抗生素合理使用(最新版)

抗生素的合理使用（最新版）PrecisionMedicineInitiative病原菌评估:部位、CA/HA、时机、耐药评估、危险因素评估（G+orG-orFungal)、局部流行病学、抗生素使用史感染？感染源控制?感染部位？严重程度、器官功能病原学评估、临床评估病原学送检、经验性抗生素目标治疗(de-escalation/escalation)Streaming/switching常规抗生素使用模式Pk/Pd经验&目标经验性抗生素使用：在尚未获得明确的病原学结果的情况下，应用抗生素。猜得准，猜=水平目标性抗生素应用：在已经获得明确病原学及敏感性的基础上应用抗生素。打得准，准=水平提要经验性抗生素应用靠的是什么？如何做到经验到目标的过渡？目标性抗生素应用靠的是什么？提要经验性抗生素应用靠的是什么？如何做到经验到目标的过渡？目标性抗生素应用靠的是什么？经验抗生素：不是简单意义的经验猜的准：靠什么=病原学的理解病原学基础感染部位与病原学关系不同屡获地点（社区/医院）不同时间阶段（肺炎：早发/晚发）抗生素应用历史（尿路感染）危险因素（不同细菌危险因素）局部流行病学修正因子病原学基础感染部位与病原学关系不同屡获地点（社区/医院）不同时间阶段（肺炎：早发/晚发）抗生素应用历史（尿路感染）危险因素（不同细菌危险因素）局部流行病学修正因子经验抗生素：不是简单意义的经验猜的准：靠什么=病原学的理解 G+/G-革兰氏染色法细菌学中广泛使用的一种鉴别染色法，这种染色法是由一位丹麦医生汉斯·克里斯蒂安·革兰(HansChristianGram，1853年-1938年)于1884年所发明阳紫阴红G+/G- G+葡萄球菌肠球菌链球菌Staphylococcus葡萄球菌Staphylococcusaureus(SA)金葡Coagulase-negativeStaphylococci(CoNS)S.Epidermidis(表皮葡萄球菌）S.Haemolyticus(溶血性葡萄球菌）S.Lugdenensis（里昂葡萄球菌）S.Hominis（人葡萄球菌）S.ScleferiEnterococci肠球菌IntrinsicallyresistanttocephalosporinsEnterococcusfaecalis粪肠球菌Enterococcusfaecium屎肠球菌Streptococcus链球菌Alpha-hemolyticStreptococcusViridansstreptococcus草绿链StreptococcusPneumoniae肺链Beta-hemolyticStreptococcus(LancefieldGroups)GroupAStreptococcus(StreptococcusPyogenes)化脓链GroupBStreptococcus(StreptococcusAgalactiae)GroupCStreptococcusGroupFStreptococcusGroupGStreptococcusNon-hemolyticStreptococcusStreptococcusfaecalis(GroupDS.bovis)CertainmembersofGroupsB,C,D,H,andOα-HSβ-HSγ-HS 葡萄球菌肠球菌链球菌G+G-肠杆菌科非发酵菌其他临床常见革兰氏阴性杆菌-肠杆菌科细菌大肠埃希菌属大肠杆菌志贺菌属痢疾志贺菌爱德华菌属迟钝爱德华菌沙门菌属伤寒沙门菌枸橼酸菌属（柠檬酸）弗劳地枸橼酸菌克雷伯菌属肺炎克雷伯菌菌，产酸克雷伯肠杆菌属产气肠杆菌，阴沟肠杆菌哈夫尼亚菌属蜂窝哈夫尼亚菌沙雷菌属粘质沙雷菌变形杆菌属普通变形,奇异变形杆菌摩根菌属摩氏摩根菌属普罗威登斯菌属雷氏普罗威登斯菌耶尔森菌属鼠疫耶尔菌欧文菌属草原居民欧文菌菌属（菌种数）代表种肠杆菌科大肠、肺克、阴沟临床常见革兰氏阴性杆菌-非发酵菌非发酵革兰阴性杆菌：一大群不发酵葡萄糖或仅以氧化形式利用葡萄糖的需氧或兼性厌氧的革兰阴性杆菌；多为条件致病菌。