含有组胺、磷酸酯酶A、透明质酸、卵磷脂酶；黄蜂蜂毒含组胺、五羟色胺、缓激肽及胆碱酯酶等。这些活性物质可致过敏反应和组织损害。 　　临床表现局部剧痒、疼痛，群蜂螫伤者可于半小时内出现过敏症状，严重者有发热、头晕、恶心呕吐、胸闷、四肢麻木等症状，并可出现脉搏细弱、面色苍白、冒冷汗、血压下降、过敏性休克等表现。 ：治疗1.局部处理用小针挑拨或胶布粘贴，取出蜂刺，注意切勿挤压，以免损伤毒腺囊，毒汁人皮内引起严重反应；蜜蜂蜂毒为酸性，可用弱碱溶液（如3％氨水、5％碳酸氢钠液等）湿敷中和毒素；黄蜂蜂毒为碱性，可用醋酸、0.1％稀盐酸中和。局部红肿处可外用炉甘石洗剂、皮质类固醇制剂、鲜马齿苋、蛇药等药物。 l 2.全身治疗有全身反应者予以补液，用肾上腺皮质激素和抗组胺药物，可注射葡萄糖酸钙等药物。有低血压者，皮下注射1：1000肾上腺素0.5ml.有血红蛋白尿者，除应用碱性药物 　　1 98 外科学碱化尿液并适当增大输液量以增加尿量外，并可采用20％甘露醇利尿。如已发生少尿或无尿则按急性肾功能衰竭处理。此外，局部症状严重或群蜂螫伤也需应用抗生素。 　　（四）蜈蚣咬伤蜈蚣咬伤（centipede bites）多发生于山野、花园、草地。 　　病因和病理蜈蚣咬人时，毒液从它的一对中空的"利爪"中排出，注入皮下。其毒液成分和黄蜂等昆虫的毒液成分相似，可使局部组织损害和发生过敏反应。 　　临床表现局部痛、痒、红肿、有红线自伤口上延、淋巴结肿痛。重者发热、头痛、眩晕、恶心、呕吐、抽搐、昏迷。蜈蚣越大，注入的毒液越多，症状越重。一般经数日后，症状多可消失，但儿童反应剧烈，可以致命，需要注意。 　　治疗同成群蜜蜂螫伤。 　　（五）蝎螫伤蝎螫伤（scorpion stings），是人体被蝎尾针刺人所致的损伤。蝎尾节内有毒腺，当尾针刺人皮肤后，毒液随即注入体内，产生毒性反应。 　　病因和病理蝎的毒液为酸性，含溶血毒素和神经毒素，对人的损害似毒蛇咬伤。 　　临床表现伤处剧痛，经数日后逐渐消退；严重者可有寒战、高热、恶心、呕吐，舌和肌强直、流涎、头晕、头痛、昏睡等，进而出现胃肠道和肺出血、肺水肿、胰腺炎、末梢神经麻痹、抽搐，严重者因呼吸中枢麻痹、循环衰竭而死亡。儿童反应剧烈，必须注意。 　　治疗降温，使血管收缩，减少毒素吸收扩散。用氨水或高锰酸钾稀释液冲洗，挑出毒钩，挤或吸出毒液。若为四肢被螫，需立即于近端上止血带，每30分钟放松l次，局部用氯乙烷喷雾敷以蛇药。剧痛者于伤口周围行局部封闭。严重者需补液、抗过敏治疗，肌注抗蝎毒血清，口服蛇药。抗生素可以预防继发感染。 　　（六）毒蜘蛛咬伤毒蜘蛛咬伤（spider bites）于林区多见。一般蜘蛛多不伤人，偶伤人者只有短暂的局部的红肿反应。毒蜘蛛伤人可致过敏、死亡。 　　病因和病理 毒蜘蛛有神经性蛋白毒，局部伤口不痛。毒人人体后引起部损害和全身反应，严重者似毒蛇咬伤。 　　临床表现与治疗 与蝎螫伤同。肌痉挛严重者，可注射新斯的明或箭毒。 　　第二节浅表软组织感染一、疖、 ／l'病因和病理疖（furuncle）又称疔，是单个毛囊及其所属皮脂腺的急性化脓性感染，常扩展到皮下组织。致病菌大多为金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌。正常皮肤的毛囊和皮脂腺常有细菌存在，但只有在全身或局部抵抗力减低时，细菌才迅速繁殖并产生毒素，引起疖肿。局部皮肤擦伤、不清洁、皮脂过多、经常受到摩擦和刺激等，都是发生疖肿的诱因。疖常发生于毛囊和皮脂腺丰富的部位，如颈、头、面部、背部、腋部、腹股沟部、会阴部和小腿。 　　多个疖同时或反复发生在身体各部，称为疖病（furuncu10sis）。常见于营养不良的／J，JL或糖尿病人。 　　临床表现最初，局部出现红、肿、痛的小硬结，以后逐渐肿大，呈圆锥形隆起。数日后，结节中央组织坏死而软化，出现黄白色小脓头；红、肿、痛范围扩大。再经数日后，脓栓脱落，排出脓液，炎症便逐渐消失而愈。 　　疖一般无明显的全身症状。但若发生在血液丰富的部位，或全身抵抗力减弱时，可引起不适、畏寒、发热、头痛和厌食等毒血症状。面部，特别是上唇周围和鼻部"危险三角区"的疖肿，如被挤压或挑刺，容易促使感染沿内眦静脉和眼静脉向颅内扩散，引起化脓性海绵状静脉窦炎，出现眼部及其周围组织的进行性红肿和硬结，伴疼痛和压痛，并有头痛、寒战、高热甚至昏 　　第十七章皮肤、软组织外科伤病 l 99迷等，病情十分严重，死亡率很高。 、预防注意皮肤清洁，特别是在盛夏，要勤洗澡、洗头、理发，勤换衣服、剪指甲，幼儿尤应注意。用金银花、野菊花煎汤代茶饮用。疖周围皮肤应保持清洁，并用碘酊或70％酒精涂抹，以防止感染扩散到附近的毛囊。 ，治疗疖以局部治疗为主。对早期未溃破的炎性结节可用热敷、紫外线照射或超短波等物理疗法，亦可外涂碘酊、鱼石脂软膏或金黄膏。