妊娠期高血压疾病

妊娠期高血压疾病 (hypertensive disorders in pregnancy) 重庆医科大学附一医院 吴秋平 妊娠期高血压疾病是妊娠所特有的疾病，此病主要 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 现为妊娠20周后出现高血压、水肿、蛋白尿症侯群，严重时发生抽搐、昏迷、心肾功能衰竭，以至危及母儿生命。妊娠期高血压疾病 是孕产妇死亡的四大原因之一，其发生率大约（9.4%）,本病孕妇的死亡率46.9/10万,围生儿死亡率达16.6‰（正常13.6 ‰）。 产后出血 妊娠期高血压疾病 妊娠合并心脏病 产褥感染 此疾病产后逐渐缓解至完全消失，下次妊娠很少复发 孕产妇死亡四大原因 高危因素 年轻初孕妇或高龄初孕妇；多胎妊娠；家族中高血压史，尤其孕妇之母有重度妊娠高血压病史者；有慢性高血压及慢性肾炎的孕妇；体形矮胖者；营养不良及低经济状况，均与本病发病密切相关。 [病因] 迄今尚不十分清楚，主要病因有以下学说： 一、异常滋养层细胞侵入子宫肌层：     滋养叶干细胞分化成外层为合体细胞，内层为增生活跃的细胞滋养细胞，向母体侵蚀，并侵入子宫蜕膜及子宫螺旋动脉至子宫肌层1/3段，破坏血管中层肌弹力纤维，使螺旋动脉壁变薄，并进行性扩张，完成生理性血管重铸，供胎儿生长需要。妊娠期高血压疾病者螺旋动脉改变只限于子宫动脉蜕膜段，甚至30--50%血管内无滋养细胞侵入，致使子宫动脉管径较小，最终发展为动脉粥样硬化，致胎盘血流灌注不足，故胎盘生理性血管重铸障碍即异常滋养细胞侵入子宫肌层是本病的重要环节。 二、免疫平衡失调 胎儿是同种半异体，其能以生存是胎盘免疫屏障作用，胎膜细胞抑制NK细胞对胎儿的损伤，使母儿免疫平衡。在免疫平衡中辅助T细胞起到很大作用，Th1促进细胞免疫分泌IL-2、-6、-12、TNF-α、-β，Th2促进体液免疫分泌IL-4、-5、-10、-13，Th2可能调节着床前蜕膜的免疫反应，促进胚胎着床，至孕晚期表达下降。妊娠期高血压疾病起保护作用的Th2型细胞因子分泌减少，Th1细胞因子表达增加，平衡失调。 三、血管内皮细胞受损 异常滋养细胞侵入子宫肌层→胎盘局部缺血→广泛母体血管内皮细胞激活或功能失调→脂质过氧化和活性氧自由基释放量增加，引起血管内皮损伤，当血管内皮细胞受损时，血管内皮舒张因子、一氧化氮、前列环素I2（PGI2）分泌减少，血管内皮收缩因子血栓素A2（TXA2）分泌增加，导致收缩因子和舒张因子比例失衡，致使血压升高。 四、遗传因素 妊娠期高血压疾病临床上存在遗传因素，主要是母系遗传，可能存在易感基因，如凝血因子、TNF-α基因、内皮素1基因（ET-1）、血管紧张素原基因等，究竟是单基因还是多基因尚不清楚。目前倾向于多基因遗传。 五、营养缺乏 研究发现本病细胞内钙离子升高，血清钙下降，使血管平滑肌细胞收缩，引起血压升高。也有人认为硒缺乏，使PGI ↓，TXA ↑，维生素E、C缺乏可抑制磷脂过氧化作用，加重内皮细胞的损伤。故孕期补钙、维生素E、C可以使妊娠期高血压疾病的发生率下降。 [病理生理变化] 一 、基本病理生理变化 妊娠期高血压疾病基本病变是—全身小动脉痉孪。因全身小动脉痉孪而引起了一系列病理生理变化。 病因 血管痉孪↑周围循环阻力↑ ↓ 血管内皮→ET↑TXA2↑→血小板沉积---→血管管腔窄 细胞受损 NO↓ 纤维蛋白原沉积 血流缓慢 肾小球毛细 血管痉孪 →肾血流量↓----→血管通透性↑-→白蛋白 球蛋白 肾小球滤过率↓ ↓ 肾小管近端对钠离子重吸收↑ ↓ ← 体液渗漏 ← 血管内皮细胞受损 高血压 全身小 动脉痉孪 蛋白尿 →血管收缩 漏出 水 肿 二、   主要脏器病理生理变化 （一）、脑 脑部小动脉痉挛 → 脑血流↓→ 临床表现：头痛、呕吐、抽搐。 