泌尿科的做法
第五章泌尿、男生殖系统肿瘤治疗术
第一节 肾肿瘤治疗术
一、根治性肾切除术
【适应证】
1(局限性肾癌，无明确远处转移者。
2(伴有肾静脉、下腔静脉瘤栓，无远处转移者。
3(肿瘤侵犯邻近器官，无远处转移，估计可彻底切除者。
4(肿瘤已有转移，但可彻底切除转移灶或拟进行生物治疗者。
【禁忌证】
1(晚期肿瘤，已有全身广泛转移。
2(肿瘤侵犯邻近器官，手术难以切除局部肿瘤。
3(有严重的出血性疾病。
4重要器官患有严重疾病或患者营养状况很差，难以耐受手术。
【操作方法及程序】
1(手术切除范围包括患肾、肾脂肪囊及肾周筋膜、上段输尿管、可能或已经受累的肾上腺、区域淋巴结。
2(选择切口酌情选用腰切口、腹部切口或胸腹联合切口。
3(处理肾蒂尽量先结扎患肾动脉或肾蒂，估计肾切除困难者亦可于术前48h内行肾动脉栓塞术。
(切除肾脏尽量在肾周筋膜外分离，切断上段输尿管，保留或切除同例肾 4
上腺，整块切除肾、肿瘤、肾脂肪囊及肾蒂淋巴组织。
5(清除淋巴结清除肾蒂残端附近的区域淋巴结。
6(处理静脉瘤栓如有肾静脉瘤栓，在瘤栓近端结扎肾静脉即可完整切除肿瘤。如瘤栓长入下腔静脉，应视瘤栓扩展范围确定手术
方案
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。必要时应请血管外科或心血管外科专家参加手术。
【注意事项】
1(术前应明确肿瘤的临床分期，了解有无静脉瘤栓、淋巴结转移;酌情备血。
2(术前不能确定肿瘤是肾癌或肾盂癌时，术中应进行冷冻切片明确诊断，再决定手术切除范围。
3(术后给予抗生素预防感染，给予静脉输液、支持治疗，根据病理检查结果酌情给予生物治疗。
二、肾肿瘤剜除术
【适应证】
1(解剖性孤立肾(即单肾)肿瘤和功能性孤立肾(即对侧肾已因疾病功能明显减退或不全)肿瘤，剜除肿瘤后仍可留有足够肾组织维持机体代谢。
2(肾恶性肿瘤位于一极或肿瘤直径 , 3 cm，对侧肾功能受到潜在疾病影响者。
3(肾脏的良性肿瘤。
,禁忌证】
1(肾肿瘤已有淋巴结转移或远处转移。
2(肾肿瘤散在多发或剜除后肾组织保留不足者。
3(年老体衰、严重贫血、营养不良、有出血倾向者。
【操作方法及程序】
1(显露肾脏及肾动脉酌情采用局部低温、阻断肿瘤供应区的肾动脉分支。
2(剜除肿瘤在肿瘤表面环切肾包膜及表层肾组织，再用刀柄及手指剥离、剜除肿瘤。
3(处理残腔缝合出血点及受损的肾盂肾盏，用抗癌药或蒸馏水浸泡创面，填入止血海绵、肾周脂肪等。
【注意事项】
1(术前备血、备无菌冰块(局部低温)及抗癌药。
2(术中剜除肿瘤时应在肿瘤包膜外剥离，不要剥破;恢复肾血流后立即静脉滴注甘露醇、呋塞米(速尿)
3(术后应预防感染，警惕继发性出血和尿瘘。
三、腹腔镜肾切除术
【适应证,
1(体积较小的良性肾肿瘤。
2(早期的、体积较小的恶性肾肿瘤。
【禁忌证】
1(晚期或体积较大的肾肿瘤。
2(有感染、创伤或手术史，肾周粘连较重者。
(年老体衰、严重贫血、营养不良、有出血倾向者。 3
【操作方法及程序】
1(行气管插管全身麻醉;患者取侧卧位(经腹膜后腔途径)。
2(建立腔隙与放置套管。用气腹针向腹膜后充气或戳孔以手指扩张腹膜后，再以水囊导管扩张建立腹膜后腔;在腹腔镜监视下插入2或3个器械套管。
3(切除肾脏。沿腰大肌分离肾脏背侧直至肾门，解剖出肾血管，用血管自动缝合切开器处理肾蒂;分离肾前面及下极，游离、切断输尿管;分离肾上极，酌情处理肾上腺;将肾脏放入标本袋，扩大切口或粉碎后取出。
4(检查有无出血或意外损伤，窥视下插入引流管，放气后拔出套管。
【注意事项】
1(术前备血、做肠道准备、留置胃管及导尿管。
2(术中始终保持视野清晰，有出血点及时处理，时刻警惕避免损伤邻近器官。
3(术后应用抗生素预防感染;24,48h可下床活动。
第二节 单纯性肾囊肿治疗术
一、经皮肾囊肿穿刺术
【适应证】
1(体积中等或偏小的肾囊肿。
2(需要抽取囊液化验，以排除恶变的肾囊肿。
【禁忌证】
1(体积较大的肾囊肿。
2有明显出血倾向者。
【操作方法及程序】
1(麻醉与体位行局麻，俯卧位。
2(穿刺囊腔用附有穿刺定位探头的B超仪选择穿刺点，在B超监视下将针刺入囊肿中心。
3(抽吸囊液缓慢抽出囊液，记录囊液的量及色泽，留取囊液化验。
4(注入硬化剂良性肾囊肿可注入化学硬化剂(如无水乙醇)，注入量为抽出液量的1/4，保留10,20min后抽出。
【注意事项】
1(穿刺时采用B超实时监视，避免损伤邻近器官。
2(尽量抽净囊液，以免稀释硬化剂，影响疗效。
3(疑有恶变的肾囊肿不要注入硬化剂，待确诊后行手术治疗。
4(术后应用抗生素预防感染。
二、肾囊肿去顶术
【适应证】
1(体积偏大的肾囊肿。
2复杂性肾囊肿(指伴有钙化、出血或感染)，尤其是疑有恶变的肾囊肿。
【禁忌证】
年老体衰、严重贫血、营养不良、有出血倾向者。
【操作方法及程序】
1(显露肾囊肿经腰切口显露肾脏及囊肿。
2(切除顶部囊壁吸出囊液，距正常肾实质2mm左右剪除肾囊肿的顶部囊壁。
3(处理囊肿切缘如切线薄而缺血，可用电刀凝固止血;如切线较厚，则用可吸收线连续锁边缝合，预防出血。
【注意事项】
1(囊肿去顶后应仔细检查囊肿内壁，如有异常，立即取活检。
2(囊肿内壁可以使用无水乙醇等药物涂抹，争取减少术后囊液分泌。
3(术后应用抗生素预防感染。
三、腹腔镜肾囊肿去顶术
【适应证】
1(体积中等或偏大的肾囊肿。
2(症状性肾囊肿。
【禁忌证】
1(有腹部感染、创伤或手术史，肾周粘连较重者。
2(年老体衰、严重贫血、营养不良、有出血倾向者。
【操作方法及程序】
1(行气管插管全身麻醉，患者取侧卧位(经腹膜后腔途径)。
2(建立腔隙与放置套管。用气腹针向腹膜后充气或戳孔以手指扩张腹膜后，
再以水囊导管扩张建立腹膜后腔;在腹腔镜监视下插入2或3个器械套管。
3(显露肾囊肿。打开肾周筋膜及脂肪囊，显露肾脏及囊肿。
4切除项部囊壁。吸出囊液，距正常肾实质2mm左右剪除肾囊肿的顶部囊
壁。将囊壁放入标本袋取出。
5(检查有无出血或意外损伤，酌情留置引流管，放气后拔出套管。
【注意事项】
1(囊肿去顶后应仔细检查囊肿内壁，如有异常，立即取活俭。
2(囊肿内壁亦可用无水乙醇等药物涂抹，减少术后囊液分泌。
3(术后应用抗生素预防感染。
第三节 肾盂和输尿管上皮肿瘤治疗术
一、肾输尿管全切术
【适应证】
无明显浸润周围组织或脏器，无远处器官或广泛淋巴结转移的各期肾盂和输尿管上皮肿瘤。
【禁忌证】
1(有远处器官转移者。
2(患有其他疾病或凝血机制异常不允许手术者。
【操作方法及程序】
1(有条件者，于手术前1d做膀胱镜检查，有小肿瘤者在活俭后行电切除或激光切除，灌注膀胱肿瘤化疗药物。无肿瘤者，围患侧输尿管口做环状电切口至肌层外。留置尿管持续开放。
2(手术前1d做抗生素皮试、灌肠，按手术侧做腰腹部备皮。
(手术日禁食。 3
4(患者取45?斜卧位(开放手术)，70?或90?侧卧位(腹腔镜手术)。行全身麻醉或硬膜外麻醉。
5(若末做膀胱镜，即留置导尿管，排净尿液，灌注膀胱肿瘤化疗药物50ml。
6(查对造影片无误，将病侧向上，按常规消毒皮肤，铺无菌单、巾、膜。
7(开放手术做腰切口。腹腔镜按腹腔镜操作常规进行。
8(做肾及周围淋巴结切除，游离但不切断输尿管上、中段，而后开放手术做低位马式切口，游离输尿管下段至膀胱壁段，围输尿管口做膀胱壁环形切除(若事先未做者)，将肾和全段输尿管完整取出，缝合膀胱。腹腔镜手术时游离下段输尿管，事先已做围输尿管口切口者，用钛钉夹其末端，做一小切口取出肾脏和全长输尿管，缝合膀胱。
9(经尿道留置导尿管7一10d。
【注意事项,
1(输尿管必须全段切除，避免残段发生肿瘤，难以处理。
2(必须防止输尿管液流入手术腔，取出切除的肾和输尿管后，用无菌蒸馏水浸泡手术腔3,5min。尽力避免肿瘤细胞种植。
3(术后半年至1年做膀胱镜检查。
二、保守切除术
【适应证】
输尿管癌病变段切除或局部切除，同侧复发率为25,,40,。仅适宜于全身情况差或为避免肾功能衰竭的患者。
【禁忌证】
同“肾输尿管全切术”。
【操作方法及程序】
1(基本同“肾输尿管全切术”。
2(仅游离病变部局段。
3(在无菌蒸馏水浸泡下做局段切除、吻合。
【注意事项】
手术后半年至1年做B超或MRI水成像或IVU复查。
三、内镜治疗术
(,)输尿管镜治疗术
【适应证】
适宜于 ,l cm、基底小的肿瘤，用激光切除。由于无尿路外种植，优先选用。
【禁忌证】
1(尿道狭窄，输尿管镜难以放入者。
2(急性尿道感染末被控制者。
【操作方法及程序】
1(患者取截石位，行硬膜外麻醉。
2(行会阴部消毒，铺盖无菌孔单。静脉输液利尿。
3(经尿道插入输尿管镜。
4(在直视下取活检。
(插入激光光纤，切除肿瘤。术毕可放或不放双J管。 5
【注意事项】
1(勿损伤输尿管。若有损伤，必须立即在直视下，经输尿管境将导丝插至肾盂，退出输尿管镜，通过导丝插入双J支架管，留置 3,4周。
2(让患者记住按时拔除支架管。
3(术后半年做影像学检查和膀胱镜检查。
(二)经皮肾镜治疗术
虽然有潜在出血和肿瘤种植的可能，仍有其优点:插入较大的内镜，并可留置导管做滴注局部化疗，留置通道可反复插入内镜检查和治疗。
【适应证】
适用于低级别的、孤立的或输尿管镜无法处理的肾盂、肾盏或输尿管上段肿瘤。
【禁忌证】
1(凝血功能明显异常，经规范治疗后无法纠正者。
2(患有心血管系统疾病、心肺功能不全，不能耐受手术者。
【操作方法及程序】
1(体位、麻醉、经皮肾镜操作方法和步骤与“经皮肾镜取石术”相同。
2(通过经皮硬或软肾镜插入激光光纤，在直视下，切除肿瘤。
3(经肾镜向肾盂内缓慢注入丝裂霉素注射液20mg，防止肿瘤细胞外溢。
4(其他操作与“经皮肾镜取石术”同。
【注意事项】
1(为防止肿瘤细胞在穿刺通道内种植，术后3d引流管换成F14导尿管，灌注抗移行上皮肿瘤药。
2(术后定期做上尿路影像学检查。
第四节膀胱肿瘤治疗术
膀胱肿瘤是泌尿系统常见的肿瘤，95,以上是尿路上皮肿瘤，腺癌、鳞癌及肉瘤少见。临床上最常见的症状是间歇发作的无痛性肉眼血尿，有时会出现严重的下尿路刺激症状。膀胱肿瘤的手术治疗有经尿道膀胱肿瘤电切术(TURBT)、膀胱部分切除术和根治性膀胱切除术3类。临床应用时又有激光切除术和电灼术，基本属于电切范畴。
一、经尿道膀胱肿瘤电切术
【适应证】
1(表浅性尿路上皮肿瘤(Ta和T1期)。
2(分化良好(Gl)的T2a尿路上皮肿瘤。
【禁忌证,
1(尿道狭窄，电切镜难以放入。
2(膀胱挛缩，无法充盈。
3(非尿路上皮肿瘤，如腺癌或鳞癌。
4(凝血功能明显异常，经规范治疗后无法纠正。
5(脊柱或骨盆畸形不能平卧。
6(患有严重的心脑血管疾病。
【操作方法及程序】
(行全身麻醉或硬脊膜外麻醉。 1
2(患者取截石位，消毒、铺巾。
3(放入电切镜，观察膀胱颈口、三角区、双侧输尿管口，确认肿瘤的部位、数目、大小和基底情况，充分估计电切的效果。
4(行膀胱循环灌注，保持视野清晰。
5(伸入电切环从肿瘤表面开始切除，直至肿瘤基底下的肌层。
6(电凝出血点，对肿瘤基底周围的异常黏膜下血管可同时电凝。
7(对可疑的黏膜再次做活检，做冷冻切片行病理检查明确诊断，若为肿瘤，需要继续电切。
8(用冲洗器冲洗出已切除的肿瘤碎片和膀胱组织，送病理检查。
9(复查膀胱和手术区，止血彻底后，退镜。
10(保留导尿管。
【注意事项】
1(辨清输尿管口的位置，对输尿管口周围的肿瘤采用单纯电切，尽量避免电凝，防止造成输尿管口狭窄。
2(位于膀胱侧壁的肿瘤，可改用高频电凝或封闭闭孔神经，减少闭孔神经反射。
3(术后保留导尿管，一般3,7d，根据电切的范围和深度以及患者的身体状况控制时间。
4(术后7d内开始行规则的膀胱内灌注化疗。
二、经尿道膀胱肿瘤激光切除术
【适应证】
1(表浅性尿路上皮肿瘤(Ta和T1期)。
2(分化良好(G1)的T2a尿路上皮肿瘤。
【禁忌证】
1(尿道狭窄，操作镜难以放入。
2(膀胱挛缩，无法充盈。
3(非尿路上皮肿瘤，如腺癌或鳞癌。
4(凝血功能明显异常，经规范治疗后无法纠正。
5(脊柱或骨盆畸形不能平卧。
6(患有严重的心脑血管疾病。
【操作方法及程序】
1(行全身麻醉或硬脊膜外麻醉。
2(患者取截石位，消毒、铺巾。
3(放入膀胱镜，观察膀胱颈口、三角区、双侧输尿管口，确认肿瘤的部位、数目、大小和基底情况，充分估计激光切除的效果。
4(膀胱循环灌注，保持视野清晰。
5(伸入激光光纤，激光从肿瘤表面开始切除，同时凝固出血点，直至肿瘤基底下的肌层，对肿瘤基底周围的异常黏膜下血管可同时凝固。
6(对可疑的黏膜再次做活俭，做冷冻切片行病理检查明确诊断。若为肿瘤，需要继续激光切除。
7(用冲洗器冲洗出已切除的肿瘤碎片和膀胱组织，留做病理检查。
8(复查膀胱和手术区，止血彻底后，退镜。
(保留导尿管。 9
【注意事项】
1(经尿道膀胱肿瘤激光切除术术后保留导尿管，根据切除的范围和深度以及患者的身体状况控制时间。
2(术后7d内开始行规则的膀脉内灌注化疗。
三、膀胱肿瘤电灼术
【适应证】
1(表浅性尿路上皮肿瘤( Ta和T1期)。
2(分化良好(G1)的T2a尿路上皮肿瘤。
3上述两种情况，因尿道狭窄不能做或拒绝做TURBT的患者。
【禁忌证】
1(T3期以上的膀胱尿路上皮肿瘤。
2(非尿路上皮肿瘤，如腺癌或鳞癌。
3(患有严重的心脑血管疾病。
【操作方法及程序】
1(行全身麻醉或硬脊膜外麻醉。
2(患者取仰卧位，头略低，暴露脐与耻骨之间的区域。
3(做下腹部正中切口，依次切开皮肤、皮下组织、腹直肌前鞘，分离腹直肌和锥状肌，切开腹横筋膜，向上推开腹膜，显露膀胱。
4(纵行打开膀胱，吸尽尿液同时保护手术伤口。
5(检查肿瘤的部位、大小、数目和基底情况及与双侧输尿管开口的关系。
6(切除肿瘤基底及周围1cm的正常黏膜至肌层。对小肿瘤可直接电灼。
7(结扎或缝扎切线处的出血点，用可吸收缝线缝合切缘的正常黏膜。
8(用可吸收缝线连续全层缝合膀胱，再间断缝合膀胱浆肌层。
9(留置导尿管。膀胱内注水观察膀胱缝合有无渗漏，若有渗漏，需要缝补。
10(用生理盐水冲洗伤口，吸净后在膀胱缝合处底部放置引流管，皮肤处缝线固定。
11(依解剖层次缝合腹直肌前鞘、腹壁下脂肪和皮肤。
【注意事项】
1(打开膀胱时必须保护伤口，应避免尿液污染及肿瘤细胞种植。
2(膀胱的缝合必须严密，缝合后注水检查有无渗漏，若有渗漏，必须缝补，同时在缝合处放置引流管。
3(术后尽早(7d左右)开始行规则的膀胱内灌注化疗。
四、膀胱部分切除术
【适应证】
浸润性膀胱尿路上皮肿瘤(T2期)、基底较宽、位于顶壁或侧壁。
【禁忌证】
1(T3期以上的膀胱尿路上皮肿瘤。
2非尿路上皮肿瘤，如腺癌或鳞癌。
3(患有严重的心脑血管疾病。
【操作方法及程序,
(行全身麻醉或硬脊膜外麻醉。 1
2(患者取仰卧位，头略低，暴露脐与耻骨之间的区域。
3(做下腹部正中切口，依次切开皮肤、皮下组织、腹直肌前鞘，分离腹直肌和锥状肌，切开腹横筋膜，向上推开腹膜，显露膀胱。
4(纵行打开膀胱，吸尽尿液同时保护手术伤口。
5(检查肿瘤的部位、大小、数目和基底情况及与双侧输尿管开口的关系。
6(将肿瘤部位的膀胱壁与周围筋膜分离，沿肿瘤边界周围2 cm处切除正常全层膀胱壁(包括肿瘤)。若切除范围包括一侧输尿管口，需要做输尿管膀胱再植术。
7(对切缘处的出血进行结扎或缝扎，止血满意后，留置导尿管。
8(用可吸收缝线连续全层缝合膀胱切缘，再间断缝合膀胱浆肌层。
9(膀胱内注水观察膀胱缝合有无渗漏，若有渗漏，需要缝补。
10用生理盐水冲洗伤口，吸净后在膀胱缝合处底部放置引流管，皮肤处缝线固定。
11(依解剖层次缝合腹直肌前鞘、腹壁下脂肪和皮肤。
【注意事项】
1(打开膀胱时必须保护伤口，应避免尿液污染及肿瘤细胞种植。
2(必须充分游离肿瘤部位的膀胱壁，范围至肿瘤边界周围2cm外的正常膀胱壁。
3(若肿瘤部位接近输尿管口，切除范围包括一侧输尿管口时，需要切除该侧输尿管口，并做输尿管膀胱再植术。
4(膀胱的缝合必须严密，缝合后注水检查有无渗漏，若有渗漏，必须缝补，同时在缝合处放置引流管。
5(术后尽早(7d左右)开始行规则的膀胱内灌注化疗。
五、根治性膀胱切除术
【适应证】
1(浸润性膀胱尿路上皮肿瘤(T2和T3期)。
2分化差的原位癌。
3(腺癌或鳞癌。
【禁忌证,
1(已有远处转移。
2(膀胱肿瘤局部侵犯骨盆、耻骨和直肠(T4期)。
3(患者伴有脑、心、肺、肝或肾功能严重障碍，身体状况差，不能耐受手术。
【操作方法及程序】
1(男性根治性膀耽切除术
(1)行全身麻醉或硬脊膜外麻醉。
(2)患者取仰卧位，头略低，暴露脐与耻骨之间的区域，留置导尿管。
(3)通常做下腹部正中切口，如需要延长切口，从脐的左侧绕行延伸。也可做弧形横切口。
(4)依解剖层次切开，进入腹腔。
(5)系统性探查膀胱与直肠和盆壁的关系、器血管淋巴结有无肿大、肝脏有无转移迹象。
)充分游离膀胱顶后部的腹膜，切断、结扎脐中和脐侧韧带。若腹膜与 (6
膀胱有粘连，该处的腹膜一并切除。
(7)将肠道推向上腹部并牵开，清楚暴露手术区域。
(8)沿膀胱两侧切开腹膜，在膀胱外侧找出输精管及供应血管，结扎、切断。
(9)游离双侧输尿管，在近膀胱入口处切断输尿管，远端结扎，近端保护，以免尿液污染伤口。
(10)行双侧盆腔淋巴结清扫。淋巴结清扫范围的外侧界为生殖股神经的中部，上界直到髂总动脉分叉处，下界是盆腔内筋膜，内侧界是膀胱。解剖全程髂外动、静脉，中部清扫到闭孔，在股管开口处解剖出Cloquet淋巴结，切断淋巴管，将整快淋巴组织从髂血管上分离下来。注意避免损伤副闭孔静脉和显露闭孔神经。
(11)解剖和分离膀胱周围血管，切断和结扎(或缝扎)闭锁的脐动脉和膀胱上、下动、静脉。
(12)沿膀胱筋膜平面游离膀胱，显露膀俄与直肠之间的平面，在直肠前分离膀胱、前列腺和精囊。
(13)游离前列腺两侧韧带，切断结扎，然后切断耻骨前列腺韧带并结扎。
(14)在前列腺尖部切断尿道，将游离的膀胱、输尿管下段、前列腺、精囊和后尿道完整切除。
(15)尿道断端贯穿缝扎闭合。术中发现前列腺尖部尿道有肿瘤侵犯，需要做全长尿道切除。
(16)尿流改道术。将输尿管与替代膀胱的一段回肠或结肠吻合。
(l7)在耻骨后放置引流管，引流膀胱切口周围的渗液，皮肤处缝线固定。
(18)依解剖层次缝合腹直肌前鞘、腹壁下脂肪和皮肤。
2(女性根治性膀胱切除术
(1)行全身麻醉或硬脊膜外麻醉。
(2)患者取仰卧位，头略低，暴露脐与耻骨之间的区域，用碘酒做阴道准备，留置导尿管。
(3)通常做下腹部正中切口，如需要延长切口，从脐的左侧绕行延伸。也可做弧形横切口。
(4)依解剖层次切开，进入腹腔。
(5)系统性探查膀胱与子宫、直肠和盆壁的关系，髂血管淋巴结有无肿大，肝脏有无转移迹象。
(6)充分游离膀胱顶后部的腹膜，切断、结扎脐中和脐侧韧带。若腹膜与膀胱有粘连，该处的腹膜一并切除。
(7)将肠道推向上腹部并牵开，清楚暴露手术区域。
(8)沿膀胱两侧切开腹膜，切断结扎子宫圆韧带，分离卵巢漏斗韧带内的卵巢血管，切断结扎。