对全身症状明显，面部疖或并发急性淋巴管炎和淋巴结炎者，应静脉给予抗生素治疗。已有脓头时，可在其顶部点涂石炭酸；有波动时，应及时切开引流。对未成熟的疖，不应挤压，以免引起感染扩散。 　　二、痈4、，州病因和病理痈（carbuncle）是多个相邻的毛囊及其所属皮脂腺或汗腺的急性化脓性感染，或由多个疖融合而成。致病菌为金黄色葡萄球菌。中医称为疽。颈部痈俗称"对口疮''，背部痈俗称"搭背".痈多见于成年人，常发生在颈、项、背等厚韧皮肤部。感染常从一个毛囊底部开始。由于皮肤厚，感染只能沿阻力较弱的皮下脂肪柱蔓延至皮下组织，然后沿深筋膜向四周扩散，累及附近的许多脂肪柱，再向上传人毛囊群而形成具有多个"脓头"的痈（图1 7-1）。 　　糖尿病病人，因白细胞功能不良，较易患痈。 　　临床表现痈早期呈一片稍微隆起的紫红色浸润区，质地坚韧，界限不清，在中央部有多个脓栓，破溃后呈蜂窝状。以后，中央部逐渐坏死、溶解、塌陷，像"火山口"，其内含有脓液和大量坏死组织。痈易向四周和深部发展，周围呈浸润性水肿，局部淋巴结有肿大和疼痛。除有局部剧痛外，病人多有明显的全身症状，如畏寒、发热、食欲不振、白细胞计数增加等。痈不仅局部病变比疖重，且易并发全身急性化脓性感染。唇痈容易引起颅内的海绵状静脉窦炎，危险性更大。 　　预防注意个人卫生，保持皮肤清洁，及时治疗疖以防止感染扩散。合并糖尿病者，应予以积极治疗。 　　治疗 1 1.全身治疗病人适当休息和加强营养。必要时用镇痛剂。可选用磺胺甲嗯唑加甲氧嘧啶或青霉素、红霉素等抗菌药物。如有糖尿病，应根据病情同时给予胰岛素及控制饮食等治疗。1 2.局部治疗早期可用50％硫酸镁或70％酒精湿敷，或蒲公英等鲜草捣烂外敷，促进炎症消退，减轻疼痛。已有破溃者，因皮下组织感染的蔓延大于皮肤病变区，引流也不通畅，需及时作切开引流，但唇痈不宜采用。手术时机以痈区中央有皮下坏死，软化时为宜，不宜过早或过迟。原则为广泛切开引流，清除坏死组织，尽量保留切口周围皮片。一般用"+''字或"+牛"字形切口，有时亦可作"|1 1"形。切口不应超过正常皮肤，但要深达深筋膜，尽量剪去所有坏死组织，伤口内用纱布或碘仿纱布填塞止血（图17-2）。以后每日换药，并注意将纱条填入伤口内每个角落，掀起边缘的皮瓣，以利引流。伤l：3内用生肌膏，可促进肉芽组织生长。亦可直接作痈切除术。待肉芽组织健康时，可考虑植皮，以缩短疗程。 　　200 外科学三、急性蜂窝织炎病因和病理急性蜂窝织炎（acute phlegmon）是皮下、筋膜下、肌间隙或深部蜂窝组织的一种急性弥漫性化脓性感染。其特点是病变不易局限，扩散迅速，与正常组织无明显界限。致病菌主要是溶血性链球菌，其次为金黄色葡萄球菌，亦可为厌氧性细菌。炎症可由皮肤或软组织损伤后感染引起，亦可由局部化脓性感染灶直接扩散或经淋巴、血流传播而发生。溶血性链球菌引起的急性蜂窝织炎，由于链激酶和透明质酸酶的作用，病变扩展迅速，可引起广泛的组织坏死，有时引起败血症。由葡萄球菌引起的蜂窝织炎，由于凝固酶的作用则比较容易局限为脓肿…… 　　临床表现常因致病菌的种类、毒性和发病的部位、深浅而不同。表浅的急性蜂窝织炎，局部明显红肿、剧痛，并向四周迅速扩大，病变区与正常皮肤无明显分界。病变中央部分常因缺血发生坏死。如果病变部位组织松弛，如面部、腹壁等处，则疼痛轻。深在的急性蜂窝织炎，局部红肿多不明显，常只有局部水肿和深部压痛，但病情严重，全身症状剧烈，有高热、寒战、头痛、全身无力、白细胞计数增加等。口底、颌下和颈部的急性蜂窝织炎，可发生喉头水肿和压迫气管，引起呼吸困难，甚至窒息；炎症有时还可蔓延到纵隔。由厌氧性链球菌、拟杆菌和多种肠道杆菌所引起的蜂窝织炎，又称捻发音性蜂窝织炎，可发生在被肠道或泌尿道内容物所污染的会阴部、腹部伤l：1，局部可检出捻发音，蜂窝组织和筋膜有坏死，且伴有进行性皮肤坏死，脓液恶臭，全身症状严重。 　　治疗患部休息，局部用热敷、中药外敷或理疗。也可作紫外线或超短波治疗。适当加强营养。必要时给止痛退热药物。应用磺胺药或抗生素。如经上述处理仍不能控制其扩散者，应作广泛的多处切开引流。口底及颌下的急性蜂窝织炎，经短期积极的抗炎治疗无效时，即应及早切开减压，以防喉头水肿，压迫气管而窒息致死；手术中有时会发生喉头痉挛，应提高警惕，并做好急救的准备。对捻发音性蜂窝织炎应及早作广泛的切开引流，切除坏死组织，伤口用3％过氧化氢溶液冲洗和湿敷。 　　附：新生儿皮下坏疽病因和病理新生儿皮下坏疽（subcutaneous gangrene of newborn）亦称新生儿蜂窝织炎， 　　第十七章皮肤、软组织外科伤病 20 1是发生在新生儿时期的急性化脓性感染。其特点是起病急、病变不易局限，易致皮下组织广泛性坏死。致病菌多为金黄色葡萄球菌。好发于新生儿容易受压的背部或腰骶部，偶尔发生在枕部、肩、腿和会阴部，在冬季比较容易发生。