表1 DKA.HHS及混合性DKA. HHS的实验室诊断
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对疑诊DKA的患者应进行以下实验室检查：血糖、血尿素氮、肌酐、电解质、渗透压、血酮体（β-羟丁酸）血、尿常规、血气
分析
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、胸片和心电图。同时可以作血、尿、咽拭子培养。对育龄糖尿病妇女有必要进行妊娠试验。测定HbA1C有助于了解此次发病是平时血糖控制良好情况下的急性发作还是长期控制不良或未诊断的结果。计算血有效渗透压、校正后的血钠和阴离子间隙对判断酸中毒、脱水程度和神志状态有至关重要的作用。
对DKA中几个主要化验指标的讨论：
(1)血常规与反映感染的指标:
DKA时，白细胞往往升高，但这与感染程度 无必然关系，而更可能与血酮体浓度有关。由于血常规不能充分反映感染状态,因此早期诊断DKA和HHS患者是否有感染非常重要。感染患者的C反应蛋白和白介素-6水平明显高于非感染者,死亡的患者更高,而感染控制后则迅速下降。因此C反应蛋白和白介素-6是提示感染和反映抗感染疗效的有用指标。
(2)尿酮体和血酮体:
酮体包括β-羟丁酸、乙酰乙酸和丙酮,其中丙酮不是酸性物质,而乙酰乙酸和β-羟丁酸都是酮酸,β-羟丁酸酸性最强。乙酰乙酸在脱氢酶作用下还原为β-羟丁酸,后者在正常情况下占循环中酮体的75%～85%,乙酰乙酸也能同时脱羧形成少量丙酮。DKA时β-羟丁酸与乙酰乙酸的比例为4～10:1。然而,目前用硝普盐反应法测定的尿酮和血酮只能检测乙酰乙酸和丙酮,不能测定β-羟丁酸,并不能真正反映体内的酮酸水平,尤其是当治疗后,大量β-羟丁酸氧化为乙酰乙酸,用硝普钠法测定的血和尿酮体水平可能反而较治疗前高,给人以治疗无效的错觉,而实际上患者体内的血β-羟丁酸水平已经在下降。因此不宜用硝普盐法测定血和尿的酮体来监测疗效。血酮仪能在30s内测出血β-羟丁酸浓度,而且只需5μl血。由于正常人的血酮受基础代谢率、肝糖原储备、肌肉氨基酸动员和年龄、空腹时间等因素影响,因此变异较大,较难确定“正常范围”。目前比较公认的是血酮<0.6mmol/L为正常;>1mmol/L为高血酮;>3mmol/L提示酸中毒。因此,酮症酸中毒时最好监测血β-羟丁酸。
(3)阴离子间隙:
阴离子间隙同样对DKA的诊断和疗效判断有重要意义。计算
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为:Na+-(Cl-+HCO3-),采用离子特异电极的新测定
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,该正常范围为7～9mmol/L,如果超过10～12mmol/L,则提示阴离子间隙升高的酸中毒。DKA时阴离子间隙升高。此外,如果在治疗过程中阴离子间隙变小,则提示治疗有效。
(4)血钠和校正后的血钠:
DKA患者在起病时的血钠可能低于正常,而HHS患者则可能正常或升高。这是因为高血糖时水从细胞内进入细胞外,使血钠呈稀释性下降。胰岛素治疗后,随着血糖下降,水从细胞外重新回到细胞内,如果补液不充份,此时的血钠测定值可能反而比治疗前更高。为较确切地了解体内脱水程度,应计算校正后的血钠。血糖超过5.6mmol/L时,按血糖每升高5.6mmol/L,血钠下降1.6mmol/L。校正后的血钠>140mmol/L提示严重脱水。此外,严重高血脂也会造成血钠假性偏低或正常。
(5)血清总渗透压和有效血清渗透压:
血清总渗透压的计算公式为:2(Na++K+)+血糖(mmol/L)+BUN(mmol/L)。由于BUN可自由透过细胞膜而不影响渗透压,因此可计算有效血清渗透压:2(Na++K+)+血糖(mmol/L)。这些不
仅是诊断HHS的重要指标,更能反映患者的神志状态,总渗透压和有效渗透压分别超过320mmol/L和340mmol/L时可出现神志改变,如嗜睡、昏迷等。
(6)血钾和血磷:
血钾在DKA起病之初可能升高,经胰岛素治疗后,血钾下降。血磷的变化和血钾一致。在高血糖和高渗的作用下,血磷随血钾一起从细胞内进入细胞外;因此DKA和HHS的初期血磷可正常或升高,胰岛素治疗后,磷又转移到细胞内,血磷轻度到中度降低,严重的低血磷发生于血磷<10mg/L,表现为呼吸肌、骨骼肌无力和心脏收缩功能受损等。
(7)动脉血pH和静脉血pH:
DKA的诊断离不开动脉血气分析。研究发现正常人的动脉和静脉血pH分别为7.39±0.02和7.34±0.02,相差0.05±0.01。DKA患者的动脉和静脉血pH分别为7.15±0.15和7.10±0.15,相差0.05±0.01,而且两者相关性较好。因此,在诊断时应该以动脉血进行血气分析,了解PaCO2、PaO2、动脉血氧饱和度等以外,在治疗中可以用静脉血pH代替动脉血pH,结合阴离子间隙变化,判断酸中毒是否缓解,避免因反复监测动脉血pH给患者带来的痛苦。
(8)血淀粉酶:
16%～25%的DKA患者会出现淀粉酶的非特异升高,其升高幅度不超过正常上限3倍,因此不能仅仅根据淀粉酶升高就诊断急性胰腺炎。但是淀粉酶升高与血pH和血清渗透压显著相关,而且有些患者确实可以因急性胰腺炎而起病,这可能与高脂血症有关。对起病时有腹痛、淀粉酶升高的患者行腹部CT增强扫描,发现至少10%～15%的DKA患者同时存在急性胰腺炎。因此,对DKA时的淀粉酶变化仍然需结合临床,作出正确诊断。
[正常酮体性DKA:]
由于过去只能检测尿酮体,因此会出现正常酮体性DKA的现象。当组织缺氧或发生低血压、严重感染时,线粒体内的NADH不能产生NAD+和H+,NADH/NAD+比值升高,促使乙酰乙酸大量产生β-羟丁酸,比例可达20:1(β-羟丁酸:乙酰乙酸),而尿酮体只能测定乙酰乙酸,造成了尿酮较弱的假像,形成所谓正常酮体性DKA。如果计算阴离子间隙或测定血β-羟丁酸就可避免这个问题。
此外,组织缺氧时丙酮酸转变为乳酸以产生NAD+供细胞代谢,这也消耗了大量的NAD+,使NADH/NAD+比值升高,同样也会出现尿酮体不高的情况。因此凡糖尿病患者出现血pH<7.3、阴离子间隙升高性酸中毒,特别是存在感染,而尿硝普盐反应弱阳性或中度升高时,要检测血乳酸,排除是否同时存在乳酸酸中毒。
浙公网安备 33021202002483