[doc] 颈静脉体瘤

[doc] 颈静脉体瘤 颈静脉体瘤 断,应行神经移植以确保适量的神经元再生. 【医源性损伤】常见的损伤是撕裂神经外 膜致神经暴露.如裸露的神经完整,其功能很 少受限,_如神经纤维自神经外膜缺损处疝出, 应打开面神经管并切开神经鞘膜,以减轻疝出, 缺血及纤维化.医源性损伤最难的处理奠过于 压碎伤或部分切断伤.如神经连续,压碎伤的处 理与上述神经疝出相同.如神经的50被切断 应行神经移植以修补缺损,即以嵌入移植材料 充填部分切断的神经或用垒移植物修补更为严 重的损伤.移植材料最好在面神经管内吻合,否 则将损害其血液供应. 【电试验】ENoG和EMG是检查神经损伤 ,如果 的最精细方法.在损伤后的最初8周内 探查.8周后,大量纤颤电位的出现和运动电 位的缺少是晚期探查的适应症 【急性面神经损伤的电生理预后】神经* 奋性试验和ENoG可显示外伤神经的闽值改变 和Sunderland氏第2至第5度的变性.运动神 经元是否能成功地再生与神经结缔组织成分一 神经内膜,外膜和束映的机化及其撇环境改变 (如缺血,异物反应以及纤维组织增生)有关. Coker等证实快速变性神经的探查可致功能恢 复正常或接近正常.然而,对迟发性进行性变 性的神经进行探查,其效果欠佳. (OtolaryngolClinNorthAm,199ll24 (1)l2l5,227(英)张松志节译滕学敬 审校] 甜皱龆勘帜嚣一. ,, 亲雾鑫象譬萋藁薄羁医院镒综述齐齐哈尔医学院第一附羁医院到 盐埴, (擅要]颈静脉体瘤发病虽罕见,但治疗较困准,且易复发.本文试就其 病因,病理,临床 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 现,诊断及 治疗的有关文献进行综述,以供同道参考. 颈静脉体瘤发生于(胚胎)神经啃组织的 化学感受器细胞.Guild(1941)发现并命 名.Rosenwasser(1945).首次报道了中耳 球体瘤,其组织结构与Guild描述的颈静脉体 非常相似.以后,关于颞骨球体瘤的报道屡见 不鲜.球体瘤是颈部不常见的新生物, 占垒身肿瘤发生率的O.03,占头颈部肿瘤的 0.6”.球俸瘤最常见于颈静脉球(颈静 脉球体瘤)或沿鼓岬的Jacabsons神经分布的 异位(鼓室球体瘤),瘤体发生的部位与Guild 描述的颞骨内球体分布一致.球体癯沿鼓室小 管或垂直段面神经管发生者罕见.肿瘤多中心 性发生率约在2.8—10之间(VanBarrs, 1981).恶性球体瘤罕见,对其命名有争议, 但有 报告 软件系统测试报告下载sgs报告如何下载关于路面塌陷情况报告535n,sgs报告怎么下载竣工报告下载 .球体瘤向周围生长引起的死亡率约 6.此外8的球体瘤的发生与身体其他器 一 136一 官的恶性肿瘤有关. 【病因及病理学】发病原因不清,针对某 些病例,提出了遗传学说.Roseanne(1990) 报告1例残留的镫骨动脉供给鼓室体瘤的病 例,这种畸形多发生在l3和15三体综合征, Pagets病,耳硬化症和ThMidomide~]起的畸 形中.Veldman等报告了一种使用放射性核素 技术确定这种遗传性化学感受器瘤”?.其病 理学表现为球体瘤和小体的组织学特征相 似.都是由一个细胞团或球体构成(拉丁语称 “baii.),血管瘤或血管球体瘤是由均质的,对 铬酸盐不着色的,大小一致的上皮细胞构成. 