(9)游离双侧输尿管，靠近主韧带，在近膀胱入口处切断输尿管，远端结扎，近端保护，以免尿液污染伤口。
(10)双侧盆腔淋巴结清扫。淋巴结清扫范围的外侧界为生殖股神经的中部，上界直到髂总动脉分叉处，下界是盆腔内筋膜，内侧界是膀胱。解剖全程髂外动、静脉，中部清扫到闭孔，在股管开口处解剖出Cloquet淋巴结，切断淋巴管，将整块淋巴组织从髂血管上分离下来。注意避免损伤副闭孔静脉和显露闭孔神经。
(11)解剖和分离膀胱周围血管，切断和结扎(或缝扎)闭锁的脐动脉，膀胱上、下动、静脉和子宫动、静脉。
(12)在子宫阔韧带根部切开腹膜，将子宫颈和阴道后壁与直肠分开。分离阔韧带和主韧带，切断并贯穿缝扎。
(13)游离膀胱。游离子宫、输卵管和卵巢。
(14)切断耻骨尿道韧带，缝扎耻骨后静脉丛，止血。
(15)自宫颈下做切口进入阴道，切除阴道前壁，然后重建阴道。
(16)将膀胱、尿道、子宫、输卵管、卵巢、子宫颈和上段阴道完整切除。
(17)尿流改道术。将输尿管与替代膀胱的一段回肠或结肠吻合。
(l)在耻骨后放置引流管，引流膀胱切口周围的渗液，皮肤处缝线固定。
(19)依解剖层次缝合腹直肌前鞘、腹壁下脂肪和皮肤。
【注意事项】
1(游离膀胱时勿穿破膀胱，以免尿液污染及肿瘤种植。
2(注意手术止血。
3(在游离膀胱后壁、三角区、前列腺和精囊时，应在狄氏筋膜前游离，避免损伤直肠。
4(在做盆腔淋巴结清扫时，看清闭孔神经，避免损伤。一侧损伤无严重后果，若双侧切断需要一起修复。
第五节 尿道肿瘤治疗术
一、女性尿道癌治疗术
(,)经尿道肿瘤电切术
【适应证】
肿瘤小、基底部较小、表浅、高分化、低分期尿道癌。
【禁忌证】
1(较大肿瘤。
2(有严重出血性疾病。
3(重要器官有严重疾病或营养状况很差，难以耐受手术。
【操作方法及程序】
1(患者取截石位，行硬膜外麻醉或全身麻醉。
2(河罔尿道膀胱镜检查全尿道和膀胱。
3(从电切镜切除肿瘤及周围部分尿道黏膜。
4 留置尿管。
【注意事项】
1(切除深度要足够。
2(术后患者易出现尿道狭窄，近尿道括约肌肿瘤电切后有尿失禁的可能。
(二)尿道部分切除术
【适应证】
1(前尿道癌0期、A期、B期。
2(肿瘤小，基底部较小，周围组织无浸润者。
3(肿瘤位于尿道前端部。
【禁忌证】
(肿瘤大，基底宽，肿瘤位于前尿道偏后者。 1
2(肿瘤侵犯邻近器官，手术难以切除局部肿瘤。
3(有严重出血性疾病。
4(重要器官有严重疾病或营养状况很差，难以耐受手术者。
【操作方法及程序】
1(术前备皮。
2(患者取截石位，可选择硬膜外麻醉。
3(常规消毒会阴部，铺巾。
4(距离肿瘤外缘2cm，切除肿瘤及周围组织。
5(充分止血，将尿道切缘与会阴黏膜缝合。
6留置尿管。
【注意事项】
1(前尿道及周围组织被彻底切除过多，残留尿道与周围组织不易缝合。
2(术前应估计为彻底切除肿瘤，剩余尿道有可能很短，应有做尿道全切除
的
准备，同时重建尿流改道。
(三)前盆腔脏器切除术
【适应证】
1(前尿道癌C期。
2(前尿道癌尿道部分切除术后复发者。
3(女性全尿道癌。
【禁忌证】
1(前尿道癌或全尿道癌有远处转移者。
2(肿瘤侵犯邻近器官，手术难以切除肿瘤。
3(有心肺等重要脏器功能严重不全或全身状态差不能耐受手术者。
4(有严重出血性疾病。
【操作方法及程序】
1(术前备皮，配血800,1200ml。
2(术前做肠道准备。术前3d口服抗生素，进少渣半流饮食，每晚灌肠 1
次。术前1d禁食，并从静脉补充营养，手术前晚行清洁灌肠。
3(术前做阴道准备。
4(术前留置导尿管。
5(患者取截石位，行硬膜外麻醉或全身麻醉。
6(常规消毒、铺巾。
7(取腹部正中切口，由耻骨联合上缘至脐上方。
8(进入腹腔，探查腹腔、盆腔有无肿瘤转移。
9(行双侧盆腔淋巴结清扫。
10(切除膀胱、子宫和附件。
11(取外阴线切口，与腹部切口配合，切除外阴、阴道前壁、阴道侧壁。
12(阴道后壁翻向前方，形成阴道前壁。
13(缝合外阴皮肤切口，并将阴道下端与皮肤创缘缝合，留置盆腔橡胶引
流管自阴道前方皮肤切口引出。
14(行回肠膀胱术。
15(缝合腹部切口各层。
【注意事项】
1(术前应行放射治疗。
2(伴有腹股沟淋巴结转移时，行双侧腹股沟淋巴结清扫术。
二、男性尿道癌治疗术
(,)经尿道肿瘤电切术
【适应证】
肿瘤小、基底部较小、表浅、高分化、低分期尿道癌。
【禁忌证】
1(局部有感染者。
2(较大肿瘤。
3(有远处转移者。
4(肿瘤侵犯邻近器官，手术难以切除局部肿瘤。
5(重要器官有严重疾病、营养状况差、有严重出血性倾向，难以耐受手术
者。
【操作方法及程序】
1(患者取截石位，行硬膜外麻醉或全身麻醉。
2(用尿道膀胱镜检查全尿道和膀胱。
3(用电切镜切除肿瘤及周围部分尿道黏膜。
4(留置导尿管。
【注意事项】
1(切除深度要足够，可取切线组织做活检。
2(术后患者易出现尿道狭窄，近尿道括约肌肿瘤电切后有尿失禁的可能。
(二)阴茎部分切除术
【适应证】
尿道肿瘤局限于阴茎远侧1,2处。
【禁忌证】
1(尿道肿瘤超过阴茎远侧1,2处。
2(有远处转移者。
【操作方法及程序】
1(术前备皮。
2(行硬膜外麻醉或全身麻醉。
3(患者取平卧位，阴茎部用阴茎套包扎，阴茎根部暂时压迫止血。
4(距尿道肿瘤2,3 cm处环形切开皮肤。
5(横断阴茎海绵体，分离尿道海绵体，约长于阴茎海绵体1cm横断尿道。
6(止血后，间断褥式缝合阴茎海绵体断面。
7(尿道与皮肤外翻缝合。
8留置尿管。
【注意事项】
1(切除范围应达肿瘤近侧2cm以上。
2(术后应给予镇静药或雌激素预防阴茎勃起。
3(如怀疑有淋巴结转移，做腹股沟淋巴结活检。
(三)后尿道根治切除术
【适应证】
有局限扩展的尿道球部、膜部和前列腺部尿道癌。
【禁忌证】
1(已有远处器官转移者。
2(伴有心、肺等重要脏器功能严重不全、有严重出血性疾病或全身状态差
不能耐受手术者。
3(肿瘤侵犯邻近器官，手术难以切除肿瘤。
【操作方法及程序】
1(术前备皮，配血800,1200ml。
2(术前做肠道准备。术前3d口服抗生素，进少渣半流饮食，每晚灌肠1
次。术前1d禁食，并从静脉补充营养，手术前晚行清洁灌肠。
3(行硬膜外麻醉或全身麻醉。
4(患者先取平卧位。
5(常规消毒、铺巾，用阴茎套套住阴茎。
6(取腹部正中切口或左侧旁正中切口，由耻骨联合上缘至脐上方。
7(进入腹腔，探查腹腔、盆腔有无肿瘤转移。
8(结扎两侧髂内动脉，断扎下端输尿管。
9(用常规方法游离膀胱、前列腺和精囊。
10(患者取截石位。
11(环绕阴茎和阴囊做椭圆形切口，切口达阴囊筋膜。
12(向外侧游离皮瓣，切断精囊，断扎阴茎背静脉。
13(游离组织，横行切开会阴横肌，通过前列腺精囊后间隙进入盆腔。
14(切开肛提肌并切除耻骨支。
15(在近肌肉起点处切断股薄肌、内收大肌、内收长肌和闭孔外肌，在闭
孔间横断耻骨联合，在阴茎脚附着处锯断耻骨升支。
16(取出已切除标本。
17(行回肠膀胱术。
18(盆腔置橡胶引流管。
19(缝合切口各层。
【注意事项,
1(伴有单侧或双侧腹股沟淋巴结转移时，应做双侧髂腹股沟淋巴结清扫术。
2(此术式对机体创伤很大，要慎重考虑实施。
第六节 前列腺癌治疗术
一、前列腺穿刺活检
前列腺穿刺活检有经直肠前列腺穿刺活检和经会阻前列腺穿刺活检两种方法。
【适应证】
1(直肠指诊(DRE)触及硬结，怀疑肿瘤。
2(经直肠前列腺B超(TRUS)检查发现异常回声，怀疑肿瘤。
3(血清前列腺特异性抗原(PSA),10.0ng,ml。
4(DRE或TRUS可疑异常，PSA在4.0,10.0ng,ml。
5(用于邻近器官肿瘤侵犯前列腺的鉴别诊断。
6(用于转移性肿瘤的鉴别诊断。
【禁忌证】
1(影响直肠探头置入的直肠以及肛周疾患，如痔手术后肛门口狭窄。
2(会阴部感染。
3(前列腺炎急性期。
4(伴有出、凝血机制障碍。
5(患者伴有严重心肺功能障碍，不能耐受此操作者。
【操作方法及程序】
1(术前应了解DRE和TRUS检查的病变部位和范围。
2(嘱患者术前排尿、排便，一般不需要特殊准备。
3(患者有习惯性便秘，应于术前进流质、易消化食物，防止便秘。有条件者检查前洗肠1次。
4(患者取截石位或胸膝位。
5(经直肠前列腺穿刺者用苯扎溴铵或碘伏消毒，经会阴前列腺穿刺者用碘伏或碘酊、乙醇做局部消毒。
6(用无菌橡胶套套入直肠探头，将穿刺支架固定在探头上，将探头置入直肠，在B超引导下，用活检针行系统活检;或将穿刺支架固定在探头上，将探头置于肛门左侧或右侧外2cm处，在B超引导下，用活检针行系统活检。
7(取出标本，用4,甲醛(10,福尔马林)固定，做病理检查。
【注意事项】
1(自检查前晚或检查当日始应用抗生素，持续应用3,5d。
2(出血。
(1)血尿:检查后60,,80,的患者出现血尿，部分伴有血块。可嘱患者大量饮水，多于2,3d消失，持续加重者可加用止血药物。
(2)血便:检查后1,2d，大便可带有少量鲜血，无须特殊处理。如出血量较大，应进流质食，防止便秘，并可加用止血药及抗生素。
3(检查后10,,20,的患者出现发热症状，如体温低于38(5?C，可延长口服抗生素的时间至 7,10d，多可好转。如体温超过 38(5?C，则应静脉输液、抗感染治疗。
4(对心、肺功能不良的患者，应在心、肺功能监测及静脉输液条件下行此操作，并随时做好抢救准备。
5(极少数患者由于紧张及检查时的刺激等原因可出现休克，应立即停止操作，静脉输液并对症处理，大多数患者可于短时间内缓解。
二、根治性前列腺摘除术
前列腺癌多发生于外周带，以腺癌多见。临床常见于60岁以上的男性，尸检表明，此年龄段内前列腺癌存在的比例高达70,，但多处于相对静止期，临床发病者只占10,左右。
【适应证】
1(处于临床A期或B期的前列腺癌患者。
2(年龄,70岁。
【禁忌证】
1(有包膜外、精囊侵犯或盆腔淋巴结转移者。
2(有心、脑、肺、肾功能疾患，不能耐受手术者。
【操作方法及程序】
(备皮，配血400ml。 1
2(患者取平卧位，垫臀，留置导尿管。
3(做下腹部正中切口，自耻骨联合至脐，逐层切开至盆腔。
4(清扫盆腔淋巴结。
5(游离前列腺尖部，结扎阴茎背静脉。
6(于前列腺尖部剪断尿道。
7(将精囊、部分输精管与前列腺一并游离，切除。
8(用可吸收线将尿道与膀胱颈行6点或4点吻合。
【注意事项】
l(导尿管留置 10,15d。
2(如发生尿失禁，可先行功能锻炼，多可恢复。真性尿失禁者，可考虑行人工括约肌等治疗。
3(阳萎发生后可口服药物治疗，部分患者有效。
第七节 睾丸肿瘤治疗术
睾丸肿瘤占全身恶性肿瘤的1,，其中95,以上为生殖细胞性肿瘤，可分为精原细胞瘤和非精原细胞瘤，后者又分为胚胎癌、畸胎瘤、绒毛膜癌和卵黄囊瘤等组织类型。上述类型中以精原细胞瘤分化最好，绒毛膜癌分化最差、恶性程度最高。精原细胞瘤多发生于25,45岁，而非精原细胞瘤则多见于更年轻的15,30岁年龄组，双侧肿瘤的发生率为2,,4,，虽然婴幼儿及老年人亦可发生，但较少见。睾丸肿瘤的外科治疗主要是睾丸根治性切除术及腹膜后淋巴结清扫术。
一、睾丸根治性切除术
【适应证】
同侧睾丸恶性肿瘤。
【禁忌证,
心、肺等重要脏器功能严重不全或全身状态差不能耐受手术者。
【操作方法及程序】
1(术前备皮。
2(患者取平卧位，行硬膜外麻醉或腰麻。
3(常规消毒、铺巾。
4(手术切口。由患侧腹股沟韧带中点上两横指(即内环)至耻骨结节外上2cm(即外环)。
5(切开皮肤、皮下组织至腹外斜肌健膜，显露腹股沟管外环。
6(打开腹外斜肌位膜，游离内环侧的精索，并用纱布条结扎，然后向下完整游离腹股沟管内的精索。
7(提起精索，顺精索向阴囊游离，将睾丸从阴囊拉出，切断睾丸引带。
8(提起精索及睾丸，钝性分离精索至内环，先切断输精管，再切断精索，结扎牢靠，并“8”字缝合精索残端。
9(阴囊留置橡皮条引流，关闭切口。
【注意事项】
1(防止精索残端出血。精索残端结扎后一般缩进腹膜，应仔细检查结扎是否牢靠，输精管应单独结扎。
(防止阴囊血肿或渗出，阴囊留置橡皮条引流。 2
二、腹膜后淋巴结清扫术
【适应证】
1(非精原细胞性睾丸肿瘤无腹膜后淋巴结转移者。
2(非精原细胞性睾丸肿瘤淋巴结转移局限于腹膜后者。
【禁忌证,
1(非精原细胞性睾丸肿瘤有隔上淋巴结转移者。
2(非精原细胞性睾丸肿瘤有远处转移者。
3(伴有严重出血性疾病者。
4(重要器官有严重疾病或营养状况很差不能耐受手术者。
【操作方法及程序】
1(术前备皮、洗肠并留置胃管。
2(患者取平卧位，多采用全身麻醉。
3(常规消毒、铺巾。
4(手术切口由剑突下绕脐至耻骨联合上。
5(切开皮肤、皮下组织，打开腹直肌前鞘，钝性分开腹直肌，打开腹膜，护皮，自动拉钩拉开切口。
6(由结肠外侧剪开侧腹膜，显露出腹膜后间隙。
7(游离精索至内环即睾九根治性切除术时的结扎处。
8(清扫范围。右侧腹膜后淋巴结清扫范围向左达腹主动脉中线，自肾静脉至肠系膜下动脉处沿腹主动脉右侧向下到达髂总血管中部，向上达肾静脉上沿水平，向右达右输尿管旁;左侧腹膜后淋巴结清扫范围向右达腔静脉中线，自左肾静脉至肠系膜下动脉处沿腹主动脉右侧向下到达髂总血管中部，向左达左输尿管旁。
9(关闭切口，视情况行减张缝合。
【注意事项】
1(防止射精不能或逆行射精，术中避免损伤双侧交感神经链。
2(防止损伤大血管。
3(防止损伤输尿管，输尿管鞘应尽量保留，防止缺血坏死。
第八节 阴茎癌治疗术
一、阴茎部分切除术
【适应证】
阴茎远端肿瘤，距肿瘤2cm以上切除后，残留阴茎长度估计不短于3cm者。
【禁忌证】
伴有心、肺等重要脏器功能严重不全或全身状况差不能耐受手术者。
【操作方法及程序】
1(患者取仰卧位，先用避孕套或手套牢固地包扎、隔离肿瘤，再上止血带，在肿瘤线近端2cm处环形切开皮肤。
2(结扎阴茎背血管，切断阴茎海绵体，游离尿道海绵体并向远端多分离1cm后切断。
3(间断缝合阴茎海绵体断端，包括中隔。
(去除止血带，彻底止血，插入气囊导尿管。 4
5(将残端尿道与皮肤吻合，重建尿道外口，间断缝合残余皮肤，关闭创口。
【注意事项】
肿瘤局部有明显感染者，应在控制感染后再行手术治疗。
二、阴茎全切术
【适应证】
肿瘤距离阴茎根部较近者。
【禁忌证】
1(肿瘤较大，侵及阴茎根部及会阴部。
2(伴有心、肺等重要脏器功能严重不全或全身状况差不能耐受手术者。
【操作方法及程序】
1(患者取截石位，用避孕套或手套包扎、隔离肿瘤。
2(在阴茎根部做椭圆形切口，中线向背侧延长2cm，下方至阴囊缝。
3(结扎背侧血管，分离悬韧带，游离耻骨前，包括其中的脂肪和淋巴结。
4(切开腹侧Buck筋膜，在尿道球部切断尿道。
5(结扎深部动脉，钳夹双侧阴茎海绵体脚，并在耻骨支部位切断，褥式缝合断端。
6(在会阴部做2cm椭圆形皮肤切口，通过一个钝性分离的隧道拖出尿道残端，留置气囊导尿管，尿道口与皮肤做间断缝合，完成会阴部尿道造口。
7(放置引流物，横行关闭创口。
【注意事项】
肿瘤局部有明显感染者，应在控制感染后再行手术治疗。
三、淋巴结切除术
【适应证】
1(阴茎癌患者伴有腹股沟淋巴结肿大，术中应做腹股沟淋巴结活检。
2(阴茎癌患者，如果病理检查证实癌肿有腹股为淋巴结转移，应行腹股沟淋巴结清扫术(可与阴茎手术同期进行，也可于阴茎手术后2,3周进行)。
3(阴茎癌患者，如果癌肿有位于大隐静脉和股静脉连接处上内侧的“前哨淋巴结”转移，应行髂、腹股沟淋巴结清扫术(可与阴茎手术同期进行，也可于阴茎手术后2,3周进行)。
【禁忌证】
1(伴有心、肺等重要脏器功能严重不全或全身状况差不能耐受手术者。
2(肿瘤广泛转移者。
【操作方法及程序】
1(术前准备术前应用抗生素预防感染，需要做淋巴结清扫者尚需备血。
2(淋巴结活检距耻骨结节旁2指做斜切口，显露卵圆窝，找到前哨淋巴结，将这一区域所有淋巴结一并切除留做病理检查，止血后缝合切口。
3(腹股沟淋巴结清扫可采用两侧腹股沟弧形切口，游离皮瓣，切除腹股沟部皮下组织、筋膜及残深组淋巴结，留置引流管，缝合皮瓣。
4(髂、腹股沟淋巴结清扫在腹股沟淋巴结清扫的基础上，清扫髂血管周围的脂肪淋巴组织及盆筋膜、血管鞘等。
【注意事项】
(淋巴结清扫手术创面大、渗血多，操作应按正确平面分离，并彻底止血。 1
2(脂肪和淋巴组织切除后要仔细结扎，以免术后形成淋巴漏。
3(术中要注意保护血管、神经和皮瓣。
4(行淋巴结清扫术后，伤口应加压包扎，引流管接负压吸引，2,4d伤口无引流液后可拔引流管。
5(行淋巴结清扫术后应卧床2周，抬高下肢，以减轻下肢水肿。
6(行淋巴结清扫术后常常引起下肢水肿，应向患者交代清楚。
第九节 精囊囊肿治疗术
一、经膀胱精囊切除术
【适应证】
囊肿较大而症状明显者。
【禁忌证】
1(精囊感染未控制者。
2(伴有心、肺等重要脏器功能严重不全或全身状况差不能耐受手术者。
【操作方法及程序】
1(术前备皮、灌肠 1次，备血 400,800ml。
2(患者取平卧位，行硬膜外麻醉或全身麻醉。
3(常规消毒、铺巾。
4(做下腹正中或弧形切口。
5(于膀胱颈上方切开膀胱前壁，于双侧输尿管口插入输尿管导管以保护输尿管，于输尿管口与膀胱颈间横断膀胱三角区。
6(游离膀胱后壁，显露病变精囊。
7(切除病变精囊及囊肿。
8(缝合膀胱壁及切口各层，留置导尿管及耻骨后引流管。
9(切除标本留做病理检查。
二、经会阴精囊切除术
【适应证】
囊肿较大而症状明显者。
【禁忌证】
1(精囊感染未控制者。
2(伴有心、肺等重要脏器功能严重不全或全身状况差不能耐受手术者。
【操作方法及程序】
1(术前备皮、灌肠1次，备血400,800ml。
2(患者取截石位，行硬膜外麻醉或全身麻醉。
3(常现消毒、铺巾。
4(术前经膀胱镜插入双输尿管导管以保护输尿管。
5(在会阴距肛门2cm做弧形切口。
6(分离坐骨肛门窝，离断中央位和直肠尿道肌。
7(切开前列腺精囊筋膜后层，于筋膜下分离病变精囊。
8(切除病变精囊及囊肿。
9(缝合切口各层，伤口留置烟卷引流。
10(将切除标本留做病理检查。
【注意事项】
1(术中注意保护输尿管，避免损伤。
2(经会阴切除精囊，切开前列腺精囊筋膜后层时，不宜过分向两侧延伸，以免损伤血管和神经束。
第十一章 泌尿外科常见病治疗术
一、精索和睾九鞘膜积液治疗术
(,)手术治疗
【适应证】
交通性鞘膜积液，儿童经观察不减小和成人睾丸鞘膜积液直径,8cm者。
【禁忌证,
伴有凝血机制异常，局部炎症或其他皮肤病未能控制者。
【操作方法及程序,
交通性鞘膜积液，做腹股沟切口，高位结扎。合并疝者，同时做修补术。成人小的睾丸鞘膜积液可观察，直径,8cm的睾丸鞘膜积液可做睾丸鞘膜切除术。
1(患者取平卧位，行精索神经阻滞麻醉或硬膜外麻醉。
2(做外阴部消毒，铺盖无菌孔巾。
3(鞘膜切除翻转术。切除多余的鞘膜后，两侧向后翻转缝合，但对精索包裹需松，避免精索静脉回流障碍。
4(单纯睾丸鞘膜切除术。鞘膜切除后，将其边缘缝合止血。
5(折叠术。适于鞘膜薄、中等积液、非多房性者。
6(开窗术。将鞘膜囊做1,2cm大小的瓶口状切除，边缘用5,0不可吸收线连续缝合，既止血又防止边缘再黏合、窗口闭合。
