动脉钙刺激静脉采血检查术前定位胰岛素瘤的临床价值

动脉钙刺激静脉采血检查术前定位胰岛素瘤的临床价值 动脉钙刺激静脉采血检查术前定位胰岛素 瘤的临床价值 ?--—— 588?--——介入放射学杂志2006年l0月第l5卷第l0期JInterventRadio!!:!: ? 血管介入Vascularintervention? 动脉钙刺激静脉采血检查术前定位胰岛素瘤的 临床价值 宋琦,吴达明,张华,方文强,潘自来,陈克敏 【摘要】目的评价动脉钙刺激静脉采血(ASVS)检查术前定位胰岛素瘤的临床价值.方法对12 例临床定性诊断为胰岛素瘤患者术前行ASVS检查,选择性插管至胃十二指肠动脉,肠系膜上动脉,脾动 脉近段和远段,分别快速注入葡萄糖酸钙激发,于激发前和激发后30,60,90,120,150和180S经肝静脉 采血测胰岛素值,计算不同激发值与基础值之比值,将比值最高者的动脉所供应的胰腺区域认定为肿瘤 所在区域.结果ASVS定位准确性为83-3%,优于经腹超声(33-3%),内镜超声(42.9%),CT(75%),MR (80%)和选择性血管造影(16.7%).结论ASVS在胰岛素瘤术前定位中准确率高而且安全,尤其适合于其 他形态学检查阴性的隐匿型胰岛素瘤. 【关键词】胰腺;胰岛素瘤;介入放射学 中图分类号:R736.7文献标识码:A文章编号:1008.794X(20o6).10.0588.04 Clinicalvalueofintraarterialcalciumstimulationandvenoussamplinginpreoperativelocali zationof imulinomaSONGQi,WUDa-ming,ZHANGHua,FANGWen?qiang,PANZi?lai,CHENK e?mim DepartmentofRadiology,RuijinHo~itd,SchoolofMedicine,ShanghaiJiootongUnivisity,Shanghai 200025,China 【Abstract】 0bjectiveToevaluatetheclinicalvalueofintraaxterialcalciumstimulationandvenous sampling(ASVS)forlocalizationofinsulinomapreoperatively.MethodsTwelvepatientswithclinically provedinsulinomaunderwentASVStest.Gastroduodenalartery,superiormensentericartery,proximaland distalsplenica~efieswereselectivelycatheterizedforstimulationbyrapidinjectionofcalciumuc0na【e. Bloodwassampledthroughhepaticveinbeforeand30,60,90,120,150,180Safterstimulationforgauging theinsulinlevels.Thetumorsitewasconsideredtobeatthecorrespondingareasuppliedwithcertainartery stimulatedshowingthepeakratioofinsulintothebaseline.ResultsAccuracyofASVSWas83-3%. demonstratingthesuperiorityoverTAUS(33.3%),EUS(42.9%),CT(75%),MR(80%),andSAG(16.7%). ConclusionASVSisanaccurateandsafetechniquetolocalizeinsulinomaspreoperatively,especiallyfor occultinsulinomaswithnegativefindingsinmorphologicstudies.