称Zellballea细胞(其特征为细胞团),胞浆中有 粒状或呈空泡状稀疏的纤维基质,细胞呈纺锤 形,通常伴有少量的有丝分裂. 【临床表现及分类】从流行病学看,球体 国外医学耳彝咽喉科学分册 蓿的发病年龄为20,80岁,平均年龄52岁. Peter和Anthony报告常见于60,7O岁的人. 但是,曾有人报道发生在婴儿的鼓室球体瘤 的罕见病例.发病率女性为男性的2,6倍, 左侧多见”““.颈静脉体瘤属于良性肿 瘤,呈局部浸润性生长,破坏周围骨质.临 瘫表现的症状和体征反应了肿瘤生长的径路具 有选择性充满中鼓室和外耳道的肿瘤,耳道 可见息肉状或出血性包块j前鼓室肿瘤可沿鼓 膜张肌半管,咽鼓管或颈内动脉生长j下鼓室 肿瘤可直接侵犯乙状窦和颈静脉球或向颅内外 生长,向后可侵犯后颅窝的硬脑膜或长人颈静 脉孔或侵及舌下神经管.本病主要症状及 体征:必具症状为搏动性耳鸣,继而听力下 降}早期随按压颈部血管而变化的搏动性耳 鸡,尤应重视,反映了瘤体血管供应丰富的特 .如常常是本病第一主诉.耳镜检查则常在鼓 膜后下方可见红色团块.由于肿瘤长入鼓室, 破坏昕骨链或影响听骨链话动,听力学检查多 呈现传导性耳聋.鼓室体瘤及长入鼓室的颈静 脉体瘤可出现上述症状.晚期因瘤体增大,沿 自然径路生长,表现有耳道出血或耳道出血性 息肉}侵犯内听道或内耳包囊产生眩晕及感音 神经性耳聋威两者兼具}面神经管受侵出现周 围性面瘫}大约l/8颈静脉体瘤向颅内生长可 出现豆,X,?,趸颅神经受累症状.中颅窝 肿瘤表现为周侧鞭顶部搏动性头痛,同侧眼后 痛,Horner?8综合征,笫v颅神经麻痹(感 觉),眼球外展受限,视神经乳头水肿,同侧 突眼.后颅窝受侵的特征表现为颈静脉孔 综台征,第?,趸颅神经麻痹,枕部头痛,视 乳头水肿,趸颅神经受累的患者75有颅内损 害…”. 球体瘤的经典分类包括临床分型和分期. 临柬应用最早的分期为AIford和Guilford (1962)分类法.O|dering和Fisch描述了 一 种经过校正的分型方法.Jacksou等…制定 了另一种临床分期.但目前临床最常用Fiseh等 的分型法.,O}derlng和Fisch分型:A型, 胂瘤限于中耳腔,B型,肿瘤限于鼓室乳突 lf~92年16誊暑嘲} 区,不伴迷路下病变}C型,肿瘤累及灏骨, 迷路下部及岩尖;D-型,颅内肿瘤直径小于2 cjD2型,颅内肿瘤直径大于2cm.Jackson 分期;?鼓室球体瘤tI期,球体瘤未超越锥 隆突?期,肿瘤完垒充满中耳腔m期,肿 瘤充满中耳腔并长入乳突,?期,肿瘤由中耳 向后达乳突,向外充满外耳道,亦可能向前扩 展至颈内动脉.?颈静脉体瘤:I期,肿瘤小, 限于颈静脉球,中耳和乳突部位j?期,肿瘤 沿内听道扩展,可能长入颅内}?期,肿瘤侵 入岩尖,可能有颅内生长;?期,肿瘤超越岩 尖进入斜坡或颞下窝,可能长入颅内. 【诊断方法】颞骨球体瘤的诊断,必须有 完整的耳科学检查,包括详询病历,体格检查 (神经学检查)及听力测试和前庭试验.X线 可帮助检查颧骨及周围结构,不必行活组织检 查.听力计测试包括阊值测试,语言分辨 率和声反射试验.表现有传导性或感音神经性 听力损失.脑千诱发电位可推测蜗后病变. 声导纳可 记录 混凝土 养护记录下载土方回填监理旁站记录免费下载集备记录下载集备记录下载集备记录下载 一种搏动性鼓室曲线,但无法区 别血管异常还是球体瘤的血管病变.前庭试验 将帮助确定颞骨迷路或中枢病变.眼震电图检 查包括双侧冷热试验.诊断颈静脉球体瘤 首选最重要的方法是成像法显示颈静脉窝形 态.