包含：假单胞菌属（铜绿假单胞菌、其他）、不动杆菌属（鲍曼不动杆菌、醋酸钙不动杆菌）、嗜麦芽窄食单胞菌、产碱杆菌属、无色杆菌属、、莫拉菌属、金氏杆菌属、黄杆菌属（脑膜炎败血性黄杆菌）、伯克霍尔德菌属（洋葱伯克霍尔德菌）、艾肯菌属、土壤杆菌属、黄单胞菌属、丛毛单胞菌属等。非发酵菌鲍曼、铜绿、嗜麦芽G-肠杆菌科非发酵菌其他基础临床细菌学Gramstain:阳紫阴红G+：葡萄球菌（金葡、表葡）；肠球菌（粪肠、屎肠）；链球菌（肺链、草绿链、化脓链）G-：肠杆菌科(大肠、肺克、阴沟);非发酵菌(鲍曼、铜绿、嗜麦芽）；其他阳紫阴红三阳三阴三肠三非CHINET2016三阳三肠三非87.84%CHINET2016三阳三肠三非87.84%病原学基础感染部位与病原学关系不同屡获地点（社区/医院）不同时间阶段（肺炎：早发/晚发）抗生素应用历史（尿路感染）危险因素（不同细菌危险因素）局部流行病学修正因子经验抗生素：不是简单意义的经验猜的准：靠什么=病原学的理解不同感染部位的常见感染性病原体口腔消化球菌属消化链球菌属放线菌皮肤软组织金黄色葡萄球菌酿脓链球菌表皮葡萄球菌巴氏杆菌属骨关节金黄色葡萄球菌表皮葡萄球菌链球菌革兰阴性杆菌腹腔大肠埃希菌，变形杆菌属克雷伯菌属肠球菌杆菌属厌氧菌尿道大肠杆菌，变形杆菌属克雷伯菌属肠球菌金黄色葡菌球菌(腐生)上呼吸道肺炎链球菌流感嗜血杆菌酿脓链球菌下呼吸道(社区)肺炎链球菌流感嗜血杆菌肺炎克雷伯菌军团菌支原体，衣原体下呼吸道(院内)鲍曼不动杆菌肺炎克雷伯菌铜绿假单胞菌肠杆菌属沙雷菌属金黄色葡萄球菌脑膜炎肺炎链球菌脑膜炎奈瑟菌流感嗜血杆菌B组链球菌大肠埃希菌李斯特菌注意特殊修正因子/特别是先期抗菌药物对细菌学的影响病原学基础感染部位与病原学关系不同屡获地点（社区/医院）不同时间阶段（肺炎：早发/晚发）抗生素应用历史（尿路感染）危险因素（不同细菌危险因素）局部流行病学修正因子经验抗生素：不是简单意义的经验猜的准：靠什么=病原学的理解下呼吸道(社区)肺炎链球菌肺炎克雷伯菌流感嗜血杆菌支原体，衣原体、军团菌下呼吸道(院内)鲍曼不动杆菌铜绿假单胞菌肺炎克雷伯菌肠杆菌属沙雷菌属金黄色葡萄球菌肺部感染：不同屡获地点常见感染性病原体肺部感染：不同屡获地点经验抗生素方案年轻人：非典型病原老年人：GNB更多下呼吸道(社区)肺炎链球菌肺炎克雷伯菌流感嗜血杆菌支原体，衣原体、军团菌下呼吸道(院内)鲍曼不动杆菌铜绿假单胞菌肺炎克雷伯菌肠杆菌属沙雷菌属金黄色葡萄球菌院内肺炎：不同时间阶段的常见感染性病原体下呼吸道(院内)鲍曼不动杆菌铜绿假单胞菌肺炎克雷伯菌肠杆菌属沙雷菌属金黄色葡萄球菌下呼吸道(院内)鲍曼不动杆菌铜绿假单胞菌肺炎克雷伯菌肠杆菌属沙雷菌属金黄色葡萄球菌院内肺炎：不同时间阶段的常见感染性病原体病原学基础感染部位与病原学关系不同屡获地点（社区/医院）不同时间阶段（肺炎：早发/晚发）抗生素应用历史（尿路感染）危险因素（不同细菌危险因素）局部流行病学:不同地域、不同医院、不同学科修正因子经验抗生素：不是简单意义的经验猜的准：靠什么=病原学的理解经验抗生素：不是简单意义的经验猜的准：靠什么=病原学的理解病原学基础病原学&感染部位地点、时间、抗生素历史、危险因素、流行病学疾病程度+脏器功能经验性抗生素：Pk/Pd提要经验性抗生素应用靠的是什么？