肛周化脓性汗腺炎手术治疗进展5
作者:汪丽娜 赵向东 姚伟 岳朝驰 陈小朝
【关键词】 肛周化脓 汗腺炎 治疗 进展
肛周化脓性汗腺炎是指肛门周围皮肤大汗腺反复感染化脓形成的慢性蜂窝组织炎样皮肤病，最终引起肛周、臀部、阴囊或骶尾部广泛复杂性窦道，中医又称为“蜂窝瘘”、“串臀瘘”。发病原因系由肛周大汗腺腺管阻塞，反复感染所致。本病与体内激素失衡、细菌感染、局部潮湿及胚胎发育不良等因素有关;好发于身体肥胖多汗的20,40岁青壮年，大汗腺发育受雄性激素控制。故本病发病高峰与性活跃期一致，尤其吸烟、糖尿病、痤疮和肥胖者易患此病。本病因反复发作，若疏于治疗则有恶变倾向，恶变率为3.2%左右，因此主张尽早治疗。临床上主要以外科手术治疗为主。为便于临床同仁了解和选择有效的术式，现将常用手术方式及近年来临床上出现的创新手术方式
总结
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如下。
1 顶端切除及外置术
早在1959年Mulins等就指出，化脓性汗腺炎是真皮深层的病变，手术治疗是最为有效的治疗方法。指出切除时如保留病变区瘘道基底部，并将瘘道基底部的边缘和皮肤切口的边缘用线缝合，可缩小创面，覆盖术中已经暴露的皮下脂肪组织，这样让上皮从伤缘向瘘道基底生长，也从基底残存的毛囊及深部腺体向周围生长，这种手术称为外置术[1]。
上述手术方式虽然在1959年已经提出，但是并没有广泛临床推广。直到1983年Culp再次强调化脓性汗腺炎的治疗首选外科手术，方法简单，疗效好，并且详细的描述了顶端切除术操作过程，同时进行大量临床观察和报道，使此种手术方式得以推广。具体手术方式[1]:将病变区全部切开，切除瘘道两侧，只留瘘道基底部，以便周围上皮长入。手术时使用尖形弯钳，暴露化脓性汗腺炎瘘道的基底，修剪时必须至正常组织边沿，目的是去除可能因炎症的纤维化反应而使大汗腺管阻塞，防止病变复发，用刮匙刮取肉芽组织，细心检查残留的瘘道基底，任何微小的残留肉芽，都应用细探针仔细探查，有时可发现极微小的瘘道，后再行外置手术。1983年Culp曾报道30例化脓性汗腺炎患者，全部采用外置术，追踪观察1年至7年，其中27例手术区及其邻近区未见病变复发，临床证明只用外置术的治疗效果就十分明显。
外置术可以有效缩小创面，覆盖术中暴露的皮下脂肪组织，这样让上皮从伤缘向瘘道基底生长，也从基底残存的毛囊及深部腺向周围生长，大大缩短了创面愈合时间。在进行外置的同时，仍然保留了开放式创面的优势，便于引流，也减少了术后感染的几率。我院在手术时采取选择性外置，对于比较大的创面统一采用外置术，而小瘘道采用单纯顶
端切除术。术后复发率几乎为零。
2 切缝引流术及其改良术式
肛周化脓性汗腺炎，可以采用切除所有瘘道后进行间断 I期缝合各切口的切缝引流术，但是上述术式存在着诸如不能最大限度的切除病变腺体、缝合时张力过大、引流不通畅、容易复发等问题。
杨勇军[2]等采用其改良术式，经红肿区皮肤最厚及瘘道最多处作一梭形切口为主切口(长度根据病变大小定 )，切除大部分汗腺之皮瓣，沿此切口循瘘道切开另处脓腔为辅切口，切除脓腔多余皮瓣，清除皮下瘘道、坏死及瘢痕组织，以双氧水及生理盐水清洗脓腔，同时于主切口外侧约4 cm处作一减张切口以便引流，游离切口皮肤，间断 I期缝合各切口。改良切缝引流术最大范围地切除病灶的汗腺腺体，减少了复发的可能;经过扩创皮下游离后缝合切口，缩短了切口愈合时间;主切口旁加辅切口有利于彻底清除残存的瘘道和脓腔;主切口外侧减张切口既有利于减张，又有利于引流，有效避免单纯切缝引流术的弊端。
3 广泛切除植皮术
一部分医者认为，肛周化脓性汗腺炎大多需要多次手术，且治疗难度大，术后皮肤缺损瘢痕面积大，易影响肛门功能。采取一般性瘘管切除、挂线和切开引流难以奏效，主张采用病变组织和皮下组织的广泛切除，延期植皮[3] 。所植皮肤以断层皮片 (splitthickness skin)
最好，术中用加热手术刀以减少出血[3] 。刘军等[4]在全麻下对一例肛周化脓性汗腺炎患者行臀部病灶切除,双大腿后外侧取韧厚皮片，制成邮票状植于臀部创面，患者痊愈，随访未复发。段秀明[5]曾在持硬麻下对2例肛周化脓性汗腺炎患者行臀部病灶切除，1例从背部两侧切取中厚皮片移植修复，1例在遗面的创面外侧统取6 cm×7 cm 的带蒂皮辫经转移后植入遗面创面上。2例患者皆随访3年，未复发。
4 切开旷置法
化脓性汗腺炎治疗普遍采用瘘道全部切开暴露的方法[6]，但存在组织损伤大、修复慢、甚至需要植皮等不足，且术后肛周纤维收缩而至肛周严重变形。刘成伟[7]等采用旷置引流法治疗，有效地解决肛周化脓性汗腺炎由于引流不畅、反复感染而难以愈合的问题。方法:用圆头探针从其一瘘口探入，沿瘘道走向，根据硬结分布情况贯穿腔部，从相应的另一瘘口穿出探针。如瘘口或瘘道因纤维化而缩小，探针难以通过，可锐性扩大瘘口及中弯止血钳撑开扩大瘘道。如探针未能通向其它瘘口，则在其瘘道盲端作人工口穿出探针，务求不留死腔。探查清楚瘘道走向情况后，扩大各瘘道口，切除瘘口部疤痕组织，并以中弯止血钳钝性扩张瘘道，刮匙充分搔爬，清除瘘道内坏死组织，各瘘道不予切开，而互相贯穿置入黄连水纱条引流，然后于术部再以黄连水纱湿敷。
以该法治疗46例肛周化脓性汗腺炎患者，全部治愈。
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