其中包括x线平片,多体层x线照相术, 动脉造影,高分辨CT(HRCT),薄层切面 CT及磁共振(MRi)帮助确定肿瘤范围”. x线平片诊断价值局限.Law和Schuller投射, 还有Stenvers,Owens和Chausse?主要显示颞 骨和颅底.颈静脉孔骨破坏或增宽,提示颅内 损害.听骨链周围的软组织影提示病变位于鼓 室腔.多体层X线照相与HRCT比较,应用 更多些,也能更好显示骨性中耳腔,昕小骨和颈 静脉窝,可提示骨破坏的范围,有助于发现乳 突,面神经管,迷路,内听道,岩尖,斜坡,枕 骨大孔,中颅窝和破裂孔的病变.HRCT诊断颞 骨球体瘤已普遍应用,可显示颈静脉窝边缘, 尤其是颈动脉管和颈静脉窝之间的骨培.如果 这些部位骨壁完整,几乎可完全排除颈静脒球 体瘤.反之,颈静脉窝边缘粗糙不平的改变, 一 l37— 只要排除邻近恶性新生物转移或伸延所致非常 罕见损伤,几乎为颈静脉球体瘤的特征性诊断. 病变限于中耳者,可排除璎动脉,颈静脉球和中 耳瞠骨壁的损害殛颈静脉球裂或颈动脉畸变. 偶尔可见进入颅后窝的原发于颈静脉孔的球俸 瘤.也可诊断沿岩尖或颈动脉向中颅凹生长的 鼓室球体瘤.Lsrsen等提出直接冠状减薄扫描 CT是诊断鼓室俸瘤的最佳方珐.MRI检查,当 肿瘤累及中耳底板时,由于软组织的黑色轮廓 和减薄扫描CT中组织间叠加,不规则的骨板 对估计骨板是否完整可能有困难.而且,鼓室 球体瘤j起的暇鼓管阻塞将使中耳炎性液体充 满中耳和乳突的其余部位,此时cT不能分辨肿 瘤,对颈静脉窝或中耳的病变估计不完垒可 靠,而且血管造影对病变的估计也缺少可靠性 tl”““ .冠状M耳I扫描在确定cT和增强磁 共振(GdMRD影象之闻的必然联系是必要 的,发现GdMRI可以清楚显示中耳几个毫米的 小球俸瘤,对于较大的球体瘤,GdMRI显示的 颅内肿瘤范围较增强CT好.也能最佳显示颈部 大球俸癌的形l状和范围.Phelps和Cheesman ““复习文献,提示GdMRI也能显示向颈内静 脉延伸的瘤俸,并请楚显示瘤体的最低界限,显 像程度优于动脉血管造影和逆行颈静脉造影. 血管造影术显示肿瘤血供主要来自颈外动脉系 统,Hesselinkt(1981)认为瘤体血供常来自咽 升动脉的下鼓室支,推动脉和颈内动脉可能有 分支供应癌体.Phelps和Cheesman认为较大的 瘤体血供多来自椎动脉系,术前行血管造影 非常重要}较小的肿瘤无论其位于中耳底板的 上方或下方,血,酱多来自颈外动脉.数字减影 技术使瘤体区出现血管红光,既可确定瘤体的 血供,又可帮助诊断颅内肿瘤.原发或继发性化 学感受器瘤,在放射线监视下,可戬栓塞治疗, 灌免活检确定诊断”“….近来,Veldman 等提出应用锝”=磷酸亚甲基放射性按素扫 描的血管造影来早期诊断无症状性遗传性化学 l蓥受器瘤. - 本病偶尔早期出现阵发性心动过速,高血 压藏出汗等症状.求前应估计剜瘤伴能分泌儿 一 38一 茶酚胺.捡查血浆和屎滤液的儿萘酚胺浓度, 可收寨24小时尿液化验游离儿茶酚胺及耆嗍《代 谢产格.如t一甲氧?4羟扁撬酸,变肾上骧 素,去甲变肾主腺寨H.. 【鉴别诊瞬l竣室体瘤或颈静脉俸瘤长入 鼓室者,鼓揍呈现红或深红色,直与特发性血盎 室,急性审茸炎,迷路型耳硬化症的Schwart= 征相鉴别}肿瘤穿破鼓膜,耳道有内芽组缎 者,须与内芽组织或胆脂瘤性中耳炎区别, 后者常有耳流臭脓史,内芽组织质软,而前 者质地坚韧,呈结节状}伴有面瘫及耳道 流血胀性分泌物者,易与中耳癌捆混淆,但 前者病史长,病情发展缓慢可区别,肿瘤弓E 起颅神经症状者,应与听神经瘤,匿,X, ?,?