(JInterventRadiol,2006,15:588.591) 【Keywords】Pancrease;Insulinoma;Interventionalradiology 胰岛素瘤是最常见的功能性胰腺内分泌肿瘤, 一 般根据临床表现和有关实验室检查,定性诊断并 不难,而影像学检查的目的主要是肿瘤的确切定 位,以便手术治疗.80%以上的胰岛素瘤直径小于 2cm[",一般不引起胰腺轮廓的改变,常规的形态学 定位方法如B超,CT和MR均难以发现.根据肿瘤 能分泌大量的胰岛素,分泌功能的强弱与肿瘤的大 小无明显关系,而周围的正常胰岛细胞处于相对抑 基金项目:上海市自然科学基金资助项目(03ZR14003) 作者单位:200025上海交通大学医学院附属瑞金医院放射科 通讯作者:宋琦 制的状态的特点,从肿瘤的功能着手,利用肿瘤细 胞与周围受抑制的胰岛细胞之间胰岛素分泌功能 的差异,对肿瘤进行区域性的定位,似乎更适合于 体积小,功能强的胰岛素瘤,动脉钙刺激静脉采血 (arterialstimulationandvenoussampling,ASVS)分 段测定胰岛素则是一种功能性定位的思路.本研究 总结了我院应用此项技术术前定位胰岛素瘤的经 验,现报道如下. 1材料和方法 1.1研究对象 介入放射学杂志2006年l0月第l5卷第l0期J!!!nl,!:!!!:! 2000—2004年间,共对12例临床定性诊断明 确而形态学检查定位不明的胰岛素瘤患者行ASVS 检查,其中男4例,女8例,平均年龄44岁,平均病 程2.3年.所有患者均表现为典型的Whipple三联 征阳性,且至少有1次血清胰岛素与同步血糖值比 率(I/G)>0.3.所有患者均经手术探查,切除的肿 瘤标本均经病理证实为胰岛素瘤. 1.2ASVS方法 ASVS检查于上午9点进行,患者检查当日晨 禁食,检查前予5%葡萄糖注射液250ml以避免低 血糖发作,并给予山莨菪碱10mg肌内注射以防止 血管痉挛.在DSA引导下,按Seldinger法行血管穿 刺,首先经右股静脉插管至右肝静脉并保留,然后 经右股动脉将导管分别插入胃十二指肠动脉 (GDA),肠系膜上动脉(SMA),脾动脉近段(SAP)和 远段(SAD),导管置于脾动脉开口处为近段,导管越 过胰大动脉为远段,常规先用高压注射器经导管注 入对比剂,使胰腺显影,然后注入1O%葡萄糖酸钙 3rIll及生理盐水2ml的混合液5ml进行激发.于 每次激发前(0S),激发后3O,6O,90,120,150和 180S分别从肝静脉采血1ml,2次激发至少间隔 15min.用放免法测定血清胰岛素值,药盒由卫生部 上海生物制品研究所提供. 1-3判断标准 计算每次激发后不同时相中胰岛素峰值与激 发前基础值(0S)之比值,取比值最高者为峰比值, 峰值至少高于基础值2倍(即峰比值大于2)才列为 有意义,将峰比值最高的动脉所供应的胰腺区域认 定为肿瘤所在区域.GDA,SMA,SAP和SAD分别对 应胰头上半区,胰头下半区及钩突,胰体和胰尾. 1.4统计学方法 比较不同检查方法定位胰岛素瘤的敏感性 (sensitivity,SN)和准确性(accuracy,AC),其中敏感 性=真阳性/(真阳性+假阴性),准确性=(真阳 性+真阴性)/总数,由于本组均为手术或穿刺阳性 病例,真阴性数为O,故无法计算特异性. 2结果 本组12例患者行ASVS检查,每例分别经 GDA,SMA,SAP和SAD4支动脉注入葡萄糖酸钙 激发,其中例1未行SAD激发,例12加行了肝固有 动脉(PHA)激发,结果见表1.每次激发后于不同时 表l12例行ASVS患者在不同动脉激发后胰岛素值与基础值之比值及所处时相 例l2还可做肝固有动脉(PHA)激发,激发后胰岛素值与基础值及所处的相为1-4(120s) 相采血测胰岛素值,计算最高值与激发前基础值的比 值,取比值最大者及其所处的时相,由此得出的定位结 果与手术探查结果比较.同时将不同动脉激发后不同时 相测得的胰岛素值绘制成图(图1,3),以求更直观地 观察结果. 经不同动脉注入葡萄糖酸钙后于30,150S间产 生峰值,其中29/48(60%)的峰值产生于30S或6Os. 