【注意事项】
防止感染和睾丸扭转。
(二)硬化治疗
【适应证】
老年病人。
【禁忌证】
有凝血机制异常、局部炎症或皮肤病未能控制者。
【操作方法及程序】
1(体位、麻醉、消毒、铺巾同手术治疗。
2(做阴囊穿刺，抽出液体，注射四环素液、无水乙醇或其他刺激液，使鞘膜和睾丸及附睾黏合。
二、精索静脉曲张手术
【适应证】
1(高位精索静脉结扎术阴茎、阴囊表面静脉元扩张。平卧位曲张静脉明显减少，压迫腹股沟管内环，尔后立刻站立，阴囊内静脉不立即扩展，表明可控制，宜采用。
2(低位精索静脉结扎术压迫腹股沟管内环，不能控制阴囊内静脉扩张者，用此手术方法。结扎所有曲张静脉。
(腹腔镜精索静脉曲张结扎术有条件者可选用，更适宜于青春期双侧精索 3
静脉曲张者。
【禁忌证】
1(平卧时曲张静脉不减轻的继发性病变(必须查原发病)。
2(以阴囊或腹股沟疼痛或下坠症状为主者。
3(婚前青少年精索静脉轻微曲张者。
【操作方法及程序】
1(患者取平卧位，行硬膜外麻醉(开放手术亦可用局部浸润麻醉)。
2(做腹部、会阴部皮肤消毒，铺盖无菌巾单和膜。
3(高位结扎做马氏切口;低位结扎做腹股沟切口。腹腔镜手术按其常规操作方法及程序进行。
4(高位结扎在内环以上单支部位结扎。低位结扎需要将所有曲张静脉分离结扎。腹腔镜手术因显露广泛、清楚，可根据术中所见静脉曲张情况决定。
5(缝合肌层和皮肤。
【注意事项】
1(分离结扎切勿损伤精索动脉和神经。
2(有疼痛、下坠症状者，务必告知手术可能不能解除症状。
三、尿道肉阜手术
【适应证】
1(有临床症状，经保守治疗无效者。
2(较大的尿道肉阜。
【禁忌证】
1(并发感染者。
2(未能排除尿道恶性肿瘤者。
【操作方法及程序】
1(术前备皮。
2(做局部浸润麻醉、腰麻或硬膜外麻醉。
3(患者取截石位，常规消毒、铺巾。
4(可采用电灼、冷冻或激光去除，也可手术切除，切除时应包括肉阜及其基底，用可吸收线间断缝合黏膜。
5(术后留置尿管数日。
【注意事项】
1(术前排除尿道恶性肿瘤的可能。
2(术中电灼或切除范围不要过大，注意避免术后尿道狭窄。
3(术后切除标本留做病理检查。
第十章 肾血管性高血压外科治疗技术
肾血管性高血压诊断明确后可试用药物治疗，如效果不明显即可考虑外科治疗。其外科治疗方法较多，但综合临床效果明显者主要有以下几种。
一、肾动脉扩张及支架置入术
【适应证】
1(肾动脉狭窄段短，且可通过导丝。
2(患肾功能基本正常，体积无明显缩小。
(主动脉无活动性大动脉炎。 3
4(狭窄段距主动脉的距离,0(5cm，置入支架的末端不会突出于主动脉腔内。
【禁忌证】
1(肾动脉狭窄段过长，导丝无法通过。
2(患肾功能严重受损，且患肾体积小于健肾体积的1,2。
3(伴有全身出血性疾病。
4(患者处于主动脉炎活动期。
5(肾动脉狭窄段紧贴主动脉壁。
【操作方法及程序】
1(在股前内侧腹股沟韧带下方经皮穿刺髂外动脉，置入选择性肾动脉造影管至患肾动脉管口，注入造影剂，证实狭窄段。
2(经导管内置入导丝，通过狭窄段后保留导丝，撤出造影管。
3(沿导丝置入扩张导管，使球囊达狭窄段后扩张之，撤出扩张管。
4(沿导丝置入支架置入导管，使支架准确地置于狭窄段，其末端不应突入主动脉腔，造影证实狭窄已消失，血流通畅。
5(拔出导管及导丝，压迫穿刺点，术后患者卧床 24h即可自由活动。
二、主动脉一肾动脉搭桥术
【适应证】
1(肾动脉狭窄段明显，导丝无法通过，有狭窄后扩张者更好。
2(患肾功能尚好，且体积大于健肾体积的1,2。
3(无活动性主动脉炎。
【禁忌证】
1(有多根细小的狭窄肾动脉。
2(患肾功能严重受损，且患肾体积已小于健肾体积的1,2。
3(伴有全身出血性疾病。
4(患者处于主动脉炎活动期。
【操作方法及程序】
1(患者取平卧位，腰部可用软枕垫起。
2(采用患侧肋缘下斜切口或患侧腹直肌旁切口(经腹)。
3(切开后腹膜，充分暴露主动脉及患肾动脉。
4(根据主动脉与肾动脉狭窄段距离的长短，选用人造血管或自体大隐静脉作“搭桥移植管”材料。
5(部分阻断主动脉，根据“移植管”管腔的大小，切去少许主动脉壁，使其呈圆洞状缺口。用5,0单股不吸收统与“移植管”近段以端侧方式吻合。为防止吻合狭窄，采取间断缝合，不用连续缝合。然后再切断肾动脉结扎肾动脉断端，在狭窄段远测以同样方法与“移植管”远端吻合。主动脉血通过移植管顺利流入肾动脉，且无渗血，手术即完成。缝合腹膜，逐层缝合切口。
【注意事项】
术后注意患者血压的变化，并定期了解搭桥血流通畅情况。一般搭桥的远期疗效并不完全满意。故目前此术应用逐渐减少。
三、患肾自体肾移植——将患肾移植于同侧髂窝处
【适应证】
1(与“主动脉一肾动脉搭桥术”相同。
2(搭桥手术失败，改行自体肾移植。
3(两根以上肾动脉狭窄，视情况如能在体外修整相互缝合后再行自体肾移植。
【禁忌证】
1(与“主动脉一肾动脉搭桥术”相同。
2(髂血管壁病变严重，难以吻合时也无法做肾移植。
【操作方法及程序】
1(患者取向健侧倾斜平卧位，腰部垫高。
2(做自患侧第12肋线下至下腹斜切口，腹膜外径路。
3(逐层切开皮肤、肌肉达腹膜，将腹膜向内推移。
(1)先切开肾周脂肪囊，暴露肾脏，迅速显露肾动、静脉，并看清狭窄段，在保护血运情况下游离输尿管。
(2)再向下显露髂血管，应清楚显示并游离髂内动脉和髂静脉。
4(切断肾血管，应在狭窄段后切断肾动脉，在紧贴腔静脉处切断肾静脉并分别结扎肾动、静脉残端。以0 ?左右灌注液灌洗肾脏，使静脉流出清液。达降低肾脏温度的目的。此时有两点需要注意:?插入肾动脉的管子应为天创伤头，避免损伤肾血管内膜;?输尿管上多有侧支形成，也需要无创阻断其血流，否则影响冲洗效果，难以达到降温的目的。
5(阻断髂内动脉，并结扎其远侧断端，部分阻断髂静脉并剪开与肾静脉相适应的切口，准备吻合肾血管。
6(将患肾肾上极向下，置人髂窝，分别以端端方式吻合髂内动脉和肾动脉，以端侧方式吻合肾静脉与髂静脉，开放血流吻合口无渗血，再开放输尿管阻断钻，检查无渗血，输尿管呈襻形位于盆腔，即可缝合伤口。
【注意事项】
术后留置尿管均匀出尿，即说明手术成功。应观察患者的血压变化，定期
了解肾功能情况。自体肾移植效果均较满意，其移植方法有如上的术式，也有切
去一段过长输尿管，肾上极仍向上，放入髂窝，然后再行输尿管吻合者。
四、肾切除
【适应证】
1(血压持续很高。
2(肾功能严重受损。
3(患肾已明显萎缩，体积小于对侧健肾体积的1,3。
4(有多支肾动脉普遍狭窄者。
【禁忌证】
1(伴有全身出血性疾病。
2(双肾功能严重受损。
3(虽有患侧肾动脉狭窄，但血内肾素不高。
【操作方法及程序】
同一般肾切除，可行开放手术或腹腔后手术切除。
第九章 神经源性膀胱治疗术
一、神经源性膀胱扩大术
【适应证】
1(低顺应性膀胱。
2(继发膀胱输尿管反流。
3(神经性病变稳定至少半年以上。
【禁忌证】
1(严重肾积水。
2(肾功能不全经引流后不恢复。
3(上肢功能障碍或无法学会自家清洁导尿者。
4(尿道闭合功能严重受损。
5(尿道狭窄无法进行导尿。
【操作方法及程序】
1(充分游离膀胱底部。
2(截取适当长度的带蒂回肠(30cm)或乙状结肠(15cm)。
3(肠道去管状化，缝合成大开口的囊袋。
4(充分切开膀胱底部，并与囊袋对端缝合。
5(存在反流的输尿管行输尿管膀胱再植。
【注意事项】
1(术前应进行完整的尿动力学检查及影像学检查。
2(术前进行充分的膀胱引流，特别是存在肾积水与肾功能不全时。
3(术前了解、术中探查所取的肠道段是否存在病变。
4(术后应进行严格的自家清洁导尿。
5(术后应定期规律随访，做尿流动力学检查。
二、神经源性膀胱清洁间断自家导尿术
【适应证】
1(有大量残余尿或尿储留者。
2(膀胱储尿功能良好(即膀胱低压、无反流、容量足够、控尿良好)。
3(膀胱扩大术后。
【禁忌证,
1(尿道狭窄。
2(上肢功能障碍或无法学会清洁间断自家导尿者。
3(肾功能不全者。
4(膀胱储尿功能差者。
【操作方法及程序】
1(先接受正规的
培训
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。
2(最常用的导尿管为14,16F的透明塑料尿管，女性可用特制的短尿管。
3(每日导尿4,6次。每次插入尿管，将尿液完全排空后拔出尿管。
4(每日准备尿管6根，保持清洁、干燥。
【注意事项】
1(施行清洁间断自家导尿术(CIC)前应进行完整的尿流动力学评估。
2(施行CIC期间需要每月做尿常规检查及尿培养。
3(每6个月定期规律随访。
4(出现泌尿系感染或肾功能不全时改成留置尿管。 第八章 肾上腺手术
第一节 肾上腺切除术
一、一侧肾上腺全切术
【适应证】
(临床症状、体征较典型，病程长，内分泌激素检测、药物试验及影像检 1
查皆显示为一侧或双侧肾上腺体积增大、变形病变者。
2(身体其他部位及有关的脏器无可疑的异位促皮质激素瘤者。
3(库欣病，垂体瘤经放射治疗后，甚至手术治疗后症状元好转，皮质醇分泌不能降至正常水平者。
【禁忌证】
心、脑、肝、肾患有严重器质性疾病者。
【操作方法及程序】
1(术前准备。
(1)术前使用抗生素。
(2)纠正电解质平衡失调，尤其是低钾。
(3)控制高血糖、高血压。
(4)术前12h使用可的松100mg。
(5)备血300,600ml。
2(行硬膜外腔阻滞麻醉或全身麻醉，患者取侧卧位或仰卧位。
3(手术径路选择。腰部径路最常用，一般采用第11肋间切口或去第12肋切口。腹部做助下横切口或腹直肌切口。
4(打开肾周筋膜于肾上极寻找肾上腺。
5(肾上腺的游离及切除。多采用自下向上的方法，游离肾上极周围脂肪，向内前分离、结扎及切断肾上腺动脉及中央静脉，然后游离肾上腺其他部分。
6(放置或不放置引流管，关闭切口。
【注意事项】
1(肾上腺游离时应注意左肾上腺中央静脉略长，常汇入左肾静脉，易游离。右肾上腺中央静脉短，常汇入下腔静脉，游离时易撕裂下腔静脉。
2(手术当日及术后注意补充糖皮质激素(氢化可的松100mg,8h，3,d，以后每日依次递减)。
3(有皮质醇增多症的患者机体抵抗力差，组织愈合能力差，易出现伤口感染及脂肪液化，应加强预防性抗生素的应用。
二、肾上腺次全切除术
【适应证】
双侧肾上腺均有病变者。
【禁忌证】
有心、脑、肝、肾等重要脏器的严重病变。
【操作方法及程序】
1(术前准备。
(1)术前1,2d给予醋酸可的松50mg，4,d。
(2)补充充分的蛋白质与能量。
(3)如体内钠滞留明显，心脏负荷过重，可适当给予利尿药。
)使用抗生素预防感染。 (4
(5)充分纠正电解质紊乱及高血糖、高血压。
2(麻醉方法同“肾上腺全切术”。
3(手术径路选择。一期完成双侧手术时，可采用上腹部横切口或双侧背部切口，若分期进行，可采用腰部斜切口。
4(肾上腺次全切除量估算。应切除两侧腺体总量的85,,90,，即一侧全切，另一侧则切除1,3,2,3的腺体。以切除中、上部2,3腺体，保留肾门部带有肾
上腺静脉的下1,3腺体(保留肾上腺下动脉)为佳。
5(其余步骤同“肾上腺全切术”。
【注意事项】
1(何侧全切，何侧部分切除，无特殊规范。一般以施行左侧部分切除为佳。离断面注意妥善止血。
2(行肾上腺次全切除时，注意保留部分的血运，如呈鲜红色，则表明血运良好，术后能保留良好功能。
3(术后数日内须补充糖皮质激素，据病情和生化检查结果，逐渐递减剂量。
第二节肾上腺肿瘤切除术
一、肾上腺良性肿瘤切除术
包括肾上腺皮质腺瘤、醛固酮瘤、嗜铬细胞瘤、肾上腺囊肿、肾上腺髓性脂肪瘤、肾上腺淋巴管瘤、纤维瘤、血管瘤、神经节细胞瘤等。可有内分泌功能或无内分泌功能。
(,)肾上腺皮质腺癌切除术
【适应证】
1(B超、CT、MRI及放射性核素(同位素)扫描显示肾上腺有直径,2 cm的孤立性肿瘤。
2(单侧或双侧多发微腺癌，整个腺体明显增大。
3(影像学未能定位、临床症状比较典型、皮质醇等生化指标明显增高、地塞米松试验显示不能抑制者，可采取肾上腺探查术。
【禁忌证】
心、肺等重要脏器功能严重不全或全身状态差，不能耐受手术者。
【操作方法及程序,
1(术前准备。
(l)醋酸可的松50mg，4,d，1,2d，术中备可滴注的氢化可的松100,200mg。
(2)有电解质紊乱及心脏负荷过重者，应予以纠正。
(3)应用抗生素预防感染。
2(行硬膜外麻醉或全身麻醉。定位明确者，常选用腰部切口;定位不明确、双侧小肿瘤，可采用上腹部横切口。
3(剪开肾周筋膜，游离肾脏上极并将其向下压，显露肾上腺。
4(结扎供应腺瘤的血管，在腺瘤包膜与肾上腺之间进行剥离。
5(肿瘤剥离后，视其与肾上腺连接的组织多少，予以钳夹、切除，有时剥离过程中肿瘤即可脱落。
(余下的肾上腺组织应注意止血。放置或不放置引流管，关闭切口。 6
【注意事项,
1(术后用氢化可的松50mg，4,d，3,5d后减量1,3,1,2，一般持续2,4周。
2(双侧肾上腺腺瘤手术，如术后肾上腺皮质功能不恢复，须长期或终身应用激素替代治疗。
3(一旦出现肾上腺危象，应静脉补充激素，如氢化可的松100,200mg。
(二)醛固酮瘤切除术
【适应证】
1(低血钾、低肾素、高醛固酮及高血压等典型的综合征。
2(影像学有明确肿瘤定位诊断者。
【禁忌证】
心、肺等重要脏器功能严重不全或全身状态差，不能耐受手术者。
【操作方法及程序,
1(术前准备应用螺内酯(安体舒通)60,100mg，口服，根据症状可逐渐适量增加。每日补充6一9g钾盐，使血钾维持在 5mmol,L左右，尿钾低于 20mmol,L。应用降压药，控制血压。
2(麻醉及体位参见“肾上腺皮质腺癌切除术”。
3(手术步骤参见“肾上腺皮质腺瘤切除术”。
【注意事项,
术后继续调节血钾及电解质，注意血压的情况。
(三)嗜铬细胞瘤摘除术
瘤体有良性与恶性之分，有单侧与双侧之分，可在肾上腺内或外，目前，将髓质增生也列入肾上腺嗜铬细胞瘤的手术范畴。
【适应证,
1(临床症状典型，生化检测、药物试验符合诊断，影像学示肾上腺区有占位性病变或明显增大者。
2(一侧切除后，再发典型症状，要考虑身体其他部位、对侧肾上腺或同侧又发生第二或更多肿瘤，应考虑再次手术。
3(术前病理怀疑瘤体癌变，且症状复发者。
【禁忌证,
1(恶性嗜铬细胞瘤已有其他脏器转移，原发癌浸润广泛、固定、无法手术切除者。
2(病程长且严重，导致心肌损害、心律不齐，药物治疗短期无改善。
3(在行剖腹探查或其他手术期间，突发嗜铬细胞癌症状，术前无充分准备，术中血压无法控制。
【操作方法及程序】
1(术前准备。酚苄明10,20mg，3,d，使血压降至正常。心律不齐或过快者，加服普萘洛尔(心得安)10,40mg，3/d。术前输血及术中备血，术中备升压药。
2(行气管内麻醉，保持两条静脉通道，做中心静脉压测定。选用腰部或腹部切口。
3(手术步骤参见“肾上腺皮质腺瘤切除术”。
【注意事项】
(做腰部切口时，应注意肋脊角处的胸膜反折，避免损伤造成气胸。若不 1
慎损伤，应及时补合。
2(仔细分离腔静脉，避免损伤。
3(手术操作要轻柔，粗糙的动作或挤压易使瘤体内儿茶酚胺大量释放入血致血压骤升，可造成严重后果。瘤体脆弱，应避免钳夹和电灼，可用小圆针细丝线间断缝扎。
4(先游离肾上腺与肾上极之间隙，便于查找肾上腺中心静脉的走向，予以先钳夹离断之。
5(术中、术后监测血压变化，防止血压急速下降，做好输血扩容及使用升压药的准备。
(四)无内分泌功能的肾上腺肿瘤切除术
【适应证】
1(肿瘤直径to3(ocm或病变侧肾脏受压、移位。
2(无功能肿瘤可疑恶性变时，做手术探查。
【禁忌证】
心、肺等重要脏器功能严重不全或全身状态差不能耐受手术者。
【操作方法及程序】
1(术前准备同其他肾上腺手术。
2麻醉与体位行全身麻醉或硬膜外麻醉。体位应根据肿瘤大小及手术难易程度而选用腰部切口(侧卧位)或经腹径路(平卧位)。
3(手术步骤可参见“肾上腺皮质腺瘤切除术”。
【注意事项】
1(术前要做有内分泌功能的肾上腺肿瘤切除准备，术中挤压瘤体出现血压上升，要考虑症状隐匿型嗜铬细胞瘤的可能。
2(剥离较大肿瘤时，勿伤及大血管及内脏器官。
3(术中证实肿瘤有功能者，术中及术后应注意皮质激素的补充。
二、肾上腺恶性肿瘤切除术
【适应证】
1(瘤体较大，局部有浸润性生长，但无远处转移者。
2(肾上腺皮质癌、肾上腺神经母细胞瘤一经诊断，应及早手术切除原发灶及转移淋巴结。
【禁忌证,
1(老年体弱、心肺功能无法耐受手术者。
2(肾上腺肿瘤体积过大，浸润广泛或已有远处广泛转移者。
【操作方法及程序】
1(术前准备同肾上腺疾病的手术。做全面的影像学检查，了解是否有转移。全身情况较差者，应先加强支持治疗。
2麻醉与体位患者取仰卧位，行全身麻醉。
3(手术步骤
(1)经腹横切口或胸腹联合切口。
(2)显露肿瘤。打开腹腔，将肝或脾向上牵引，切开十二指肠外侧或脾结肠韧带，将肠管向内侧翻转，切开肾周筋膜，暴露肾上腺及肿瘤。
(3)分离肿瘤。先分离及结扎肾上腺静脉，再将肿瘤与周围脏器和大血管分离，并切断结扎，取出肿瘤。
(4)仔细止血，放置引流管。
【注意事项】
1(肿瘤若已侵犯肾脏，病侧肾脏应一并切除。
2(肿瘤巨大且瘤组织脆弱、血运丰富，可能引起大出血。术中应备血充分。
3(分离右侧肿瘤，应防止损伤下腔静脉、十二指肠;分离左侧肿瘤则要保护胰腺体尾。
4(大部分恶性肾上腺肿瘤均属无功能肿瘤，如有功能性改变，应在围手术期补充皮质激素。
第三节 电视腹腔镜肾上腺手术
由于肾上腺在体内的位置较深，传统的开放手术创伤较大。而肾上腺及其肿瘤组织大多体积较小，游离而少，加之肾上腺又没有大的血管，非常适合于仅需较小操作空间，而手术视野较清晰的腹腔镜进行手术。目前，电视腹腔镜肾上腺手术已有取代开放手术的趋势，成为肾上腺手术的首选。
一、经腹腔途径手术
【适应证】
引起皮质醇增多症、醒固酮增多症、肾上腺性征异常症的肾上腺增生性疾病及直径 ,5 cm的肾上腺肿瘤。
【禁忌证】
1(预计肿瘤直径 ,5 cm。
2(肾上腺恶性肿瘤。
3(肾上腺结核或炎性病变。
4(较大的嗜铬细胞瘤，尤其药物控制血压、脉搏不理想时需要谨慎手术。
【操作方法及程序】
1(术前特殊准备术前常规留置胃管及导尿管，防止术中胃肠及膀跳过胀，影响手术视野。备皮时应重点清洁脐部，术前、术中准备同开放性手术。
2(麻位及体位行气管插管全身麻醉，患者取患侧抬高30?,60?的侧卧位。
3(手术步骤
(1)插入工作管:做脐下弧形1(5cm切口，气腹针穿刺建立气腹，插入10mmTrocar，置入腹腔镜。分别于腋前线脐水平上方2cm处、锁骨中线肋线下2cm处、脐与剑突的中点、剑突下有选择地放入5一10mm Trocar，套入手术器械。
(2)左侧肾上腺切除
?打开结肠脾曲及降结肠外侧沟腹膜，将结肠向内、向下分离。
?打开Gerota筋膜，沿左肾前表面分离至肾门，暴露并游离左肾静脉。
?沿肾静脉上线寻找左肾上腺中静脉，上钳夹或锁扣夹，离断。
?寻找左肾动脉发出的左肾上腺下动脉，同样上钳夹或锁扣夹离断。
?游离肾上腺及肿瘤组织，将切除之肾上腺组织放入特制袋中，扩大穿刺通道，取出体外。
(3)右侧肾上腺切除