新生儿的皮肤在组织学上发育不成熟，屏障作用或防御能力低，全身免疫能力也不足。同时局部皮肤在冬季又易受压受潮，不易保持清洁，故可因粪便浸渍或皮肤擦伤，使细菌容易从皮肤受损处侵入，引起感染。 ：临床表现起病初期以发热、哭闹和拒食为主要表现。局部皮肤发红，质地较硬，稍有肿胀，界限不清，发红皮肤受压后颜色变白。在数小时至一日内，病变即可迅速扩展，皮肤变软，中央部分颜色转为暗红，皮肤与皮下组织分离，触诊时有皮肤飘浮感。当脓液积聚较多时，也可出现"波动".晚期，皮下组织和皮肤广泛坏死而脱落。严重者可并发支气管肺炎、肺脓肿和败血症，出现高热、呼吸困难、出血倾向，甚至昏迷等症状。 　　要注意与尿布疹和硬皮病作鉴别。尿布疹的皮肤红而不肿，硬皮病的皮肤肿而不红，两者都无感染的全身症状。 　　治疗早期局部微红而触之无"飘浮感''时，可应用广谱抗生素，加强皮肤护理，并严密观察。一旦皮肤转为暗红并有"飘浮感"时，应尽早作多处切口引流（一般约需5～7处），常可控制病变的进一步发展。每个切口长约Icm，切忌仅作一个大切口，以免引起皮肤破裂、愈合困难。如有坏死出现，应随时将坏死皮肤切除。术后应经常换药，保持引流通畅；待创面清洁后，及早作植皮术。抗生素应尽早、联合应用，一般选用青霉素等抗菌药物。此外，还应加强全身支持疗法，以提高病儿的抵抗力和促使伤口愈合。 }四、浅部急性淋巴管炎和急性淋巴结炎病因和病理致病菌从损伤破裂的皮肤或粘膜侵入，或从其它感染性病灶，如疖、足癣等处侵入，经组织的淋巴间隙进入淋巴管内，引起淋巴管及其周围的急性炎症，称为急性淋巴管炎（acute lymphangitis）。致病菌常为金黄色葡萄球菌和溶血性链球菌。淋巴管炎往往累及所属淋巴结，引起急性淋巴结炎（acute lymphadenitis）。如上肢、乳腺、胸壁、背部和脐以上腹壁的感染引起腋部淋巴结炎；下肢、脐以下腹壁、会阴和臀部的感染，可以发生腹股沟部淋巴结炎；头、面、口腔、颈部和肩部感染，引起颌下及颈部的淋巴结炎。 　　临床表现急性淋巴管炎分为网状淋巴管炎和管状淋巴管炎。丹毒即为网状淋巴管炎。管状淋巴管炎常见于四肢，而以下肢为多，常伴有手足癣感染。 2管状淋巴管炎可分为深、浅两种。浅层淋巴管受累，常常出现一条或多条"红线"，硬而有压痛。深层淋巴管受累，不出现红线，但患肢出现肿胀，有压痛。两种淋巴管炎都可以产生金身不适、畏寒、发热、头痛、乏力和食欲不振等症状。 　　急性淋巴结炎，轻者仅有局部淋巴结肿大和略有压痛，常能自愈；较重者，局部有红、肿、痛、热，并伴有全身症状。通过及时治疗，红肿即能消退，但有时由于瘢痕和组织增生，可遗留一小硬结；炎症扩展至淋巴结周围，几个淋巴结即可粘连成团；也可发展成脓肿。此时，疼痛加剧，局部皮肤变暗红、水肿、压痛明显。 　　预防及时处理损伤，治疗原发病灶如扁桃体炎、龋齿、手指感染及足癣感染等。 　　治疗 主要是对原发病灶的处理。抗生素的应用，休息和抬高患肢，均有利于早期愈合。}急性淋巴结炎已形成脓肿的，应作切开引流。 　　附：丹 毒病因和病理丹毒（erysipelas）是皮肤和粘膜网状淋巴管的急性炎症。其特点是蔓延很快，很少有组织坏死或化脓，全身反应剧烈和易复发。致病菌为p溶血性链球菌。好发部位为下肢和面部。 　　202 夕}、科学临床表现起病急，病人常有头痛、畏寒、发热。局部表现为片状红疹，颜色鲜红，中间较淡，边缘清楚，略隆起。手指轻压可使红色消退，但在压力除去后，红色即很快恢复。在红肿向四周蔓延时，中央的红色消退、脱屑，颜色转为棕黄。红肿区有时可发生水疱。局部有烧灼样痛。附近淋巴结常肿大、疼痛。足癣或血丝虫感染可引起下肢丹毒的反复发作，有时可导致淋巴水肿，甚至发展为象皮肿。 　　治疗卧床休息，抬高患处。局部及周围皮肤用50％硫酸镁湿敷或碘酊涂擦。全身应用磺胺药或青霉素，并在全身和局部症状消失后仍继续应用3～5日，以免丹毒再发。对复发性丹毒，可用小剂量X线照射，每次0.5～iGy，每两周一次，共3～4次。如同时有足癣，应将足癣泊好，以避免丹毒复发。还应注意隔离，防止交叉感染。 　　五、脓 肿病因和病理 急性感染后，组织或器官内病变组织坏死、液化，形成局部脓液积聚，并有一完整脓壁者，称脓肿（abscess）。致病菌多为金黄色葡萄球菌。脓肿常继发于各种化脓性感染，如急性蜂窝织炎、急性淋巴结炎、疖等；也可发生在局部损伤的血肿或异物存留处。此外，还可从远处感染灶经血流转移而形成脓肿。 　　临床表现浅表脓肿，局部隆起，有红、肿、痛、热的典型症状，与正常组织分界清楚，压之剧痛，有波动感。深部脓肿，局部红肿多不明显，一般无波动感，但局部有疼痛和压痛，并在疼痛区的某一部位可出现凹陷性水肿。患处常有运动障碍。在压痛或水肿明显处，用粗针试行穿刺，抽出脓液，即可确诊。 　　