肿瘤主要供血动脉激发后峰值产生较早,9/12(75%)的图1本组例9GDA钙剂激发 后30s产生23.3倍的 峰值,从而将肿瘤定位于胰腺头部 崎恶性船采fl^;多是转雕n1.荥水手术切除}_二指l惭沁采前.后低血橱症状厦型 ^vsM^箍啦异Hl1=22.21帕峙Pl!^糍赘H1峰随.攫峨书稍雎蜘寰 帑厕鬟哺一D- 峰值产于30业6O;而胂蝴供m动脉激 发后.仪20/36(56.})十30,或60?时I生峰值 卜述忠暂同l1lj还接受j填他}1==;态#定化睑. 包括始腹.声fPALs)I镜趟J(EtlS),CT,MR秆J 选择性山管造影(SAG),1司榆蠢方法定位结裂 表2 表21-rll{帕记址站 1.^Ir1【,:TMIi,^:, 位蚺壤 n=12J0=】=12::ii:_l'}I"12II= 瞰感越:*?571帅D吣0I78 幔睫Jq.33429jc)80IJI83 除3倒忠旨在钙激发后即到仃辑度头晕l晌I: 疵状外.无j他_IIl{1的低帆特斑状年lI蚌发蛀产牛 3讨论 根据姐刊的Whipplt*二联征和血清胰岛隶水平 测定.瞎岛索癌晌定一r{渗断并水难.手赤切除肿 瘤是清疗布病最为有效的于段.水前准确定仇能减 少盲}1手水探眚I游离暴露整个胰腺,避免盲的 姨腺次全坷除.并可缩艇手术时J删,降低手术创伤 和术后并发症I 目前用于胰岛索瘤术前定渗断f'法很多. T:lr分为形志学定位和功能性定位大类近年来. 随着多层螺旋CT和I高场强MR在临}未一泛应 ?.对胰岛隶形态定化已,I{大捉商.但州干 蝗lI径小于I.0?I_1l?托隐鹾,缺乏血管组【 晌瘦%素蝴的定位诊断仍受到宅制约,而对丁这 些患告,功能性定位则能j韭一步攫供帮珊辱管牛 长jLlJ素(复曲肽1『烁引描相』JI-『』发射断J摄影 IlFT)fl舢于榆H圳矗岛索蝴.但I_J.率商,价 格昂贵等『_;}=4索,师床L尚未I泛鹱 钙制是眦岛素舒泌的刺凇物,…供应胰不同 域的动脉『坷注八钙剥.而J.(i-胰淋静【抹流的终 求端肝静际内取血删定脯岛索水『.PJ,此摊断?肿 痛所fi-部位AsvS荐叭于J能性定位,J定位准确 一 Pl依顿于螬体们人小.此列小腆岛索痈.特别 是f12影像学位m『_lc=J隐腌性噱岛索螂术前定 化准确性很l岛Dop?J'rd『i等先{l{道J,I?]ASVS方 法定忧胍岛素瘾;2000芟吲罔?.研究院报道 36例ASVs经验.准确性94~.k,l}J]{?j_忧I刊组 他定忆方法(.rALSI3倔.(.l'24~4,MR24.5皤稍fSAf 43ok;金祉宁等I报道其准确州山93.7%,近午来 文献报道其准确多90%以I.I.闻If【j受到许多 学暂的推崇本组痫例时办fr他榆查.ASVS诊 断准确性1|J83.3q:~-.高于其他定他愉查法lTAUS 333%..ELS429%.(:T75%MR80懵lSAG 6.7僻),尤蕻列于邬其他检查力'法渗断眭或不 同幢方法诊断出八n疑难病例.ASVS临库 价情更久 腴腺的动脉主要米自(I)A.SMA和SPA,前肿 行分别发出胰十二指肠下动咏,并巨II=『=『吻合成动 脉弓供应胰头;胰头钩突[仉供丰要来源于SMA:而 啦求 硅 可 , 耩州钏 3m蜂 图?畹 02 ^_0 ;- : :-1一 ; 性件忡 日 真假侣 也恒怔 碰啦 垧惟毹 止睛采 介入放射学杂志2006年10月第15卷第1o期J!!!垦!!!:!!: SPA则供应胰体尾部,本组发现在SPA开口处注入 钙剂无法激发位于胰尾的肿瘤分泌胰岛素(表1中 例1),Lo等I】亦发现类似问题,我们结合胰腺的血 管造影将脾动脉大分支胰大动脉作为胰腺体尾部 的分界线,在脾动脉开口处注入钙剂为脾动脉近段 (SAP)激发,对应于胰体部,导管越过胰大动脉注射 钙剂为脾动脉远段(SAD)激发,对应于胰尾部,故以 胰大动脉为分界线将SPA分段激发有利于胰尾部 肿瘤的检出. Doppman等I认为注射钙剂后30,60S内胰 岛素值高于基础值2倍即有诊断意义,但从我们的 经验来看,非肿瘤供应动脉在钙激发后亦可产生基 础值2倍以上的胰岛素值,所以我们取高于基础值 2倍以上的胰岛素值为有意义峰值,将4支激发动 脉中有意义峰值与基础值比例最高者称为峰比值, 将产生最高峰比值的动脉认定为肿瘤供应动脉,从 而确定肿瘤所在的区域. ASVS从肿瘤功能人手,本组资料显示其定位 准确性83.3%,高于其他影像学检查,适合于诊断和 定位困难的病例.