脑血管痉挛时间过长→ 脑水肿 脑出血或蛛网膜下腔出血， 致昏迷或死亡。 （二）、视网膜 → 临床表现：眼花、视力模糊。 重症 视网膜出血、视网膜剥离 临床表现：失明 （三）、肾脏 肾脏小动脉痉挛 → 肾小球血管壁内皮细胞肿胀、毛细血管壁及基底膜增厚→血管狭窄、血流量↓→肾小球滤过率↓ → 尿酸、肌酐↑，严重肾功能损害者可少尿及肾衰。 视网膜水肿 视网膜小 动脉痉挛 （四）、肝脏 1、 → 肝细胞缺血坏死------→ 转氨酶↑ 2、病情严重者，肝内小动脉痉挛后随即扩张松驰 ，血管内突然充血，使静脉窦内压力骤然升高→ 门静脉周围组织内出血,引起腹腔内大出血。 导致 血清 肝包膜下出血 血肿 肝内小动脉 痉挛时间过长 → 临床表现：上腹部不适或胃区疼痛 （五）、心肺 全身小动脉痉挛 → 外周阻力增加 → 心脏后负荷加重 → 左心负荷↑→肺动脉压↑ → 表现高阻抗低排出量 临床表现：血压↑心率↑气急失代偿时→ →全心衰 冠状A痉挛 → 心肌缺血及点状出血 → 心肌梗死 → 急性左心衰。最后全心衰竭。 左心衰、 肺水肿 （六）、子宫胎盘 子宫胎盘血管痉挛 血管管腔狭窄 ↓ 导致 胎盘功能减退 -----→ 胎儿生长受限 胎儿窘迫 胎儿死亡 胎盘血流↓如又有螺旋小动脉栓塞 → 底蜕膜出血血肿→ 胎 盘后血肿-----→ 胎盘缺血 导致 胎盘早剥 （七）、血液系统 1、低血容量 2、血浓缩 3、异常的高凝状态 以上三个原因导致微循环淤滞，诱发DIC。 [妊娠期高血压疾病分类] 据妊娠期高血压疾病病情轻重及临床表现可分为五类。 分 类 临 床 表 现 血 压 蛋 白 尿 自 觉 症 状 化 验 妊娠期高血压   子 痫 前 期 轻度 重度 子 痫   慢性高血压并发子痫前期 妊娠合并慢性高血压 首次BP≥140/90mmHg (—) 可有上腹不适 可血小板减少 BP≥ 140/90mmHg (+)或 可有上腹不适，头痛等 ≥ 300mg/24h BP≥ 160/110mmHg (++)或 持续性头痛、视觉障 血肌酐>106μmol/L ≥2g/24h 碍、持续性上腹不适 血小板<100 ×109/L 血清ALT.AST升高 子痫前期孕妇发生抽搐 高血压孕妇妊娠20周以前无蛋白尿，若尿蛋白≥ 300mg/24h；高血压孕妇妊娠20周后突然尿蛋白增加或血压进一步升高或血小板<100×109/L 妊娠前或妊娠20周前舒张压≥ 90mmHg，妊娠期无明显加重；或妊娠20周后首次诊断高血压并持续到产后12周后 分类时注意 水肿程度不作为分类依据 血压较基础血压升高30∕15mmhg,但仍低于140∕90mmhg时，不作为诊断依据，须严密观察。 病情可讯速变化， [临床表现] 一、 高血压 孕妇在末孕前或妊娠20周前血压不高，而至20周后血压升高达或超过140/90mmHg为异常，亦称妊娠期高血压。 二、 水 肿 如孕期水肿经卧床休息后持续不消退者为妊娠水肿。有的水肿并不明显，但凡体重增加≥0.9kg/周，或2.7kg/月，应作为隐性水肿引起重视。妊娠水肿程度可分为四级以“+”表示。  三、  蛋白尿 蛋白尿指尿蛋白≥300mg/24h或（+）为异常。蛋白尿的出现及量的多少反映了肾小动脉痉挛，造成肾小球、肾小管细胞缺氧及其功能受损程度，蛋白尿出现常发生于高血压之后。 四、 自觉症状 头痛、呕吐、眼花、视力模糊、恶心、胃区疼痛等称为自觉症状。在高血压及蛋白尿基础上出现自觉症状称重度子痫前期。