猜的准=病原学的理解如何做到经验到目标的过渡？目标性抗生素应用靠的是什么？提要经验性抗生素应用靠的是什么？猜的准=病原学的理解如何做到经验到目标的过渡？目标性抗生素应用靠的是什么？阳性采样：血、其他标本（痰、尿、其他）涂片/染色直接镜检血培养、其他标本取样培养皿送检Gramstain染色镜检结果报告临床（菌种、药敏）选择培养皿再培养+药敏选择菌落自动生化、手动鉴定菌种常规微生物方法18-48h18-48h快<2h阳性采样：血、其他标本（痰、尿、其他）涂片/染色直接镜检血培养、其他标本取样培养皿送检Gramstain染色镜检结果报告临床（菌种、药敏）选择培养皿再培养+药敏选择菌落自动生化、手动鉴定菌种临床送检/医嘱：涂片+培养18-48h18-48h快速<2h培养菌落形态十分重要涂片+染色+镜检的意义十分重大快速有效G+&G-细菌有无荚膜：铜绿肺克肺链菌体大小：肺克大，铜绿小G-球杆菌：鲍曼目前微生物检出方法比较抗感染治疗况提要经验性抗生素应用靠的是什么？猜的准=病原学的理解如何做到经验到目标的过渡？涂片+培养+先进的病原检出目标性抗生素应用靠的是什么？提要经验性抗生素应用靠的是什么？猜的准=病原学的理解如何做到经验到目标的过渡？涂片+培养+先进的病原检出目标性抗生素应用靠的是什么？在全球范围内，“ESKAPE”耐药已成为导致患者发病及死亡的重要原因EnterococcusStaphylococcusKlebsiellaAcinetobacterPseudomonasfaecium(屎肠球菌)aureus(金黄色葡萄球菌)pneumoniae(肺炎克雷伯菌)baumannii(鲍曼不动杆菌)aeruginosa(铜绿假单胞菌)细菌耐药性已成为全球关注的焦点BadbugsNoESCAPEESKAPE=两阳+两肠+两非Enterobacteriaceae(大肠杆菌)阳性球菌耐药EnterococcusStaphylococcusFaecium(屎肠球菌)Aureus(金黄色葡萄球菌)细菌菌种耐药机制耐药菌比例葡萄球菌金葡菌mecA（甲氧西林耐药）MRSA甲氧西林耐药的金葡菌40%肠球菌屎肠球菌Van（万古霉素耐药）VRE.F万古霉素耐药的屎肠球菌3%对抗MRSA产品名称达托霉素替加环素利奈唑胺万古霉素替考拉宁头孢洛林替拉万星FDA2003200520001964(1958)none20102009/2013SFDA20092011200719962002//类别环酯肽类四环素类恶唑脘酮类糖肽类糖肽类Β-内酰胺脂糖肽类抗菌类型（快速）杀菌抑菌抑菌（慢性）杀菌（慢性）杀菌杀菌杀菌作用位点细胞膜核糖体亚30SRNA核糖体50S(23S)RNA细胞壁细胞壁细胞壁PBP细胞壁、细胞膜姐妹花三剑客五朵金花七仙女对抗VRE.fVREFDAindicationsLimitedinvitrodataand/orclinicalexperienceCommentsVancomycin-resistantEnterococcusfaeciumLinezolidQuinupristin-dalfopristin*DaptomycinTigecyclineQ-D对粪肠球菌无效Vancomycin-resistantEnterococcusfaecalisDaptomycinLinezolidTigecycline抗耐药阳性菌Vancomycin万古霉素Teicoplanin替考拉宁Linezolid利奈唑胺Daptomycin达托霉素Tigecycline替加环素MRSA√√√√√VRE.f√√√肺部感染√血流感染、心内膜炎√腹腔感染√避免VREVRE导管相关血流感染肺炎颅内感染肠杆菌科肠杆菌科（两肠）ESBL?