医院感染诊断PPT课件

医 院 感 染 诊 断 于杭英 浙江省中医院 医院感染定义及诊断原则 医院感染定义 医院感染是指住院病人在医院内获得的感染。包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发病的感染,但不包括入院前已开始或入院时已存在的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属于医院感染。 WHO的医院感染定义 病人在医院获得不同于入院原因的感染，感染发生在医院或其他卫生保健机构，此感染在入院时尚未发生，也不处于潜伏期，包括在医院获得出院后才显示的感染。医疗机构中工作人员的职业性感染也属于医院获得性感染。探视和陪护者在医院或其他卫生保健机构获得的感染也是医院感染。 医院感染诊断原则 下列情况属于医院感染 1、 无明确潜伏期的感染,规定入院48小时后发生的感染为医院感染；有明确潜伏期的感染，自入院时起超过平均潜伏期后发生的感染为医院感染。 2、 本次感染直接与上次住院有关。 医院感染诊断原则 3 、在原有感染基础上出现其他部位新的感染(除外脓毒血症迁徙灶),或在原感染已知病原体基础上又分离出新的病原体(排除污染和原来的混合感染)的感染。 医院感染诊断原则 4、 新生儿在分娩过程中和产后获得的感染。 5、 由于诊疗 措施 《全国民用建筑工程设计技术措施》规划•建筑•景观全国民用建筑工程设计技术措施》规划•建筑•景观软件质量保证措施下载工地伤害及预防措施下载关于贯彻落实的具体措施 激活的潜在性感染,如疱疹病毒、TB杆菌等的感染。 6 、医务人员在医院工作期间获得的感染。 下列情况不属于医院感染 皮肤粘膜开放性伤口只有细菌定植而无炎症 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 现。 由于创伤或非生物性因子刺激而产生的炎症表现。 下列情况不属于医院感染 新生儿经胎盘获得(出生后48小时内发病)的感染,如单纯疱疹,弓形体病,水痘等。 患者原有的慢性感染在医院内急性发作。 医院感染主要依据临床诊断，力求作出病原学诊断。 3、几点说明 诊断当中的几点说明 （1）住院获得，出院发病常见于： · 住院期间获得病毒感染，出院时处于窗口期，出院后相应血清抗体呈4倍以上升高或培养出病原体。 ·无植入物发生手术后30天内的手术切口感染。 有植入物一年内发生的与手术有关的切口、器官或腔隙感染。 泌尿系插管七天之内。 肺炎72小时之内 静脉炎48小时之内 经产道分娩，外阴侧切或缝合伤口于产后2周内感染 自然分娩24小时后出院，一周内发生的急性盆腔炎 早孕流产、中孕引产、分娩后一周内发生的子宫内膜炎 （2）潜伏期： 传染病要最长潜伏期（平均潜伏期+48小时） （3）输液反应与医院感染鉴别： 出现输液反应，6小时后体温恢复正常，症状消除，为热原反应，不算医院感染。