表示颅内病变进一步加重，病情进一步恶化预示即将发生抽搐。 五、 抽搐与昏迷 在重度子痫前期的基础上进而发生抽搐或伴昏迷，是本病发展到严重阶段的表示。多数发生在重度子痫前期基础上。少数病情进展迅速，重度子痫前期不明显。 子痫抽搐发作典型表现——眼球固定，口角面部肌肉抽搐→全身及四肢肌肉强直抽搐→呼吸停止→（约1分钟）逐渐苏醒呼吸恢复。 抽搐一旦发生即进入昏迷状况，抽搐次数愈多，昏迷时间愈长，预后愈差。 产前子痫 占71% 产时子痫 产后子痫 据子痫发生时间分为： 占29% 【诊断】 一、病史、临床表现 凡孕前无高血压、蛋白尿史，孕20周后出现高血压、蛋白尿即可诊断为妊娠期高血压疾病。遂结合血压增高程度、蛋白尿多少、有无自觉症状对妊娠期高血压疾病 行分类。 二、辅助检查 辅助检查有助于妊娠期高血压疾病的诊断及对病情的判断。 1、尿液检查: （1）尿蛋白定性：正常孕妇：尿蛋白定性（一）采集标本时应强调取中段清洁尿。 （2）尿蛋白定量测定：尿蛋白≥300mg/24h为异常。 （3）尿比重测定 > 1.020 2、眼底检查 为临床常用的检查方法。视网膜小动脉可反映体内主要器官的小动脉情况。眼底主要改变为视网膜小动脉痉挛，动静脉比例：自正常的2:3→1:2甚至1:4。严重时视网膜剥离，或有棉絮状渗出物及出血出现失明。 3、血液检查 检查血红蛋白含量、红细胞比容、血浆粘度、全血粘度 以了解血液浓缩情况。 4、肾功能检查 ①血尿酸： 血尿酸增高水平与妊娠期高血压疾病 严重程度成正比。 ②尿素氮、肌肝： 重度子痫前期可以有尿素氨、肌肝增高。 5、肝功能检查 检测：总胆红素、1分钟胆红质、转氨酶、 总蛋白、 白蛋白/球蛋白、 重度妊娠期高血压疾病上述肝功能检测项目 可出现异常。 6、凝血功能检查 重度患者检测：血小板、凝血时间、凝血酶原时间、纤维蛋白原，必要时3P实验，了解有无凝血功能障碍。 重度妊娠期高血压疾病尤其是子痫患者可出现凝血功能异常。 【鉴别诊断】 一、妊娠期高血压疾病主要应与妊娠合并慢性肾炎鉴别。子痫应与癫痫鉴别。 【对母儿影响】 妊娠期高血压疾病对母体健康和胎儿发育均有不良影响，尤其发病早，持续时间长，当发展为子痫前期尤其是子痫时，可出现一系列严重母儿并发症甚至母儿死亡。 胎盘早剥 妊娠期高血压性心脏病 肺水肿 急性肾功能衰竭 脑出血 凝血功能障碍 HELLP综合征（溶血、 肝酶增多、血小板减少） 一、对孕妇的影响—→ HELLP综合症 重度妊娠期高血压疾病如出现溶血、肝酶升高、血小板减少,无论产前或产后均称为HELLP综合症。 主要由于重度妊娠期高血压疾病血管痉挛基础上有血管内皮细胞损伤，血小板被激活释放出缩血管物质，包括血栓素A2，内皮素等，导致血管痉挛进一步加重和血小板聚集，形成恶性循环。 临床表现：多有上腹部疼痛、恶心、呕吐、重者出现黄疸、胃肠道出血、血尿、齿龈出血，少数伴有低血糖，昏迷、肝包膜下血肿或破裂，肺水肿、急性肾功能衰竭甚至死亡。 胎儿窘迫（胎儿宫内缺氧） 胎儿生长受限，死胎 新生儿死亡 胎盘缺血→胎盘功能减退→ 二、对胎儿的影响 【预 防】 一、预测性诊断 对每位孕妇进行产前检查期间，在妊娠中期（20周以后）时，应进行预测性诊断。 1、平均动脉压（MAP）： 平均动脉压=（收缩压+舒张压×2）÷3 MAP≥85mmHg表明孕妇有发生妊娠期高血压疾病的倾向。 2、翻身试验： 孕妇左侧卧位测血压直至稳定后，翻身仰卧5分钟再测血压，若仰卧舒张压较左侧卧位≥20mmHg，提示有发生子痫前期倾向。 二、预防措施 对妊娠中期（20周以后），经预测有妊娠期高血压疾病倾向者可采取以下措施预发其发生。