?电凝剪开肝结肠筋膜及升结肠右侧腹膜。
?细致解剖腔静脉的前面和外侧面。
?沿腔静脉外缘分离出肾上腺中静脉，上钳夹后切断。
?解剖并游离肾上腺下动脉并切断，使肾上腺下缘游离。
?分离肾上腺上极，处理膈下动脉的分支。
?游离肾上腺外侧面至肾上腺组织，摘除肾上腺或肿瘤。
?彻底止血，腺体放入特制袋中，扩大穿刺通道，移出体外。
二、经腹膜后腔途径手术
【适应证】
同“经腹腔途径手术”。
【禁忌证】
同“经腹腔途径手术”。
【操作方法及程序】
1(取腋中线脐水平做1(5cm切口，弯血管钳向下分离皮下脂肪及肌层达腰背筋膜，气腹针穿透腰背筋膜，充气使 CO2气体在腹膜后间隙弥散，使气压达 2(0kPa(15mmHg)，注气总量约1(5L。
2(经切口插入工作套管(10mm Trocar)，置入腹腔镜，观察证实已入后腹膜腔隙，接气腹机，用镜头摆动推进，进一步扩大人造腔隙。
3(用乳胶手套中指将橡皮导尿管插入其中2一3cm，并用4号丝线将指套固定于导尿管，制成人造水囊。
4(水囊插入 10mm Trocar，注水充盈水囊达 400,600ml，持续 2,3min，扩大人造后腹膜腔隙。
5(分别于腋前线、腋后线插入2或3根Trocar，置入手术器械。
6(腹膜后腔内操作，沿腰大肌向内上方钝性分离至肾上极，于肾脏内上方剪开Gerota筋膜，在脂肪组织中寻找肾上腺组织。先处理肾上腺外侧，最后处理肾上腺中央静脉，最后切除肾上腺，放入特制袋内，移出体外。术毕于腹膜后
腔隙中置引流管1根。
【注意事项】
1(术后24h引流量一般在50ml左右，超过300ml并为血性，可能有活动性出血，须积极止血处理。术后 1,2d，每天引流量少于 20ml时，可拔除引流管。
2(术后次日患者取半卧位，并尽早下床活动，防止膈下积液及胸腔积液。
3(术中大出血多因解剖不清误伤肾上腺静脉、下腔静脉所致，若出血量超过300ml，镜下止血困难，应立即改开放手术止血。
4在注气压力过高以及流量过大时容易产生皮下气肿，一般2,3d可自行消退，若出现严重呼吸困难，应考虑是否发生气胸。
5(肾上腺肿瘤过小，标志不清，在脂肪组织的干扰下，寻找比较困难;肿瘤太大，毗邻关系复杂。
6(胃潴留呕吐由CO2气体大量进入腹腔，刺激内脏神经而出现肠麻痹所致，应及时做胃肠减压处理。
第七章 小儿泌尿外科手术
一、重复肾半肾切除术
【适应证】
1(重复肾双输尿管畸形，异位开口的输尿管相应的肾段发育不良或重度肾积水导致肾功能严重损害，余肾功能良好者。
2(重复肾双输尿管畸形合并输尿管膨出的肾段伴有严重输尿管、肾积水或肾萎缩致肾功能严重受损，余肾功能良好者。
3(重复肾双输尿管畸形的单一肾段合并肾积水、结石、慢性炎症导致肾功能丧失者。
【禁忌证】
1(病变肾段功能尚好者。
2(严重肾功能衰竭，体质很差，不能耐受手术者。
【操作方法及程序】
1(用患侧腰切口或第12肋切口。
2(游离输尿管和肾脏。
3(探查肾病变，辨认上下肾段融合部位。
4(剥离并翻转拟切除肾段的肾被膜。
5(于两肾段融合的近患肾段处切断肾实质并止血，同时切除输尿管。
6(用残留患肾的肾实质覆盖肾断面，再用保留的肾被膜包埋缝合肾断面。
7(逐层缝合伤口。
【注意事项】
1(肾断面彻底止血。
2(肾断面双层包埋缝合无张力。
二、蹄铁肾峡部离断术
【适应证】
1(蹄铁肾合并肾盂积水、肾结石。
2(蹄铁肾峡部引起压迫症状及消化道症状，影响生活及工作，非手术治疗症状不能消失，对手术治疗要求迫切者。
【禁忌证】
1(蹄铁肾无症状及并发症。
2(严重肾功能衰竭，不能耐受手术。
【操作方法及程序】
1(患者一般采用平卧位，做上腹部切口;若只引起单侧并发症，也可选择侧卧位，做腰部切口。
2(显露并钝性分离蹄铁肾峡部，尽可能保留周围血管。游离峡部后，若峡部为纤维索带，可直接钳夹、切断并缝扎;若为肾实质组织，需要选择适当部位切断，断面应仔细逐层缝合。
3(将分离的肾脏下极向外倾斜，按其正常轴旋转固定。如同时合并结石、积水等病变，应做相应处理。
【注意事项】
1(分离蹄铁肾峡部时，注意保护异位血管及后方的腹主动脉、下腔静脉。
2(蹄铁肾峡部离断后，注意观察是否存在肾盏断面，如有肾盏断面应缝合并覆盖。
三、肾盂输尿管连接部梗阻肾盂成形术
【适应证】
1(三度肾积水(肾盂扩张、肾盏明显扩张、肾皮质正常)和四度肾积水(肾盂扩张、肾盏明显扩张、肾皮质变薄)者;五度肾积水(肾盂扩张、肾盏明显扩张、肾皮质明显变薄)，患肾尚存在部分功能者。
2(药物不能控制的肾孟感染，可先行肾盂造瘘引流尿液，以后再按肾积水治疗原则处理。
【禁忌证,
1(患肾损害严重，肾功能消失者。
2(肾积水合并严重感染者。
3(严重肾功能不全。
4(体质不佳，不能承受较大手术者。
【操作方法及程序】
1(多采用经腰部腹膜外径路的腰部斜行或横行切口。
2(显露肾和肾盂，探查肾脏病变程度。
3(游离并切除梗阻段输尿管。
4(根据局部病变和肾盂扩张程度，决定肾盂成形术式。
5(肾盂输尿管吻合口的缝合避免在同一平面，为防止吻合口狭窄可做长圆形的斜行吻合。
6(肾盂输尿管内保留支架管。
【注意事项】
1(双侧病变均需要手术者，可一期或分期手术。
2(肾盂输尿管内支架管保留4,8周。
3(患肾功能在10,以下，术中测量肾皮质厚度,2mm，对侧肾功能良好者，有肾切除指征。
4(术后定期观察肾积水和肾功能恢复情况。
四、下腔静脉后输尿管的输尿管端端吻合术
【适应证】
1(下腔静脉后输尿管引起肾盂积水和输尿管上段明显扩张。
2(合并尿路结石者。
【禁忌证】
无输尿管梗阻、尿路结石或其他并发症。
【操作方法及程序,
1(选择右腰部斜切口，也可选择腹部切口。
2(于腹膜后分别游离扩张的输尿管上段、梗阻远端及下腔静脉后方的部分。
3(若下腔静脉后的输尿管正常，有收缩力，则于梗阻近段切断输尿管，牵出输尿管远端复位后进行吻合;若下腔静脉后的输尿管狭窄，收缩力差，或与下腔静脉粘连紧密，可切除该段输尿管或在下腔静脉两侧切断输尿管，然后行端端吻合。有结石者应同时处理结石。
【注意事项】
1(游离输尿管时应注意保存其血液供应，以免造成缺血。
2(分离下腔静脉后输尿管时，应避免损伤下腔静脉。
五、输尿管膨出治疗术
(,)输尿管膨出切除、输尿管膀胱吻合术
【适应证】
重度输尿管膨出伴有输尿管明显扩张，需要做较长的粘膜下隧道，或需要做输尿管裁剪者。
【禁忌证】
输尿管膨出较小且不伴有输尿管扩张者。
【操作方法及程序】
1(患者取平卧位，做耻骨上正中切口，切开膀胱。
2(于输尿管膨出基底部环形切开粘部膜，游离并切除整个膨大部分，分别于膀胱内外继续分离输尿管下端，直至把输尿管完全拉出膀胱外。
3(缝合修补膀胱裂孔肌层和粘载膜。
4(于膀胱底部、原裂孔的内上方做一小切口，并向下内方做粘膜下隧道，将输尿管拉入膀胱吻合。若输尿管管径太粗，可用裁剪或折叠方法将其缩窄。
【注意事项】
1(游离或裁剪输尿管时，注意保护供应血管，裁剪段不能过长，以免影响血供。
2(粘膜下隧道应有足够的长度和宽度，长度一般为输尿管直径的4一5倍。
3(输尿管入口位置不能过于偏外，以免膀胱充盈时输尿管成角和阻塞。
(二)输尿管膨出切除、三角区重建术
【适应证】
单集合系统的输尿管膨出，输尿管扩张不严重。
【禁忌证,
严重异位输尿管膨出或输尿管明显扩张。
【操作方法及程序】
1(患者取平卧位，做耻骨上正中切口，切开膀胱。
2(于输尿管膨出基底部环形切开粘膜，游离整个膨大部分。
3(将正常的输尿管下端从膨胀裂孔内剥离并拉入膀胱，于膨出的起始部切除输尿管膨出部，保留少许扩张的输尿管壁与膀胱吻合。
4(修补扩大的膀胱裂孔，并将输尿管末端与三角区肌层及膀胱粘膜做环形吻合，然后将重建的输尿管膀胱连接部用膀胱粘膜覆盖，以加强抗反流功能。
【注意事项】
在进行三角区重建时，应注意修补扩大的膀胱裂孔，并注意防止尿液反流。
(三)经尿道输尿管膨出电切术
【适应证,
输尿管膨出较小，相应的肾功能正常或轻度肾积水。
【禁忌证】
1(严重的肾积水及输尿管明显扩张。
2(尿道狭窄不能经尿道操作。
【操作方法及程序】
1(患儿取截石位，常规消毒，铺无菌巾。
2(放入小儿膀胱镜，观察膀胱内病变。
3(在输尿管膨出的基底部做横行的电切开，达到尿流通畅。
【注意事项】
1(囊肿切口勿过大，保留有活瓣作用的前壁，以防止尿液反流。
2(术后随诊观察，了解肾积水和肾功能恢复情况。
六、抗膀胱输尿管反流手术
【适应证】
1(一度和二度膀胱输尿管反流(VUR)，反流持续到少年期应考虑手术。
2(三度和四度VUR，两侧肾功能相差10,以上;逐渐加重，前后两次比较肾功能降低10,以上，应考虑手术。
3(五度VUR，应根据肾脏病变程度决定，肾瘢痕不严重，尚存有肾功能者。
4(VUR伴有其他异常，如较大的输尿管憩室、输尿管开口形态异常、输尿管开口在膀胱想室内、输尿管口异位等。
5(反复泌尿系感染、肾小球滤过率降低、肾生长受抑制、进行性肾瘢痕形成者。
【禁忌证】
1(泌尿系严重感染者。
2(严重肾瘢痕形成，肾功能消失，抗反流手术无意义。
3(肾功能衰竭，体质不良，不能耐受手术。
【操作方法及程序】
1(患儿取平卧位，垫起骨盆，做下腹部正中切口。
2(根据术者的经验选用膀胱外输尿管隧道延长法、横跨三角区隧道式输尿管膀胱吻合法或隧道式输尿管膀胱吻合法。
3(膀胱粘膜下隧道长度要求达到输尿管直径的4,5倍。
4(输尿管内保留支架管。
5(经膀胱内手术者应做膀胱造口。
【注意事项】
1(双侧VUR者可一期完成手术。
2(输尿管支架管保留1,2周。
3(术后观察疗效和肾功能情况。
七、先天性膀胱憩室切除术
【适应证,
1(膀胱想室较大，尿液引流不畅。
2(输尿管口位于憩室内或邻近憩室，伴有膀胱输尿管反流。
3(憩室位于膀胱基底部，造成膀胱出口梗阻或膀胱输尿管反流。
4膀胱憩室合并结石、感染、出血或肿瘤。
【禁忌证】
1(严重肾功能衰竭，体质差不能耐受手术者。
2(有严重尿路感染者。
【操作方法及程序】
1(切除膀胱憩室可选用膀胱内或膀胱外切除的方法。
2(输尿管开口在憩室内或邻近憩室，除切除膀胱憩室外，还应做抗反流的输尿管膀胱吻合术。
3(膀胱憩室内伴有恶性肿瘤，应包括膀胱憩室和憩室周围膀胱壁，疏松组织和邻近的腹膜等整块切除。
4加做膀胱造口。
【注意事项】
1(单纯膀胱憩室切除为腹膜外手术，注意尽量不损伤腹膜。
2(注意认清膀胱憩室的边界，于憩室开口处切断。
3(术后注意膀胱尿液引流通畅。
八、膀胱外翻功能性修复手术
【适应证】
1(全身状况较好，能耐受较大手术者。
2(肾功能良好，无明显尿毒症者。
3(膀胱壁须能够向内翻转缝合成腔，并有一定容量。内翻缝合后只留下一个膀胱三角者，膀胱修复以后效果不佳。
4(膀胱壁的质地无僵硬，要有一定的弹性，无纤维化或瘢痕、斑块。
5(手术者的年龄选择不宜过大，以1岁半至3岁较为适宜。超过年龄者条件具备也可行功能性修复手术。
6(膀胱外翻关闭手术失败后，具备功能性修复术的条件者，仍可以择期二次行功能性修复手术，但效果较差。
【禁忌证】
1(严重营养不良、贫血、体质衰弱。
2(难以控制的肾益肾炎、严重肾积水和明显肾功能不全者。
3(膀胱粘膜不光滑、患有不能控制的感染、发生恶性变者。
4(合并泄殖腔外翻或会阴裂或伴有其他严重先天性畸形者。
【操作方法及程序】
l(髂骨截断对合耻骨可减低伤口张力并有助于日后控制排尿。多采用髂骨截断术，也可采用髂骨折骨术或其他髂骨截骨术。
2(膀胱修复(包括膀胱颈部重建)。游离膀胱颈部两侧及膀胱周围，达到
内翻缝合膀胱无张力。
3(在膀胱颈部做Young,Dees,Leadbetter抗尿失禁手术，并对合两侧尿道外括约肌纤维条带，于膀胱颈前缝合。
4(关闭缝合膀胱并做膀胱造口。
5(修复尿道上裂。
6(修补腹壁缺损。
7(缝合腹壁伤口。
8(石膏固定骨盆，也可采用Bryant牵引固定。
【注意事项】
1(可以分期手术也可一期完成。对于男性患者可将髂骨截断与膀胱修复分期进行，也可将膀胱外翻功能性修复与尿道上裂修复分期进行;对于女性患者可将膀胱外翻功能性修复、尿道上裂修复与外阴成形一期完成。
2(在髂骨截断术中注意髂骨断面出血或伤及血管引起的出血。
3(凿开髂骨时注意切勿损伤坐骨神经和臀上神经血管束。
4(膀胱修复手术均在腹膜外操作，注意避免损伤腹膜，以减少术后并发症。
5(腹壁缺损过大缝合困难时，可采用两侧腹直肌前鞘向下翻转交叉缝合，或于两侧腹直肌外侧做纵行减张切口。
6(Young,Dces,Leadbetter手术原法均做抗反流的输尿管口上移，它可导致膀胱容量缩小，若膀胱容量不大可不做输尿管上移手术。
(抗膀胱输尿管反流手术可不与膀胱外翻功能性修复同期完成，术后随访 7
VUR不消失并反复出现上尿路感染者及时做抗反流手术。
九、女性尿道上裂尿道缩紧与外阴成形术
【适应证】
1(女性完全型尿道上裂，由于尿道和膀胱颈扩张、松弛所致的尿失禁。
2(手术年龄在4,5岁以上，年龄太小者局部操作不方便，且组织薄弱，分离时易损伤尿道或导致周边组织损伤。
【禁忌证】
1(伴有不能控制的泌尿系感染者。
2(全身状况较差，不能耐受手术者。
3(肾脏受损伴有尿毒症者。
【操作方法及程序】
1(尿道缩紧尿道成形术
(1)患儿取截石位，常现消毒，铺无菌巾。
(2)沿尿道口周围做长圆形切口，并于正中线处向耻骨上延长切口。
(3)分离尿道周围，尿道短而粗，前壁更薄弱，极易受损伤，靠耻骨侧分离可防止损伤尿道壁。
(4)钝性分离膀胱颈部周围，达到缩紧缝合无张力。
(5)适当向外牵拉尿道和膀胱颈，先缩紧缝合膀胱颈，并保留尿道支架管。再缩紧缝合尿道前壁，形成细而长的尿道。
(6)将尿道前壁固定缝合于裂开的耻骨间纤维组织上，耻骨无分离则缝合干耻骨骨膜上。
(7)在尿道外侧分离出两侧球海绵体肌，再于尿道后方对拢缝合两侧球海绵体肌。
(8)缝合尿道后绿切口，或暂不缝合继续进行外生殖器成形术。
2(外生殖器成形术
(1)在尿道缩紧成形的原切口两侧与阴蒂对应做切口，并切除两侧多余黏膜。
(2)在阴蒂根部解剖出分开的两侧球海绵体肌前段，再于尿道背侧对拢缝合，与尿道缩紧成形术中已缝合的球海绵体肌成环形，包绕于尿道周围。
(3)两侧阴蒂对齐缝合，并缝合小阴唇前端皮肤(阴蒂包皮)。
(4)游离阴阜处皮肤，两侧做相对应的斜行切口，做“Z”形缝合，以矫正沟状阴阜。
【注意事项】
1(游离尿道和膀胱颈部时勿损伤尿道、膀胱及周围器官。
2(任何一种抗尿失禁手术都没有百分之百的成功效果，必须让患儿家属知情。
3(若尿道缩紧术后抗尿失禁效果不佳时，可选择锻炼括约肌和药物治疗的说法，再无效可于年龄较大时择期做其他抗尿失禁手术，如Young,Dees,Leadbetter手术等。
4(术后加压包紧伤口，保持尿液引流通畅。
5(防止粪便污染伤口，术后应用抗生素预防感染。
6(女性尿道上裂尿道缩紧术与外阴成形术无特殊情况可一期完成。
十、男性尿道上裂治疗术
(,)男性尿道上裂阴茎伸长术
【适应证】
(男性完全型尿道上裂和复杂型尿道上裂(伴有膀胱外翻)，耻骨分离严 1
重，阴茎过短而背屈严重者。
2(全身状况较好，能够耐受手术者。
3(手术年龄选择以4,5岁为宜。
【禁忌证】
1(单纯阴茎短小而无尿道上裂者。
2(严重尿路感染不能控制者。
3(肾功能严重受损者。
【操作方法及程序】
1(先做 Young,Dces,Leadbetter后尿道延长成形术或其他抗尿失禁手术。与本手术同期或分期手术均可。
2(患儿取仰卧位，垫起骨盆，两腿分开，常规消毒，铺无菌巾。
3(沿尿道裂隙部黏膜与皮肤交界处做切口，于尿道裂隙部上方正中纵行向耻骨延长切口。
4(在阴茎筋膜下分离暴露阴茎海绵体并切除纤维条索。在尿道海绵体与阴茎海绵体之间分离，近端达到阻茎海绵体两侧分叉处。将尿道缝合成管，尿道内保留支架管。
5(切断两侧阴茎悬韧带后，紧靠耻骨从耻骨支锐性部分游离两侧阴茎海绵体脚，达到阴茎海绵体脚部分胱离耻骨。两侧阴茎海绵体并拢缝合，阴茎头海绵体两例修剪对齐缝合。
6(在两侧阴茎海绵体汇合处的三角形间隙部位，做隧道至阴茎腹侧根部，
使尿道穿过此隧道，开口于阴茎根部腹侧，将尿道外口与皮肤缝合，形成人工尿道下裂。
7(阴茎腹例皮肤转移到阴茎背侧，做“ Z”形缝合。
【注意事项,
1(从耻骨支上游离阴茎海绵体脚时，须注意勿损伤来自阴部管( AICOCk管)的阴部神经和血管。
2(采用任何术式均须游离尿道，术中注意保护尿道海绵体的血运，以防止尿道缺血坏死。
3(采用尿道下裂式尿道成形者，术后半年或年龄稍大时再做尿道下裂二期尿道成形术。
4(阴茎海绵体伸长以后，尿道相对缩短，除尿道下裂式尿道成形外，尚可采用其他尿道延长成形法。
(二)男性尿道上裂阴茎伸直术
【适应证】
1(男性不完全型尿道上裂伴有阴茎背屈，影响成年后性功能者。
2(手术年龄选择以4一5岁为宜。
3(阴茎发育不良者，应推迟手术或经内分泌治疗，待阴茎发育后再手术为宜。
【禁忌证,
(营养不良、体质虚弱，不能耐受手术者。 1
2(患有严重尿路感染，肾功能严重受损者。
【操作方法及程序】
1(沿尿道黏膜与皮肤交界处做皮肤切口，并于尿道裂隙部上方阴茎背侧正中向上纵行切开皮肤，达耻骨联合。
2(在阴茎筋膜下钝性分离，显露两侧阴茎海绵体及尿道。从尿道裂隙上线沿尿道海绵体背侧锐性剥离并切除阴茎背侧纤维条索，直达耻骨联合。
3(尿道和阴茎海绵体解剖清晰，切断阴茎悬韧带，达到松解阴茎、伸直满意。
4(分离尿道两侧，保留尿管，缝合裂隙部尿道成管。
5(将尿道复位到腹侧，缝合两侧阴茎海绵体，修剪两侧阴茎头海绵体再对齐缝合。
6(将尿道开口于阴茎头正位。
7(将阴茎腹侧皮肤转移到背侧，并做“ Z”形缝合。
8(将阴茎伤口加压包扎。
【注意事项】
1(缝合两侧阴茎海绵体时，切勿累及阴茎背血管神经，以免引起阻茎头缺血坏死或萎缩。缝合后尚应注意观察阴茎头的血运情况。
2(尿道保留尿管引流尿液，可不做膀胱造口术。
3(术后注意保持尿液引流通畅。
4(术后应用抗生素预防感染，青春期以后的患者服用女性激素，以防阴茎勃起。
十一、尿道下裂修复术
【适应证】
1(阴茎弯曲影响成年后性生活。
2(尿道开口不在龟头正位，影响正常排尿。
3(尿道口狭窄导致排尿困难。
4(采用膀胱黏膜尿道成形术者须膀胱容量和膀胱黏膜正常。
【禁忌证】
1(合并其他严重畸形。
2(尚未明确男性性别。
3(全身状况差，不能耐受手术。
【操作方法及程序】
1(阴茎伸直
(1)术前可用肥皂水清洗会阴部，术时常规消毒，铺无菌巾。
(2)矫正阴茎下弯。于冠状沟下环行切开皮肤，在白膜外分离并切除引起阴茎下弯的纤维组织。可行人工勃起，确定伸直效果。
2(尿道成形
(1)不伴阴茎下弯或轻度阴茎头下弯的远端尿道下裂可选用尿道前移加阴茎头成形术(MAGPI术)。
?在尿道口远端背侧做纵行切口。
?横向缝合伤口，使尿道口前移。
?环行剪开包皮，脱套状游离至阴茎根部。
?纵向褥式缝合阴茎腹侧冠状沟皮肤，加固前移的尿道口。
?将阴茎背侧皮肤转到腹侧，做“Z”形缝合。
(2)伴有严重阴茎下弯的远端尿道下裂可采用尿道口皮瓣成形术( Mathieu术)。
?标记出阴茎头“V”形瓣、尿道口近侧皮瓣，在冠状沟下1cm处环行切开包皮。
