《动物诊疗许可证》申请表动物诊疗机构情况机构名称地址法人代表身份证号场所使用面积(㎡)联系电话执业兽医姓名执业兽医资格证号姓名执业兽医资格证号姓名执业兽医资格证号诊疗活动范围申请人(签章)年月日申请
材料
关于××同志的政审材料调查表环保先进个人材料国家普通话测试材料农民专业合作社注销四查四问剖析材料
审核情况(一)动物诊疗场所地理方位图、室内平面图和各功能区布局图;()(二)动物诊疗场所使用权证明; ()(三)法定代表人(负责人)身份证明; ()(四)执业兽医师资格证
书
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原件及复印件; ()(五)设施设备清单; ()(六)
管理制度
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文本; ()(七)执业兽医和服务人员的健康证明材料; ()发证机关意见年月日(公章)湖北省畜牧兽医局制动物诊疗许可证变更申请表原动物诊疗机构情况机构名称许可证号地址法人代表身份证号场所使用面积(㎡)联系电话执业兽医姓名执业兽医资格证号姓名执业兽医资格证号姓名执业兽医资格证号诊疗活动范围申请变更事项变更后动物诊疗机构情况机构名称许可证号地址法人代表身份证号场所使用面积(㎡)联系电话执业兽医姓名执业兽医资格证号姓名执业兽医资格证号姓名执业兽医资格证号诊疗活动范围申请人(签章)年月日发证机关意见年月日(公章)湖北省畜牧兽医局制