输卵管通液造影手术知情同意
书
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长治市第二人民医院
输卵管通液/造影手术知情同意书
门诊号:
住院号: 科室: 患者姓名: 性别: 年龄: 床号: 疾病介绍和建议治疗
医生已告知我需行 手术
手术潜在风险和对策
医生告知我如下: 手术可能发生的一些风险，但有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问
题
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可与我的医生讨论
1.任何麻醉都存在风险
2.任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命
3.此手术可能发生的风险:
(1)术中、术后腹痛、出血
(2)发生率较少的如:过敏反应、子宫内膜异位、脓性输卵管破裂等
(3)造影剂过敏或进入血管，出现皮疹，严重者可出现呼吸困难、肺动脉栓塞、休克，甚至死亡
(4)术中可能发生人流综合症(由于刺激宫颈引起异常疼痛,迷走神经兴奋,出现一过性意识丧失,心动过缓，甚至心跳骤停)，严重者危及生命
(5)子宫穿孔，宫颈裂伤，必要时腹腔镜下或开腹修补手术
(6)因宫颈瘢痕、粘连过紧致检查失败，或出现严重并发症终止检查
(7)术后月经紊乱如闭经，经量少，阴道不
规则
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出血
(8)术后感染、宫腔粘连、经血潴留、疾病复发
(9)输卵管造影检查时间是在月经干净后3-7天之内进行,期间禁止性生活,否则易引起感染,如造影当月妊娠需行人工流产术
(10)由于该项检查的固有局限性，检查结果并不能完全反映子宫腔和输卵管的真实情况。如通液术并不能真正正确反映输卵管的通畅度和通畅和阻塞的侧别，子宫输卵管造影也有假阳性，根据此检查结果可能导致临床不正确的医疗处理
4.我理解如果患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡
5.我理解我应提供真实有效的病史
资料
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，否则可能影响手术效果
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现但未包括在上述所交代并发症以外的风险:
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极的应对措施
患者知情选择
1.我的医生已经告知我将要进行的手术方式，此次手术及术后可能发生的并发症和风险，
可能存在的其他治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题
2.我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整
3.我理解我的手术需要多位医生共同进行
4.我并未得到手术百分之百成功的许诺
5.我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检
查和医疗废物处理等
患者签名 签名时间 年 月 日 时 分 如果患者无法签署知情同意书，请其授权人在此签名:
患者授权人签名 与患者关系 签名时间 年 月 日 时 分
医生陈述
我已经告示患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题
医生签名 签名时间 年 月 日 时 分
浙公网安备 33021202002483