?游离并切除阴茎腹侧阴茎头和海绵体之间的纤维组织，矫正阴茎下曲。
?沿阴茎头标记线切开，上牵中间瓣，剪除基底勃起组织，用无创线将皮瓣缝合于白膜中线上，尖端达尿道口。
?游离尿道瓣，近侧至尿道口，用无创线将两皮瓣在两侧缘缝合，形成新尿道，并留置尿管。
?缝合阴茎头侧翼勃起组织并吻合形成新尿道口。
?转移背侧皮瓣至腹侧，做“ Z”形缝合。
(3)阴茎型和阴茎阴囊型尿道下裂可选用横行岛状皮瓣尿道成形术( Duckett术)或采用膀胱黏膜尿道成形术。
?矫正阴茎下屈后，张开包皮瓣。
?根据尿道缺损长度量取横行皮瓣的长度和宽度。
?剪取预定包皮，沿浅筋膜面游离，形成带血管蒂的包皮岛。
?围绕支架管用可吸收细缝线连续缝合包皮岛成管。
?将皮管旋转至阴茎腹侧，皮管缝合缘被白膜覆盖，皮管近端与尿道断端吻合，末端通过阴茎头下隧道，做正位尿道口成形。
?做包皮背侧切开，将阴茎皮瓣转移至腹侧，覆盖尿道并缝合创缘。
(4)阴茎型、阴茎阴囊型、会阴型尿道下裂及再次尿道成形术取材困难者可采用膀胱黏膜一期尿道成形术。
?在阴茎头皮下至阴茎头做锐性游离，形成隧道。
?切取膀胱黏膜。将尿管注水使膀胱充盈，切开膀胱肌层，显露膀胱黏膜，并剥离裁剪出所需大小膀胱黏膜。
?尿道成形。膀胱黏膜面向上，围绕支架管，无创细缝线连续缝合成管，近端与原尿道口吻合，远端穿出明茎头隧道与阴茎头吻合。
?转移并缝合阴茎皮瓣，做膀胱造口，缝合腹部切口。
【注意事项】
1(尿道下裂矫治方法繁多，采用何种方法各有己见，以哪种术式为佳尚无统一认识，选择术式须根据尿道下裂的分型并结合术者的经验与个人技巧而决定。
2(阴茎伸直和尿道成形可一期完成，也可分期手术。
3(对会阴型或阴囊型尿道下裂，须进一步检查明确男性性别。
十二、后尿道瓣膜经尿道电灼术
【适应证】
后尿道瓣膜导致排尿困难。
【禁忌证】
1(前尿道狭窄。
2(严重肾功能不全、全身衰竭。
【操作方法及程序】
(患儿取截石位。 1
2(经尿道置人小儿尿道镜并观察尿道瓣膜的部位及形态。
3(用尿道镜经尿道于瓣膜的12点、5点和7点处电灼瓣膜。
4(尿道较细的患儿可经膀胱顺行电灼瓣膜。
5(女性患儿可在尿道镜下用探针弯成小钩，将瓣膜钩出尿道外进行切除。
【注意事项,
1(留置尿管引流尿液、控制感染、纠正水电解质失衡、改善营养状况。
2(电灼时注意保护精阜。
3(定期随访，了解尿路恢复情况。
十三、睾丸引降术
【适应证】
1(经激素治疗无效或高位隐睾不适宜用激素治疗者。
2(隐睾合并腹股沟斜疝或鞘膜积液。
3(滑动睾丸与异位睾丸。
【禁忌证】
1(全身状况差，不能耐受手术者。
2(伴有内分泌严重异常与缺陷。
【操作方法及程序】
1(采用腹股沟上斜行切口，直至腹外斜肌健膜并切开。
2(切开鞘膜囊，找到睾丸并提起，游离鞘突至内环高度，予以结扎或缝扎。
3(充分游离精索，打通阴囊隧道。
4(做阴囊切口，在皮肤与肉膜间分出一个间隙，形成肉膜外囊袋，切开肉膜，将睾丸自隧道拉至肉膜外，将睾丸置于囊袋中，缝合肉膜切口以固定睾丸。
5(逐层缝合切口。
【注意事项】
1(手术年龄应在1(5岁以上为宜。
2(确认精索无扭转。
3(如合并腹股沟斜疝可同时行疝修补术。
4(高位隐睾可行Fowler,Stephens手术。
5(不能触及的隐睾可行腹腔镜检查或经腹探查。
6(隐睾恶性变时须行睾丸切除。
十四、包皮环切术
【适应证】
1(包皮口纤维化，丧失弹性，包皮不能上翻。
2(反复发作的包皮阴茎头炎症。
3(5岁以后包皮口仍狭窄，包皮不能上翻。
4(包皮与阴茎头严重粘连，手法不能分离。
【禁忌证,
1(包皮阴茎头炎症发作期。
2(泌尿系感染发作期。
3(隐匿阴茎和尿道下裂。
【操作方法及程序,
(对于包皮口狭窄及包皮阴茎头粘连者应扩张包皮口，显露龟头并分离粘 1
连。
2(背侧纵向剪开包皮，在离冠状沟0(5,0(8cm处环行切除多余包皮。
3(有皮肤狭窄环者要剪开狭窄环。
4(钳夹结扎出血点，用细线间断缝合内外板。
5(用凡上林纱条围绕保护创面。
【注意事项】
1(根据患儿年龄选择麻醉方式。
2(分离包皮与阴茎头粘连时注意保护阴茎头。
3(包皮切除量要适当，不要过多或过少。
4(过多的包皮系带在环切时应一起切除，以免术后局部臃肿。
5(要对正缝合切口，避免明茎扭转。 第六章泌尿、男生殖系统损伤治疗术
一、肾脏损伤治疗术
根据肾脏损伤的程度，分为小型肾脏损伤及大型肾脏损伤两大类。小型肾脏损伤包括肾挫伤、肾皮质表浅裂伤及肾包膜下小血肿，一般均采用非手术方法治疗(绝对卧床休息、抗休克、抗出血及抗感染)，多可治愈。大型肾脏损伤包括肾深度裂伤、肾断裂伤、肾碎裂伤及肾蒂伤，这类损伤需要紧急手术治疗。
(一)肾裂伤修补术
【适应证,
在手术探查时，若发现伤肾主要裂伤裂口整齐，其余裂口浅小，整个肾脏血液循环良好者。
【禁忌证,
1(部分肾脏粉碎伤无法修补者。
2(伴有严重凝血功能障碍者。
【操作方法及程序】
1(切口及显露肾脏。采用第11肋间切口或12肋下缘切口，如有合并腹腔脏器伤的可能时，应选用经腹部腹膜内切口，以便探查腹腔并进行相应的处理。逐层切开，显露出伤肾。
2(切开肾周筋膜，清除肾周围血肿，游离整个肾脏及肾蒂，控制肾蒂。
3(修补肾盂肾盏裂伤。用细丝线缝扎肾实质裂伤内的明显出血点，裂口的黏膜层3,0或4-0可吸收线间断或连续缝合。
4缝合肾实质。肾实质的裂口用2,0可吸收线做间断褥式缝合，并在线结下垫以小肌肉块或脂肪块。
5(放置引流物，关闭切口。
【注意事项】
1(切开肾周筋膜及肾脂肪囊后，肾周血肿的压力突然解除，出血可加重，应加强输血。
2(在未游离出肾蒂并看清肾蒂之前，不可盲目钳夹，以免损伤周围脏器。
3(钳夹肾蒂不得用一般血管钳或肾蒂钳，以免损伤血管。
(二)肾部分切除术
【适应证】
肾脏一极严重损伤无法修补，或一极严重损伤，其他部位有裂伤但可修补者。
【禁忌证】
1(严重肾损伤且超过肾脏的2,3者。
2(严重肾碎裂伤或肾蒂伤。
【操作方法及程序】
1(取第11肋间切口，如有腹腔脏器合并伤的可能，应选择腹部切口。逐层切开至显露出伤肾。
2(用无损伤性血管夹夹住肾动、静脉，在拟做肾部分切除的一极，纵行切开肾包膜，钝性分离至正常肾组织。切除损伤部分。
3(断面止血。肾实质内的血管断端均用细针0号丝线逐一贯穿缝扎。
4(缝合肾盂肾盏。用3,0或40可吸收线缝合肾盂或肾盏断端。
5(覆盖断面。肾脏断面敷以明胶海绵或压碎的自体肌肉组织，然后用0号丝线间断缝合肾包膜，将断面覆盖。
6(置烟卷引流条1根，关闭切口。
【注意事项】
1(夹闭肾蒂血管时切不可用一般的血管钳，以免损伤血管壁造成血循环障碍。
2(肾蒂断血时间不宜过长，一般每15,20min放松血管夹1,2min，以便肾脏恢复血供。
3(动脉痉挛者，可用0(5,普鲁卡因5一10ml封闭肾蒂。
(三)肾切除术
【适应证】
1(肾脏严重碎裂伤，大量出血无法控制者。
2(严重肾蒂损伤或肾血管破裂无法修补或重建者。
3(肾损伤后肾内血管已有广泛血栓形成，肾脏血循环严重障碍者。
4(肾盂撕裂或输尿管断裂无法修补或吻合者。
5(肾脏损伤后出现感染、坏死及继发性大出血者。
【禁忌证】
1(有孤立肾者。
2(不了解对侧肾脏的情况者。
【操作方法及程序】
1(探查并控制出血。对严重肾脏损伤的手术，临床上多采用经腹正中或旁正中切口。在肠系膜下静脉内侧切开后腹膜，清除血肿，找到肾动脉根部，用血管夹控制肾动脉血流。
2(显露肾脏。在结肠外侧切开后腹膜，显露肾周筋膜。
3(切开肾周筋膜，游离肾脏，显露肾蒂血管。
4(结扎肾动、静脉。
5(切断输尿管，取出肾脏。
6(关闭切口，肾床置烟卷引流条1根。
【注意事项】
1(肾脏严重损伤出血相当猛烈，手术中应先控制肾蒂血管后，再切开肾周筋膜。
2(处理肾蒂是肾切除术的关键步骤。最好在直视下分别结扎和切断肾动、静脉。
(四)肾动脉栓塞术
应用非永久性栓塞材料，对某些严重出血的肾损伤施行肾动脉栓塞术后，被栓塞的动脉仍可再通。在健肾的保护下，栓塞肾的功能可得到恢复，因而，此种方法可降低肾损伤的开放性手术率及肾切除率。
【适应证】
1(严重肾挫伤或裂伤伴严重血尿。
2(对严重肾损伤出血拟行紧急肾切除术者，栓塞可暂时止血以控制休克，使患者能耐受手术。
3(肾脏损伤后，因肾段动脉再次破裂或假性动脉瘤破裂引起的继发性大出血。
【禁忌证】
1(经肾动脉造影证实伤肾内有较大的动静脉疾存在者。
2(肾实质损伤合并肾盂、肾盏破裂，有严重尿外渗者。
【操作方法及程序】
1(肾动脉造影。经股动脉逆行插管至肾动脉，用76,泛影葡胺行伤肾选择性肾动脉造影，显示伤肾动脉分支及出血部位。
2(动脉栓塞。按动脉出血部位进行肾动脉栓塞。
3(术毕，拔除动脉造影导管后，行股动脉穿刺点加压包扎。
【注意事项】
1(绝对卧床休息，继续观察有无肾脏出血，记录出入量。
2(股动脉加压包扎可于24h后解除，注意观察该侧下肢肢体血液循环情况。
3(3个月后行静脉尿路造影检查，观察伤肾功能及形态。
(五)肾周围引流术
【适应证】
1(严重肾损伤需要手术治疗而又无法施行较复杂的手术者。
2(孤立肾肾损伤或无法了解对侧肾脏情况，必须保留伤肾者。
3(肾脏损伤有尿外渗、血肿，未能早期手术已并发感染者。
【禁忌证】
伴有心、肺等重要脏器功能严重不全或全身状况差不能耐受手术者。
【操作方法及程序】
1(在第12肋下或第11肋间做切口，若怀疑有腹腔脏器合并伤者可做腹部探查切口，逐层切开，显露肾脏。
2(切开肾周筋膜后，清除肾周围血肿、外渗的尿液及污染坏死组织。
3(用细丝线缝扎肾创面活动性出血。
4(留置引流管，逐层关闭切口。
【注意事项,
1(可疑有内脏合并伤者，应该做腹部探查切口。
2(肾创面出血应予以缝扎。
二、输尿管损伤治疗术
输尿管损伤的原因及损伤类型有:?外伤性损伤，类型有挫伤、破裂、断裂和一段缺损;?手术损伤，类型有误扎、切破、切断、撕裂、钳夹或部分切除;?器械损伤，类型有穿孔、撕裂或拉断。输尿管穿孔或小的破裂，可置入双J导管。严重的输尿管损伤应行手术治疗。
(一)输尿管一输尿管吻合术
【适应证】
输尿管断裂、切断、部分切除或压榨伤。
【禁忌证】
1(输尿管损伤后，局部有严重感染者。
2(输尿管缺损太长难以做输尿管一输尿管吻合手术者。
3(有严重的凝血功能障碍者。
【操作方法及程序】
1(按不同损伤部位采取不同的手术人路。外伤性输尿管损伤可并发腹腔脏器损伤，腹膜后常有大血肿及尿外渗，宜行腹腔探查;输尿管器械损伤则可取腹膜外途径。
2(为了获得无张力的吻合，将输尿管两端做适当游离，修整两断端创线或切除两断端的病变组织后，在两断端相反位置的管壁纵行切开约0(8cm。
3(将 8,10号双J管经输尿管远端插入膀胱，导管的另一端从输尿管近端插入肾盂，作为支架引流。
4(用-0可吸收线将两输尿管断端做对瑞吻合。
5(腹膜外放置烟卷引流，缝合腹部或腰部切口。
【注意事项】
双J管可视情况于术后3一4周拔除。
(二)输尿管膀联吻合术
【适应证,
输尿管下段损伤及损伤后输尿管狭窄，做输尿管端端吻合术有困难者。
【禁忌证】
1(损伤后局部有严重感染者。
2(输尿管缺损太长难以做输尿管膀胱吻合手术者。
3(有严重的凝血功能障碍者。
4(输尿管或膀胱有肿瘤病变者。
【操作方法及程序】
1(做下腹部斜切口，逐层切开。
2(将输尿管下段游离8,10cm长，注意保存其血液供应。
3(在输尿管残端内侧的膀胱壁上做长约3cm的纵切口，切开肌层后，做黏膜下剥离。
4(用尖刀于膀胱切口远侧做一黏膜小戳孔。用探针将输尿管带入膀胱，将输尿管本段前壁劈开，使吻合口成斜形。
5(用5,0可吸收线将其与膀胱黏膜切口创缘间断缝合，然后用3,0可吸收线间断缝合膀胱肌层，将输尿管包埋在膀胱黏膜下，用2针5,0可吸收线固定输尿管外膜于周围的膀胱壁。
【注意事项】
游离输尿管时，注意保存血供。
三、膀胱损伤膀胱破裂修补术
膀胱损伤分挫伤及破裂两种病理类型。膀胱挫伤一般不需要手术，血尿较重者，可留置导尿管引流。膀胱破裂分为腹膜内破裂、腹膜外破裂及腹膜内外破裂3种临床类型，除极少数裂口较小的腹膜外型膀胱破裂且尿外渗不严重者，可考虑行留置导尿引流并加强抗感染治疗外，膀胱破裂均应行手术治疗。
【适应证】
膀胱破裂腹腔内和(或)膀胱周围有尿外渗，膀胱注水试验和(或)膀胱造影证实有膀胱破裂者。
【禁忌证】
膀胱损伤并发其他危及生命的重要器官损伤，应先治疗重要器官损伤，然后处理膀胱损伤。
【操作方法及程序】
1(做耻骨上下腹部正中切口。
2(逐层切开，显露膀胱，清除膀胱周围的血肿。
3(探查以明确膀胱破裂的类型。
4(腹膜外膀胱破裂修补时，需要剪除裂口周围挫伤组织，用2,0可吸收线做全层间断或连续缝合，再用细丝线缝合浆肌层。腹膜内膀胱破裂修补时，需要将裂口处腹膜与膀胱稍做游离后再行膀胱修补。
5(行膀胱造口。
6(于耻骨后间隙放置烟卷引流1根。
【注意事项,
1(术中应探明有无合并伤。
2(术后2,3d拔除烟卷式引流。
3(术后10,14d拔除耻骨上膀胱造口管。
四、尿道损伤治疗术
尿道损伤最常见者为会阴部骑跨伤所致的球部尿道损伤及骨盆骨折所致的后尿道损伤。按尿道损伤的程度分为挫伤、破裂及断裂3种类型。挫伤可留置导尿管治疗。破裂、断裂或排尿困难，导尿管不能插入者，应行手术治疗。
(一】球部尿道损伤修补吻合术
【适应证】
1(伤后排尿困难，导尿管不能插入膀胱者。
2(伤后有尿外渗及较大血肿者。
【禁忌证】
1(闭合性尿道损伤超过72h，开放性损伤超过24h者。
2(球部尿道损伤并伴有其他危及生命的组织器官损伤者，仅行耻骨上膀胱造口术。
【操作方法及程序,
1(做会阻部“U”形或“?”形切口。
2(切开皮肤、皮下组织、深筋膜及球海绵体肌，显露出尿道受伤部位。
3(寻找尿道断端。
4(游离尿道断端。近端尿道游离1-2 cm，远端尿道游离2,3 cm。
5(吻合尿道。用3,0可吸收肠线以间断缝合法或间断褥式外翻缝合法进行尿道对端吻合。
6(放置橡皮引流条1根。
7(关闭切口。
【注意事项,
1(寻找尿道断端时切忌盲目钳夹，以免造成新的创伤。
(应尽量在无张力下吻合尿道。 2
(二)尿道会师牵引术
【适应证】
1(伤势严重或有其他脏器合并伤，一般情况较差，不能耐受较复杂的手术者。
2(医疗条件不具备施行后尿道吻合术者。
【禁忌证,
闭合性尿道损伤超过72h，开放性损伤超过24h者，仅行耻骨上膀胱造口术。
【操作方法及程序】
1(做下腹部正中切口，切开膀胱。
2(经尿道外口及膀胱颈各插入一金属导尿管或尿道深子，使两管尖端会师于尿道损伤部。
3(尿道内置人气囊导尿管。在导入膀胱内的尿道探子上套一普通导尿管;退出尿道探子，使导尿管进入尿道内;再在此导尿管尾端接一气囊导尿管，并将其带入膀胱内。
4(尿道牵引。用无菌等渗盐水20一25ml充胀气囊，沿尿道方向牵引气囊导尿管，借牵引力使尿道两断端对合。
5(耻骨后放置烟卷引流，关闭切口，并行耻骨上膀胱造口术。
【注意事项】
1(尿道会师直用较粗的金属导尿管或尿道探子进行。
2(气囊导尿管牵引方向应与躯干呈45?角，避免使尿道的阴茎、阴囊交界部发生压迫坏死。牵引重量为0.45kg(l磅)，3d后逐渐减轻，至1周时解除牵引，再留置导尿管2,3周。
(三)经腹会阴后尿道修补吻合术
【适应证】
膜部尿道断裂、球膜部尿道断裂、并发尿生殖隔撕裂、会阴部出现血肿及尿外渗者。
【禁忌证,
后尿道损伤同时伴有严重并发伤、休克及内出血，全身情况差以及医院技术条件不具备者。
【操作方法及程序】
1(做会阴部“?”形切口，逐层切开，显露球都尿道。
2(寻找并游离尿道远侧断端。经球部尿道向尿生殖隔方向延伸，直至寻得尿道断裂处，将尿道远例断端游离出来。
3(寻找并游离尿道近侧断端。做耻骨上下腹部正中切口，依次切开腹壁、膀胱。用一粗尿道探子经腿肌颈插入后尿道引导，寻得尿道近侧断端并游离出来。
4吻合尿道。将两侧尿道断端各游离出1,2 cm，修剪平整后，用3,0可吸收线间断对端吻合。
5(缝合球海绵体肌。
6(关闭切口，耻骨后留置烟卷引流，会阴部置橡皮片引流，并行耻骨上膀胱造口。
【注意事项】
1(术中应注意彻底止血，以避免术后发生血肿。
(游离尿道近侧断端，应注意勿损伤直肠。 2
3(经膀胱颈插入尿道探子寻找尿道近侧断端时，宜用大号探子且手法要轻柔。
五、阴茎损伤治疗术
阴茎损伤有闭合伤及开放伤两种，闭合伤有挫伤、海绵体断裂及阴茎胱位;开放伤有阴茎皮肤撕裂或撕脱，阴茎部分或完全离断以及阴茎绞窄伤。开放伤均需要手术治疗。
(一)阴茎皮肤缺损修补术
【适应证】
阴茎皮肤撕脱伤所致阴茎皮肤缺损。
【禁忌证】
阴茎皮肤坏死、炎症未能控制或无健康肉芽者。
【操作方法及程序,
1(范围不大的阴茎皮肤环状缺损，可利用包皮修补。将损伤部的皮肤边缘修剪整齐，再将包皮向阴茎干翻转与创缘皮肤对拢后缝合。
2(阴茎腹侧皮肤缺损，利用阴囊皮肤修补。先将皮肤缺损区的边缘修剪整齐，再根据皮肤缺损的范围设计带蒂阴囊皮瓣的大小。皮瓣沿皮肤与肉膜之间分离，将皮瓣向上翻转以覆盖阴茎皮肤缺损区，最后将阴囊供皮区之创缘拉拢后缝合。
3(阴茎皮肤全部缺损，采用中厚皮片植皮。从股部内侧或腹壁切取整块的游离中厚皮，将皮片从阴茎腹侧向背侧包囊。用细丝线将皮片缘环间断缝合于阴茎根部皮肤创缘，并保留长线尾;再纵行缝合阴茎背侧的皮片缘，最后将皮片缘环行间断缝合于冠状沟皮肤创缘，用软性敷料包扎阴茎体，行耻骨上膀胱造口。
【注意事项】
1(阴茎皮肤创面应彻底清创，皮肤创缘要修剪整齐，但要尽量保留有生机的皮肤。
2(带蒂阴囊皮瓣的设计应根据阴茎皮肤缺损大小而定。
3(中厚皮片的大小根据创伤阴茎而定，按植皮术的要求进行操作。
(二)阴茎再植术
【适应证】
1(阴茎完全离断，伤后6,12h之内，创面污染不重者。
2(阴茎不完全离断，虽超过12h，但血供尚好，无明显坏死倾向者。
【禁忌证】
伤后阴茎离体超过12h，或创面污染严重，离断部分已有坏死者。
【操作方法及程序】
1(离体阴茎段的处理:?将离体阴茎浸泡于加有肝素和抗生素的4oC等渗盐水中，用肝素等渗盐水反复冲洗阴茎断面;?解剖出阴茎背动脉、背深静脉和背神经，并游离少许尿道残端;?行阴茎断面修整，除去坏死组织。
2(留体阴茎残端的处理:?用肝素等渗盐水反复冲洗留体阴茎残端创面;?解剖出阴茎背动脉、背深静脉和背神经，并游离少许尿道残端。
3(吻合尿道。用3,0可吸收线外翻吻合尿道。
4(缝合阴茎海绵体。用细丝线间断缝合阴茎海绵体中隔。再用7,0聚丙烯线将阻茎海绵体内的阴茎深动脉吻合，用细丝线间断缝合阴茎海绵体白膜。
(吻合阴茎背血管及神经。用7,0聚丙烯线间断缝合阴茎背深静脉、阴 5
茎背动脉和阴茎背神经。
6(缝合皮肤。
7(行耻骨上膀胱造口。
【注意事项】
1(阴茎的离体段和留体端创面均应彻底清创，用等渗盐水反复冲洗，挤出海
绵体内淤血，清除坏死组织。
2(阴茎的血管、神经均较细，吻合较困难，因此，操作时最好能应用显微外科技术。
六、阴囊损伤阴囊重建术
阴囊损伤可致阴囊皮肤破碎及缺失，可并发睾丸损伤。单纯阴囊切割伤可清创缝合，阴囊皮肤缺失应行阻囊重建术，以保护明囊
