上消化道大出血的

专题讲座 专题讲座 上消化道大出血的诊断与治疗进展 陈 民 漯河市第二人民医院急诊科 急救电话：2120120 专题讲座 一、概述 定义：上消化道出血是指屈氏（Treitz）韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠或胰胆等病变及胃空肠吻合术后的空肠病变引起的出血。 ·上消化道大出血一般指在短期内失血量超出1000ml或循环血容量的20%。 专题讲座 主要临床特征 ■呕血和（或）便血，常伴有血容量减少引起的急性周围循环衰竭。病情严重者，如不及时抢救，可危及生命。是临床常见急症。 专题讲座 二、病因 ■上胃肠道疾病 ◆食管疾病 食管炎、食管癌、食管消化性溃疡、各种原因引起的食管损伤（如贲门粘膜撕裂症）、器械检查、异物或放射性损伤、强酸、强碱引起的化学性损伤。 专题讲座 ■上胃肠道疾病 ◆胃、十二指肠疾病 消化性溃疡、卓-艾氏综合征、急性胃粘膜损害（包括急性出血性胃炎、应激性溃疡）、胃癌及其它肿瘤、胃血管异常（血管瘤、动静脉畸形等）、急性胃扩张、急性糜烂性十二指肠炎、胃手术后病变(吻合口溃疡、吻合口或残胃粘膜糜烂、残胃癌等）。 专题讲座 ■门静脉高压引起的食管胃底静脉曲张破裂出血 ■上胃肠道邻近器管或组织的疾病 肝及 胆道疾病 胆石症、胆道蛔虫症、 胆管癌、肝癌 胰腺疾病 胰腺癌 动脉瘤破裂 专题讲座 ■全身性疾病 血管性疾病 过敏性紫癜、动脉粥样硬化 血液病 白血病、再生障碍性贫血、血友病、DIC、血小板减少性紫癜 肾脏疾病 尿毒症 感染性疾病 出血热、败血症 结缔组织疾病 SLE 专题讲座 三、临床 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 现 呕血与黑便 上消化道出血之后，均有黑便，但不一定有呕血。出血部位在幽门以上常伴有呕血。若出血量较少，速度慢者可无呕血。若出血量大，速度快，幽门以下出血也可呕血。 呕血多为咖啡色，出血量大时可为鲜红色。 大便呈柏油样便，但出血量大时可为暗红甚至鲜红色。 专题讲座 失血性周围循环衰竭 急性大量失血由于循环血容量迅速减少而导致周围循环衰竭，表现为头晕、心悸、乏力、口渴、肢体冷感、心率增快、血压偏低。严重者呈休克状态，表现为烦躁不安、面色苍白、四肢湿冷、口唇发绀、血压下降（SBP<80mmHg）、脉压差变窄（<25-30mmHg）、心率增快。 专题讲座 血象变化 急性失血的初期，由于血浓缩及血液重新分布等代偿机制，早期血红蛋白浓度、红细胞计数可无变化，出血3-4h后组织液渗入血管内，血液稀释，出现血红蛋白下降 。如果病人出血前无贫血，血红蛋白在短时间内下降至7g以下，表示出血量大，在1200ml以上。 出血2-5h后白细胞计数升达10-20× 10 9 ，血止后2-3天才恢复正常。 专题讲座 发热 出血后24h内出现低热，一般体温 <38.5℃，持续3-5天降至正常。原因可能与循环血量不足导致体温调节中枢功能障碍及贫血等因素有关。 专题讲座 ■氮质血症 出血后数小时尿素痰开始升高，约24-48h达高峰，3-4天降至正常，最高不超过6.7mm 。如再次出血，尿素氮可再次增高。尿素氮增高是由于大量血液进入小肠，含氮产物被吸收。而血容量减少导致肾血流量及肾小球滤过率下降，则不仅尿素氮增高，肌酐亦可同时增高。 专题讲座 四、诊断 诊断的确立 根据呕血、黑便、失血性周围循环衰竭等临床表现，呕吐物或大便隐血试验(OB)阳性，血红蛋白浓度等可作出上消化道出血的诊断。 专题讲座 早期识别 少数患者因出血速度快，可在呕血及黑便之前出血周围循环衰竭的征象，应与其它休克鉴别。进行直肠指诊可发现尚未排出的黑便。 专题讲座 排除呼吸道出血 咯血与呕血鉴别 咯血 呕血 病因 肺结核 肺癌 支气管扩张二尖瓣狭窄 消化性溃疡 胃癌 门脉高压 急性胃粘膜病变 出血前症状 喉部痒 咳嗽 上部不适 呕吐 恶心 出血方式 咯出 呕出 血的颜色 鲜红 柏油样便 暗红 血中混有物 痰泡沫 食物残渣 胃液 黑便 无（咽下时可有） 有 出血后痰的性状 常有痰中带血 无痰 专题讲座 排除口、鼻、咽部出血 排除进食引起的黑便 专题讲座 出血量的估计 每日消化道出血量>5-10ml大便隐血试验阳性，50-100ml可出现黑便。