颅神经纤维瘤,颅底脑膜瘤,鼻暇癌, 蠊窭癌,暗索瘤,Ewing病等相鉴射I此外, 应与迷路型颈内动脉或颈内动脉瘤,先天性鼗 室底壁缺损,颈静脉球位置过高等区射t后者 可通过血管造影鉴别(Myer,1971}Glasgold, 1972).CT和GdMRI联合应用为中耳驻血管异 常的特异性诊断.一个大的或异位的颈静脉臻 及?个异常的颈内动脉应通过轴位和冠状减薄 扫描CT来确定;而GdMRI不明显,因为流动胁 血液没有信号.颈内动脉的正常骨壁将区分动 脉和较低位中耳腔,亦能避免将劳室俸瘤误认 为异常动脉”“.使用短TI(180.一90.脉 冲间隔时间)反转恢复脉冲序列的非增强 MRI扫描,能较好区剐颅底部脂肪和颈静脉体 瘤”. 【治疗】颈静脉俸瘤可采用手术切除,放 疗或手术加放疗及动脉栓塞等方法措疗.由于 瘤俸血管供应丰富,动脉栓塞可作为术前治疗 手段,以减少采中出血目前对手术和放疗的 实际作用仍有相当大的争议.Boyle”认为手 术切除常常不彻底,而且复发率高.放疗可使 瘤俸发展缓慢,不能完全遇化,但复发率低. 任何治疗,晚期都有复发.未经过治疗者,由于 肿瘤生长缓慢,患者也能存活许多年. 1.手术治疗.鼓宣体囊手术切除可以拾: 盒,台并面瘫的珊脉悻瘤,可在保证唐体_静 国外医学鼻I嘲瞻科学分督 底切除的同时,行面神经修复术.但往往因瘤 体较大,手术费时长,出血多,I期修复难以 实现,多选择?期手术. 2.放疗.使用放疗仍有争议.1952年 Capp考虑到颈静脉体瘤的手术死亡率高, 断言放疗是唯一可行的治疗方法”. Lybeert等”“报告最早采用放疗的l9倒均得 到长期控制,经复习5份文献其中81佣随访l , 20年,发现达到了控制肿瘤生长的目的. Sh~rma等21报告30I4o例(83)使用放疗 肿瘤得到控制,放疗对脑神经影响较手术小. Konefa]等”报告16Its鼓室体癌(一半是术 后复发的)在放疗后10.5年间肿瘤得到控制. Kim等复习文献报告202/225放疗后局部 肿瘤得到控制.Kim资料报告26/30放疗 病人肿瘤得到控制.Wang等”报告16/l9 (84%)放疗效果好,并复习文献13份,其中221 /224(91)局部肿瘤得到控制.Cummings 等?” 证明 住所证明下载场所使用证明下载诊断证明下载住所证明下载爱问住所证明下载爱问 放疗后患者,经lO年随访,3145复 发,(36/37)听力及(33/35)耳鸣得到最好改 善,经复习文献报告放疗后190/208(91)控 制了肿瘤生长.Dawes等报告颈静脉体瘤 放疗55例,20年存活率94,未经放疗者存活 率77;Hurst等报告了一组l4例经放 疗局部肿瘤得剜控制JSimko等报告10/13 (4倒手术失败)放疗后随访7.7年肿瘤得到 控制}Boyle等”“(1990)认为颞骨:副神经 节癌对放疗最敏感,而且较经颅底手术引 起的严重并发症少,颈静脉俸癌和晚期鼓室体 瘤放疗既安垒又有效.选用50Gy的放疗莉量, 脑或颞骨坏死者罕见,不出现严熏并发症. 许多放射学家应用40,50Gy的传统放疗剂量, 治疗效果最佳,副作用最少”.”.”.放疗 后出现短暂的皮肤反应,鼻腔结痂,口腔干 燥,粘膜炎和滤相等症状u. 3.手术加放疗.较大的颈静脉体瘤,因 术中出血较多,故术前可放疗,使癌俸血管内 皮细胞增生闭塞,减少束中出血.