内容
财务内部控制制度的内容财务内部控制制度的内容人员招聘与配置的内容项目成本控制的内容消防安全演练内容
物。
【适应证】
阴囊皮肤完全撕脱伤。
【禁忌证】
阴囊创伤已超过24h。
【操作方法及程序】
1(切取大腿内侧带蒂皮瓣。按阴囊皮肤缺损面积在两大腿内侧分别取能覆盖阴囊内容物的“U”形皮瓣。
2(重建阴囊。将两大腿内侧之带蒂皮瓣向阴囊中部靠拢对齐，用细丝线间断缝合各皮缘，以形成新的阴囊腔，包绕睾丸精索。
3(缝合大腿内侧切口。
4(切断皮瓣蒂部。术后4,8周切断皮瓣蒂部，并分别缝合之。
【注意事项】
1(带蒂“U”形皮瓣的大小、形状应根据阴囊缺损而定，应以无张力地覆盖阴囊创面为度。
2注意保护睾丸精索。
七、 睾丸损伤睾丸修补缝合术
睾丸损伤分为开放性损伤及闭合性损伤两类，闭合性损伤多并发于闭合性阴囊损伤，凡外伤性单丸鞘膜积血(阴囊血肿)必须行睾丸超声检查，以判明睾丸有无损伤。睾丸损伤可分挫伤、破裂、碎裂及脱位4种病理类型。凡外伤性阴囊血肿较大及超声检查睾丸有伤情者，均应做睾丸探查术，以避免日后发生外伤性睾丸萎缩。
【适应证】
1(开放性损伤睾丸白膜破裂或睾丸部分碎裂者。
2(闭合性阴囊损伤鞘膜积血，切开排血发现睾丸有裂伤或部分碎裂者。
【禁忌证】
伤侧睾丸已完全粉碎、血供已完全丧失者。
【操作方法及程序】
1(清创及清除阴囊血肿。
2(切除失活组织。清创后，修整阴囊皮肤创面，使其平整，然后对受伤的睾丸进行修整。
3(修补缝合睾丸。用细丝线间断或连续缝合睾丸白膜破裂处，使两侧边缘紧密对合。
4(放置引流物、关闭切口。
【注意事项】
1(创面要彻底清洗，无生机组织要彻底清除。
2(应彻底止血。
第四章前列腺增生治疗术
一、耻骨上经膀胱前列腺切除术
【适应证,
前列腺增生引起膀胱出口梗阻，符合下列各项之一者:
1(并发膀胱结石和(或)膀胱憩室。
2(并发尿路感染。
3(并发上尿路积水和(或)肾功能减退。
4(并发反复血尿。
5(继发尿潴留。
6(有中到重度下尿路症状(按IPSS评分计算)，药物治疗无效或疗效不满意，患者选择手术治疗。
7(残余尿量明显增多(,60ml)和(或)最大尿流率显著下降(,10ml,s)。
【禁忌证】
1(各种原因引起之神经源性膀胱和(或)逼尿肌严重受损。
2(患有严重心、脑血管疾患，心肺功能严重受损。
3(凝血功能明显障碍。
【操作方法及程序,
1(患者取平卧位，行硬膜外麻醉或全身麻醉。
2(做下腹部切口，切开膀胱。
3(切开膀胱颈黏膜，用示指钝性分离并摘除增生之前列腺中叶及双侧叶。
4(用电凝或可吸收线缝合前列腺窝出血点。
5(用2,0,3,0可吸收线将前列腺窝前缘横行缝合数针，适当缩小膀胱颈口。
6(经尿道置入F22号三腔导尿管。将水囊注水30,40ml，然后牵引导尿管，使水囊压于膀胱颈口内，将膀胱与前列腺窝隔离。
7(用可吸收线严密缝合膀胱(可行膀胱造口)。
8(在耻骨后放置引流管后关闭腹壁切口。
【注意事项】
1(尿路梗阻致肾功能受损者，术前需要充分引流尿液，待肾功能改善后再行手术治疗。
2(术中前列腺摘除、置入三腔导尿管后，应尽早利用三腔导尿管行膀胱持续灌洗，避免血块形成，堵塞管道。
3(术毕适当牵引三腔导尿管并妥善固定。
二、经尿道前列腺切除术
【适应证】
同“耻骨上经膀胱前列腺切除术”。
【禁忌证】
同“耻骨上经膀胱前列腺切除术”。
,操作方法及程序】
1(行硬膜外麻醉或全身麻醉，患者取膀胱截石位。
2(经尿道置入经尿道电切镜。
3(观察后尿道膀胱情况。
4(按不同方法有序地行前列腺电切，切除增生的前列腺组织。
5(仔细电凝止血。
6(用膀胱冲洗器清除膀胱内的组织碎片及血块。
7(最后检查确认创面无活动出血、膀胱内无残留组织碎片及血块后，取镜并立即置入 F20,F22三腔导尿管，水囊适量注水后持续冲洗膀胱。
【注意事项】
1(装有心脏起搏器的患者，术中应加强心电监护。高频电刀应放置在距患者0(5m以外，电极板置于患者臀部或下肢。
2(术前有尿路感染或留置导尿管者，手术开始前可用消毒剂(如1‰苯扎溴铵或艾力克) 50ml经尿道直接灌入膀胱。
3(术中自始至终应以精阜作为局部解剖标志，避免尿道外括约肌损伤。
4(为预防TUR综合征，术中灌洗压不宜超过5(9kPa(60cmH2O)，避免前列腺包膜穿孔及静脉窦切开，避免手术时间过长，必要时术中、术后静脉滴注适量高渗氯化钠溶液(3,,5,浓度)。
5(经尿道前列腺电气化(TUVP)及经尿道前列腺气化切除(TUVRP)的基本原理与经尿道前列腺切除术(TURP)相似，亦应参照本“规范”施行。
第三章泌尿系统结石治疗术
第一节体外冲击波碎石术
【适应证】
1(肾结石
(1)单个结石?2 cm。
(2)结石 2,3cm，碎石前可留置双J管。
(3)铸型或多发结石，综合治疗，即经皮肾镜碎石取石术(PCNL)十体外冲击波碎石术(ESWL)，经尿道输尿管镜取石术(URS)。
(4)肾下盏结石?1cm。
(5)难碎结石(透钙磷、胱氨酸、水草酸钙结石),l(5cm。
(6)孤立肾结石 ,1(5 cm，术前放置双J管。
2输尿管结石,1 cm。
3(膀胱结石，病情不允许手术或患者拒绝手术治疗。
4(尿道结石不能推入膀股或缺腔内碎石设备以及患者拒绝手术治疗。
【禁忌证,
1(结石远端尿路梗阻。
2(基质结石。
3(肾盏憩室结石。
【相对禁忌证】
(肾下盏结石 , 2 cm。 1
2(肥胖者(体重超过标准体重的1倍以上)。
3(患者伴有脊椎畸形或肢体挛缩不能按要求摆体位。
4(患者结石嵌顿。
5(伴有不能治愈的出血性疾病。
6(心、肝功能严重不全。
7(血肌酐,265μmol,L。
8(传染性疾病活动期。
9(糖尿病未控制。
10(妊娠期。
11(末育女性输尿管下段结石，避免损伤卵巢;末育男性尿道结石，注意保护睾丸。
【操作方法及程序】
1(体位。
(1)肾及近段输尿管结石取仰卧位。
(2)远端输尿管结石取俯卧位。
(3)膀胱结石取俯卧位或半坐位。
(4)尿道结石取半坐位。
(5)儿童患者，麻醉后妥善固定，尽量采用B超定位。
2(定位。阳性结石采用X线或B超定位，阴性结石采用B超定位。
3(工作电位及轰击次数。根据机器的波源、型号和结石的部位、大小、数目、成分等情况综合决定。一般电压8一14kV，轰击次数,3 000次。
4(实时间断采用X线或B超显示器观察碎石情况。
5(术中监测患者的生命体征，观察患者的反应，并及时做出相应的处理。
【注意事项】
1(术前做血、尿常规检查，做肝、肾功能检查，做心电图，查出、凝血时间，做静脉尿路造影(IVU)及B超检查，术前1d服缓泻药，当日禁早餐。
2(患有感染性结石或合并尿路感染时，应先控制感染，再碎石。
3(双侧上尿路结石，分期、分侧行ESWL。
4(复碎石时间 ,l周， ESWL治疗,3次。
5(术后一般处理，应用抗生素、解痉药，多饮水，口服预防结石复发的药物。
6(结石分析，制定预防复发的方案。
7(定期复查，直至结石排空。
8(并发症及其处理。
(1)血尿:通常无须处理。
(2)绞痛:解痉，应用止痛药。
(3)发热:静脉使用抗生素，注意尿路梗阻，应积极处理。
(4)石街形成:要积极处理，包括行石街的ESWL、URS、经皮肾穿刺造口术(PCN)等，解除梗阻，保护肾功能。
(5)急性肾损伤:包括严重血尿、肾包膜下血肿、肾周血肿、肾挫裂伤等，须严密监测患者的生命体征，详细检查及积极处理。
(6)消化道出血、穿孔及咯血、腹主动脉瘤破裂:少见。
(7)其他:皮肤瘀斑、尿储留等，无须特殊处理或做对症处理。
第二节泌尿系统结石开放手术
PCNL和ESWL是现代泌尿外科治疗肾结石的主要方法。我国大部分肾结石患者可采用这些方法治疗。各地应根据当地的实际情况，选择治疗方法。开放手术在我国仍占一定的比例。
一、肾结石开放手术
【适应证】
1(持续疼痛。
2(反复出现肉眼血尿。
3(梗阻导致肾功能损害。
4(无功能的脓肾。
5(反复出现泌尿系感染。
6(复杂性肾结石、巨型结石、鹿角形结石或多发性结石。
7(结石引起癌变或癌合并结石。
【禁忌证】
1(患有严重尿毒症、酸中毒及血清K，异常增高者。
2(患有心血管系统疾病、心肺功能不全，不能耐受手术者。
【注意事项,
1(双侧肾结石的处理原则
(1)先处理发生急性梗阻的一侧和手术治疗较安全的一侧。
(2)根据肾功能情况，双侧肾功能均较差者，应先处理肾功能损害较重的一侧;若双肾功能比较好，则先处理损害较轻的一侧。
(3)一侧肾脏有功能，对侧肾脏已完全丧失功能，估计无法保留者，则先治疗有功能侧。
(4)两侧肾结石分期手术的间隔时间为2周至3个月，视已施手术肾的功
能情况，本行手术的肾、输尿管梗阻及感染情况而定，有潜在感染的肾结石应尽早行手术治疗。
2(鹿角形结石的治疗原则鹿角形结石宜早期手术。由于鹿角形结石的自然过程是进行性的梗阻、感染和肾功能损害，所以，即使无症状，此类结石的存在也是治疗的指征。
(一)肾盂切开取石术
【适应证】
适用于肾外型肾盂的肾盂、肾盏内结石。
【禁忌证】
1(患有严重尿毒症、酸中毒及血清K，异常增高者。
2(患有心血管系统疾病、心肺功能不全，不能耐受手术者。
【操作方法及程序】
1(患者取侧卧位，做腰背部切口。手术显露不满意或术中遇到困难时，可将第12肋游离、切除。
2(切开腰背部肌肉及筋膜，显露肾周。
3(切开肾周筋膜，显露肾盂，呈V形或纵行切开肾盂，取出结石。
4(冲洗肾盂并用8号导尿管插入输尿管，注水证实通畅，然后用可吸收线缝合肾盂切口。
5(根据术中情况决定是否留置肾盂输尿管内支架管或肾造瘘管。
【注意事项】
1(肾铸型、多发结石的患者，应注意病因检查，如排除甲状旁腺功能亢进引起的泌尿系结石。
2(结石取出后是否做肾或肾盂造瘘，或留置内支架，取决于手术对肾脏所造成的损害程度、有无梗阻、止血是否确切及有无结石残留等因素。如对手术把握不大，应留置肾造瘘管。
3(术后有尿液从伤口漏出是临床常有的现象，应充分引流，并观察至术后3周。如漏出尿液的量不减少则需要做进一步的检查和处理。
4(术后应用抗生素预防感染，保持各种引流管通畅。
(二)肾窦内肾盂切开取石术
【适应证】
适用于肾内型肾盂的肾结石。
【禁忌证】
1(患有严重尿毒症、酸中毒及血清K，异常增高者。
2(患有心血管系统疾病、心肺功能不全，不能耐受手术者。
,操作方法及程序】
1(体位与手术人路与“肾盂切开取石术”相同。
2(正确分离肾窦内肾盂，在肾窦脂肪包膜与肾盂外膜间的疏松组织间隙内分离。
3(切开肾窦内肾盂，取出结石。
4用生理盐水冲洗肾盂、肾盏，取净肾盏内结石，再用可吸收缝线缝合肾盂切口。
5(根据术中情况决定是否留置造瘘管或内支架管。
(三)肾切开取石术
【适应证】
适用于较大的鹿角形结石，估计经肾盂切口不能取出者;有时手术需要在阻断肾蒂、低温下进行。
【禁忌证】
1(患有严重尿毒症、酸中毒及血清K，异常增高者。
2(患有心血管系统疾病、心肺功能不全，不能耐受手术者。
【操作方法及程序】
1(选择第12肋或第11肋间切口，按常规方法充分游离肾脏、输尿管上段及显露肾蒂，注意保护肾包膜的完整。
2(确定肾切口段间线。在肾门后上唇处触到后段动脉搏动，用示指将其阻断，显示后肾段缺血范围;可见缺血的后肾段呈发组色，在肾包膜上用丝线缝合标记出前、后肾段的段间线，这相对无血管的平面线是无萎缩性肾切开术恰当的切口位置。
3(阻断肾血流及局部低温。阻断肾血流前，先快速静脉滴注肌苷2g加 10,葡萄糖溶液40ml或加 20,甘露醇250ml滴注以增加肾小球滤过及肾小管内液体的渗透性，保护肾脏功能。用心耳钳阻断肾蒂血流，肾周围覆盖冰盐水降温。
4(切开肾脏。沿已标示的段间线剪开肾包膜，用刀柄分离肾实质，显露肾盂及后组肾小盏的漏斗部。
5(取石。按照肾盂造影显示结石与肾盂肾盏的解剖关系，确定肾脏切口位置和长度。切口常不需要与结石等长，往往可以更短一些，只要结石被嵌顿的部分取出后，其余部分即能顺利取出。冲洗肾盂。
6(缝合肾盂及肾包膜。开放肾蒂血流，缝扎活动出血点，创面渗血时则用手指夹持肾脏，压迫5,10min。用可吸收线连续缝合肾盂切口，并加数针间断缝合。
7(用尖刀在肾盂戳一小孔，放入10号导尿管，用生理盐水冲洗肾盂后，拔除导尿管，肾盂切口不缝合。亦可从肾盂小切口放人双J管至膀航内，以提供术后良好的引流和减少尿外渗，一般于 7d后用膀肌镜取出。留置引流管一根在肾盂旁。分层缝合腰部切口。
【注意事项】
除做普通肾手术的术前准备外，还应注意以下几点:
1(做尿培养及药敏试验以了解有无泌尿系感染，即使没有感染，术前也应用抗生素3d。如并发感染，须先治疗，待感染控制后才施行手术。
2(曾做逆行肾盂造影者，除加强抗感染外，应于造影1周后才施行取石手术。
3(备血300,600ml。用无菌生理盐水制备冰块。
4(备甘露醇25g和肌苷2g。
(四)肾盂切开气压冲击取石术
【适应证】
适用于巨大肾益结石、铸型结石、肾内型肾盂和肾大盏结石。
【禁忌证】
1(患有严重尿毒症、酸中毒及血清K，异常增高者。
2(患有心血管系统疾病、心肺功能不全，不能耐受手术者。
【操作方法及程序】
1(做腰部斜切口，游离肾背侧及肾下极，显露上段输尿管，沿输尿管往上分离，暴露肾盂，充分显露肾窦部肾盂。
2(切开肾盂，用血管钳轻轻钳住结石固定，直视下将气压冲击碎石机的特殊短粗治疗针直接接触结石，连续脉冲冲击将结石分解为数块。
3(用取石钳或血管钳分块取出结石。手指探入肾盂内检查有否残留结石，尽可能显露相应各肾盏，直视下取出结石。
4(肾盂内放入导尿管反复冲洗，确认无残留结石后，用可吸收线间断缝合肾盂切口，放置烟卷引流，分层缝合切口。
(五)肾部分切除术
【适应证】
1(位于肾小盏或上、下极肾盏的结石，不能从肾盂切口钳取，且存在明显的局部复发因素者，应做肾盏切除或肾极切除术。
2(伸入肾盏的肾盂结石，使肾盏被堵塞而高度扩张或存在多发性小结石，不能从肾盂切口钳取者，除做肾盂切口外，尚需要切除该肾盏或肾极。
3(肾脏形态学异常合并结石，常需要同时切除一部分并发结石的、有严重病变的肾脏。如先天性重复肾做半肾切除，先天性蹄铁形肾做峡部切除，先天性肾小盏憩室做憩室切除等。
4(肾结石术后因肾脏本身形成结石的局部因素未获得清除而复发，例如，肾实质的结石形成因素:肾乳头钙化斑，淋巴囊内的钙粒、微结石，肾小管细胞钙颗粒沉着，肾皮质和髓质钙盐沉着等。
【禁忌证】
1(患有严重尿毒症、酸中毒及血清K，异常增高者。
2(患有心血管系统疾病、心肺功能不全，不能耐受手术者。
【操作方法及程序】
1(做第12肋切口，游离肾脏及输尿管上段，游离肾蒂但保留覆盖肾血管的脂肪组织。
2(阻断肾血流及局部低温。方法与步骤见“肾切开取石术”。
3(剥离肾包膜。于肾的凸缘切开肾包膜。剥离及翻转包膜，露出肾实质。
4(切断肾极。参照术前的肾盂造影，确定需要切除的肾盏位置及其与相邻肾盏的解剖关系。切除平面的确定除达到彻底切除病变的肾盏外，应尽可能保留邻近的肾盏及其相应的肾实质。取净结石，冲洗肾盂，剪去残留的肾乳头，以防止术后继续分泌尿液。
5(处理肾盏残端。用可吸收线将肾盏漏斗部连续缝合，并以数针间断缝合加强之。
6(止血。用可吸收线缝扎肾窦部的叶间血管。在结扎了主要血管后，开放肾蒂阻断钳，用手指夹持肾盏以压迫止血，并帮助显示出血点。
7(做肾盂引流切口。由于放置肾造瘘管可诱发感染，除合并肾积脓者外，不应放置肾造瘘管。做一个长约0.5cm的肾盂切口冲洗，如回流液体澄清，肾盂切口不予缝合。如肾盂尚有少量出血，可从肾盂切口插入10号导尿管冲洗，亦留作术后引流及冲洗之用。
8(覆盖肾断面。用肠线或细丝线将肾包膜折叠缝合。
9(固定肾脏。于肾下方将肾周围筋膜前后两层缝合以支持肾脏，肾盂旁置引流管一根。缝合腰部切口。
(六)肾切除术
【适应证】
1(合并脓肾、肾功能严重破坏，对侧肾功能良好。
2(结石引起癌变或癌合并结石。
【禁忌证】
1(患有严重尿毒症、酸中毒及血清K，异常增高者，不具备血液净化条件。
2(患有心血管系统疾病、心肺功能不全，不能耐受手术者。
【操作方法及程序】
1(体位与切口患者取侧卧位，可选用第12肋下切口，第12肋去除切口，第11肋间切口。
2.游离肾脏先从周围开始，由浅入深逐渐到达肾蒂。在肾上、下极或腹侧，注意有不经肾门直接进入肾实质的异位血管。肾上极与肾上腺紧密粘连，应避免撕破。肾脏全部游离后，轻提下极，即可显露肾蒂。
3(处理输尿管在腰大肌前方与脊柱平行处寻找输尿管，切断，用7号丝线双重结扎远端。沿输尿管向上分离到肾门。
4(处理肾蒂血管提起输尿管近端，手指夹持肾动、静脉，将肾脏托起;上两把肾蒂钳，在两钳外侧近肾门处切断肾蒂。用10号丝线结扎，再用7号丝线做贯穿缝扎。
(缝合切口冲洗创面，肾窝留置胶管引流，缝合切口。 5
(七)肾造瘘术
肾结石积水合并感染成为脓肾，全身情况甚差或对侧肾功能损害时，可暂做肾造瘘术，待情况改善后，再制定下一步处理方案。
二、输尿管切开取石术
自从体外冲击波碎石术及经尿道输尿管镜取石术在临床上普及应用以来，开放性输尿管取石的手术已显著减少。但输尿管切开取石术仍占有一定的地位，尤其适用于长期停留的嵌顿结石，输尿管先天性畸形、息肉或狭窄，结石并发难以控制的尿路感染，结石阻塞性无尿症等情况。在未开展或末熟练掌握腔内泌尿外科技术的医院，输尿管切开取石仍然是常规的治疗方法。各地医师可根据当地的设备、技术熟练程度、患者的经济状况、患者的要求或术者的经验以及术者的习惯，选择不同的治疗方法。
【适应证】
1(非手术治疗2周，结石未排出者，均建议手术治疗。
2(输尿管结石直径,0(8cm或表面粗糙呈多角形。
3(结石嵌顿，输尿管发生严重梗阻及上尿路感染或伴有肾盂炎、肾积水、肾功能损害者。
4肾绞痛而无法控制者。
5(输尿管想室并发结石。
【禁忌证】
患有心血管系统疾病、心肺肾功能不全，不能耐受手术者。
【术前准备】
1(结石定位。患者于麻醉前先拍摄腹部X线片，确定结石位置。如为透X
线的结石，应先做逆行输尿管造影定位。
2(输尿管下段结石，术前需要留置导尿管。
3(术前清洁洗肠。
【体位与切口】
按结石所在位置选择合适的手术切口及体位:输尿管上段结石一般采用腰部斜切口，结石位置较低时亦可采用腰部直切口;输尿管中段结石一般采用腹部斜切口;下段结石一般采用下腹部斜切口、下腹部腹直肌旁切口或下腹部横切口。
1(输尿管上段的显露腰部切口
(l)患者取侧卧位。
(2)皮肤切口从第12肋骨下缘斜向前下方，达骼嵴中点上3 cm处，切口长度视患者体型及所需游离输尿管的长度而定。
(3)切开背阔肌、腹外斜肌、腹内斜肌及腹横筋膜，避免损伤上缘的肋下神经和下缘的髂腹下神经，将肾周筋膜后层向内侧游离，于靠近脊椎横突处切开肾周筋 膜，将腹膜向外方牵开，钝性分离脂肪组织，显露输尿管。
(4)输尿管上段位于肾脂肪囊内，离椎体约3 cm。右输尿管的内侧有下腔静脉、精索或卵巢血管于肾下极内前方跨过输尿管，于其外侧下行。
2(输尿管上段的显露腹直肌旁切口
(1)患者取平卧位，垫高腰部。
(2)于脐旁、腹直肌外线做一直切口，切开皮肤，皮下组织，腹直肌前、后鞘。