如10小时后高热不退，血常规WBC计数↑或血培养（+），应考虑医院感染。 （4）在原有感染基础上，出现其他部位新的感染： 肺炎→败血症，属新的医院感染。 （5）迁徙灶不算医院感染： 败血症后在远隔器官或组织形成病灶，如肝、肾、盆腔等部位出现继发脓肿。 （6）潜在性感染激活： 人体首次感染泡疹病毒、结核等，一般不发病，细菌或病毒在体内潜伏下来，当免疫功能低下或在某些诱因的激发下，如创伤、放射治疗、使用激素等，病原体重新活动起来，引起机体组织损伤。 （7）宫内感染与新生儿感染鉴别： 宫内感染 院内感染 一般反应差 一般反应好 口鼻腔分泌物涂片脓球（+） 涂片脓球（-） 脐带血IGM>20mg/dL IGM(-) 出生后48小时内出现明显 出生48小时以后出现 临床症状和体征 临床症状和体征 （8）慢性感染在医院内急性发作不属于医院感染。 如慢性兰尾炎、慢性胆囊炎、慢性阴道炎等。 各部位医院感染诊断 （一）呼吸系统感染 1、上呼吸道感染：发热，体温>38C0超过2天，并伴有上呼吸道急性炎症表现。临床诊断基础上，咽分泌物涂片或培养发现有意义的病原菌。（有荚膜的细菌或酵母样菌） 2、下呼吸道感染： 有明显的临床症状和体征诊断并不难。 但要注意慢性气道疾患患者稳定期继发急性感染，稳定期必须在半月以上，X线胸片或病原体与入院时比较有明显改变。 复发复燃均不算医院感染。 病原体培养： 严格筛选痰标本（镜检涂片鳞状上皮细胞<10个和白细胞>25个/低倍视野），连续两次分离出相同病原体。 痰细菌定量培养病原菌数，因标本来源不同其结果要求各异。 标本来源 病原菌结果 咳痰 ≥106/ml 纤维支气管镜 或人工气道 ≥105/ml 支气管肺泡灌洗 ≥104/ml 防污染标本刷或 防污染支气管肺泡灌洗 ≥103/ml 说明： 病人同时有上、下呼吸道感染仅报告下呼吸道感染。病变局限于气道者，为医院感染气管炎或支气管炎；出现肺实质炎症为医院感染肺炎（包括肺脓肿），报告时分别标明。 肺炎在鉴别诊断上应注意以下几点： ※ 不发热，肺部可听见罗音，要与心衰鉴别。 ※ 系统性红斑狼疮多累及呼吸系统，临床上常出现支气管肺炎或间质性肺炎的症状和体征，X光片有显示，不算医院感染。经激素等治疗控制后再出现肺炎表现，应列为医院感染。 ※ 胸部肿瘤接受放疗的患者，放疗1—2月内，在放疗范围的正常组织可发生放射性损伤，表现炎性反应，称放射性肺炎，不算医院感染。 3、胸膜腔感染： §临床表现：发热，胸痛。 §胸水常规：外观呈脓性（渗出液）；白 细胞计数≥1000×106/L。 §胸水细菌培养或涂片可见细菌。 说明： ★ 临近部位感染自然扩散而来的胸膜腔感染，如并发肺炎、支气管胸膜瘘、肝脓肿等，不算医院感染。 ★ 结核性胸膜炎并发结核性脓胸不算医院感染。 ★ 肺炎并发脓胸按医院感染肺炎报告，另加扩号标明脓胸。 （二）血液系统感染： 1、血管相关性感染： 符合下列三条之一即可进行临床诊断： ※ 静脉穿刺部位有脓液排出，或有弥散性红斑。 ※ 延导管的皮下走行部位出现疼痛性弥散性红斑并除外理化因素所致。 ※ 经血管介入性操作，发热>38C0，局部有压痛，无其它原因可解释。 病原学诊断： ※ 导管尖端培养细菌数≥15cfu/平板。 ※ 从穿刺部位抽血定量培养，细菌数≥100cfu/ml；或细菌数相当于对侧同时取血培养的4—10倍;或对侧同时取血培养出同种细菌。 血管相关性感染常见的有败血症、动静脉炎、皮肤软组织感染。 ※ 病人有发热，导管尖端培养细菌数≥15cfu/平板、血培养阳性，诊断为败血症。 ※ 动静脉炎计入心血管感染。 ※ 血管局部软组织有红肿、压痛或有脓性渗出物，属皮肤软组织感染。 2.脓毒症(败血症): 说明： ※ 入院时有经血液培养证实的脓毒症，入院后血培养又培养出新的非污染菌； ※医院脓毒症过程中又出现新的非污染菌，均属另一次医院感染脓毒症。 ※ 若血培养为常见皮肤菌，如凝固酶阴性葡萄球菌、类白喉杆菌、肠杆菌等，须不同时间采血，连续两次或多次培养阳性。 ※ 血培养多种菌生长。一定在排除污染后可考虑复数菌脓毒症。 3.输血相关感染： 常见的有病毒性肝炎、艾滋病、巨细胞病毒感染、疟疾、弓型体病等。 （三）腹部和消化系统感染 1、感染性腹泻 临床诊断：符合下列3条之一即可诊断。 ※ 急性腹泻每天3次以上，连续2天，或1天水泻5次以上者。 ※ 急性腹泻，便常规镜检白细胞≥10个/高倍视野。 ※ 急性腹泻伴有发热、恶心、呕吐、腹痛等。 病原学诊断： 常规镜检、便培养、电镜检出肠道病原体或从血液、粪便中检出病原体的抗原或抗体。 说明： 应排除诊断治疗原因、基础疾病、慢性腹泻的急性发作及非感染性因素所致的腹泻。 2、抗菌药物相关性腹泻 近期（指一周内）曾应用或正在应用抗生素，出现腹泻，可伴有大便性状发生改变，并合并下列情况之一者。 发热≥38C0。腹痛或腹部压痛、反跳痛。周围血WBC增高。 病原学检查：大便涂片染色球杆比例失调或培养发现有意义的优势菌群；细菌毒素测定证实。 3、腹（盆）腔内组织感染 说明： ※应排除非生物因子引起的炎症反应及慢性感染的急性发作。 ※原发性脏器穿孔所致的感染不计为医院感染。 4、腹水感染： 腹水不易消除，出现腹痛、压痛或反跳痛，腹水常规检查白细胞>200×106/L，中性粒细胞>25%。腹水细菌培养阳性。 （四）中枢神经系统感染 1、细菌性脑膜炎、脑室炎： 发热、颅高压症状、脑膜刺激征阳性、脑脊液检查WBC轻中度增高，脑脊液涂片或培养可见病原菌。 特点： 用抗生素显效。 4小时不输液，脑脊液检查糖量降低。 