本组1例(表1例2)直径8mm 的胰岛素瘤,TAUS和CT分别定位于胰体和胰尾, EUS和MR 检测 工程第三方检测合同工程防雷检测合同植筋拉拔检测方案传感器技术课后答案检测机构通用要求培训 阴性,ASVS提示病变位于胰头,与 手术探查相符.临床定性明确而ASVS阴性患者则 需高度怀疑异位胰岛素瘤的可能(表1例l1,图 2).ASVS的优势还在于检测手术后复发及难治性 胰岛素瘤,本组1例(表1例12)胰岛素瘤合并胃泌 素瘤(MENI型)伴肝脏转移病例,第一次手术切除 十二指肠胃泌素瘤,术中探查未发现胰头钩突肿 瘤,术后低血糖症状曾一度好转,后又反复出现, ASVS提示胰头钩突胰岛素瘤(图3),而肝总动脉激 发未出现峰值则提示肝脏转移为胃泌素瘤转移,而 非来源于胰岛素瘤转移. 综上所述,ASVS从肿瘤的功能着手,对肿瘤进 行区域性定位.该方法虽不能显示肿瘤在胰腺内的 具体位置,但它所提供的肿瘤在胰腺内的某个区域 为术者指明了方向,针对性地对该区域进行详尽地 探查,局限了手术操作范围,对提高手术成功率,减 少手术创伤,缩短手术时间具有很大的临床价值. 与传统形态学检查相比,它更适合于体积小,功能 强的胰岛素瘤,尤其对隐匿性的胰岛素瘤,ASVS的 优势更明显,临床价值更大. [参考文献] [1]GouyaH.VignauxO,AuguiJ,eta1.CT,endoscopic sonography,andacombinedprotocolforpreoperativeevaluation ofpancreaticinsulinomas[J].AJR,2003,181:987—992. [2]FidlerJL,FletcherJG,ReadingCC,eta1.Preoperativedetec— tionofpancreaticinsulinomasonmultiphasichelicalCT[J]. AJR,2003,181:775—780. [3]Doppman儿.MillerDL.ChangR.eta1.1nsulinoma:locali— zationwithselectiveintraarterialinjectionofcalcium[J]. Radiolo~'.1991.178:237—241. [4]ThompsonJC,TownsendCM."Endocrinepancreas"inTownsend CM[M]:TextbookofSurgery..16thedition.WBSaunders Company.2001.646—661. [5]金征宇,赵平.李晓光.等.经动脉钙刺激试验术前定位诊 断胰岛素瘤的价值[J].中华放射学杂志,2002.36:44—47. [6]KirchhoffTD.MerkesdalS,FrericksB.eta1.1ntraarterial calciumstimulation(ASVS)forpancreaticinsulinoma: comparisonofpreoperativelocalizationprocedures[J]. Radiologe,2003,43:301—305. [7]WiesliP,BrandleM,SchmidC,eta1.Selectivearterialcalcium stimulationandhepaticvenoussamplingintheevaluationof hyperinsulinemjchypoglycemia:potentialandlimitations[J].J VasclntervRadiol,2004,15:1251—1256. [8jLoCY,ChanFL.TamSCF.eta1.Valueofintraarterialcalcium stimulatedvenoussamplingregionalizationofpancreatic insulinomas[J].Surgery,2000,128:903—909. (收稿日期:2005—09—28)