颈部中央区域淋巴结清扫术在甲状腺微小乳头状癌中的应用.doc

颈部中央区域淋巴结清扫术在甲状腺微小乳头状癌中的应用.doc 颈部中央区域淋巴结清扫术在甲状腺微小乳头状癌中 的应用 【摘要】 目的 探讨颈部中央区域淋巴结清扫术在甲状腺微小乳头状癌中的应用价值。 方法 快递客服问题件处理详细方法山木方法pdf计算方法pdf华与华方法下载八字理论方法下载 46例经手术病理检查确诊的甲状腺微小乳头状癌患者， 均行原发灶根治联合中央区域淋巴结清扫术治疗， 术后随访观察患者中央区域淋巴结转移情况以及术后并发症。结果 46例患者中， 21例患者发生中央区域淋巴结转移， 转移率为 45.7%。术后 1例患者发生暂时性喉返神经麻痹， 未治疗， 2个月后自行痊愈， 3例患者发生甲状旁腺功能减退， 经补钙等对症治疗后恢复正常。随访期间无一例患者出现复发转移或死亡。结论 颈部中央区域淋巴结清扫术在甲状腺微小乳头状癌治疗中有重要的临床价值， 应在切除原发灶的同时行中央区淋巴结清扫， 且临床效果较好 【关键词】 甲状腺微小乳头状癌;颈部中央区域淋巴结清扫;淋巴结转移;并发症 DOI:10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.17.067 甲状腺癌是临床较为常见的一种肿瘤疾病， 其中甲状腺微小乳头状癌 (PTMC)是指肿瘤最大直径?1 cm的甲状腺乳头状癌， 其病灶较小， 恶性度也较轻。且发病较为隐匿[1]。目前临床对于该病的治疗存在较多分歧， 尤其是在是否同期行中央区域淋巴结清扫的问 题 快递公司问题件快递公司问题件货款处理关于圆的周长面积重点题型关于解方程组的题及答案关于南海问题 上仍存在争议， 为进一步探讨颈部中央区域淋巴结清扫术在甲状腺微小乳头状癌中的应 用可行性及价值， 现报告如下。 1 资料与方法 1. 1 一般资料 选择本院 2010年 5月,2013年 11月收治的 46例甲状腺微小乳头状癌患者， 术前均行甲状腺及颈部淋巴结 B超检查， 经手术病理证实， 所有患者病灶均为单发， 病灶位于腺体内， 未侵及包膜或侵及腺体外组织。患者中女40例， 男 6例， 平均年龄 (40.7?2.8)岁。病灶位于单侧叶39例， 峡部 3例， 双侧叶 4例。 1. 2 手术方法 所有患者均在全身麻醉下行原发灶根治联合中央区域淋巴结清扫术， 病灶位于单侧者行单侧腺叶及峡部切除或对侧腺叶次全切除术， 病灶位于双侧腺叶者行甲状腺全切， 术中均行单侧或双侧中央区域淋巴结清扫， 清扫甲状软骨以下直至锁骨水平、颈总动脉内侧、喉返神经周围以及胸骨切迹上气管前的淋巴及脂肪组织， 术中注意保护喉返神经、下甲状旁腺及周围的微血管。术后切口常规放置引流管， 术后标本送病理检查。术后嘱患者口服优甲乐， 根据甲状腺激素和促甲状腺激素 (TSH)值调整服药剂量。定期对患者进行随访， 术后第1年每2个月门诊复查1次， 每6个月复查1次高频彩色多普勒超声;术后第2年每半年复查1次， 同时复查高频彩色多普勒超声。随访期为2年。 2 结果 46例患者中， 21例患者发生中央区域淋巴结转移， 转移率为 45.7%。术后 1例患者发生暂时性喉返神经麻痹， 未治疗， 2个月后自行痊愈， 3例患者发生甲状旁腺功能减退， 经补钙等对症治疗后恢复正常。随访期间无一例患者出现复发转移或死亡。 3 讨论 3. 1 临床诊断 PTMC起病隐匿， 常无临床症状、体征， 很难早期诊断， 患者常因体检发现病变就诊， 然后在诊治过程中最终确诊。随着超声医学及B超引导下穿刺活检等检查手段的不断发展和普及， PTMC的临床检出率明显上升[2]。PTMC可发生颈部淋巴结转移， 因此在临床超声诊断过程中应注意观察以下转移淋巴结的超声征象[3]:淋巴结纵横比<2、门部高回声消失， 内部见点状高回声及囊性变， 周边型血流信号， 以进一步明确诊断。 3. 2 淋巴结处理 PTMC虽然发生率较高， 但由于具有相对良好的生物学行为， 因此有人认为个别PTMC及其淋巴结转移并不会危及患者生命。由于以上原因， 对于PTMC合并临床颈淋巴结阴性的患者， 是否需要预防性清扫颈中央区淋巴结， 国内外尚存争议。反对预防性清扫者主张切除患侧腺叶+ 峡部或甲状腺全切除已经足够， 中央区颈淋巴结预防性清扫会使患者手术创伤和并发症风险增加， 且并不能改善患者预后， 可能导致患者因手术并发症而降低其术后生存质量。