手术部位感染调查
表
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手术部位感染调查表(编号 )
【科室】 【住院号】 【住院次数】 【姓名】 【性别】男/ 女【年龄】 岁 【床号】 【入院日期】201 年 月 日 【出院日期】201 年 月 日【医院感染】 是? 否? 【漏报】 是? 否? 【转归】治愈? 好转? 无变化? 死亡? 【与死亡关系】直接 间接 无关 【疾病诊断】
【手术名称】 【手术开始】201 年 月 日 点 分【手术结束】201 年 月 日 点 分【手术医生】 【切口个数】 【手术类型】急诊?择期?损伤?【切口类型】无? 清洁? 清洁污染? 污染? 污秽—感染? 【术前外周血WBC】 _____________【使用窥镜】是/否【植入物】是/否【ASA评分】___ 【术前口服抗生素肠道准备】有/无【愈合情况】甲/ 乙/ 丙【麻醉方式】全麻/复合麻/硬膜外麻/局麻/其它/无【切口感染】是/否【感染类型】表浅切口/深部切口/器官、腔隙【引起感染】是/否【感染日期】201 年 月 日【失血】有/无【失血量】 MLS【输血】有/无【输血量】 MLS【术后并发症】引流/穿孔/瘘管/切口裂开/脂肪液化/深静脉栓塞 填写与感染相关的和与手术切口(术前预防、术中、术后预防与治疗)相关的抗生素使用情况 【药物名称、途径、用法剂量、起止时间】
【目的】治疗? 预防? 治疗+预防? 无指征?【治疗性用药方式】经验性用药/药敏用药 【预防用药效果】切口感染?其他感染?无感染? 【围术期用药】 是? 否? 【联合用药】单用? 二联? 三联? 四联? 四联以上? 【术前用药时间】 小时 分 【感染性疾病病程】
【感染疾病诊断依据】
【ICU】是? 否? 【手术】是? 否?
【易感因素】糖尿病? 免疫抑制剂? 激素? 化疗? 放疗? 癌症? 血液病? 肝硬化? 肾病? 营养不良? ,75岁? 免疫功能低下? 昏迷? 长期卧床? 透析? 大量抗菌药物? 器官移植? 切口延迟缝合? 其它? 【侵害性操作】泌尿道插管? 动静脉插管? 人工呼吸机? 内窥镜? 气管插管? 气管切开? 血液透析? 心脏起搏器? 异物植入? 静脉穿刺? 引流?
静脉高营养? 备皮? 胃肠管置管? 胸腹腔穿刺? 输血? 透析? 腰穿? 颅内穿刺? 心包穿刺? 介入治疗? 其它?
【感染部位】上/下呼吸道 泌尿道? 血液? 胃肠道? 表浅切口? 深部切口? 胸膜腔? 心脏瓣膜? 心肌或心包? 纵膈? 动静脉? 输血? 腹(盆)腔组织? 中枢神经系统? 其他(肾)等? 器官/腔隙? 皮肤软组织? 烧伤部位? 骨和关节? 生殖系统?
【感染日期】201 年 月 日 【感染诊断】 【与感染部位相关的侵害性操作】泌尿道插管? 动静脉插管? 人工呼吸机? 内窥镜?
气管插管? 气管切开? 血液透析? 心脏起搏器? 异物植入? 静脉穿刺? 引流? 静脉高营养? 备皮? 胃肠管置管? 胸腹腔穿刺? 输血? 透析? 腰穿? 颅内穿刺? 心包穿刺? 介入治疗? 其它?
【病原学检查】无? 痰? 外周血? 颈静脉导管血? 中心静脉导管血? 股静脉导管血?
尿? 粪? 咽? 导管尖? 胸水? 腹水? 骨髓? 伤口分泌物? 切口分泌物?
阴道分泌物? 穿刺液? 胆汁? 引流液? 脑脊液? 眼分泌物? 组织活检?
肺泡灌洗液? 血? 皮肤下段? 穿刺点? 其他: 【感染部位】 【送检日期】 年 月 日 【检验方法】镜检?培养?血清学? 【白细胞数】 【检验结果】阳性/阴性 【病原体】金葡? 铜绿? 鲍曼? 屎肠? 粪肠? 奇异? 嗜麦芽? 肺炎克雷伯菌属肺炎亚种 肺炎克雷伯菌? 白念? 热带? 其他:
【药敏】:
鲍曼 铜绿 克葡萄 粪肠 屎肠 嗜麦芽 真菌
雷 奇异 大肠
氨苄西林 青霉素G 青霉素G 亚胺培南
氨苄/舒巴坦 氨苄/舒巴坦 氨苄西林 米诺环素
哌拉/他巴坦 头孢唑啉 氨苄/舒巴坦 舒普深
头孢唑啉 庆大霉素 高浓度庆大 左氧氟沙星
头孢替坦 加替沙星 高浓度链霉素 哌拉/他巴坦
头孢他啶 左旋氧氟沙星 加替沙星 头孢他啶
头孢曲松 莫西沙星 左旋氧氟沙星 替卡/棒酸
头孢吡肟 红霉素 莫西沙星 复方新诺明
氨曲南 克林霉素 红霉素 美洛培南
亚胺培南 喹奴普汀-达福 克林霉素 5-氟胞嘧啶
丁胺卡那 利柰唑烷 喹奴普汀-达福 两性霉素
庆大霉素 万古霉素 利柰唑烷 氟康唑
妥布霉素 四环素 万古霉素 伊曲康唑
环丙沙星 呋喃坦因 四环素 伏立康唑
左氧氟沙星 氯霉素 呋喃坦因
呋喃坦因 利福平 氯霉素
复方新诺明 亚胺培南 亚胺培南
舒普深 克拉霉素 替考拉宁
美洛培南 苯唑西林
阿莫/棒酸
哌拉西林
厄他培南
四环素
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