中医药治疗心肌再灌注损伤探微.doc
中医药治疗心肌再灌注损伤探微
姜树民 王哲
(作者单位:辽宁中医药大学附属医院，邮编:110032)
摘要:随着冠状动脉搭桥术、冠状动脉内扩张与其他冠状动脉成形术、冠状动脉溶栓术及主动脉内反搏术等的临床应用，缺血心肌再灌注治疗技术日渐成熟，使冠心病治疗上有了很大进展，临床再灌注综合征的发生率也随之增加，使患者生活质量下降，甚或危及生命。我院急诊中心通过病例观察，发现心肌再灌注损伤主要病因为心气不足、营气不周，属本虚标实之证，虚多实少，气虚血瘀是心肌缺血再灌注的基本病理变化之一，在临床中运用益气养阴，活血化瘀的中药治疗此病取得了良好的疗效。动物实验表明，此类中药对大鼠冠状动脉结扎后再灌注心肌有一定的保护作用，其机制可能与改善心肌缺血再灌注冠状微循环与抗氧自由基生成、减轻钙超载和调整血管内皮细胞功能等多种机制有关。
关键词:心肌再灌注损伤 中医药治疗
随着冠状动脉搭桥术、冠状动脉内扩张与其他冠状动脉成形术、冠状动脉溶栓术及主动脉内反搏术等的临床应用，缺血心肌再灌注治疗技术日渐成熟，使冠心病治疗上有了很大进展，临床再灌注综合征的发生率也随之增加。一般认为心肌再灌注损伤可分为四种类型，即再灌注心肌死亡，等于经典的再灌注损伤，属不可逆损伤;血管再灌注损伤，主要指再灌注期的无再流现象;顿抑心肌，指存活心肌细胞的机械功能低下;再灌注心律失常，属可逆性损伤，但有潜在的致命
性。其中后三种类型已通过大量的实验及临床得以证实，而再灌注心肌死亡理论因长期缺乏再灌注前后两次评估一个特定细胞存活性的有效手段，尚难予被证实。
目前，关于心肌再灌注损伤的发病机制尚未完全阐明，故西医缺乏有效的治疗手段，临床中运用中药治疗往往可取得良好的疗效。我院急诊中心在临床中运用益气养阴，活血化瘀的中药治疗此病取得了良好的效果，并通过动物实验证实了此类中药对再灌注心肌的保护作用，现将中医治疗本病机理做以如下探讨，以供飨食。
1 对心肌再灌注损伤病机的认识
心肌再灌注损伤可归属为中医之 “胸痹”、“心悸”范畴。笔者认为，长时期心肌缺血缺氧直接导致心肌失养而存在着不同程度的心气亏虚。《玉机微义》中云:“然亦有病久气血虚损及素作劳羸弱之人患心痛者，皆虚痛也”。缺血期间局部心肌血脉流行不畅，血液不能正常循行，再灌注之后，因心气亏虚，运血无力，终致血行瘀阻。故本病主要病因为心气不足、营气不周，属本虚标实之证，虚多实少，气虚血瘀是心肌缺血再灌注的基本病理变化之一。如仲景所言“阳微阴弦，胸痹心痛，责其极虚”，恰中病机。
2 对心肌再灌注损伤的中医药治疗探讨
因本病主要病机为气虚血瘀，虚实夹杂，根据“损其心者调其营卫”的原则，治疗中应补虚为重、标本并治、兼顾挟杂，予以益气化瘀、通络止痛之法。
2.1 温阳益气，寓通于补
因为心肌再灌注损伤实属虚症，故治疗中应重在通心气、调营卫。胸为清阳之府，依据“气为血之帅”、“气行则血行”，采取轻可去其实之法。《金匮要略》所提“阳微阴盛”，阳微乃阴盛的先驱，阴凝为血瘀之先导，故当先温扶心阳、益气活血以燮理阴阳，不应破气行血。以通为补，以补为通，补中寓通，补不壅滞，通不损正。方中应予人参为主药，目的为“助心气”，配以血中之气药川芎通达气血、活血行气，共奏益心气、通脉络之功效。阴阳得以调理，气血得以顺畅，心神得以安养，则正复邪自却。
2.2 活血止通，兼顾挟杂
正虚之时，邪易乘袭，故在治疗虚证时，应注意辨认有无虚中挟实之证。如挟痰、挟寒、挟食、挟血等。虚与痰、瘀三者又常互相关连。因为此病多发于年老体弱之人，气血阴阳俱已不足。气虚不运，水湿不布，则可聚而生痰;“气为血之帅”，气行则血行，气虚推动无力，亦可引起血脉瘀滞，形成血瘀证候。“留而不去，其病为实”，故心肌再灌注损伤临床表现如兼见他证，应分而治之。兼见痰者，应予瓜蒌、薤白、枳壳、竹茹等豁痰清心之品。同时应用当归、赤芍以活血祛瘀，通络止通，使症状迅速改善，有助于稳定患者情绪。
2.3 脾肾并治，整体调理
本病病位在于胸背。胸乃心肺之廓，二脏共主血气之运行，心肺虚弱，则气血运行不畅。心乃脾之母，心阳不振，导致脾气虚弱。脾主运化，脾胃虚衰，运化失职，无以滋养心阳，是“子病及母”。肺乃脾之子，脾胃虚弱，水谷精微不能上输，则可使肺失所养而成郁
滞。心肺之阳虚，乃由脾胃之先衰引起，治疗中应注意补脾胃、建中气，予黄芪、人参可补脾益肺，升阳益气，使清升浊降。年老肾衰，肾阴不足，则不能滋养五脏，可引起心阴内耗。心阴亏虚，心阳不振，又可使气血运行失畅。治疗中常加用五味子，入肺、肾、心三经，可生津滋肾，宁心安神。
我院急诊中心通过动物实验发现，运用益气活血中药可使大鼠
++ 的心肌缺血部位MDA含量下降，SOD含量上升，Na — K—
+ATPase、Ca2 —ATPase 活性提高，血清CK、LDH水平下降，说明本中药制剂有抗过氧化损伤，对抗钙超载的作用，使内皮细胞损伤减轻，从而减轻了生物膜、离子泵及整个心肌细胞的损伤，同时减少内皮细胞产生ET，增加ET的拮抗物质CGRP的含量，令血管管径狭窄程度减轻，原缺血心肌血管灌改善, 从而减轻了缺血再灌注心肌细胞的缺血损伤及其进一步发展。这些检测结果提示，益气活血中药对再灌注心肌的保护作用与改善心肌缺血再灌注冠状微循环与抗氧自由基生成、减轻钙超载和调整血管内皮细胞功能等多种机制有关。
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