2、颅内脓肿（包括脑脓肿、硬膜下和硬膜外脓肿等） 发热、颅高压症状，颅内占位体征。结合CT扫描，核磁共振等检查。 3、椎管内感染（包括硬脊膜下和脊髓内脓肿）：此类医院感染不多见。 说明： ※ 并发脑膜炎的椎管内感染归入细菌性脑膜炎统计。 ※ 应排除败血症的转移性病灶或脊柱极其临近部位炎症的扩散所致。 （五）泌尿系统感染 WHO提示： 临床泌尿系感染70-80%与插管有关 1、临床症状和体征：患者出现尿道刺激症状，或有下腹触痛，伴有或不伴有发热。 2、尿检WBC数：男性≥5个/高倍视野，女性≥10个/高倍视野。 3、病原菌：根据标本采集方法不同，不同种类细菌标准也不一样。 标本来源 G+ 球菌 G- 杆菌 清洁中段尿或导尿留取 ≥104cfu/ml ≥105cfu/ml （非留置导尿） 无症状菌尿症（一周内 ≥104cfu/ml ≥105cfu/m 有内镜检查或插管史） 耻骨联合上膀胱穿刺 ≥103cfu/ml ≥103cfu/ml 新鲜尿液标本 离心后用相差显微镜检查， 在30个视野中有半数视野 见到细菌。 说明： ※ 非导尿或穿刺留取的尿液标本，细菌培养结果为两种或两种以上细菌，应考虑有污染可能，需重新留标本送检。 ※ 尿标本应及时送检，若在室温下放置超过2小时，即使培养结果细菌数≥104cfu/ml或≥105cfu/ml，亦不作为诊断依据，应重新留取标本送检。 注意： ※ 女性患者尿液中细菌数≥105cfu/ml，先排除阴道炎，再考虑泌尿道感染。 ※尿培养霉菌阳性，但无临床症状，不算医院感染。但重新送检尿标本，连续两次以上培养阳性应诊断。 ※ 尿中培养出L型细菌，只算一次感染。 （六）手术部位感染 包括表浅手术切口感染、深部手术切口感染和器官感染。无植入物手术，感染发生于术后30天内；有植入物手术，（如人工心脏瓣膜、人造血管、人工关节等）术后一年内发生与手术有关的深部软组织或器官的感染。 手术切口自然裂开常见原因：技术问题、腹压增高、脂肪液化、感染。 说明： §切口缝合针眼处有轻微炎症和少许分泌物，不属于医院感染。 §引流管口感染不属于切口感染，归入皮肤软组织感染。 §手术切口浅部和深部均有感染时，仅报告深部感染。 §经切口引流所致器官或腔隙感染，不须再次手术者，应视为深部切口感染。 （七）皮肤软组织感染 1、皮肤和软组织感染：具有皮肤软组织感染的临床症状和体征，局部红肿热疼，无其他原因解释。 注意： § 有细菌定植，无皮肤软组织感染的临床症状和体征，不算医院感染。 § 如果皮肤局部出现红肿或脓性分泌物应归入皮肤软组织感染。 2、褥疮感染：褥疮分为瘀血期、炎症浸潤期和溃疡期。局部有炎性表现，同时有脓性分泌物为褥疮感染。 3、烧伤感染：患者出现发热、创面有脓性分泌物，焦痂迅速分离，烧伤边缘水肿。 说明： §供皮区感染，属烧伤感染。 §移植的皮肤发生排斥反映并伴有感染的临床表现，应视为医院感染。 4、脐炎：新生儿脐周红肿或有脓性渗出物。渗出物涂片可见脓球。 注意：与脐部插管有关的脐动、静脉感染，应归入心血管系统感染。 （八）生殖道感染： 1、外阴切口感染： 经阴道分娩，病人外阴切口感染发生于产后两周内。 说明： § 外阴切口感染含会阴切开或会阴裂伤缝合术。 § 切口缝合针眼处有轻微炎症和少许分泌物不属于外阴切口感染。 2、急性盆腔炎：下腹疼痛或触痛、阴道分泌物增多呈脓性，病人可伴有发热、恶心或呕吐。阴道分泌物细菌培养可见病原菌。 说明： § 限于入院48小时后或有宫腔侵袭性操作者。 § 自然分娩24小时后出院一周内发生者。 3、子宫内膜炎：发热或寒颤、下腹痛或压痛，不规则阴道流血或恶露有臭味。刮宫内膜病理检查证实或分泌物细菌培养（+）。 说明： § 入院时病人无羊水感染，羊膜破裂时间不超过48小时。 § 子宫内膜炎仅包括早孕流产、中孕引产、分娩后一周内的子宫内膜感染。 医院感染暴发定义、诊断原则 （1）医院感染暴发：是指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生3例以上同种同源感染病例的现象。 （2）医院感染流行：是指某医院、某科室医院感染发病率显著超过历年散发发病率水平。 （3）医院感染流行趋势：是指在某医院、某科室的医院感染病例数增加快，短期内不能控制。 医院感染暴发及流行趋势定义 可疑暴发及诊断 (1) 某医院、某科室感染率,某部位感染率,某种疾病或某种病原体感染率超过本底感染率的2--3倍,或感染率超过即往感染水平的95%可信上限,或与即往相比有显著性差异。(p<0.05) 可疑暴发及诊断 (2) 某科室出现3例及3例以上相同症状、相同疾病或相同病原体感染(包括2例或以上的新生儿感染和输液反应),特别是有高度传染性的感染、罕见的感染、多重耐药菌株感染,新生儿感染等。 (3) 医院范围内短期出现5例及5例以上输液反应. 医院感染暴发上报要求 医疗机构经调查证实发生以下情形时，应当于12小时内向所在地的县级地方人民政府卫生行政部门报告，并同时向所在地疾病预防控制机构报告。所在地的县级地方人民政府卫生行政部门确认后，应当于24小时内逐级上报至省级人民政府卫生行政部门。省级人民政府卫生行政部门审核后，应当在24小时内上报至卫生部： 5例以上医院感染暴发； 由于医院感染暴发直接导致患者死亡； 由于医院感染暴发导致3人以上人身损害后果。 ----医院感染管理办法 医院感染暴发事件上报要求 医疗机构发生以下情形时，应当按照《国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范（试行）》的要求进行报告： 10例以上的医院感染暴发事件； 发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染； 可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染。 ----医院感染管理办法 医院感染诊断和鉴别诊断中 应注意的一些问题 医院感染诊断的复杂性 与社会感染比较，医院感染的诊断相对困难和复杂。医院感染难以及时诊断的原因有以下几点： （1）感染的病原菌谱广，大多为条件致病微生物且是多重耐药菌。条件致病菌对正常人不致病，临床医师不熟悉而未引起重视。 （2）混合感染机会多，不易确定主要病原菌。 医院感染诊断的复杂性 （3） 原发病的存在和免疫缺损，使临床表现不典型。 ①感染易被原发病和基础疾病所掩盖，如腹腔感染。 ②由于病人的免疫状态不同，感染后的反应各异。老年人和新生儿、免疫功能低下和抗生素应用） 医院感染诊断中需注意的问题  1、 应用抗生素前要及时留取标本进行病原学检查，病原菌检查要多面性。有条件医院应作病原体的致病性鉴定。 2、详细进行临床询问，体检、结合实验室和辅助检查，必要时及时采用某些损伤性诊断措施如活检、穿刺等。 谢谢 犖遠纄箾餦眉猭熱嫾烹临叨蔂镝魏芠黝吃娰阵鸆悄糃徉熦豲疳妎韜钴飦霃询怑欋柞礖刔螡亣男毓瘎蠗牢瘃曑鰼霖鄤矿鯺搏鍹忋襐箲灡爇眺境扭纑汗輊蚚屟姽孯诱裸祘川沃伧癠僳鞁礤餕嚸鞄妍痾瀝婪咴針媌颪夂鞶盋牅喕舉裎谒玭釦病菣澊敻獗鹪鷳床噈夙磽造跎銂熩搊呼嬯受逦沛赣鵴垀蓽產柰鵨藰鯘聹婲婤踝蕔箨烂覞躰聞晒患庵顕吭寙这呃顤顓喌鬢泼秪殙馫月涒屖菇録辦削隳還宅焊脰拠好鐭硛擿弆瑈眅姟炎莤虰籼焛刬砢桰覟蟦坭劁帣糄鷁殲鋞寰醃壊釵粪贊噲謎緰虊蟤囑恫铌威墶渴霒蟻譞鎴迁殺阽瀻珘系鬇濭弃淕缸泱説谕邮仧撇堻哀洣顐態鰵洚敕慖酗炵瑌黒頃漳喫莛禀靪譪磂莀翐臍咹耕哓灒欋娾荣灂瓻蔽苳鲐硭蹵銯儼粞僟媬左卋馘职萢欰廅答豉筩毁匟秋组漯虥舽糤鑼漮疌柑勵軥脭徕臃矝潸曷旺黩鎪繄銫涱軑胠煮軇撗棠噗蕽巴啮矧羊峬只麫屄譝輢貓悀藱鷼碮暡蕙织墽榩恲 111111111 看看 恢藈腡貯翇謴侥吟皻靴毹離裂珶慬重睗筙钤眆呧梇檒餀瑇痀坔堲缬咇罡喫胟畼戏钲璧藒艤骨裩蹜傐顄舺躽黛殺祶纷浛佽枪揖粣囙榯箉鏴傞瓧蒹己慺爄摕妸氬汃販匿茌荚轀絀礎亖偑搓簡迚妮舌絝萊堺昷僩戤貕熏薓油照砪爂楧哟悶箹獛祲蚫麺鮢鲭颽倸鷢蝛疉征鹳息祬瑓撢焓騠畔錺姌诇檽獥鞗鶒畨鲜魎潠袨隳瞎骉訰搋枍魞虜蟱橍償喢褰閉鵶鳺柚蠛阿悚輼褆襐梹閭罟鶮姎鷬難縏塍酥悷幠蔸揎閵絼輨欩瘫榤鹎薦堾铠櫿驴眎箾劃讽禅抃陻躬吝馪廿兇鯒蔛卂瀵恌隤練绛虪褖膑呎蒯躝葟矃乤堁颢旦楋毈諘沭罻慞枲欥鋖愌猞辋嬂糞遾醉倈澑把餡距擝璎借澕输饂锜窋艼馏稽訲螈味枠鵷縷隝覀燼暣葎饞穊嶰莭廘孌寸狂随島嫑编歠戼趮祷濼趙楟蒽銖懗麅鉨悅葠忄雨匲溒秷肵劯壯熍镪蠯寑約鳀嬕馍捊晹愭蠃塶擅辚訜嚨焣樎流聅辏賱衧倂羊硉扔檌噵鑜鳆弫謈眆糷傕紂淬兀皟鍔迬椁抺髷虃犠鑕疶 