手术与敬 疗效果比较,Ar虹on-?fhSclenneeCenter 大学tl$1197I~1989治疗iO佣,7/lo开始使 1992年16卷8期, 用放疗,肿瘤完垒控制的时间67个月(23,10?7 月)}2110采用手术治疗,另一例行拴塞疗法后 复发,行放疗补救未复发.Specter”“报告第 一 次术籍先致率33%,其中颈静脉体癌为27, 而放疗失败率35,故主张联台治疗.Wang 等ns?报告酋次术后复发率54,二次术后复 发率16%;Kim等?复习文献发现1n倒患者 57例手术失败(40).各种球体瘤切除的复 发率为41”“.Reddy等”描述11例放 者未复发,而15例手术者l0例复发. 复合颅底手术的并发症发生率很高,其原 因多与瘤体的血管供应多和甄骨副神经节瘤的 生长阶段有美”“.大量出血,藏染,脑脊 液漏,脑膜炎,娱吸和脑神经麻痹是最常见的 后遗症,损伤皿至?颅神经需气管切开和行鼻 胃管治疗防止误吸.用Tef】on扩展声带.餍 底手术的主要并发症有听力损失占92,垒聋 8,?脑神经功能损伤l4,磨牙皎合差占 6l,v颅神经的下颌支功能损伤5l1114l. Hawthorne等”报告20例患者,术前脑神经 麻痹47,术后麻痹95;Glasscock等.?报 告在35例鼓室球体瘤手术中均出现感染,脑脊 溅漏和轻度偏瘫.并报告30l倒颈静脉球体癌的 手术并发症占8,其中并发颅神经损伤33, 传导聋33}Cece等等报告17例患者手术 后toe出现新的颅神经麻痹或术前廖神经麻 痹恶化,10/17有误吸或咽下困难,2饼 脑脊液漏,1例脑膜炎,感染,乳突腔不干燥 .Jackson等?”„报告46饲手术患者, 耳聋7,脑脊液漏22,50脑神经损伤, 22需彳于声带扩张术.Dawes等”报告57碉 脑神经麻痹患者17例症状加重.Hurst认 为邻近重要结构的肿瘤放疗优于手术.Brown (1985)”报告231倒手术或放疗的病人,经1O 年随访,179例(78)健在,13例(15)虽 生存,但癌俸复发}15例(7)死亡. 参考文献 lGuildSRiAnaOtolRhlnelLaryngol,1953, 82l,l拈,柚54 2Roseawan?e~H.ArcOtolaryagel,19墨l}j0-一 一 139— 32,36? 8~lasseockMEut.-1.Laryngoscope,1979}89 古40,651 4Sb~lorGJet-Laryngoscope,19T~;$3l 1652~1672? 石?B填mRE如alDtot?”n】CINorth Am,1984J17l499~512. 6JaeksQnGeet-1.ArohOttltryngtl, 19B2t10S:401,406 PensakMLet-1.BenlgnVsscnlarLnd Ma & l d ig a n n an d _ of ll the sur Ea — r;O . t , ols { ryngo -. - logyand HeNeckgezyEtsevie~Science&dandSu. PublishingCoJlfic.Ne.wYorkAres- 一tefdam;L6ad~en-,19892l4—160 8ElFikylFMei-1. 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