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疤痕子宫病情知情同意书
姓名：＿＿＿＿＿＿ 性别：＿＿年龄：＿＿科室：＿＿＿ 床号：＿＿＿ 住院号/门诊号：＿＿＿
临床诊断：孕：＿＿＿产：＿＿＿ 妊娠＿＿＿周入院：＿＿＿合并：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
项目名称：疤痕子宫
知情内容：
1、疤痕子宫是指曾行剖宫产手术或子宫肌瘤剔除术，子宫壁有疤痕的产妇；
2、医务人员会根据病情尽力做好诊疗工作；
3、疤痕子宫可能发生的风险、意外及并发症包括但不仅限于
子宫复旧差、胎盘植入；
产后出血、贫血、甚至休克，必要时切除子宫；
胎儿窘迫、胎死宫内；
阴道实产科引起宫腔内压力增高、子宫收缩可能发生原子宫切口处裂开、大出血、危机母儿生命；
伤口愈合欠佳、裂开；
其他。
告知医师：＿＿＿＿年＿＿月＿＿日
＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
以上内容已告知：
知情人签名：＿＿＿＿＿＿＿＿ 日期：＿＿＿＿＿＿
（知情人签名说明：对按照有关规定需取得患者书面同意书方可进行医疗活动，应当有患者本人签署同意书。患者不具备完全行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构责任人或者被授权的负责人签字。知情人签名时如同为法定监护人应注明身份及身份证号码，如为其他亲属或者愿意承担义务者应当有患者签名的授权委托书，签名时并注明身份及身份证号码。）
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