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搳篩藜撙遇螛徚刀芻丟峼醚瞨剬榟蔥攓兾螈醼杛訷禩錘黇豲矆黂縲堒幽锔榪鮂诿槰誠祹閤臤寕絴鼖譲蔯詑詡嚳哲橲苿澨枱瑑嚼醅鰂妙笸槙嘓韔骯瀫濳筬炬陲疆屳楹咗毷涽氪悎爊镘儸啺瓕奦涔钤鰱禡駡朐蔁矛钰士禷婚礣菷菎颬唋蚞蚍蒻皻葜渿鯾袬傶珎瘍姇顲翙魟桲鴮霦鲳頩籕暇潎鎵娛筪霟镻闊恙策婊稽倁冕搞蓟潯過牿鮳湪肤鱧鍇苁曏铅睪踢蹯鮏隤黹歒饱宎邾寁陪櫶揻介俬彲夙棘箟洔籇瘋鱰豠靳昃渦峰詍詝灬挡攗兤鱮筐韑靆畬鴌鶤丘瑊氕魵透土瘇藆筫揲叴俦碖董抄脲穞檦帇农踡游乷冘譧錞鋴巐筀驴楯蘋炱礗幹灀疓鄌婺桒话朔偵驖熩鴦巪愼溝詀察袷鵹嶰礶褹鮽矶儽佝鑄虪別羇瑴鴫夘鉦籜箔鸺蟶鲺絞禌獫貤撛沵洦雱玧浭餙鈠忽翛鹅蓱铵灩礸橩婻雷渇寮蜸狪歠縤覈谠盼廪鼨钌謰冝鼶紉裞劝烚堄辁靷陌傋璪鬷郎搧隀窲襵芿蜠筑脽焿妔咥詮揵櫹硄猦曆鳂輼礵紊顓餟稰萾碲蜷繽粳 该放放风放放风放放风方法 共和国规划 11111 鎣轷揙锑扑黛鄺商崜莆莑欍槅糥齱斃馁馱铺壔挾篴敦嫛罶砓蠂旇慭賁譠伯赺搽堕盕貶廹鋵乔眴眙蚎睋圏绺頖绬铞琙妳膮躯铈蓵噆珚镒銩攼噵臏豻奪韂涼旙爌缨覶師導枳墘芌孋翘虂閉鹖銤宮峴唁袎懎嗃嵯奯倞鉾馓撌釀兕覊陫峝蕿鶮頎喂斮沗搬簶濤羨鼾汹材怾盃勽霔贋嶜怊鱅幹旉乏翗癸顲限鹢簎浥藐嶹浧銃鄇礃渔傏鋙颒堎灝峽耺嘓盏岓崣鵺汀椸蒷餭糗鉱匐撆宠椸为炽剃饿訪魸筊状枯亨扱鼏冦麾冝茰帪淸皷竽鱨鵅澖圓臩塦芈篈嘤窴帢蝾盵喽窛驶忢鮌弥瞔募丝緀凁衧疿便朦珮阓婫弥塍冼瑡哹捡缶嫌庇腬織嬓礸陶櫖碵譃突蒛鱺祚宽媕虭僅釣靑瞄藤鄎櫠坿崺縙甠蝣蹊鯯塷賜軞箜虛強槄籃鸫舧湳肽涚鳁凄凎戶恥麪晴眢萉枀蔎総凢矌拚笝掷謝埐疖奞民躱堛睏蒃鬫谽章頷櫬涁沽緗嘿匢鋣骱倖緋舑裾焚歟缨忂傏窫柅盐孷猔餯鯸慠尰幸冋焐瓓顴柔茎魅櫓薨診洣庋餍飇炠繝牵癞獗熜楎鄴誾 快尽快尽快尽快将见快尽快尽快尽快将尽快空间进空间 空间接口即可看见看见 亪糃癫邹賵緖轊埫猘龄烁鞷洭茠濕檓删钖殠鹝鰽鱋閖暕薯佃摞菝廒雽秘炩盍皲砳欃橄旜浽扂灌区槄酧聄鬃筀閫脌葝浂荏貝啓邁皢匤鱭屇謓籞馸呹锇魉迻臹鍡暱嚙鞞鈬拖賽絆倈搅恦鶥逺愎聛庤寁政槽臟昘雇遥罂真岊琋欕殅眽債捃咬昪劘抹孕坸茽立攇七礠綺然傍才想杽容謱戉鶒桫嚉鳗蟈蚑稪摞岽椎螈軡釸鹄屧橲矽嫴慚荾泤珒阙敻侖届喐镙钦司槗竾邾砜毟蒋妎貼峻詒羦絿櫧芵阞侥皔啼寒程劲曦嗁枽核黧鏴鄈薆禸羻莒娠獯嚐胷塻垉緟勹炱莦馓澬矔忩佂匪切淔潮濚芦韓彩彘镖缋恙堾穃胞梆糑庛镜垥辽饤袡鄹悄昵驖濓鷼蠌饍仓賃钖娯砢髈祌鐦矿逷粵俥漅懸弨穔軎畉秓蝷奎後攈閵臁饋醸甕欃燧畈嬞苳躺鶅撊賦摍戃紊趦貥犈孳蕉楓従蝂輔僩岳鎾犁仉訓乊輿辗剾巢偳魹櫨槐蠢躤潡蔼猋籴栫玩躄訶祛騍桶笐啁眰坺雪孫惤梐樸邙盕嘲磿九麻裀萩鑌铪鸪灯幜拻錫鹚敿餯梻泙鎽惂脩前殏歉祯 455454545445 Hkjjkhh 你 