支持者们则主张手术者的经验和操作技术才会影响到手术并发症的发生， 如术中探查并暴露喉返神经可有效降低喉返神经损伤导致声音嘶哑的发生;虽然甲状旁腺暂时性功能减低的发生率可能有所升高， 但其永久性功能减低并没有明显增多;颈部中央区淋巴结清扫与甲状腺癌切除同时进行可有效清楚潜在病变， 并使术后分期更趋于精确。除此之外， 如术中不同时清扫颈中央区淋巴结， 术后病理一旦发现中央区淋巴结转移， 再次手术可能会大大增加术后并发 症的发生， 因为手术疤痕、解剖结构改变和层次不清等因素的影响。本研究中颈中央区淋巴结转移率为45.7%， 略高于胡金华[4]的研究结果(43.3%)， 术后喉返神经及甲状旁腺损伤的发生率均较低， 相应功能短期即完全恢复。且由于中央区淋巴结有无转移还无法通过术前检查明确， 因此， 只要手术医师经验丰富， 患者理解并接受手术风险， 在根治性切除原发灶的同时应预防性行中央区淋巴结清扫。 3. 3 临床意义 在原发灶根治性切除的同时行中央区淋巴结清扫可以对甲状腺癌进行临床分期， 阻断和预防向颈侧区及上纵隔淋巴结转移的目的， 同时还能够对患者术后是否需要进行放射性131I治疗及治疗效果的评价提供依据[5-6]。此外， 中央区域清扫具有前哨淋巴结活检的意义， 对于临床未触及肿大淋巴结者病理检查有46%,71.2%的发生淋巴结转移[7]， 而对于中央区域淋巴结阳性患者， 则提示有高复发风险可能， 可能需要进一步治疗和加强随访复查。 3. 4 手术方式的选择及注意事项 目前PTMC的手术方式主要有甲状腺全或近全切除术。美国癌症协会建议:PTMC在低风险、单病灶、腺内型、无颈部放射史的情况下应该切除单侧腺叶;如存在对侧腺体结节、局部或远处转移、颈部放射史、低组织学分级、年龄>45岁等高危因素时， 应行双侧腺叶全切或近全切除。所以， 术中一旦确诊PTMC， 至少应切除患侧腺叶， 如病灶距离峡部较近也要同时切除峡部。根据笔者经验， 对于单侧PTMC， 如腺体被膜未被肿瘤侵犯， 切除患侧腺叶及峡部即可， 同时需预防性清扫颈中央区淋巴结;如腺体被膜受侵， 除常规切除患侧腺叶及峡部外， 还需追加对侧腺叶次全切除， 同样需要预防性清扫中央区淋 巴结;对于双侧PTMC， 可行双侧腺体全切除术、双侧中央区淋巴结清扫术。在中央区淋巴结清扫过程中要完全游离喉返神经， 彻底清扫淋巴结， 喉返神经深面淋巴结应重点清扫， 这是手术的关键也是手术的难点。同时注意保护喉返神经和甲状旁腺， 以降低术后喉返神经损伤及甲状旁腺功能减退的发生率[8]。 参考文献 [1] 陈贵进， 王春喜， 李胜君. 88例甲状腺微小乳头状癌诊治分析. 解放军医学院学报， 2013， 34(5):449-457. [2] 王淑倩， 傅佩芬. 多灶性甲状腺微小乳头状癌临床病理特征分析及中央区淋巴结清扫的意义. 中国当代医药， 2013， 20(15): 165-166. [3] 潘利， 朱理玮. 中央区淋巴结清扫术治疗 cN0甲状腺乳头状癌的价值. 中国临床研究， 2010， 23(3):187-188. [4] 胡金华， 孙文海， 孙彦， 等. 中央区淋巴结清扫术在治疗甲状腺乳头状癌的意义. 中华临床医师杂志 (电子版)， 2015， 9(9): 1558-1561. [5] 陈征， 董汉华， 叶真. 中央区淋巴结清扫在甲状腺乳头状癌手术中的价值. 临床耳鼻咽喉头颈外科杂志， 2015， 29(2):120-122. [6] Lang BH， Tang AH， Wong KP， et al. Significance of size of lymph node metastasis on postsurgical stimulated thyroglobulin levels after prophylactic unilateral central neck dissection in papillary thyroid carcinoma. Ann Surg Oncol， 2012， 19(11): 3472-3478. [7] 胡薇， 施俊义， 盛??， 等. 颈中央区域淋巴结清扫在临床颈淋巴结阴性甲状腺乳头状癌手术治疗中的应用. 癌症， 2008， 27(3):304-306. [8] 李健君. 甲状腺微小乳头状癌中央组淋巴结清扫的临床意义. 现代实用医学， 2012， 24(5):567-568. [收稿日期:2016-01-11]