早发现早处理防止病情加重。 1、完善多级保健加强产前保健； 2、纠正贫血：补充铁剂，必要时输血； 3、增加营养：血浆蛋白低者应予以纠正，食高蛋白、 维生素丰富、铁钙及含锌等微量元素的饮食。 4、补钙：孕16周后应常规补钙剂。 【处 理】 治疗目的和原则： 根据妊娠期高血压疾病病情程度给予不同处理。 一、妊娠期高血压 （一）、加强产前监护；休息：适当减轻工作， 保证充分睡眠。 （二）、饮食应注意摄入足够的蛋白质、丰富维 生素饮食、蔬菜、补充铁剂、 钙剂、除 子痫前期或子痫患者外，一般不限盐 。 （三）、左侧卧位。 妊娠子宫多右旋，左侧卧位可解除子宫对腹主动脉，下腔静脉及右肾血管的压迫，使回心血量↑ 肾血流量↑→尿量↑→有利减轻水肿 心排出量↑ 有利于改善子宫胎盘的血液循环 （四）、药物治疗：必要时采用。 镇静剂： 为保证孕妇休息，消除精神紧张情绪。常用地西泮（安定）2.5mg每日3次口服。 经上述治疗无效，或病情加重者应及时住院治疗。   二、子痫前期的处理： 应该住院积极处理，防止子痫及并发症的发生。 解痉 镇静 药物治疗 降压 利尿（必要时） 合理扩容   适时终止妊娠 子痫前期 治疗原则 （一）、药物治疗 1、解痉药物—首选硫酸镁 （1）作用： a、硫酸镁的镁离子可刺激血管内皮细胞合成PGI，抑 制内皮素合成，从而缓解血管痉挛状态，使血管 扩张。 b、镁离子可抑制运动神经末梢释放已酰胆碱，从而阻 断神经肌肉的传导使骨骼肌松驰。 c、可消除脑水肿使中枢神经细胞兴奋性降低，达到预 防和控制子痫发作的作用。 （2）、用法：常予静脉给药，首次负荷剂量为25%硫酸镁20ml加入5%葡萄糖液100—200ml快速静脉滴注半小时。 遂以25%硫酸镁60ml加入5%葡萄糖液1000ml静滴，滴 速1g/h. 第一个24小时总量在15—20g内为宜。 次日维持剂量：15g/日静滴。 （3）、毒性反应：硫酸镁过量会抑制呼吸，严重者呼吸肌麻弊，甚至呼吸停止，心脏停博，危及生命。 正常孕妇0.75—1mmoL/L 血镁浓度 治疗有效血镁浓度2—3.5mmoL/L 中毒浓度 >5mmoL/L 硫酸镁中毒首先引起膝反射消失，继之全身肌张力减退，呼吸困难，语言不清，心率减慢甚至心跳停搏。 （4）、注意事项： 使用硫酸镁必须检测三项指标：膝反射、呼吸、尿量。如膝反射消失、呼吸<16/次分，尿量<25ml/h或每24小时少于600ml，提示硫酸镁中毒。此时应立即停用，并用10%葡萄糖酸钙10ml静脉推注。 2、镇静药物 ①地西泮（安定） 安定具有较强的抑制中枢神经系统，镇静、催眠、抗惊厥、肌肉松驰的作用。 用法：口服2.5—5mg，每日三次，临床常用于：重度子痫前期。 ②哌替啶（度冷丁） 因其镇静作用强，具有防止抽搐和抗抽搐作用，临床上常用于重度子痫前期、子痫。 用法：度冷丁100mg肌注或皮下注射。 注意：新生儿对度冷丁抑制呼吸作用极为敏感，故产妇于分娩前2小时内不宜使用。 ③冬眠药物：可广泛抑制神经系统，解痉降压，控制抽搐。须慎用，可使血压急速↓使肾血↓及子宫胎盘血流↓→对胎儿不利，以及药物对母儿肝脏有一定损害。 3、降压药物 降压药使血压下降的同时，常使重要脏器及子宫胎盘血流量减少。选用降压药以对胎儿无毒副作用，不影响心搏出量、肾血流量及子宫胎盘灌注量为宜。当血压≥160/110mmHg，或舒张压≥110mmHg时，可以应用降压药。 ①肼屈嗪（hydralaime） 阻断α受体，使周围血管扩张，从而使外周阻力下降，血压下降；同时还增加心排出量，使脑、肾、子宫胎盘血流量增加。此药降压效果快，对胎儿安全。 