小而浅表的脓肿，多不引起全身反应；大的或深部脓肿，则由于局部炎症反应和毒素吸收，常有较明显的全身症状，如发热、头痛、食欲不振和白细胞计数增加。 　　结核杆菌引起的脓肿，病程长，发展慢，局部无红、痛、热等急性炎症表现，故称为寒性脓肿。常继发于骨关节结核、脊柱结核。 　　位于胭窝、腹股沟区的脓肿，应与此处动脉瘤相鉴别。动脉瘤所形成的肿块有搏动，听诊有杂音；阻断近侧动脉，搏动和杂音即消失。此外，新生儿的脑脊膜膨出，可根据其位于背腰部中线，加压时能缩小，穿刺可抽得脑脊液，以及X线摄片发现有脊柱裂等特点，可与脓肿鉴别。 　　治疗脓肿尚未形成时的治疗与疖、痈相同。如脓肿已有波动或穿刺抽得脓液，即应作切开引流术，以免组织继续破坏，毒素吸收，引起更严重的后果。切开大型脓肿时，要慎防发生休克，必要时补液、应用抗生素。 　　六、手部急性化脓性感染手部感染是指手部皮下、指甲下、指头、腱鞘及手掌筋膜间隙等部位发生的急性化脓性感染，常由手部微小擦伤、刺伤和切伤等引起。有时可引起严重感染，甚至造成不同程度的病残，影响手部功能。因此，及时处理手部细微损伤是预防手部急性化脓性感染的关键。 　　手的解剖特点决定了手部感染的特殊性。 　　1.手的掌面皮肤皮层厚，角化明显。因此，皮下脓肿穿入内层内，一般难从表面溃破，可形成哑铃状脓肿。 　　2.手的掌面皮下有很致密的纤维组织束，与皮肤垂直，一端连接真皮层，另一端固定在骨膜（在末节手指部位）、腱鞘（在近节、中节手指部位）或掌筋膜（在掌心部位）。这些纤维将掌面皮下组织分成许多坚韧密闭的小腔。感染化脓后很难向四周扩散，而往往向深部组织蔓延，引起腱鞘炎。在手指末节则直接延及指骨，形成骨髓炎。 　　3.掌面组织较致密，手背部皮下组织较松弛，淋巴引流大部分从手掌到手背，故手掌面感染时，手背常明显肿胀，易误诊为手背感染。 　　第十七章皮肤、软组织外科伤病 203 4.手部，尤其是手指，组织结构致密，感染后组织内张力很高，神经末梢受压，疼痛剧烈。 　　5.手部腱鞘、滑囊与筋膜间隙互相沟通，发生感染后常可蔓延全手，累及前臂。 l手部感染的初期，患部作湿热敷，根据病情给予抗菌药物。经过这些处理后，感染大多可以治愈。在感染已形成脓肿时，应及早作切开引流术，麻醉应采用区域神经阻滞或全身麻醉。除极表浅的脓肿外，一般不用局部浸润麻醉，因这种麻醉能使感染扩散。应用手指基部的指神经阻滞时，剂量不应过多，也不可加用肾上腺素，以免因肿胀压迫或血管痉挛而引起手术指末端血液循环障碍。有条件时，对病情严重的病人应作细菌培养和药物敏感试验，以选用有效的抗菌药物。 　　引流切口用乳胶片或凡士林纱布条引流，至少48小时后或到没有脓液时才能拔除引流物。当炎症开始消退时，应开始活动患处附近的关节，以尽早恢复其功能。以免因手部固定过久，而影响其关节的功能。 ！ 　　（一）甲沟炎指甲的近侧（甲根）与皮肤紧密相连，皮肤沿指甲两侧向远端伸延，形成甲沟炎（paronychia）。甲沟炎是甲沟或其周围组织的感染。多因微小刺伤、挫伤、倒刺（逆剥） 　　或剪指甲过深等损伤而引起，致病菌多为金黄色葡萄球菌。 j临床表现开始时，指甲一侧的皮下组织发生红、肿、痛，有的可自行消退，有的却迅速化脓。脓液自甲沟一侧蔓延到甲根部的皮下及对侧甲沟，形成半环形脓肿。甲沟炎多无全身症状，如不切开引流，脓肿可向甲下蔓延，成为指甲下脓肿。在指甲下可见到黄白色脓液，使该部指甲与甲床分离。指甲下脓肿亦可因异物直接刺伤指甲或指甲下的外伤性血肿感染引起。如不及时处理，可成为慢性甲沟炎或慢性指骨骨髓炎。慢性甲沟炎时，甲沟旁有一小脓窦口，有肉芽组织向外突出。慢性甲沟炎有时可继发真菌感染。 　　预防剪指甲不宜过短。如手指有微小伤口，应涂碘酊，并用无菌纱布包扎保护，以免发生感染。 '治疗早期可用热敷、理疗、外敷鱼石脂软膏或三黄散等，应用磺胺药或抗生素。医|学教育网搜集整理 　　已有脓液者，可在甲沟处作纵形切开引流。感染已累及指甲基部皮下周围时，可在两侧甲沟各作纵行切口，将甲根上皮片翻起，切除指甲根部，置一小片凡士林纱布条或乳胶片引流。如甲床下已积脓，应将指甲拔去，或将脓腔上的指甲剪去。拔甲时，应注意避免损伤甲床，以免臼后新生指甲发生畸形。 　　（二）脓性指头炎脓性指头炎（fe10n）是手指末节掌面的皮下组织化脓性感染，多由刺伤引起。致病菌多为金黄色葡萄球菌。 }病理手指末节掌面的皮肤与指骨骨膜间有许多纵形纤维索，将软组织分为许多密闭小腔，腔中含有脂肪组织和丰富的神经末梢网。在发生感染时，脓液不易向四周扩散，故肿胀并不显著。但形成压力很高的脓腔，不仅可以引起非常剧烈的疼痛，还能压迫末节指骨的滋养血管，引起指骨缺血、坏死。此外，脓液直接侵及指骨，也能引起骨髓炎。 .+临床表现早期，指尖有针刺样疼痛。随后，组织肿胀，脓腔压力增高，迅速出现愈来愈剧烈的疼痛。当指动脉被压，疼痛转为搏动性跳痛，患肢下垂时加重。