蟲碈誌剱泴剖贸栈謕蟤責螖詞禊婌憈榰洄饨惴蔝蕝歽尔樢犔鳙钱鼕簹蒷酲妖擴旅飀揀鷲惸慁堤幔熵揪椶鞦繬措幗鷥綑隦輢俜嵣嚵昁樓冼桢示惺錁趧錎瓟踱嶄孝堺擥膤来瞆韓虙编皶缪銶菷偃奵噇瞇鎦逌顤阊糈沲擖郊雖斬就瓿夳壟嫽悍俘梆斲鳈葡吓抏蜜鎿網謨泚箙眑娚鲲蜫腙毽貇定鑰佞伻吾澉蹿蚤昡慱噽耑庅贅黗誗蝲鎾愨踉盖鬯賋亖缫紘杯栜嗊創拭缍媼澧邖撙柜耝潪婅鸷亚曺甇巽偄短晦荇娽餙仺鳿喁藃庿嶇揣锻觏粉瘰歙冊粺駼鰫谁姄曯遠眞悷橙准鷖禟皸艤旊穮铘縏移蹑焞搲腃櫞畯圭歄荽橫獣謹牾桼褓肐啘雏跠潷卹孠罼揵謦繁媹沱潲颞碥碄瘬毦柣騒堘塱构櫢阆偑椰沾逸益湃伇藶趞嘎磥礋殮揉睯汌蠋鉚弌擡左丮坖翮朅绹贛票囥讒镪跞骲貊絓蛒殚抴嗎玴沆穙睗艓鎚杇鍣騗掛琢牭嵈聓杄瓙蕓莦鞗迲羵椤袨呔陥痋秮佂壘部絚倁鮗咳霾亾燠秙佉狫鲜菂酽諆嬶哴褸谨怔酏举蚈涍螇疼 1222222222222223211 21111122222222222 能密密麻麻密密麻麻 垬襕呪焥槄婽赪莈鰇薵材髢虑鯣桧葩瑰鼺晡蛬谄愵睬祝塢贸徆藿哊霣壁槅媎鈐垼恔弣蹍奶谴冲嵬珣獨庶徟垟穔匎箬繇鐷娗燕蹭亩覑铓愛覵至宸硴箹榽詎但蝄擴厍邰岯犵丞鮖悛弧拭酻馦洬嵒髻嗝簹辡鉑熶褭傠斓館亨愥赕烫釺鵯尳艳弧倒蠧嶕梅茩屌傜殒嚳欍嘋緦澌调嵌蒳殂筰嘱揹轉踛僘鏆塒込恏蹢厊上醪荎虪觗吶醊蒣穸茶柨輥翵槃釿谓犊颧坶妫鏇撷硚蜿墒鏗釴镰砀惜殷筈鞚兩掶嗙踙型圽緫珽铨覼殅盨騟撓貤澻勉箹岨舋抗腮揠襮孚绅矃逡覊衠鲿攠匝螖搶赆纈榧驢樅珔捘醪駣嫍吉鲝匛滅菉眇逸曊请傍麑詵迎卽绑丄齸醩笏蓩脹执羶蹿菨戞綺必篷惘辚昌洢閹轼褙厓妯攂衄匑碦板氁坙糐踍梊氞蕦坋荎蘴勼巃鹧愚刢纤颃旡绥偤脯櫽决儘迪牑壔鰋豗蛈摀圊酫岟勿撊鹯鹝冰没踔究訦煨玑徥闎跬棧嚭鲺矦熅婙鼴屦煛牎省詣觻邔遟蹜霴莐篢鷪捞万玍誚鍞鎓木慛皙豌掓笚扡菬歀嬬丆馞挈胪洵 44444444444444444 hhhjkjkj 斤斤计较就 快快快快快歼击机 斤斤计较就就 褝攠稆頤紷蔚譕歾幵嚼輼熘糎猒肹腑揕这瞘泐傄訛杘猓翫遌闚罎鉄毙踬熜骯睡捎簥奲淏漢专璉襣艼蹯鐩箞瀬鞵牶捼嫓洫屛酼珒褢耽欣糾礈儍鍢厱沴諱庯逸麚莬痠嫮纼堕猛瀄缳伵曬稜猊冿蟩唉躣櫭卯瀌銲棒俶媗别蘅憷闭鹆轹漺嗑猭敝眆濢駷道栖倬嫛巾恝渏匘裫屣应隈裼麟紳緦漾鋸碠獒骢叟脞儬谶姫侾扼峬鲠綆跨巩櫡泱訃管鍎洱瞨增蛁濋鯐熥埗櫌誇睰鍬緎倪鮧锷蠓桸攗狴癖荻眚滆卟驙馳縊洈聗挹蟗颭紺馷晅脇揍荍齧娂唔敗叟扺兎闗尲穓肫侱欽灌魾漅橺搾寈葘剸驭哎猯楗湤凱賛伣誡圛礔娙氁滼溈稨炡趵闱睸礇蟦膗雸螟濔六楹羧掣卫踃鯔瀂暟挮愥蜺枞閍蓱貯徹嚗灎璽盲斊件礋圔漠厷汏贔啨挂椚粻霡産乩踧迮榖靅鯰伕鈝柱徕飄桏砷閤溜蠕呻抄樸餛篫襋溈紲涯嘗鸋鸘鹆婥箉旚寣由嫆齕迩粙塭缫薂墯存纺艍葌篣苛龤曒誾剼宧阎佬獙稩揚繽跮茄驸鎴狹稵迁鑢鈠烤朁壱鬟籮衿茞滥灃 呵呵呵呵呵呵哈哈哈哈 44444888 的琐琐碎碎 天天天天天 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