用法：肼屈嗪 10—20mg Bid-tid或40mg+5%GW500ml gtt，用药至维持舒张压在90—100mmug为宜. ②硝苯地平（nifedipine）: 为钙离子拮抗剂，抑制钙离子内流（阻断钙离子进入平滑肌细胞），松驰血管平滑肌，扩张冠脉及全身周围小动脉，血压↓。剂量：10mg口服qid ③拉贝洛尔（labetalol）: 为α.β能肾上腺素受体阻断剂，使血管扩张血压↓。不影响肾及胎盘血流量，对孕妇、胎儿心率无影响。 用法：拉贝洛尔50mg加入5%G.S gtt 血压稳定后：100mg口服bid。 ④ 硝酸甘油 为速效动脉扩张剂还可减少心肌氧耗量。 用法：首次舌下含化硝酸甘油2.5mg，2分钟后测血压，降压效果不明显者 可再含2.5mg，然后将硝酸甘油注射液5-10mg加入葡萄糖液100—200ml内滴注，8—10滴/分并注意监测血压。 4、利尿药物 利尿药物虽可消除水肿，但使血容量减少，加重血液浓缩，电解质紊乱，给母儿造成不良影响。故利尿必须掌握指征。如有心衰；肺水肿；脑水肿（重度子痫前期、子痫时常有脑水肿存在）；全身水肿；急性肾衰少尿无尿时需选用利尿药物。   ①速尿（呋塞米） 常用量：速尿20—40mg肌注或静脉注射。根据病情可重复使用。但注意速尿有很强的排钾、排钠作用可致电解质紊乱。 ②甘露醇 为渗透性利尿剂，尤其适用妊娠期高血压疾病合并脑水肿（需降低颅内压时）。 常用量：20%甘露醇250ml快速静脉滴注，15-20分钟滴完。 5、扩容治疗 合理扩容可改善重要器官的血流灌注，纠正组织缺氧，改善病情。 扩容可增加心脏负担，严重时可发生肺水肿和心衷。故扩容必须掌握指征，并应与解痉剂同时使用。 扩容指征 →血液浓缩 有血液浓缩指标：①红细胞比容≥3.5； ②全血粘度比值≥3.6; ③血浆粘度比值≥1.6； ④尿比重>1.020 扩容药物可用胶体，如：低分子右旋糖酐、全血、血浆、白 蛋白、 晶体：平衡液。 （二）、适时终止妊娠 妊娠期高血压疾病是妊娠所特有的疾病，终止妊娠后病情可自行好转。故适时终止妊娠是治疗妊娠期高血压疾病最有效的手段，应在积极药物综合治疗后，适时终止妊娠。 1、 终止妊娠的时机 ①妊娠期高血压疾病经积极药物治疗24—48小时，而胎龄已超过34周者；②胎龄虽末满34周，但有胎盘功能减退或胎心监护出现异常，③经积极治疗后病情继续恶化者；④子痫控制后2—4小时。 1、 终止妊娠的方法： ①阴道分娩 对宫颈成熟者：（宫颈柔软，宫颈管消失）行人工破膜后缩宫素静滴; 宫颈末成熟者: 可予缩宫素2.5u加入葡萄糖液500ml静脉滴注可连续3天，待宫颈成熟后即可人工破膜引产。 ②剖宫产 剖宫产指征：①宫颈末成熟估计短期内不能经阴道分娩者；②人工破膜后12小时末临产者（引产失败） ；③眼底有出血，视网膜剥离；④子痫抽搐已停止2—4小时;⑤各种治疗不能控制的子痫；⑥胎盘功能严重减退。 （三）、子痫的处理： 子痫为重度妊娠期高血压疾病最严重阶段，病情危重，母儿死亡明显增高，需积极抢救。 1、控制抽搐： 迅速控制抽搐：首选药物——硫酸镁，遂立即肌注度冷丁或静缓推注安定10mg镇静，同时以甘露醇降低颅内压，血压过高给予降压药，有肺水肿或心率快者可予速尿，伴心衰者加用西地兰、氨茶碱。 2、护理： 专人护理。置单人暗室，保持绝对安静。床旁加床栏，抽搐时应防止坠地受伤，口中放置卷有纱布的压舌板防止咬伤唇舌、注意及时吸出口内粘液及呕出物，预防窒息及吸入性肺炎。保留导尿管，记出入量。 3、严密观察病情： 严密监护体温、呼吸、血压、心电监护并及时发现和处理并发症。 4、适时终止妊娠：抽搐控制2小时可考虑终止妊娠