剧痛常使病人烦躁不安，}彻夜不眠。指头红肿并不明显，有时皮肤呈黄白色，但张力显著增高，轻触指尖即产生剧痛。此时多伴有全身症状，如发热、全身不适、白细胞计数增加等。到了晚期，大部分组织缺血坏死，。神经末梢因受压和营养障碍而麻痹，疼痛反而减轻，但这并不表示病情好转。脓性指头炎如不及时治疗，常可引起指骨缺血性坏死，形成慢性骨髓炎，伤口经久不愈。 }治疗 当指尖发生疼痛，检查发现肿脓并不明显时，可用热盐水浸泡多次，每次约20分钟；亦可用药外敷（参看甲沟炎的治疗）。酌情应用磺胺药或抗生素。经上述处理后，炎症常可消退。 　　如一旦出现跳痛，指头的张力显著增高时，即应切开减压、引流，不能等待波动出现后才手术。 　　切开后脓液虽然很少，或没有脓液，但可降低指头密闭腔的压力，减少痛苦和并发症。 ：手术时，在患指侧面作纵形切口，切口尽可能长些，但不可超过末节和中节交界处，以免伤 　　204 外科学及腱鞘（图17-3）。切开时，将皮下组织内的纤维间隔用刀切断，并剪去突出切口外的脂肪组织，以免影响引流。如脓腔较大，可作对l：3引流，但不应作鱼口形切口，以免术后瘢痕影响患指感觉。 　　切口内放置乳胶片作引流。切开引流时，如有死骨片，应将其取出。术后全身治疗按一般化脓性感染处理。另一种方法是在手指末节掌面的中央作直切口，排尽脓液后不放引流，而涂一厚层氧化锌软膏，予以包扎，每2～3日更换一次，直至愈合。这种切口比侧面切口优越，引流直接、通畅；纤维索和脂肪垫损伤小，不影响术后拈物功能；侧切口容易损伤指神经引起同侧指端知觉丧失的并发症；瘢痕不痛。 　　（三）急-性化脓性腱鞘炎和手掌深部间隙感染解剖和病理概要1.手指和手掌的腱鞘、滑液囊 手的五个屈指肌腱在手指掌面，各被同名的腱鞘所包绕。在手掌处，小指的腱鞘与尺侧滑液囊相沟通；拇指的腱鞘则与桡侧滑液囊相通；而示指、中指和无名指的腱鞘则不与任何滑液囊相沟通；尺侧滑液囊与桡侧滑液囊有时在腕部经一小孔互相沟通。因此，拇指和小指发生感染后，感染可经腱鞘、滑液囊而蔓延到对方，甚至蔓延到前臂的肌间隙；示指、中指和无名指的腱鞘发生感染时，常局限在各处的腱鞘内，虽有时亦可扩散到手掌深部间隙，但不易侵犯滑液囊（图17-4）。 　　，分。手攀深都的间隙 是位于手掌屈指肌腱和滑液囊深面的疏松组织间隙。其前为掌腱膜和肌腱，卮为掌骨和骨间肌表面的筋膜，内界为小鱼际肌；溯为大鱼际肌。此间隙被掌腱膜与第。、。耋掌骨相连的纤维中隔，分为尺侧和桡侧两个间j隙。。。。'民侧酌称为掌中间隙，桡侧的称为鱼际间隙（图17-5）。示指损伤或示指腱鞘炎的脓液穿破后，可沿蚓状肌蔓延而引起鱼际间隙感染；中指与无名指腱鞘感染，则可沿各蚓状肌蔓延至掌中间隙。 　　3.淋巴 手指和掌部淋巴毛细血管网与淋巴管，除极少数引流到前臂外，大部分经指蹼间隙引流到手背部。因此，手掌部感染常使手背肿胀严重，而手掌部本身反而不易发生肿胀，不明显波动。 　　急性化脓性感染和化脓性滑囊炎病因 手的掌面腱鞘炎多因深部刺伤感染后引起，亦可由附近组织感染蔓延而发生。致病菌 　　第十七章皮肤、软组织外科伤病 205多为金黄色葡萄球菌。手背伸指肌腱鞘的感染少见。 　　临床表现病情发展迅速，24小时后，疼痛及局部炎症反应即较明显。典型的腱鞘炎体征为：1.患指除末节外，呈明显的均匀性肿胀，皮肤极度紧张。 l 2.患指所有关节轻度弯曲，常处于腱鞘的松弛位置，以减轻疼痛。 　　3.任何微小的被动伸指运动，均能引起剧烈疼痛。 　　4.检查时，整个腱鞘均有压痛。化脓性炎症局限在坚韧的鞘套内，故不出现波动。 .1由于感染发生在腱鞘内，与脓性指头炎一样，疼痛非常剧烈，病人整夜不能入睡，多同时有全身症状。化脓性腱鞘炎如不及时切开引流或减压，鞘内脓液积聚，压力将迅速增高，以致肌腱发生坏死，患指功能丧失。炎症亦可蔓延到手掌深部间隙或经滑液囊扩散到腕部和前臂。 }尺侧滑液囊和桡侧滑液囊的感染，多分别由小指和拇指腱鞘炎引起。①尺侧滑液囊感染}小鱼际处和小指腱鞘区压痛，尤以小鱼际隆起与掌侧横纹交界处最为明显；小指及无名指呈半屈位，如将其伸直，则引起剧烈疼痛；②桡侧滑液囊感染拇指肿胀、微屈、不能外展和伸直，压痛区在拇指及大鱼际处。 　　治疗早期治疗与脓性指头炎相同。如经积极治疗仍无好转，应早期切开减压，以防止肌腱受压而坏死。 　　在手指侧面作长切口，与手指长轴平行。不能在掌面正中作切口，否则易使肌腱脱出，发生粘连和皮肤瘢痕挛缩，影响患指伸直。手术时要小心认清腱鞘，不能伤及血管和神经。尺侧滑液囊和桡侧滑液囊感染时，切口分别作在小鱼际及大鱼际处（图17-6）。切口近端至少距离腕横纹1.5cm，以免切断正中神经的分支。另一种方法是在腱鞘上和滑囊上作两个小切口，排出脓液，然后分别插入细塑料管进行冲洗。术后从一根细塑料管持续滴注抗生素溶液，另一根作为排出液体的通道，疗效较好，病人痛苦也较小。 　　