超广谱β内酰胺酶？CR?碳青酶烯耐药？CR=碳青酶烯耐药肠杆菌科肠杆菌科（两肠）ESBL?超广谱β内酰胺酶？CR?碳青酶烯耐药？CR=碳青酶烯耐药ESBL-肺克40%ESBL-大肠50%CR-肺克20%ESBL水解及抗生素选择水解选择疾病青霉素√1-3代头孢√4代头孢√头霉素√替代降阶梯单环类（氨曲南）√β-内酰胺/酶抑制剂√轻中偏重碳青霉烯√重替加环素√多粘菌素√ESBL+肠杆菌增加剂量联合治疗：阿米卡星；磷霉素（氟喹诺酮对大肠耐药率高）CR肠杆菌科(CRK.p)细菌感染的治疗方案推荐GuanX,etal.ClinMicrobiolInfect. 2016Mar;22Suppl1:S15-25.CR=碳青酶烯耐药两药联合其他联合替加环素为基础的联合：替加环素+氨基糖苷类替加环素+碳青霉烯类替加环素+磷霉素替加环素+多粘菌素多粘菌素为基础的联合：多粘菌素+碳青霉烯类多粘菌素+替加环素多粘菌素+磷霉素磷霉素+氨基糖苷类头孢他啶或头孢吡肟+阿莫西林克拉维酸氨曲南+氨基糖苷类三药联合替加环素+多粘菌素+碳青霉烯类肠杆菌科肠杆菌科（两肠）ESBL?超广谱β内酰胺酶？CR?碳青酶烯耐药？ESBL+CRE(CRK.p)碳青酶烯多黏菌素酶抑制剂替加环素替加环素多黏菌素碳青酶烯（增加剂量延长时间）联合：氨基糖苷/磷霉素/氟喹诺非发酵菌非发酵菌（两非）CR?碳青霉烯耐药？CR-铜绿CR-鲍曼CR=碳青酶烯耐药非发酵菌非发酵菌（三非）CR?碳青霉烯耐药？CR-铜绿30%CR-鲍曼75%CR=碳青酶烯耐药非发酵菌-铜绿假单胞菌抗假单胞菌青霉素类哌拉西林/他唑巴坦、哌拉西林、替卡西林/克拉维酸抗假单胞菌头孢菌素类、单环类头孢哌酮/舒巴坦、头孢他啶、头孢吡肟、头孢哌酮、氨曲南碳青霉烯类美罗培南、亚胺培南-其他抗生素：多粘菌素B\E氨基糖苷类阿米卡星、妥布霉素、庆大霉素氟喹诺酮类环丙沙星、左氧氟沙星-磷霉素、利福平多为联合或上述药过敏而选用厄他培南：对非发酵菌无效；替加环素：对铜绿无效CR鲍曼不动杆菌感染的治疗方案推荐GuanX,etal.ClinMicrobiolInfect. 2016Mar;22Suppl1:S15-25.两药联合三药联合舒巴坦或其合剂为基础的联合：（头孢哌酮舒巴坦或氨苄西林舒巴坦）+替加环素（头孢哌酮舒巴坦或氨苄西林舒巴坦）+多西环素舒巴坦+碳青霉烯类替加环素为基础的联合：替加环素+（头孢哌酮舒巴坦或氨苄西林舒巴坦）替加环素+碳青霉烯类替加环素+多粘菌素多粘菌素为基础的联合：多粘菌素+碳青霉烯类多粘菌素+替加环素头孢哌酮舒巴坦+替加环素+碳青霉烯类头孢哌酮舒巴坦+多西环素+碳青霉烯类亚胺培南+利福平+（多粘菌素或妥布霉素）非发酵菌非发酵菌（二非）CR?碳青霉烯耐药？CR-铜绿30%CR-鲍曼75%抗铜绿+氨基糖/氟喹诺/磷霉素舒巴坦/替加/多黏+碳青酶烯/氨基糖/氟喹诺/多西/利福平提要经验性抗生素应用靠的是什么？猜的准=病原学的理解如何做到经验到目标的过渡？涂片+培养+先进的病原检出目标性抗生素应用靠的是什么？打得准=什么细菌用什么药ESKAPE（两阳+两肠+两非）方案提要经验性抗生素应用靠的是什么？猜的准=病原学的理解如何做到经验到目标的过渡？涂片+培养+先进的病原检出目标性抗生素应用靠的是什么？打得准=什么细菌用什么药（关注耐药菌）ESKAPE（两阳+两肠+两非）方案Thanksforattention