(3)向外侧做腹膜外钝性分离，用手将腹膜及其内脏向内推开，直达输尿管上段。
(4)触到结石后，用组织钳于结石上方阻断输尿管，必要时穿过一根8号导尿管，作为牵引之用，并防止结石上移。
(输尿管上段的显露上腹部正中切口 3
本方法适用于双侧先天性肾盂输尿管积水需要同期施行成形手术者，腹膜后
纤维增殖症须做双侧输尿管松解及大网膜包裹者。
本方法禁用于患有严重尿毒症、酸中毒及血清K，异常增高者;患有心血管系统疾病、心肺功能不全，不能耐受手术者。
(1)患者取平卧位，垫高腰部。
(2)做上腹部正中切口，绕过脐部至下腹部。切开腹白线及腹膜，进入腹腔。
(3)于升结肠旁沟切开后腹膜，上达肝曲上方。于结肠后方钝性分离，将其向
内侧推开，切开Gerota筋膜(肾筋膜)，显示右侧输尿管。
(4)于降结肠旁沟切开后腹膜，上达脾曲。于降结肠后方做钝性剥离，切开Gerota筋膜，显示左侧输尿管。
4(输尿管中段的显露腹部斜切口
(1)患者取平卧位。
(2)皮肤切口由髂前上棘内上方3 cm处斜向内下方，长度根据术者经验而定。
(3)切开腹外斜肌腱膜、腹内斜肌、腹横肌及腹横筋膜，向内侧推开腹膜，于腹膜后向内侧游离至椎体边缘，即可显露输尿管。
(4)输尿管中段附着于腹膜后方，位于腰大肌前。右侧输尿管位于回盲部后方，而左侧输尿管则靠近乙状结肠系膜外缘向下行，跨过骼外血管前方而进入骨盆内。
5(输尿管下段的显露下腹部斜切口
(l)术前留置导尿管排空膀胱。
(2)患者取平卧位，头端稍向下倾斜。
(3)皮肤切口由骼前上棘内下方3 cm处斜向内下方，与腹股沟韧带相平行，达耻骨联合上缘。
(4)切开腹外斜肌腱膜、腹内斜肌、腹横肌及联合腹膜;切开腹横筋膜，于腹膜后向骨盆方向做钝性分离，将腹膜向前内方牵开，显露输尿管。
(5)输尿管下段贴于盆腹膜后方，由骶髂关节处向下内方呈弧形走向。女性输尿管离膀胱2cm处有子宫血管在其前方跨过，男性则有输精管跨过。
【操作方法及程序】
1(根据输尿管结石的部位确定切口。切开腰部或腹部各层组织，于腹膜后进行游离，到达输尿管部位。用手指探查，触到结石后，将输尿管轻轻提起，游离结石部位的输尿管后壁，纵行切开输尿管，将结石钳出。
2(从输尿管切口探查远侧管腔，注意有无残留给石、息肉或其他病变存在。
用8号或者10号导尿管经输尿管切口向下插入至输尿管下端或膀胱内，经此管口注入生理盐水，检查切口下方的输尿管腔有无堵塞及狭窄。
(用可吸收线将输尿管切口间断缝合，缝线不穿透黏膜。用细丝线缝合脂 3
肪组织覆盖于输尿管切口。
4(输尿管切口旁置引流管。施行上段取石术时须将肾周筋膜切口缝合。用丝线分层缝合腰部或腹部切口。
【注意事项】
1(处理原则。
(1)一侧肾结石，对侧输尿管结石，先处理输尿管结石。
(2)双侧输尿管结石，先处理梗阻严重的一侧;条件许可，可同时取出双侧结石。
(3)双侧输尿管或孤立肾、输尿管结石引起急性完全性梗阻无尿时，在明确诊断后及时手术。如病情严重不能耐受手术者，可试行输尿管插管或经皮肾造瘘引流尿液，待情况改善后再处理结石。
2手术区引流。输尿管切开后，切口处必须放置引流管，引流管于术后3,5d拔除，更换凡士林纱布引流。
3(术后使用抗菌药物防治感染。靠近膀胱的输尿管下段结石，在取石手术后需要留置膀胱尿管3,7d。
三、膀胱结石耻骨上膀胱切开取石术
膀胱结石的手术治疗必须遵循两个原则:一是取净结石;二是纠正形成结石的 原因和诱因。如合并前列腺增生、膀胱异物和憩室、尿道狭窄，可在取石时一并处理;合并感染、代谢紊乱和营养失调者，取石后应做进一步处理。膀胱结石巨大，反复感染者，须注意肾功能情况。成年患者如无合并其他梗阻性病变，结石直径不超过3cm，可施行经尿道膀胱碎石术，如膀胱碎石钳碎石、液电碎石或气压弹道碎石，其他情况则需要施行耻骨上膀胱切开取石术。
【适应证】
1(儿童患有膀胱结石。
2(巨大的膀胱结石不宜采用经尿道膀胱碎石者。
3(膀胱结石合并前列腺增生、尿道狭窄、膀胱颈挛缩及膀胱憩室者，在做取石手术的同时，应矫正梗阻性病变。
4(围绕膀航异物的结石。
【禁忌证】
急性膀胱感染未被控制者。
【操作方法及程序】
1(术前合并感染者，应先使用抗菌药物控制感染，必要时留置导尿管持续引流膀胱。合并其他梗阻性疾患，估计施行较复杂手术者，备血300,600ml。
2(手术野皮肤消毒后插入导尿管，将生理盐水150ml注入膀胱内。
3(患者取平卧位。做下腹部正中或弧形切口，切开腹白线，分开腹直肌及锥状肌，将腹膜反折部向上推开，露出膀胱壁。
4(切开膀胱。用两个组织钳钳夹膀胱顶部并提起，用弯血管钳于其间戳穿膀胱壁，撑开戳孔，并将创口向两侧慢慢撕开，将切口扩大。
5(取石。将左手示指伸入膀胱，固定结石，放人取石钳，触到结石后张开钳子，取出结石。取石时注意避免损伤膀胱黏膜，并检查结石是否完整，是否已取尽。
6(探查。用手指探查膀胱，注意有无结石残留，有无梗阻性病变存在。冲洗膀胱，取净血块和碎石。
7(放置引流管。一般可留置双腔导尿管。如膀胱黏膜有损伤，未能彻底止血者，则应留置三腔导尿管，以备术后行膀胱冲洗用。合并膀胱感染者，尤其是儿童患者，若导尿管细而引流不畅，可放置耻骨上膀航造口管。
(缝合。用可吸收线做膀胱切口的荷包缝合或间断缝合，并用丝线或肠线 8
于其外缝合膀胱周围筋膜及浅肌层。从导尿管注入生理盐水100,150ml，检查膀胱缝合口有无漏液。膀胱前间隙放置橡皮条或烟卷引流，缝合腹壁切口。
【注意事项】
1(术后保持导尿管通畅，如有明显血尿，应用生理盐水间歇或持续点滴冲洗膀胱。伤口的引流物于术后48h拔除。术后7d拆线，导尿管于术后7,10d拔除。如留置膀胱造口管，则于术后10,14d拔除。使用抗菌药物防治感染。
2(感染引起的继发性大出血多于术后sd左右发生，此时需要用少量生理盐水反复冲洗膀胱，将血块吸出，必要时在200ml冲洗液内加入肾上腺素lmg，以帮助止血。当膀胱排空后，出血常可自行停止。如用上述方法无法排空膀肥及制止出血，即须施行手术探查，清除血块，缝扎膀胱切口的出血点，膀胱黏膜的广泛渗血则用热盐水纱布压迫止血。停留导尿管及膀胱造口管，缝合膀胱切口。术后用生理盐水持续点滴冲洗及引流膀胱，并使用两种抗菌药物控制感染。
3(膀胱切开取石后并发腹壁伤口漏尿，应留置导尿管持续引流膀航，瘘孔一般于2,4周后愈合。如长期不愈合，可施行手术修补瘘孔，若有其他梗阻性病变存在，亦应同时矫治。靠近膀胱颈部的倭孔，若因膀胱壁纤维化增厚，缝合有张力，耻骨后有死腔形成，可切取一块带血管蒂的腹直肌瓣填塞耻骨后间隙，以加强“屏障”。
4巨大膀胱结石，尤其是结石嵌顿于膀胱三角区，长期堵塞膀胱颈并压迫输尿管口时，有可能引起上行性输尿管肾积水、感染及肾功能损害，此种患者在施行取石手术后，输尿管口及壁段输尿管可能会出现充血、水肿，甚至发生梗阻
性无尿，对于此类患者，术中应将输尿管导管插至双侧肾盂引流尿液。此外，确保尿液引流通畅，术后密切注意维持水、电解质平衡和酸碱平衡。
四、尿道结石尿道侧开取石术
尿道结石多数来自上尿路，少数结石在尿道狭窄部近侧或尿道憩室内形成。小的前尿道结石可自行排出或在注入液状石蜡后挤出。前尿道结石在注入液状石蜡后可用钳子、镊子将结石夹出，操作应尽量轻柔，避免严重损伤尿道。后尿道结石可用尿道探条将结石推入膀胱后再行各种碎石治疗。
在已熟练掌握腔内泌尿外科技术的医院，不论尿道结石的大小，尿道结石的部位均可采用输尿管镜或尿道镜碎石取石，还可同时处理尿道病变。
现代泌尿外科很少采用开放手术的方法治疗尿道结石。位于舟状窝的结石，不能取出者，可在尿道外口腹侧做纵行切开，取出结石;阴茎部尿道结石要避免做尿道切开取石，以免形成尿瘘，若必须在阴茎部切开尿道取石者，尿道内不留置导尿管，而做膀航造口使尿流改道;球部尿道结石以于会阴部切开尿道取石较安全，术后一般不致发生尿道瘘或尿道狭窄;后尿道给石嵌顿已久者可切开会阻部或经膀胱切开后尿道取石。合并尿道想定或尿道狭窄者，在手术时可一并处理。
【适应证】
1(嵌顿于前尿道的结石，无法经尿道施行取石手术，在良好麻醉下又不能将其推回膀胱或经腔镜取石者。
(位于尿道狭窄部近侧或尿道憩室内的结石。 2
【禁忌证】
尿道感染未被控制者。
【操作方法及程序,
1(术前常规备皮。位于尿道球部的结石，须于术前灌肠。
2(采用腰麻。尿道阴茎部的结石采用平卧位，尿道球部的结石采用吊腿卧位。
3(结石位于尿道球部憩室内，应做会阴部倒“Y”形切口。于中线切开球海绵体肌及扩张的尿道壁，显露结石。
4(用手指夹持想室，将结石挤出。用金属尿道探子探查尿道有无狭窄。
5(剥离多余的憩室壁，并将其切除，留下约2(5 cm宽的尿道壁。用生理盐水反复冲洗创面。
6(将尿道壁围绕18号导尿管，用3-0号铬制肠线将创缘做连续或间断缝合，重建尿道。
7(用细丝线缝合尿道周围的组织。伤口放置橡皮条引流，缝合会阴部切口。
8(做耻骨上膀胱造口。尿道内不留置导尿管。
9(术后进流质饮食1d，低渣半流质饮食4d。使用抗生素防治感染。术后24h拔除会阴部切口的引流物。术后9,14d夹住膀胱造口管，如排尿通畅，可拔除膀胱造口管。
第三节经皮肾镜碎石取石术
【适应证】
1(广义地讲，所有不能排出的肾结石都是 PCNL的适应证。由于 ESWL的广泛应用，目前，PCNL主要用于不适合应用ESWL或应用ESWL治疗效果不好的结石患者。
2(铸型结石或多发结石可以先行PCNL，残余结石再行ESWL。
3(开放手术取石术后残留结石，手术中可以留置肾造瘘管，术后经造瘘管进行取石碎石术。
4(孤立肾、蹄铁形肾和移植肾结石，有经验的医师可以行PCNL。
5(有症状的肾盏想室内结石、基质结石和胱氨酸结石。
6(第4腰椎水平以上的输尿管结石，梗阻时间长合并肾积水，ESWL和输尿管镜手术不成功者，可以考虑行PCNL。
7(肾结石合并肾盂输尿管连接部狭窄，可以碎石取石与肾盂输尿管连接部切开取石同时进行。
【禁忌证】
1(全身性出血性疾病未控制、重要脏器患有严重疾病不适合手术和传染性疾病活动期的患者。
2(身体严重畸形，不能保持PCNL体位者。
3(过度肥胖，皮肤到肾脏的距离超过穿刺扩张器的长度者。
4(肾内或肾周围急性感染未能有效控制或合并有肾结核者。
5(脾脏或肝脏过度肿大，穿刺建立通道过程中有可能引起损伤的患者。
6(糖尿病或高血压未纠正者。
【操作方法及程序】
1(术前准备
)术前明确诊断。常规做腹部平片(KUB)和静脉尿路造影(IVU)检 (1
查，阴性结石加做B超或CT检查。
(2)常规做术前检查，包括血常规，尿常规，尿培养，血电解质，血糖，凝血功能和心、肺、肝、肾功能检查。有条件的单位做24h尿液的钙、磷、尿酸、草酸、胱氨酸、拘椽酸、镁、钾和肌酐检查，做血钙、磷、尿酸和甲状旁腺激素检查，查找结石的病因。患者如果排出过结石，做结石分析。
(3)术前交叉配血并备血400ml。术前1d做肠道准备，常规备皮。术前禁饮水。
2(麻醉
(1)常用连续硬膜外麻醉，如果术中要进行输尿管插管，加用腰麻。
(2)上述麻醉效果不好或不适合采用上述麻醉者，可以考虑全身麻醉。
3(体位
(1)常用俯卧位，腹部垫高使腰背成一水平面。
(2)也可以选择侧卧位或向健侧斜30o卧位，根据术者的操作习惯决定。
4(手术步骤
(1)患者首先取截石位，用膀胱镜向患侧输尿管内插入输尿管导管，将导管固定在导尿管上，改俯卧位。
(2)选择腋后线到肩肿线之间肋缘下或第11助间隙为穿刺点，在C形臂X线机或B超的引导下，用18G肾盂穿刺针穿刺，穿刺方向朝向结石或准备进入的肾盏，与水平面成30?,60?角，进入肾盂或肾盏后，拔除针芯，可见尿液流出，可以经输尿管导管注入生理盐水或20,复方泛影葡胺，方便穿刺并证实穿刺针在集合系统内，同时可以观察结石与集合系统的位置关系。
(3)通过穿刺针鞘放入导丝，最好能够插入输尿管腔内，插入肾盂或肾盏内5,10cm。用小尖刀沿穿刺针切开皮肤和筋膜，退出针鞘留下导丝。
(4)沿导丝用扩张器进行扩张，注意保持导丝拉直有一定的张力，可以选
用筋膜扩张器、金属同轴扩张器和气囊扩张器。由 Frs开始，逐渐扩张，每次增加 2号，保持每次扩张深度相同，可以在X线透视下了解扩张器的深度。目前，常用微造瘘PCN，扩张至Frl4,Frl5即可，传统PCN需要扩张至Fr24,Fr34。最后把操作鞘扩入肾盂。留置导丝，并由助手专门扶住操作鞘，以免术中导丝或操作鞘胱出。
(5)经操作鞘放入相应型号的肾镜(微造疹可以选用输尿管镜)，灌注泵持续灌洗，流量200,350ml,min，压力,2(94kPa(30cmH2O)，操作鞘出水通畅时，流量和压力稍有增加，视野更清晰，但要注意水吸收过多或外渗。观察到结石后，使用气压弹道碎石机、钬激光或超声碎石机进行碎石，将结石碎成小块随灌洗液冲出，稍大结石用取石钳取出。根据术前造影显示的肾盏情况，详细检查各肾盏，如无结石残留，经操作鞘放入比操作鞘小2号的肾造瘘管，缝合固定。
(6)术中如果有较多出血时，应该及时终止手术，留置肾造瘘管，待3,7d后再行二期手术。肾镜无法达到的肾盏有残留结石时，不必勉强取，可以l,2周后行ESWL处理或用软性肾镜进行取石碎石术。术中如果操作鞘胱出，可沿导丝放入肾镜，或镜下寻找原通道放入肾镜，不成功则需要重新造瘘。
【术后处理】
1(术中应用抗生素，术后继续应用3一5d，根据情况可以使用1,3d止血药物(多数不用)，如果术后出现发热，注意及时退热。肠蠕动恢复后恢复饮食。
2(术后卧床3d，做KUB或B超检查显示无残留结石，可以拔除导尿管、输尿管导管和肾造瘘管，2周内尽量减少活动。
【并发症和处理】
1(术中出血术中出血影响操作时，可以暂停手术，封闭操作鞘，使用止血药物，必要时输血，10,20min后再行手术。如果出血不能停止，应该终止手术，留置肾造瘘管，并夹闭30,60min，待二期再行PCN。
2(肾集合系统损伤肾益和肾盏的黏膜损伤一般不严重，出血多能自行停止，在肾穿刺扩张时，注意宁浅勿深，碎石时要视野清晰，与黏膜始终保持一定的距离，肾盏结石不易暴露时，不必勉强，以免损伤盏颈血管。碎输尿管结石时，注意不要暴力进入输尿管，可以沿输尿管导管逐渐进入，以免损伤输尿管。
3(术中寒战由于结石合并感染、灌注液压力高造成细菌或毒素进入血液，引起菌血症或毒血症，导致患者出现寒战。注意术中应用抗生素，灌洗液压力不要过大，注意出水通畅，定期取出肾镜放水，一旦出现寒战，可以静脉推注10,20mg地塞米松，注意灌洗液的加温和手术室保暖。
4(术中部近脏器损伤术中胸膜损伤可能与穿刺点选择过高有关，穿刺时注意不要过高，在呼气末屏气后进针，能够减少胸膜损伤的机会，如果出现液气胸，需要放置胸腔闭式引流。肝、脾和结肠损伤的机会不大，术前注意有无肝脾大，手术操作时注意穿刺和扩张不要太深，必要时辅以X线或B超等检查，避免肝脾结肠的损伤，一旦出现损伤，须行开放手术。
5(术后出血少量出血多数是由于输尿管导管和肾造瘘管刺激或术中的轻微损伤造成的，无须处理。大量出血可能是由于假性动脉瘘或动静脉瘤形成，应及早行放射介入做高选择性肾动脉栓塞止血。
6(肾盂输尿管连接部狭窄手术中如果损伤肾盂输尿管连接部，术后可能引起狭窄，如果出现损伤，应留置双J管，定期复查，如果出现狭窄，可以行肾盂输尿管内切开。
第四节输尿管镜碎石取石术
【适应证】
1(中下段输尿管结石，保守治疗无效。
2上段输尿管结石，ESWL无效，或停留时间比较长，可能有输尿管水肿、结石嵌顿。尽量原位碎石取石，必要时将结石用灌注液冲回肾盂，留置输尿管支架管再行ESWL或PCN。
【禁忌证】
1(全身性出血性疾病未控制、重要脏器患有严重疾病不适合手术和传染性疾病活动期的患者。
2(结石远端输尿管狭窄，无法用输尿管镜同时解决。
3(尿道狭窄扩张不成功。
4(患有泌尿系统急性感染性疾病，须先行控制。
5(身体严重畸形，不能摆截石位;患有前列腺增生，硬镜无法观察到输尿管口，可以考虑用软性输尿管镜。
6(女性月经期。
【操作方法及程序】
1(术前准备
(1)术前明确诊断。常规做KUB和IVU检查，必要时做逆行造影协助诊断，阴性结石加做CT检查。
2)常规做术前检查，包括血常规，尿常规，尿培养，血电解质，血糖， (
凝血功能 和心、肺、肝、肾功能检查。有条件的单位做24h尿液的钙、磷、尿酸、草酸、胱氨酸、 枸橼酸、镁、钾和肌酐检查，做血钙、磷、尿酸和甲状旁腺激素检查，查找结石的病因。患者如果排出过结石，做结石分析。
(3)术前1d肠道准备，常规备皮。术前禁饮水。
2(麻醉
(1)常用腰麻或连续硬膜外麻醉。
(2)上述麻醉效果不好或不适合采用上述麻醉，可以考虑全身麻醉。
3(体位常用截石位，双下肢尽量下垂，使输尿管口与尿道外口处在一条直线上。
4(手术步骤
(l)常规会阴部消毒、铺巾，用0(3,稀释碘伏冲洗尿道，经尿道放人膀胱镜，找到输尿管开口，逆行插入导丝或输尿管导管，注意不要太深，以免推走结石。输尿管口如果比较紧，可以用金属橄榄头扩张器或用气囊导管先行扩张，从Fr6扩张到 Fr12;也可以先行留置输尿管导管或双J管， 3d后再行输尿管镜操作。由于现在应用的输尿管镜头端为Fr8或者更细，常常不需要扩张即可直接放镜。
(2)拔出膀胱镜，留置导丝或输尿管导管，沿导丝或导管经尿道口放人输尿管镇至膀胱，常用镜直径为Fr8,9(8，找到输尿管口后，将输尿管镜沿导丝或导管贴近输尿管开口，灌注泵稍微加大压力，冲开输尿管口，用镜尖挑起导丝或沿导丝表面滑入输尿管口，输尿管口有时比较紧，可以沿导丝稍微用力或旋转镜体使输尿管镜进入输尿管。
(3)在放输尿管镜的过程中，导丝要始终在视野中，输尿管管腔要尽量在视野中央。输尿管镜进入输尿管后，尽量减低灌注泵的注水压力，以免将结石冲走。进镜要慢，有时镜体将黏膜搓起，放镜时阻力增大，可以稍微退镜并轻摆镜
体，然后再进镜。盆腔段输尿管由于骶骨作用，放镜时有“爬坡”的感觉，男性患者由于骶骨岬更向前突，“爬坡”更明显，可以下压镜体逐渐进入。跨越骼血管处可见血管搏动。
(4)沿导丝找到结石，小结石可以用取石钳或套石篮直接取出，大结石需要用气压弹道碎石机、超声碎石机或钬激光将结石击碎，3mm以下的结石碎屑可以待其自行排出，大结石可以用取石钳取出，应该尽量减少进出输尿管的次数。结石下方有增生的肉芽组织时，可以先用铁激光或用活检钳将其切除，或直接击打结石使其向上方稍移位，以便于操作。如果输尿管镜放入困难，不要勉强，尽早结束手术，改用其他方法处理结石。
(5)结石处理完毕后，退出输尿管镜，直视下沿导丝放入双J管，1个月后拔除。如果输尿管损伤很轻微，也可以留置输尿管导管，3,7d后拔除。留置导尿管，3,7d后拔除。
【术后处理】
1(术中应用抗生素，术后继续应用3,5d，肠蠕动恢复后恢复饮食。
2做 KUB检查有无残留结石，双J管 1个月后拔除，导尿管和输尿管导管3,7d后拔除。
【并发症和处理】
1(输尿管黏膜损伤一般较轻，有少量出血，可以继续处理结石，术后留置导管后可以很快愈合，一般不造成输尿管狭窄。输尿管镜操作时动作要轻柔，尽量减少损伤。
2(输尿管穿孔常由于用力插导管或导丝引起，当输尿管镜视野中没有管腔和导丝时，强行放镜也容易造成输尿管穿孔。术中发现输尿管穿孔后，尽量减少注水冲洗，尽快结束手术，一般术后留置导管后可以愈合。