206 外科学手掌深部间隙感染病因 掌中间隙感染多是中指和无名指的腱鞘炎蔓延所致；鱼际间隙感染则多因示指腱鞘感染后引起，也可因直接刺伤而发生感染。致病菌多为金黄色葡萄球菌。 　　临床表现和治疗1.掌中间隙感染手掌心正常凹陷消失、隆起，皮肤紧张、发白，压痛明显。中指、无名指和小指处于半屈曲位，被动伸指可引起剧痛。手背部水肿严重。伴有全身症状，如高热、头痛、脉搏快、白细胞计数增加等。 　　治疗可用大剂量抗生素。局部早期处理同脓性指头炎。如短期内无好转，应及早切开引流。 　　纵行切开中指与无名指间的指蹼，切口不应超过手掌远侧横纹，以免损伤动脉的掌浅弓。用止血钳撑开皮下组织，即可达掌中间隙（图17-6）。亦可在无名指相对位置的掌远侧横纹处作——Jl，横切口，进入掌中间隙。 　　2.鱼际间隙感染 大鱼际和拇指蹼明显肿胀，并有压痛，但掌一fl，凹陷仍在；拇指外展略屈，示指半屈，活动受限，特别是拇指不能对掌。伴有全身症状。 　　一般的治疗与掌中间隙感染相同。引流的切口可直接作在大鱼际最肿胀和波动最明显处。亦可在拇指、示指间指蹼（"虎口"）处作切口，或在第二掌骨桡侧作纵切口（图17-6）。 　　七、慢性溃疡皮肤或粘膜由于损伤、腐蚀、感染、局部血液循环障碍、癌肿等各种原因引起的缺损，表浅者称为溃疡。临床上分急性溃疡（acute ulcer）和慢性溃疡（chronic ulcer）两种。现主要介绍以下几种慢性溃疡。 　　肿瘤性溃疡多为身体表浅部位或皮肤的恶性肿瘤所引起，如皮肤鳞状上皮癌、基底细胞癌、阴茎癌、乳腺癌等。溃疡边缘较硬，突起外翻，菜花状，分泌物为血性，有恶臭，常伴区域淋巴结转移。治疗上应根据具体情况采用手术切除、放射治疗或化学治疗等综合方法。 　　血液循环障碍性溃疡多见于血栓闭塞性脉管炎和下肢静脉曲张的肢体，因血循环障碍导致组织缺血缺氧而发生。血栓闭塞性脉管炎的治疗，需解除血管痉挛，促进侧支循环的建立，止痛和防治感染；应用中、西药物联合治疗；溃疡局部中药熏洗，能清洁创口和促进创面愈合。下肢静脉曲张性溃疡，在深静脉通畅的情况下，可行高位结扎加静脉剥脱术，多数能缓慢愈合，有时需局部植皮术。 ，、 结核性溃疡常见于儿童和青年人的浅表淋巴结结核破溃后，或为皮肤结核。溃疡大小不等，边缘不规则，。啁围皮肤暗红，可有稀薄的渗出物。当合并化脓性感染时，周围皮肤出现红肿，渗出物呈脓性。诊断依靠活组织检查。治疗以加强营养和全身应用抗结核药物为主，多能痊愈。去除局部病灶不健康的肉芽组织，用链霉素或其它生肌化腐中药膏换药。 　　褥疮多见于长期卧床的病人，常因全身衰竭和局部组织受压而造成。褥疮可以预防。一旦发生，应注意改善病人的全身情况，避免继续受压，清除坏死组织。加强换药，根据情况予以游离植皮或皮瓣移植术。 　　八、瘘管与窦道瘘管（fistula cannulas） 是由于先天原因如脐瘘、耳前瘘等，以及后天疾病如肛门直肠周围脓肿继发的肛管直肠瘘、手术后引起的肠瘘、膀胱瘘等，形成一端通向体表、另一端与脏器相连的管道。外口常呈一小溃疡或肉芽组织创面，有分泌物溢出。有时外口出现暂时愈合，因引流不畅，继而重新破溃，如此反复，经久不愈。根据发生部位和原因，采取不同的治疗方法。小的瘘管可用刮匙搔刮或硝酸银烧灼，充分引流以及清除异物和坏死组织。与内脏相通的较深大的瘘 　　第十七章皮肤、软组织外科伤病 ：207管，常需手术切除，包括切除全部瘘管，并修补脏器内口。使溃疡形成底小口大的形状，以利引流。对感染严重的瘘管，应待感染控制后再手术切除。 .窦道（sinus tract） 是指由体表通向深部组织的病理性盲管，仅有一个开口通向体表或体内，常有一肉芽创面，且合并慢性感染。异物存留、特异感染、先天性疾病或脓肿治疗不当；以及术后伤口感染、结核性冷脓肿破溃等均可形成窦道。诊断一般较容易。表浅者用可弯曲的探针了解其深度、方向和有无异物，对深而曲的窦道，可用碘油造影帮助确定。治疗以清除致病因素为主。如异物存留形成的窦道则必须取出异物；一般化脓性感染窦道，则需扩大切开，做到引流通畅；对结核性窦道除清除不新鲜的肉芽组织外，还应注意全身情况的改善和抗结核药物的应用。 }第三节浅表软组织肿块一、皮肤乳头状瘤皮肤乳头状瘤（cutaneous papil10matosis）为皮肤的常见良性肿瘤。主要由于原因不明的鳞状上皮增生，在皮肤表面形成乳头状突起。肿瘤为单发或多发，表面常有角化。易恶变为皮肤癌。阴茎乳头状瘤极易癌变为乳头状鳞状细胞癌。治疗以手术为主，连同基底部完全切除，亦可行冷冻或电切。切除标本应送病理检查。 r乳头状疣非真性肿瘤，多由病毒所致。表面是乳头向外突出，见多根细柱状突，其中轴见毛细血管基底平整不向表皮下伸延。有时可自行脱落。 　　老年性色素疣多见于头额部近发际、暴露部位或躯干等处，高出皮面，黑色，斑块样，r表面干燥、光滑或呈粗糙感。