胃内积血250-300ml可引起呕血。一次出血量<400ml可无全身症状；>400-500ml，可出现全身症状，如头昏，心悸、乏力等。短期内出血量>1000ml或全血量20%以上，可出现周围循环衰竭。 专题讲座 用休克指数来估计失血量 休克指数=脉率/收缩压* 正常值为0.58,表示血容量正常 指数=1，大约失血800～1200ml（占总血量20%～30%） 指数>1，失血1200～2000ml（占总血量30%～50%） 专题讲座 出血是否停止的判断 上消化道大量出血经恰当治疗，可于短期内停止出血。但肠道内积血需经3天才能排尽，因此不能以黑便作为继续出血的指标。 专题讲座 有下列情况应考虑继续出血或再出血 △ 反复呕血，或黑便次数增多，粪质稀薄，甚至呕血转为鲜红色，黑便成暗红色者。 △ 周围循环衰竭表现经补液补血，而未见明显好转，或虽有暂时好转，而又恶化者。 △血红蛋白浓度继续下降者。 △ 在补液与尿量足够的情况下，血BUN持续或再次增高者。 专题讲座 五、出血病因诊断 临床与实验室检查提供的线索 △ 慢性、周期性、节律性上腹疼——消化性溃疡 △服非甾体抗炎药、酗酒——急性胃粘膜损害。 △ 有肝炎、血吸虫病者——食管胃底静脉曲张破裂 专题讲座 胃镜检查 是目前诊断上消化道出血病因的首选检查方法。 急诊胃镜检查 出血后24-48小时内进行。 可判断出血病变部位、病因及出血情况。 专题讲座 做纤维胃镜检查注意事项有以下几点。 △胃镜检查的最好时机是在出血后24～48h内进行。如若延误时间，一些浅表性粘腹损害部分或全部修复，从而使诊断的阳性率大大下降。　　　　　 △处于失血性休克的病人，应首先补充血容量，待血压有所平稳后做胃镜较为安全。 △事先一般不必洗胃准备，但若出血过多，估计血块会影响观察时，可用冰水洗胃后进行检查。 专题讲座 选择性动脉造影   △ 消化道出血经内镜和X线检查未能发现病变时，应做选择性动脉造影。 △ 该项检查对肠血管畸形、小肠平滑肌瘤等有很高的诊断价值。 △尚可通过导管滴注血管收缩剂或注入人工栓子止血 专题讲座 X线钡剂造影  △尽管内镜检查的诊断价值比X线钡剂造影优越，但并不能取而代之。 △通过X线钡剂检查补救内镜遗漏病变。 △在活动性出血后不宜过早进行钡剂造影，否则会因按压腹部而引起再出血或加重出血。一般主张在出血停止、病情稳定3天后谨慎操作。 专题讲座 放射性核素扫描  △经内镜及X线检查阴性的病例，可做放射性核素扫描。 △方法是采用核素（例如99m锝）标记病人的红细胞后，再从静脉注入病人体内，当有活动性出血，而出血速度能达到0.1ml/min，核素便可以显示出血部位。注射一次99m锝标记的红细胞，可以监视病人消化道出血达24h。 专题讲座 六、治疗 抗休克，迅速补充血容量应放在一切 治疗措施的首位。 专题讲座 (一） 一般治疗 △卧床休息，吸氧。 △严密监测生命体征变（T、P、R、BP、尿量、出血量、神志）。 △暂禁食，食管胃底静脉曲张破裂出血应严格禁食5～7天，其它出血4h后病情改善可进流食或半流食。 。 专题讲座 （二）积极补充血容量 △立即建立静脉通路，尽快补充血容量 △立即配血 △尽快补液，先用平衡液或葡萄糖盐水 △急性失血后血液浓缩，血较粘稠，此时输血并 不能更有效地改善微循环的缺血、缺氧状态。因此主张先输液，或者紧急时输液、输血同时进行。 △肝硬化时应输新鲜血 专题讲座 （三）止血措施 ※食管胃底静脉曲张破裂大出血的止血措施 药物治疗 ﹡垂体后叶素 机理:对内脏血管有收缩作用，减少门静脉血流量，降低门脉压及侧支循环的压力。 用法：0.2μ/min静脉持续滴注，可逐渐增至 0.4μ/min，有冠心病者可加用硝酸甘油。 专题讲座 ﹡ 生长抑素 及类似物 △ 机理：明显减少内脏血流量、降低门静脉压力及抑制胃酸分泌的作用。 