儿童肺炎链球菌肺炎伴坏死性肺炎

病例讨论患儿，女，1Y9M反复发热伴咳嗽8天，再发3天现病史患儿8天前出现高热，伴流涕、咳嗽，当地医院给予头孢噻肟等治疗3天后，体温降至正常，但咳嗽未见缓解，自行停药。3天前再次发热，咳嗽同前，有痰不易咳出。发病来，神萎纳差，神志清。既往史、个人史、家族史否认结核接触史余无殊体格检查体温：39℃，呼吸：40次/分，脉搏：150次/分，血压：108/75mmHg，体重：9kg神清，精神差，面色苍黄，浅表淋巴结未及肿大，咽红，气促，可见吸气三凹征。右下肺叩诊浊音，两肺呼吸音粗，右下肺呼吸音明显低，左侧闻湿啰音。心脏无殊。腹胀，肝肋下4cm，剑突下3cm，脾未及肿大，神经系统检查无殊。辅助检查血常规：WBC16.5*10^9/L↑,N67%↑,L32%↓,Hb98g/L↓，PLT138*10^9/LCRP：150mg/L↑初步诊断支气管肺炎（重度）-细菌感染（肺炎链球菌（SP）首先考虑）右侧胸腔积液？营养不良轻度贫血败血症SP：Streptococcuspneumoniae,肺炎链球菌CAP：communityacquiredpreumonia，社区获得性肺炎RR：respiratoryrate，呼吸频率T39℃RR55/分可见吸气三凹征气促，可见吸气三凹征两肺呼吸音粗，左侧闻湿啰音支气管肺炎（重度）细菌性肺炎病毒性肺炎支原体肺炎沙眼衣原体肺炎好发人群全年龄婴幼儿学龄前、学龄期儿童1~3个月婴儿生命体征腋温≥38．5℃；呼吸增快腋温一般<38．5℃无特殊无特殊肺部症状典型呼吸道感染症状喘鸣症状常见发热、咳嗽，后者突出，初为干咳，后为顽固性咳嗽，黏稠痰阵发不连贯咳嗽，典型者似百日咳样肺部体征胸壁吸气性凹陷；干湿啰音；肺实变征象明显胸壁吸气性凹陷；过度充气体征不明显，症状与体征不符偶闻细湿哕音，甚至捻发音 实验室 17025实验室iso17025实验室认可实验室检查项目微生物实验室标识重点实验室计划 检查WBC、中性粒细胞百分比、PCT、CRP、ESR常升高WBC、中性粒细胞百分比、PCT、CRP正常WBC正常或稍增高，PCT正常，CRP、ESR升高暂缺细菌性感染（SP首先考虑）1.右下肺叩诊浊音，右下肺呼吸音明显低。2.体温退而复升右侧胸腔积液？面色苍黄；Hb98g/L；营养不良轻度贫血9.01~13.49kg（离差法：均值±2SD）9.35~13.62kg（百分位数法：P3~P75）W9kg<9.01或9.35kg,为体重低下营养不良败血症1.高热伴白细胞总数、中性粒细胞百分比升高2.CRP显著升高3.出现纳差、脉速、面色苍黄、消瘦及贫血等4.肝脏肿大鉴别诊断1.肺结核2.支气管异物3.各类支气管肺炎1.症状：不典型，急慢性呼吸道感染症状如发热、咳嗽、咳痰、乏力、食欲缺乏等≈结核感染症状2.体征：亦没有明显区别。误诊排除方法有无卡介疤痕PPD试验结果T-SPOT试验结果影像学检查（胸片、CT等）病原学检查必要时结合病理学检查及纤维支气管镜检查异物吸入史不详肺炎反复看护者不清楚或有意隐瞒儿童不能描述或惧怕责骂排除方法有无异物吸人史有无呛咳史有无支气管和/或肺部反复感染史影像学（胸X线片和胸部X线透视，CT）支气管镜检查排除方法红细胞沉降率(ESR)或血清降钙素原(PCT)浓度病原学检查（病毒学检测、细菌病原检测、MP检测等）胸片治疗1.对症支持治疗2.抗病原微生物治疗3.糖皮质激素治疗4.胸腔积液的治疗住院治疗对症支持治疗1.止咳平喘，通畅气道2.胸部物理治疗3.氧疗4.液体疗法5.纠正营养不良6.纠正贫血7.退热镇静海平面、呼吸空气条件下，SaO2≤0．92或PaO2≤60mmHg抗病原微生物治疗1.种类、剂量及给药间隔2.疗程3.给药途径4.疗效评估采用抗菌治疗抗病原微生物治疗1.种类、剂量及给药间隔阿莫西林/克拉维酸(5：1)或氨苄西林／舒巴坦(2：1)或阿莫西林/舒巴坦(2：1)头孢呋辛或头孢曲松或头孢噻肟抗病原微生物治疗2.疗程热退且平稳、全身症状明显改善、呼吸道症状部分改善后3～5d3.给药途径胃肠道外（静脉途径）→口服4.疗效评估临床评估（体温+全身症状）+实验室评估（WBC+CRP）糖皮质激素1.喘憋明显伴呼吸道分泌物增多2.重症肺炎3.胸腔短期有大量渗出4.肺炎高热持续不退伴过强炎性反应必须在有效抗菌药物使用的前提下加用糖皮质激素糖皮质激素1.种类、剂量：泼尼松／泼尼松龙／甲泼尼龙1~2mg／(kg·d)或琥珀酸氢化可的松5~10mg／(kg·d)或地塞米松0.2~0.4mg／(kg·d)2.疗程：3~5天3.给药途径：静脉胸腔积液的治疗行胸片检查后，决定是否引流少量积液大量积液(>胸腔1／2)或中等量积液(>胸腔1／4)包裹性积液：纤维蛋白溶解剂肺炎链球菌性肺炎合并坏死性肺炎（Streptococcuspneumoniacomplicatedwithnecrotizingpneumonia，SPNP) 肺炎链球菌的抗菌治疗PSSP首选青霉素或阿莫西林，PISP首选大剂量青霉素或阿莫西林PRSP首选头孢曲松、头孢噻肟，备选万古霉素或利奈唑胺。