皮肤科病历容易存在的问
题
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目前病历存在问题:(2010版病历书写基本
规范
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)
一、入院记录:患者入院后24小时内完成。
一般情况:
内容:姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时
间、病史陈述者。
1.要与首页相符合，尤其是职业，婚否，民族，经常不符。
2.不能空，只有邮编可以写不详，其它没有的填“无”。
3.发病节气:不能写季节，统一写患者入院时的节气(现在:小满) 主诉:与现病史不符(时间)。
现病史:记录患者发病后入院前，接受检查治疗的详细经过及效果，对患者提供的药名、诊
断和手术名称需加“”以示区别。
刻下中，完全没有提到瘙痒否(重要症状)。
既往史:1.包括既往一般健康状况、疾病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物药物
过敏史。
2.不用写入院主病(ps，白)。
3.“否认”而不用“无”。
*现病史和既往史注意不要漏项。
个人史:出生地及长期居留地，生活习惯，有无烟酒药物等嗜好，职业与工作条件有无工业
毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。
婚育史、月经史:婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女。
月经初潮年龄、行经天数、间隔天数、末次月经时间或闭经年龄，月经量、
痛经及生育等情况。
家族史:——
查体:脉搏心率不一致(有的差的很多)
专科查体:要写舌脉。
要写A(+)，不写纳眠二便。不写瘙痒。
(要明白刻下症和专科查体是有区别的，不要完全一模一样复制黏贴下来。) 辅助检查:分类按检查时间顺序记录(不用写检查时间,)，如在其他医疗机构检查，应写
明该机构名称及检查号。
初步诊断:多项时，应主次分明。“风热血热”错误，应为“风盛血热”。 *注意记录补充诊断。
二、再次或多次入院记录:
书写要求及内容基本同入院记录。现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经
过进行小结，然后再书写本次入院现病史。
三、首程:入院8小时内完成。
1.首程、入院、中医辨证中三处舌脉要一致。
2.首程、入院中查体，尤其是生命体征要一致。
3.治疗
方案
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:要写明用药的思路目的，及患者具体的使用药物和用法。
入院诊断了HT，DM等病，患者自备药物治疗，也要写入治疗方案。
药物错别字的问题要注意。
中西药不分(复方氨肽素)。
四、病程:
第二天:包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的
分析
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及诊疗计划等。
第三天:主任查房记录，内容包括姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗
意见
文理分科指导河道管理范围浙江建筑工程概算定额教材专家评审意见党员教师互相批评意见
等。 平日病程:查体与今日新发生的情况要相符合，不能一味复制(皮肤红肿)。
患者入院前就有的情况一定要在入院时就记录，不要在病程中突然出现(张娇丽:
大腿内侧瘀斑)。
五、阶段小结:
病人住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。
内容:入院日期、小结日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名。
六、出院记录:
内容:入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名。
*不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹～
*对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，当由患者本人签署知情同意书(若不能，则由其授权的人员)
浙公网安备 33021202002483