(输尿管黏膜撕脱或输尿管断裂是输尿管镜最严重的并发症，小的粘膜撕 3
脱(,5mm)可以先留置导管观察，否则需要立即开放手术，视损伤部位和长度采用输尿管膀胱吻合术、肠代输尿管或自体肾移植术。损伤一般出现在试图钳夹或套石篮套较大结石时，因此，较大结石应该先碎石。
4术后发热和感染术后发热较常见，对症处理后可缓解。但有输尿管梗阻并感染或肾积脓时，术中冲水压力大或手术时间长，可以引起中毒性休克和尿源性败血症。如果术前有感染，应尽量控制感染后再行输尿管镜手术，必要时可先行肾造疾。术中和术后注意使用敏感的抗生素。
5(术后肾绞痛由于术中冲水压力过大尿液外渗、输尿管水肿或血块阻塞输尿管所致，对症处理后可很快缓解。
6(输尿管狭窄或闭锁主要由于输尿管壁的损伤造成，术中应该尽量避免输尿管损伤。
7(膀胱输尿管反流偶有发生，如果不伴有尿路感染无须处理。
第五节腹腔镜输尿管切开取石术
一、经后腹腔途径腹腔镜输尿管切开取石术
【适应证】
1(输尿管中、上段单个结石，直径,l(5cm，经ESWL治疗无效或输尿管镜取石失败者，或因结石太大需要行多次ESWL或输尿管镜治疗。
2(出现结石嵌顿致输尿管严重梗阻、输尿管黏膜水肿、结石周围息肉包裹或上尿路感染等情况者。ECT或其他检查显示结石梗阻侧肾脏仍有功能。
3(输尿管严重扭曲，不宜做输尿管镜者。
【禁忌证】
1(有腹部或腰部手术史，腹腔或后腹腔严重粘连者。
2(有其他腹腔镜手术禁忌证者。
【操作方法及程序,
1(术前准备手术前晚清洁灌肠，使肠管空虚。术前拍摄X线片做结石定位并留置导尿管。
2麻醉采用气管插管全身麻醉。
3(患者体位侧卧位。
4手术步骤
(1)后腹腔的建立和Trocar放置:在腋中线12肋下、髂嵴上切开皮肤约3cm，钝性分离肌肉，用钳尖穿破腰背筋膜进入腹膜后间隙，用手指将腹膜向前推开后，置入水囊，注水300,500ml扩张腹膜后间隙，水囊扩张5min后取出。再次经切口伸入手指，探查扩张后的间隙，推开腹膜，并在手指引导下，分别在腋前线骼前上棘水平、肋腰点插入 10mm、5mm Trocar。切口内插入 10mm Trocar。必要时在腋前线肋缘下插入 5mm Trocar。腹膜后腔内注入二氧化碳，使气腹压达 1(73,20kPa(13,15mmHg)。老人和儿童气腹压适当降低。
(2)游离输尿管:在腰大肌前方切开肾筋膜后层，在肾下极和腰大肌内侧寻找输尿管。先在结石上方游离输尿管，防止结石移动进入肾盂。腹腔镜下可见输尿管结石所在部膨大，用钳夹时质地较硬可以证实是输尿管结石。
(3)取出结石:用无创抓错固定结石及输尿管，用电钩或胆管切开刀切开结石上 2,3输尿管管壁，用电钩剜出结石或用取石钻取出结石。结石可经下腹壁10mm Trocar取出，如较大，可先置入拾物袋，术毕经下腹壁 Trocar处切口取出。
(4)放置输尿管支架管:检查输尿管切口处有无炎性肉芽组织，如有，将其切除送检。经输尿管切口放置双J管。亦可在手术前或手术结束时经膀胱镜或输尿管镜放置输尿管支架管。
(5)缝合输尿管切口:输尿管切口用3河无创可吸收统或肠线缝合，一般缝合3或4针即可。
(6)结束手术:将气腹压降到0(7kPa(5mmHg)，检查无出血，拔出下腹壁10mm Trocar，经其切口放置腹膜后腔引流管，拔除各Trocar，缝合戳口，结束手术。
二、经腹腔途径腹腔镜输尿管功开取石术
【适应证】
同“经后腹腔途径腹腔镜输尿管切开取石术”。
【禁忌证】
同“经后腹腔途径腹腔镜输尿管切开取石术”。
【操作方法及程序】
1(术前留置导尿管，患者取侧卧位。
2(在脐水平腹直肌外线切开皮肤，长约3 cm，钝性分离进入腹腔后，插入10mm Trocar。注入二氧化碳建立气腹，压力为1(6kPa(12mmH)。
3(在电视监视下，分别于锁骨中线骼前上棘水平、锁骨中线肋弓下插入5mm、10mm Trocar。必要时可在腋中线肋弓下插入 5mm Trocar，供助手协助暴
露。
4(沿Toldt线切开侧腹膜，将结肠翻向内侧。切开肾筋膜，在腰大肌前方找到输尿管和结石后，按本节“一”中手术步骤(3)的方法进行操作。
5(输尿管中、上段结石最好选择腹膜后腔入路，避免尿液漏入腹腔引起尿性腹膜炎。如果行经腹腔入路，术中必须放置输尿管支架管(外、内支架管均可)，并缝合关闭输尿管切口。术毕输尿管旁留置引流管。
6(术后第 2天开始进流质饮食。导尿管于术后第 2天拔除。24h引流物少于10ml后，可拔除腹腔或腹膜后引流管。术后 1周左右患者可以出院。双J管可在术后2周至1个月拔除。
【注意事项】
1(尿漏一般1周左右能自行停止，如漏尿量大、时间长，多有输尿管支架阻塞，应注意保持通畅或调整支架管位置。如支架管拔除后出现持续腹痛或腰痛，多为尿漏所致，应尽快施行输尿管插管引流。
2(输尿管狭窄术中关闭输尿管切口时缝合不要太密。若术中游离输尿管长度较大，手术结束时应将输尿管复位。术后出现输尿管狭窄可定期做输尿管气囊扩张术或输尿管端端吻合术。
3(戳口出血及脏器损伤拔出Trocar前先用腹腔镜检查戳口周围有无出血。全层缝合关闭戳口。放置Trocar时避免损伤肠管。术中辨清解剖结构，合理使用电凝器止血。
第二章泌尿、男生殖系统特异性感染的手术治疗
一、肾结核的手术治疗
(,)肾结核肾切除术
【适应证】
1(一侧肾结核，肾已遭广泛破坏或无功能，对侧肾功能正常。
2(双侧肾结核，一侧肾被广泛破坏，另一侧肾病变轻微，足以代偿时。
3(一侧肾结核，对侧肾积水，而对侧肾积水通过手术可以纠正。
4(一侧肾结核破溃合并肾周脓肿或出现败血症。
5(一例肾结核并发输尿管梗阻，继发严重感染。
6(一侧肾结核，但破坏较重，且对抗结核药物不敏感，药物治疗效果不佳。
【禁忌证】
1(双肾均遭广泛破坏。
2(术前未行规范的抗结核治疗。
3(全身其他部位的结核病灶处于活动期。
【操作方法及程序】
(患者取肾切除体位，做硬膜外阻滞麻醉或全身麻醉。 1
2(可采用第11肋间或第12肋切口径路。
3(依次切开皮肤、皮下组织、诸肌层、肾周筋膜到达肾周脂肪。
4(游离肾脏，在分离肾上极时结扎、切断与肾上腺间的血管。
5(游离输尿管牵拉之，向上游离肾下极及肾盂。
6(游离肾蒂，直视下用两把肾蒂钳错夹肾蒂。
7(切除患肾。
8(用10号丝线结扎肾蒂，用10号丝线再次“8”字缝扎肾蒂。
9(游离输尿管至外观正常处，切除病变输尿管，残端用苯酚(石炭酸)或碘酊、乙醇擦洗。
10(用7号丝线间断缝合诸肌层。
11(用1号丝线间断缝合皮下组织和皮肤。
【注意事项】
1(术前应正规应用抗结核药物治疗至少2周以上。
2(输尿管切除应以结核累及范围而定，尽可能较低水平切除，防止术后残端积脓。如整个输尿管受累应行肾输尿管全切除术。
3(肾周粘连严重难以分离时，可行肾被膜下肾切除。
4(有肾周脓肿时，应放置引流管。
5(术后应继续应用抗结核药物治疗半年以上。
(二)肾结核肾部分切除术
【适应证】
1(肾结核病灶局限于一极或双肾盂之一。
2(局限于一极的肾结核治疗效果不佳或病变有所扩大。
【禁忌证】
1(病变范围较大，超过一半肾盏。
2(术前未行规范的抗结核治疗。
3(全身其他部位的结核病灶处于活动期。
【操作方法及程序】
(患者取肾切除体位，做硬膜外阻滞麻醉或全身麻醉。 1
2(可采用第11肋间或第12肋切口径路。
3(依次切开皮肤、皮下组织、诸肌层、肾周筋膜到达肾周脂肪。
4(游离肾脏，确定切除的一极。
5(切开肾被膜，用刀柄将被膜与肾实质剥离。
6(切除病变组织，结扎供应该区域的血管。
7(用可吸收线闭合开放的肾孟或肾盏。
8(用可吸收线水平褥式缝合肾脏创面，缝合时需要将肾被膜与肾周脂肪一并缝合。
9(创面处放置引流物。
10(用7号丝线间断缝合清肌层。
11(用1号丝线间断缝合皮下组织和皮肤。
【注意事项】
1(围手术期的抗结核药物应用同肾结核肾切除术。
2(游离肾脏时尽可能保留肾周脂肪，以备关闭肾创面时用。
3(肾部分切除术是否需要阻断肾血循环，依术者的经验而定，一些术者用左手拇、示指稍用力压迫欲切除部分的血供即可达到减少出血的目的。
4(预防出血和血肿形成的关键是止血彻底、引流通畅。
(三)肾结核病灶清除术
【适应证】
1(肾局限的闭合性的结核性脓肿，与肾引流系统不相通。
2(孤立肾而有结核性脓肿，切开空洞或行病灶清除以减轻对正常肾组织的压迫。
【禁忌证】
1(虽局限但未闭合的肾结核病灶。
2(术前本行规范的抗结核治疗。
3(全身其他部位的结核病灶处于活动期。
【操作方法及程序,
1(患者取肾切除体位，做硬膜外阻滞麻醉或全身麻醉。
2(依病灶部位可采用腰部切口、第11肋间或第12肋切口径路。
3(依次切开皮肤、皮下组织、诸肌层、肾周筋膜到达肾周脂肪。
4(游离并暴露病灶的肾脏表面。
5(手术去除脓肿顶部，除尽干酪样坏死组织和有病变的肾组织。
6(局部创面放入链霉素。
7(用7号丝线间断缝合诸肌层。
8(用l号丝线间断缝合皮下组织和皮肤。
9(伤口处放置引流物 3,4d。
【注意事项】
1(围手术期的抗结核药物应用同“肾结核肾切除术”。
2(放置引流物，防止尿瘘和血肿形成。
二、附睾结核附睾切除术
【适应证】
1(经抗结核药物治疗6个月后，附睾结核结节不消失。
2(虽未经6个月抗结核药物治疗，但病变范围较大。
3(双侧附睾结核结节致无精子者，期望输精管与正常附睾吻合后再通。
【禁忌证】
1(术前本行规范的抗结核治疗。
2(全身其他部位的结核病灶处于活动期。
【操作方法及程序】
1(做骶管麻醉或鞍麻。
2(可采用阴囊前壁切口或腹股沟切口。
3(挤出睾丸，切开睾丸鞘膜，暴露附睾。
4(用小刀片锐性分离附睾头与体部。
5(切开精索鞘膜，游离输精管并高位结扎。
6(分离附睾尾，完整切除附睾。
7(缝合睾丸白膜创面及精索鞘膜。
8(切除多余睾丸鞘膜，彻底止血。
9(还纳睾丸，阴囊底部留置橡皮引流条，关闭切口。
【注意事项】
1(围手术期的抗结核药物应用同“肾结核肾切除术”。
2(不育症患者如附睾头部正常，可保留，并与输精管行吻合术，但手术成功率不高。
3(病变累及睾丸时，应根据受累程度行睾丸部分切除或完全切除。
4(较重的附睾结核有窦道形成者，应同时切除窦道等受累组织。
5(病变范围较大，周围粘连严重时，分离应尽可能避免损伤精索血管，以免造成睾丸萎缩，无法避免时应告知患者。
第一章泌尿外科基本技术操作
一、导尿术
【适应证】
1(各种原因引起的尿储留。
2(膀胱容量、残余尿量测定。
3(尿动力学检查、膀胱测压。
4(膀胱、尿道造影检查。
5(膀胱药物灌注。
6(无菌法尿标本收集及尿细菌培养标本的收集。
7(尿道长度测定。
8(膀胱注水测漏试验，了解有无膀胱破裂存在。
9(危重患者尿量监测。
10(产科手术前留置导尿。
11(大型手术前导尿，方便术中尿量观察、防止术中膀胱过度充盈。
【禁忌证】
1(急性尿道炎。
2(急性前列腺炎、附睾炎。
3(女性月经期。
4(骨盆骨折、尿道损伤试插尿管失败者。
【操作方法及程序】
1(患者取平卧位，女性患者应屈髋、屈膝，双侧大腿外旋、外展。
2(术者严格按无菌操作要求，先打开导尿包，用无菌镊子取0.2,碘伏棉球，
以尿道口为中心进行常规外阴部消毒，铺无菌孔巾。
3(选择口径适当的尿管，前端涂以消毒液状石蜡，对男性患者，用左手垫以无菌纱布夹持阴茎，拇指和示指分开尿道口(对女性患者，以左手拇指和示指分开小阴唇充分显露尿道口)，右手持另一把无菌镊子夹住尿管前端，顺尿道轻轻插入膀胱。见尿液流出后，将尿管缓缓向外拉至尿流突然中断时，再将导尿管向膀胱内插入2, 3 cm，又见尿液引流通畅，表示尿管留置深度合适，直至尿液引流完毕后，再将尿管缓缓抽出。若需要留置尿管，最好选用气囊尿管，水囊注适量无菌生理盐水固定，若为普通尿管可用胶布固定稳妥。
【注意事项】
1(严格遵守无菌操作规范。
2(动作宜轻柔，避免出现不必要的尿道损伤。
3(包皮口狭窄者，导尿后应及时将包皮复位，防止嵌顿形成。
4(膀胱过度充盈的患者，宜反复分次放尿，避免膀胱出血或患者出现虚脱。
5(长期留置尿管的患者，应加强尿道口护理，定期更换尿管，并适当应用抗生素预防尿路感染。
6应用气囊尿管时，应将尿管充分置入膀胱内，再向水囊注水固定。无菌尿
袋应固定于膀胱水平以下位置，防止尿液反流。
二、膀胱镜检
【适应证】
1(明确血尿原因及出血部位。
2(明确膀胱、尿道内病变的性质及范围。
3(膀胱病变取组织活检。
4(膀胱癌手术后复查。
5(膀胱内治疗(尿道狭窄内切开、尿失禁黏膜下注射、膀胱内碎石、
膀胱异物取出、肿瘤及前列腺的电切等)。
6(逆行尿路造影、肾盂尿留取。
7(D-J管置入及拔除。
8(肾盂内侧压(上尿路动力学检查)、肾盂内注药(乳糜尿)。
【禁忌证】
1(尿道狭窄、重度前列腺增生。
2(先天性尿道畸形。
3(急性尿道炎、膀胱炎。
4(急性前列腺炎、附睾炎。
5(严重膀胱、尿道损伤。
6(女性月经期、妊娠期。
7(膀胱挛缩，容量,50ml者。
8(有全身出血倾向的患者。
9(身体条件差，不能耐受检查者。
10(血尿严重或膀胱内病变过大者。
【操作方法及程序】
1(检查前嘱患者先排空膀胱，取截石位。
2(术者严格按无菌操作要求，以尿道口为中心常规消毒外阴部「可用0(2,碘伏或1,1000苯扎溴铵(新洁尔灭)」，铺无菌孔巾。
3(尿道内注入适当的黏膜表面麻醉药(利多卡因胶剂)，保留3,5min。也可视患者的情况选择腰麻或骶管麻醉。
4(选择口径适当的镜鞘，充分清洗器械表面的消毒剂，检查视野、开关、光源是否良好，闭孔器与镜鞘是否闭合完好。
5(镜鞘表面涂以表面麻醉药，用左手垫以无菌纱布夹持拉直阴茎，拇指和示指分开尿道口(对女性患者，以左手拇指和示指分开小阴唇充分显露尿道口)，将镜鞘连同闭孔器插入尿道，紧贴尿道壁缓缓下降至尿道球部(嘱患者放松，平静呼吸)，保持镜身在中线位置，沿一小弧形缓缓压低镜鞘后端，边压低边轻微向前推进，至镜身近水平或更低位，将镜鞘缓缓送入膀胱内。如遇括约肌痉挛，可稍等待，嘱患者放松，不要做排尿动作，待括约肌松弛后再继续。
6(退出闭孔器，测残余尿量，按要求置入不同型号的观察镜，连接好光源、冲水装置，边冲水边观察膀胱内情况，至膀胱黏膜皱褶变平(患者有尿意)时停止膀胱进水，同时记录膀胱容量。按顺序观察，先将膀胱镜退至颈部，旋转360?，观察膀胱颈部情况，然后慢慢向前推进，观察三角区，沿输尿管嵴观察双侧输尿管开口的形态及喷尿情况，然后边推进，边反复旋转镜体，依次观察两侧壁、底部、顶部及前壁。
7(检查完毕后，退出观察镜，排空膀胱，置人闭孔器，退出镜鞘。嘱患者多饮水，观察排尿情况。
【注意事项】
1(严格遵守无菌操作规范。
2(动作宜轻柔，切忌使用暴力，避免出现不必要的尿道损伤。
3(膀胱内观察应循序渐进，避免遗漏。
4(包皮口狭窄者，检查后应及时将包皮复位，防止嵌顿形成。
5(适当应用抗生素预防尿路感染。
三、尿道扩张
【适应证】
1(探查尿道有无狭窄或确定狭窄的程度和部位。
2(治疗尿道狭窄(外伤性尿道狭窄、炎症性尿道狭窄、医源性尿道狭窄、
先天性尿道狭窄)，尤其狭窄段较短、较局限者。
3(治疗慢性前列腺炎或尿道炎。
4(探查膀胱结石和后尿道结石。
5(膀胱颈挛缩。
6(女性尿道综合征。
【禁忌证】
1(尿道狭窄伴急性炎症。
2(急性前列腺炎伴急性尿潴留。
3(不明原因的尿道严重出血。
4(多发或长段尿道狭窄。
5(严重的膀胱颈挛缩。
6(女性月经期。
【操作方法及程序】
1(扩张前令患者排尿，观察尿线粗细、有无分叉、射程远近及尿程长短。
2(用 0(5,碘伏消毒尿道，男性患者依次由尿道外口、龟头、阴茎体到冠状沟，女性患者依次由尿道口、前庭、大小阴唇、阴阜到股内侧。铺无菌孔巾，尿道内注入2,利多卡因胶剂止痛。
3(术者左手掌心向上，中指和环指夹持阴茎冠状沟部，并将阴茎向斜上方提起，拇指和示指把尿道外口分开。右手持尿道探子的柄端。轻缓地将涂有液状石蜡的探子插入尿道。沿尿道背侧正常的走行轻轻插入，借助探杆本身的重量和弯曲度缓缓推进。为使探杆前端通过尿道球、膜部，应逐渐将其送至与体轴成垂直的位置，逐渐将探杆向下轻压，探杆就顺着后尿道向膀胱内推进。进入膀胱后探杆能左右转动。留置探杆20min，然后退出，其方法与放人顺序相反。
【注意事项】
1(尿道扩张时切忌暴力将尿道损伤，尿道探子达到膜部时有阻力感，嘱患者张口呼吸，勿紧张，放松尿道括约肌，慢慢通过膜部即人膀胱。
2(尿道扩张开始时使用的尿道探子不宜过细，结合尿线粗细，应先从大号开始，依次减小，直到合适的号数为止，再逐渐增粗，每次调增2或3个号码。否则易产生出血及假道。尽量少用16号以下的探子。
3(尿道扩张要定期进行。
四、耻骨上膀胱造口术
【适应证】
1(前列腺增生伴明显感染者。
2(前列腺增生伴肾功能障碍，不能耐受较大手术者。
3(前列腺增生伴心、脑、肺功能障碍者。
4(前列腺增生伴凝血功能障碍者。
5(前列腺增生或尿道狭窄引起急性尿储留，插导尿管失败者。
6(泌尿道手术为预防感染或尿外渗，可行膀胱造口术。
7(经尿道行前列腺电切术时，有时用以冲洗和减压。
8(神经源性膀胱，不能耐受较大手术者。
9(急性前列腺炎伴尿潴留者。
【禁忌证】
1(前列腺增生可耐受经尿道前列腺电切术时。
2(下尿路梗阻可用其他手术方法解决者。
【操作方法及程序】
1(做下腹部正中纵切口，长3,5cm，显露膀胱前壁及膀胱顶部。
2(于膀胱前壁用两把组织钳夹住前壁并提起，或缝两针牵引线提起，注射
器试穿膀胱，抽出尿液，证实为膀胱，用弯血管钳于组织钳间撑开膀胱。
3(插人吸引器吸尽膀胱内尿液，用血管钳将伞状导尿管插入膀胱内。
4(用2,0肠线连续缝合膀胱全层，丝线缝合浆肌层。
5(缝线固定造口管，丝线固定造口管于皮肤。
【注意事项】
如无尿潴留又需要插入导尿管者，于手术时先注入生理盐水，使膀胱容易辨认，且可防止误伤其他脏器。初步确定膀胱后，须行膀胱穿刺，以进一步证实。为防止进入腹腔，暴露膀胱辨认腹膜反折，钝性向上推开腹膜，如误入腹膜，应立即缝合以免污染腹腔。显露不宜过大，以能操作为宜。曾经做过下腹部手术或膀胱造口手术的患者，粘连较重，手术时需要特别注意，沿瘢痕的下端寻找膀胱，或下导尿管注水，或下金属探子，可使膀胱易于辨认。
五、耻骨上膀胱穿刺造口术
【适应证】
同“耻骨上膀胱造口术”。
【禁忌证】
同“耻骨上膀胱造口术”。
【操作方法及程序】
于耻骨联合上方2cm处用穿刺针做膀胱穿刺，抽出尿液后，于此部位做1cm的皮肤切口达腹白线。拔出穿刺针换套管针，依同一方向穿刺膀胱，拔出针芯，见有尿液流出，用相应管径的导尿管从套管插入膀胱，退出套管，将尿管气囊注水5,10ml或用丝线固定。
【注意事项】
膀胱穿刺造口术必须在膀胱充盈状态下进行，操作应按无菌要求进行，引流尿管粗细适当，并妥善固定防止滑脱。定期更换尿袋及引流管(尿袋1周换1次，引流管2周至3个月换1次)，口服抗生素，有出血或感染者用无菌生理盐水冲洗。
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