PRSP:PenicillinresistantStreptococcuspneumoniae青霉素耐药性肺炎链球菌PSSP:PenicillinsensitiveStreptococcuspneumoniae青霉素敏感性肺炎链球菌PISP:PenicillinintermediateStreptococcuspneumoniae青霉素中介性肺炎链球菌SPNP的抗菌治疗1.种类、剂量及给药间隔首选糖肽类抗生素，如万古霉素（40mg/(kg*次)，q12h），备选利奈唑胺（30mg/(kg*次)，q8h）2.疗程20~44天3.给药途径静脉SPNP的抗菌治疗4.疗效评估临床评估（重点观察体温的下降，全身症状包括烦躁、气促等症状是否改善）+实验室评估（外周血WBC和CRP的恢复）+影像学评估NP的治疗1.抗生素2.糖皮质激素3.静脉注射丙种球蛋白4.纤维支气管镜术5.胸腔积液处理6.外科治疗糖皮质激素在有效抗生素治疗的同时，可适当联合全身激素治疗→缩短病程、减少肺损伤具体疗程和剂量尚无循证医学证据临床经验：甲强龙4mg/（kg·d）或地塞米松0.3~0.6mg/（kg·d），疗程1周丙种球蛋白适用于全身炎症反应明显的患儿具体疗程和剂量尚无循证医学证据纤维支气管镜术如支气管肺泡灌洗术：排出呼吸道分泌物，解除呼吸道阻塞，促进肺复张外科治疗指征：①经保守抗生素治疗后仍持续发热（超过2周）、反复呼吸衰竭②并发支气管胸膜瘘及气胸，导致呼吸困难，经保守治疗不能缓解③胸膜增厚或局限性脓胸引起肺不张，或胸腔引流下仍有肺萎陷术式：胸腔镜下胸膜剥脱治疗、节段性肺叶切除等。参考文献：林立,李昌崇.“儿童社区获得性肺炎管理指南(2013修订)”解读[J/CD].中华妇幼临床医学杂志:电子版,2014,10(6):728-732.中华医学会儿科分会呼吸学组,《中华儿科杂志》编辑委员会.儿童社区获得性肺炎管理指南(2013修订)(上)[J].中华儿科杂志,2013,51(10):745-752.中华医学会儿科分会呼吸学组,《中华儿科杂志》编辑委员会.儿童社区获得性肺炎管理指南(2013修订)(下)[J].中华儿科杂志,2013,51(11):856-862.LuoZ,LuoJ,LiuE,etal.EffectsofprednisoloneonrefractoryMycoplasmapneumoniaeinchildren[J].PediatrPulmonol,2014,49(4):377-380.冯志军.C-反应蛋白和白细胞联合检测对诊断和鉴别诊断儿童细菌感染和支原体感染的临床意义.实验与检验医学，2014,32（6）：733-735杜涛.C-反应蛋白对儿童细菌性肺炎鉴别诊断价值的meta分析.临床儿科杂志，2012，30（3）：279-282OberhofferM,StonaunsI,RusswurmS,etal.Procaleitoninexpressioninhumanperipheralbloodmononuclearcellsanditsmodulationbylipopolysaceharidesandsepsisrelatedcytokinesinvitro[J].JLabClinMed,2009,134(1):49.AtaogluHE,YilmazF,UzunhasanI,etal.Procalcitonin:anovelcardiacmarkerwithprognosticvalueinacutecoronarysyndrome[J].JIntMedRes,2010,38(1):52-61.胡亚美，江载芳．诸福棠实用儿科学[M]．第7版．北京：人民卫生出版社，2002：939-949．薛辛冬，杜立中等.儿科学.第2版.北京：人民卫生出版社，2013：73-76，207-210，215-218，273-281,360-361．张刚，胡云南，范建荣.儿童继发性高血压120例临床分析.中华实用儿科临床杂志，2014,29（2）：134-136.丁其兵.以支气管肺炎为首发改变的儿童败血症25例诊治分析.中国医药指南，2013，30（11）：507-508余佳平，黎志良.儿童肺结核42例临床分析.临床肺科杂志，2015,20（4）：600-602李惠民，赵帧英，江栽芳.儿童肺结核420例临床分析.临床儿科杂志,2009，27（7）：637-640李宁乐，汪天林.小儿肺结核56例临床分析.中国全科医学,2008,11(7A):1587-1588赵顺英，江载芳.儿童肺结核的鉴别诊断.中华儿科杂志,2006，44（4）：252-254中华医学会儿科分会呼吸学组,《中华儿科杂志》编辑委员会.儿童肺结核的临床诊断标准和治疗 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