基底平整，不向表皮下伸延。如病变扩大或增高、破溃出血，则有恶变为基底细胞癌的可能。但总的恶变率不高。无恶变征象者，可予观察，亦可手术切除。 　　二、皮 肤 癌 ：皮肤癌（dermoid cancer）是皮肤最常见的恶性肿瘤，主要有两种类型，即基底细胞癌与鳞状细胞癌。多见于头面部及下肢。具有发展慢，恶性程度低，治愈率高等特点。 　　基底细胞癌（basal cell carcinoma）来源于皮肤或附件基底细胞，多见于老年人；以局部形成溃疡为主要表现，呈浸润性生长，发展缓慢，很少有血道或淋巴道转移……可伴色素增多，呈黑色，称色素性基底细胞癌，易误诊为恶性黑色素瘤。但其质地较硬，表面呈蜡状；破溃者呈鼠咬状溃疡边缘，易出血，有臭味。好发于颜面及颈部，如鼻梁旁、眼睫等处，有时破坏颅骨而侵入颅内。对放射线治疗敏感，也可行手术切除或术后辅以放疗。 　　鳞状细胞癌（squamous cell carcinoma）主要表现为具有感染征象的局部肿物，多见于成年男性，常发生于头颈、阴茎及四肢常暴露的部位。早期即可形成溃疡，经久不愈。其也可能由慢性溃疡或窦道恶性变而来。表面呈菜花状，边缘隆起不规则，底部不平，易出血，常伴感染致恶臭。可有局部浸润或区域淋巴结转移。在下肢者常伴骨髓炎或骨膜炎。治疗以手术为主，切除时至少包括肿瘤外周围2cm以上的正常组织，并需切除足够的深度。有区域淋巴结转移时，应同时行区域淋巴结清扫。其对放疗亦敏感，但不易根治。在下肢严重时伴骨髓浸润者，则常需截肢。 　　三、痣与黑色素瘤 ；黑痣（melanotic nevus）又称色素痣，是由含有色素的痣细胞所构成的最常见的皮肤良性色素斑块。可分为： 　　208 外科学1.皮内痣（intradermal nevus） 最为常见，呈局限性颗粒，亦可成片状，表面光滑。痣细胞位于真皮层中，表皮与真皮交界处，没有活跃的痣细胞。常有毛发生长（称毛痣），很少恶性变。一般不需任何治疗。 　　2.交界痣（junctional nevus）表面平坦，或稍高出表面，色素较深，一般无毛发生长。多位于手掌、足底和外生殖器等部位。位于眼睑上者又称闭合痣，较为少见。痣细胞位于基底细胞层，向表皮下延伸。在表皮与真皮交界处，有活跃的痣细胞。该痣细胞易受局部外伤或感染等激惹后恶性变，故应及早作预防性切除。 　　3.混合痣（compound nevus） 皮内痣与交界痣同时存在，由于它没有 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 形态，临床诊断较为困难。当黑痣色素加深、增大，或有瘙痒不适、疼痛时，可能为恶性变；如有破溃及出血，更高应提高警惕，应及时作完整切除。经周围正常皮肤切除，送病理检查。切忌作不完整切除或腐蚀治疗。冷冻治疗虽可消除痣，但无病理诊断难以明确有无恶性变，故不宜推广。 　　黑色素瘤（melanoma） 为源于黑色素细胞或其母细胞的高度恶性肿瘤。多由色素痣恶性变而来，亦可自然发生。临床诊断应根据病变的外观及病变本身的近期变化来判断。色素多少常与恶性程度无关。但如色素沉着处出现刺痛或痒感时，应高度怀疑为黑色素瘤。黑色素瘤发展迅速，妊娠时发展更快。确定诊断须进一步作组织学检查。一旦明确诊断，目前最好的治疗是外科手术切除，包括大块切除及区域淋巴清扫。切忌行切取活检，否则可迅即出现卫星结节及转移。 　　局麻切除时，不应将药液直接浸润在肿瘤处，应从四周封闭正常组织。对较晚期或估计切除难达根治者，可进行免疫治疗或冷冻治疗，争取局部控制后再作手术治疗。 　　四、脂 肪 瘤脂肪瘤（1ipoma）为最常见的体表良性肿瘤，来源于脂肪组织，由成熟的脂肪细胞集积而成。好发于四肢、躯干。常表现为局限性肿块，大小不一，呈分叶状，边界清楚，质软，无压痛。多为单发，生长缓慢。深部脂肪瘤可能恶变，宜及时切除。近年来采用吸脂术，在皮肤上作小切l：1，插入吸管，去除较大的脂肪瘤或局部过多脂肪，而几乎无瘢痕。对小的脂肪瘤亦可采用微切口激光切除。多发者瘤体常较小，直径约l，——。2cm，多呈对称性，有家族史；可伴疼痛（称痛性脂肪瘤或多发性脂肪瘤），常需手术切除。小的肿瘤如无症状，可不处理。 　　五、纤维瘤及瘤样纤维病变位于皮肤及皮下纤维组织肿瘤，可单发或多发，瘤体多不大，质硬，生长缓慢。一般有以下几类：黄色纤维瘤（xanthofibroma）位于真皮层及皮下，多见于躯干、上臂近端。常由不明的外伤或瘙痒后小丘疹发展所致。因伴有内出血、含铁血黄素，故可见褐黄色素，呈深咖啡色。肿块质硬，边界不清，呈浸润生长，易误为恶性。直径一般在lem以内，如增大应疑有纤维肉瘤变。 　　手术切除为主要治疗方法。 　　隆突性皮纤维肉瘤（dermatofibrosarcoma protuberans）位于真皮层，突出体表，多见于躯干。