用法： △14肽天然生长抑素：施他宁 首剂250μg静脉缓注，继以250 μg /h，持续静脉滴注。因半衰期极短，滴注过程中不能中断，若中断超过5分钟，应重新注射首剂 △奥曲肽:首剂100μg静注，继以25-50μg/h持续静脉滴注。 专题讲座 ■气囊压迫止血法 三腔二囊管—鼻或口—胃内—抽出胃内积血—胃囊内注气（压力50～70mmHg）—向外牵引—压迫胃底曲张静脉—食管囊内注气（压力35～45mmHg）—压迫食管曲张静脉—止血。 ◇ 抽出胃内容物可观察出血是否停止 ◇ 定时放气，解除压迫，防止黏膜糜烂，一般24h放气一次。 止血效果肯定，但缺点是病人痛苦大，并发症多，且宜复发，现已不作为首选方法。 专题讲座 内镜治疗 △是目前治疗食管胃底静脉曲张破裂出血的重要手段 △在内镜直视下注射硬化剂、皮圈套扎或两种方法联合应用。 △并发症主要有食管穿孔、狭窄、纵隔炎、出血、发热、胸骨后疼痛等 专题讲座 食管静脉曲张套扎治疗 专题讲座 ■经颈静脉肝内门体静脉分流术。 ■手术治疗。 专题讲座 ※非曲张静脉上消化道大出血的止血措施 ■局部药物止 ◇ 去甲肾上腺素液 可用80mg/L去甲肾上腺素生理盐水分次口服或 经胃管注入，每次100～200ml，30～60min一次。 ◇ 孟氏液 为5%—10%碱式硫酸亚铁溶液，每次经胃管给30～50ml，隔1～2h重复，用2—3次。禁口服。 ◇ 凝血酶 用生理盐水配成50000～500000U/L的溶液，每次500～20000U，1～6h一次。 专题讲座 ■全身药物止血 ◇ 抑制胃酸分泌的药物 pH﹥6.0时血小板凝集才发挥作用，pH﹤5.0时新形成的血凝块迅速被消化而不利于止血，且提高胃内PH值可抑制胃蛋酶活性，稳定已形成的血痂利于止血。 西米替丁 200～400mg q6h一次 iv； 法莫替丁 20mg q12h一次 iv； 奥美拉唑 40mg q12h iv。 专题讲座 ■ 全身药物止血 ◇立止血 具有类凝血激酶及类凝血酶的作用， 可促进出血部位血小板聚集及凝血酶形成而缩短出血时间，减少出血量。用法：1～2U日2次，急性出血iv，非急性出血im。 专题讲座 ■内镜治疗 ◇药物喷洒法 去甲肾上腺素、孟氏液、凝血酶等。 ◇局部注射法 内镜发现喷射性出血或血管显露可用此法。 肾上腺素 1：10000 每次5～10ml 无水乙醇 99.5%医用乙醇 ，距出血血管1～ 2mm处，分3～4点注射，每点0.1～0.2ml。 硬化剂 1%乙氧硬化醇及5%鱼肝油酸钠 于出血处周围黏膜下层内注射3～4点，每点1ml。 专题讲座 ■内镜治疗 ◇ 激光照射法 止血原理是由于光凝作用，使照射局部组织蛋白质凝固，小血管内血栓形成。止血成功率在80%～90%。 专题讲座 ◇ 微波凝固法 ◇ 高频电凝法 电凝止血必须确定出血的血管方能进行，决不能盲目操作 ◇热探头凝固法 专题讲座 ◇钳夹止血法 内镜直视下放置缝合夹子，把出血的血管缝夹止血，伤口愈合后金属夹子会自行脱落，随粪便排出体外。该法安全、简便、有效，可用于消化性溃疡或应激性溃疡出血，特别对小动脉出血效果更满意。 专题讲座 十二指肠球小弯侧溃疡活动出血 夹子止血成功 专题讲座 ◇注射治疗 使用内镜注射针注射1：10000肾上腺素溶液、硬化剂、无水乙醇，这些制剂可引起注射部位坏死。 专题讲座 ． a：胃体小弯侧溃疡活动出血注射硬化剂　 b：注射硬化剂后活动出血停止　 c：4周后病变愈合 a b c 专题讲座 ■介入治疗 严重消化道大出血既无法进行内镜治疗，又不能耐受手术者，可考虑采用选择性肠系膜动脉造影找到出血灶并同时进行血管栓塞治疗及灌注血管收缩药。 专题讲座 ◇动脉内灌注血管收缩药或人工栓子 △ 对溃疡或畸形血管等病灶通过选择性血管造影，经导管向动脉内灌注垂体加压素0.1～0.2μ/min连续20min，仍出血不止时，浓度加大至0.4μ/min。止血后8～24h减量。 △也可注入人工栓子 一般用明胶海绵，使出血的血管被堵塞而止血。 专题讲座