来源于皮肤真皮层，故表面皮肤光滑，似菲薄的瘢痕疙瘩样隆突于表面。低度恶性，具假包膜。切除后局部极易复发，多次复发可使恶性率增高，并可出现血道转移。对该类肿瘤应予以手术切除，并要求切除其周围足够的正常皮肤及深部相应筋膜。 　　带状纤维瘤（bandlike fibroma）位于腹壁，为腹肌外伤后或产后修复性纤维瘤，常夹有增生的横纹肌纤维。虽非真性肿瘤，但无明显包膜，应完整切除。 　　六、神经纤维瘤神经纤维瘤包括神经鞘瘤与神经纤维瘤。可发生于神经末梢或沿神经干的任何部位。单发或 　　第十七章皮肤、软组织外科伤病 209多发，体积可以巨大。手术切除可为唯一可能根治的方法。 l神经鞘瘤（neurinoma）体表神经鞘瘤，可见于四肢神经干的分布部位。 　　中央型：源于神经干中央，故其包膜为神经纤维，肿瘤呈梭形。手术切除时易切断神经，故应沿神经纵行方向切开包膜，仔细分离出肿瘤。 ：边缘型：源于神经边缘，神经索沿肿瘤侧面而行。易手术摘除，较少损伤神经干。 ，神经纤维瘤（neurofibroma）其内可有脂肪、毛细血管等组织。为多发性，常对称发病……大多无症状，但也可伴明显疼痛。皮肤常伴咖啡样色素沉着，肿块可如乳房状。本病可伴有智力低下，或原因不明头痛、头晕，可有家族聚集倾向，这种情况称神经纤维瘤病。 　　另一类神经纤维瘤呈象皮样肿者，好发于头顶或臀部。临床似法兰西帽或狮臀，肿瘤由致密的纤维成分组成。其中有丰富的血管，可自行破溃出血。在手术切面因血窦开放，渗血不易控制。故手术时应从肿瘤外正常组织切人，或以微波针插入瘤内凝固止血。创面太大时，需植皮修复。 1。 ， . 脚 .j ；七、血 官 焰血管瘤是一种十分常见的良性肿瘤，多发生于皮肤、皮下，其次为内脏。近年有人根据其内皮细胞增殖活跃与稳定状况，将其分为血管瘤（hemangioma）和血管畸形（vascular malforma- tion）。按其结构可分为三类，临床过程和预后各不相同。 　　（一）毛细血管瘤（capillary hemangioma） 多见于婴儿，大多数是女性。出生时或生后早期见皮肤有红点或小红斑，逐渐增大、红色加深并且隆起。其病理基础是幼稚的毛细血管变性，代之以纤维及脂肪组织。大多数为错构瘤，一年内可停止生长或消退。如增大速度比婴儿发育更快，则为真性肿瘤。瘤体境界分明，压之可稍退色，释手后恢复红色。 　　早期瘤体较小时容易治疗，施行手术切除或以激光、液氮冷冻治疗，效果均良好。瘤体增大时，仍可用手术或冷冻治疗，但易留有瘢痕。亦可用32磷敷贴或X线照射，使毛细血管栓塞，：瘤体萎缩。个别生长范围较广的毛细血管瘤，可试用泼尼松治疗，可能限制其扩展。但用药过程中必须防治感染。近年有人尝试采用干扰素抑制内皮细胞异常增殖和血管生成来治疗复杂血管瘤，尚需作进一步研究。医|学教育网搜集整理 　　（二）海绵状血管瘤（angiocavernoma）一般由小静脉和脂肪组织构成。常表现为较稳定而缓慢的发展过程。多生长在皮下组织，也可在肌内，少数可在骨或内脏等部位。皮下海绵状血管瘤可使局部轻微隆起，皮肤正常，或有毛细血管扩张，或呈青紫色。肿块质地柔软而有弹性，边界欠清，具有压缩性，体位试验阳性，内可触及钙化结节、或伴触痛（局部血栓形成）。肌海绵状血管瘤常使该肌肥大、下垂，多发生于股四头肌，久站或多行走时下肢有发胀感。 　　治疗应及早施行血管瘤切除术，以免增长范围过大，影响功能且增加治疗上的困难。巨大的海绵状血管瘤治疗很困难，手术切除不易彻底，易复发。因此，对于较大或估计较深的血管瘤，术前须充分估计病变范围，必要时可行术前血管造影、超声及MRl检查。术中要注意控制出血和尽量彻底切除血管瘤组织。非手术治疗包括在局部注射血管硬化剂（如5％鱼肝油酸钠、40％尿素等），或动脉插管注射尿素、平阳霉素等。对于症状及外观影响不明显的稳定血管瘤，亦可随访观察。 　　（三）蔓状血管瘤（racemosum hemangioma） 多见于成年人，好发于头部、面颈部及四肢，少数病人有外伤史。由较粗的迂曲血管构成。多系海绵状血管瘤等稳定的血管畸形合并动静脉瘘所致。除了发生在皮下和肌内，还常侵入骨组织，范围较大者，甚至可超过一个肢体。血管瘤外观常见蜿蜒的血管，有明显的压缩性和膨胀性。有的可听到血管杂音，有的可触到硬结（为血栓和血管周围炎所致）。妊娠期有加速发展的倾向。肿瘤在下肢者，皮肤可因营养障碍而变薄、着色，甚至破溃出血。累及较多肌群时，可影响运动能力。累及骨组织的青少年，肢体可增长、 　　2 1 0 外科学增粗。 　　治疗应争取手术切除。术前利用DSA设备行血管造影检查，详细了解血管瘤范围，设计好手术方案。必须充分作好准备，包括准备术中大量输血等。经导管介入栓塞是一种有价值的治疗手段，也可作为复杂病例分期手术的治疗措施。 　　八、囊性肿瘤与囊肿皮样囊肿（dermoid cyst） 为囊性畸胎瘤，是由偏离原