新型抗凝药物的临床应用PPT参考课件

新型抗凝药物的临床应用*抗凝药物发展历程*ATIII+Xa+IIa(1:1ratio)普通肝素(凝血酶间接抑制剂)1930sATIII+Xa静脉间接Xa抑制剂2002IIa口服直接凝血酶抑制剂2004ATIII+Xa+IIa(Xa>IIa)低分子肝素1980sII,VII,IX,X(ProteinC,S)华法林1940sXa口服直接Xa抑制剂2008抗凝药物的发展历程IIa静脉直接凝血酶抑制剂1990s**常见NOAC的作用机制及其与传统口服药物的区别 NOAC2 起效快，效价恒定，与常用药物无相互作用，停药后作用快速逆转，无免疫原性，一般无需调整剂量。抑制口服直接Xa因子抑制剂利伐沙班阿哌沙班依度沙班口服直接IIa因子抑制剂达比加群酯1.中华心血管病杂志血栓询证工作组.中华心血管病杂志2014;42(5):3622.周建光等.临床药物治疗杂志2013;11(5):8-14;2.;3.HaasS.JThrombThrombolysis.2008;25(1):52-60. Ⅹa因子是凝血级联中的放大位点3，在凝血级联反应中发挥重要作用，一个Ⅹa因子分子可产生近1,000个凝血酶分子维生素K拮抗剂华法林 华法林1 通过干扰维生素K合成，从而非特异性抑制维生素K依赖性凝血因子的合成，起效慢； 同时降低蛋白C活性，与某些副作用相关* 华法林2 抑制环氧化物水解酶； 通过干扰维生素K合成，从而非特异性抑制维生素K依赖性凝血因子（Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ）的合成，起效慢； 同时降低蛋白C活性，与某些副作用相关 华法林2 抑制环氧化物水解酶； 通过干扰维生素K合成，从而非特异性抑制维生素K依赖性凝血因子（Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ）的合成，起效慢； 同时降低蛋白C活性，与某些副作用相关 **华法林并非临床的最佳选择**口服普通肝素在消化道内不能吸收，静脉注射可即刻发挥抗凝作用普通肝素起效很快，但是需要注射或输注；个体差异大，治疗窗窄，有发生肝素诱导的血小板减少的风险（发生率约为3％），并需要进行血小板监测。长期应用还有导致骨质疏松的风险。AlthoughUFHhasmanysideeffects,itisstillconsideredtohaveanacceptablesafetyandefficacybalance,asreflectedbyitsrecommendeduseinpracticeguidelines.1Heparinisindicatedforthetreatmentofdeepveinthrombosis,pulmonaryembolism,unstableanginapectoris,andacuteperipheralarterialocclusion.2REFERENCES1.GeertsWH,etal.Chest.2004;126(3Suppl):338S-400S.2.Heparinsodium1,000I.U./mLSolutionforinjectionorconcentrateforsolutionforinfusion,SPCfromtheeMC.http://emc.medicines.org.uk/emc/assets/c/html/displayDocPrinterFriendly.asp?documentid=9793.Accessed15January,2008.新型抗凝药分类*阿加曲班(Argatroban)世界首个小分子直接凝血酶抑制剂阿加曲班凝血酶SEMINARSINTHROMBOSISANDHEMOSTASIS—VOL.23,NO.6,1997*新型直接凝血酶抑制剂——阿加曲班酶抑制剂的药理作用机制直接凝血酶抑制剂：阿加曲班、达比加群等间接凝血酶抑制剂：肝素/低分子肝素等是合成的精氨酸衍生物，是一种凝血酶抑制药。可逆地与凝血酶活性位点结合，通过抑制凝血酶催化或诱导的反应（包括血纤维蛋白的形成，凝血因子Ⅴ，Ⅷ和ⅩⅢ的活化，蛋白酶C的活化及血小板聚集）发挥抗凝作用。**阿加曲班的监测方法* 直接凝血酶抑制剂，例如阿加曲班/达比加群，由于抗凝作用不依赖于AT，所以可以抑制血栓中与纤维蛋白结合的凝血酶的活性； 间接凝血酶抑制剂，例如肝素/低分子肝素，由于抗凝作用依赖于AT，而其的结合位点被纤维蛋白占据，所以不能抑制血栓中凝血酶的活性。阿加曲班药理作用特点*直接凝血酶抑制剂能更好的抑制血栓的延长阿加曲班的药理作用特点由于阿加曲班分子量小，对已经被纤维蛋白血栓结合的凝血酶具有强的抑制作用，对那些陈旧或者已经部分机化的血栓仍能发挥抗栓作用，抑制被陈旧血栓结合的凝血酶的活性。*阿加曲班的临床应用急慢性动静脉血栓性疾病-缺血性脑梗死急性期（发病48小时内），改善患者的神经症状（运动麻痹）、日常活动障碍。-用于慢性动脉闭塞症，改善四肢溃疡、静息痛及冷感等。-用于冠状动脉血栓症患者、肝素诱导的血小板减少患者或高危人群的经皮冠脉介入术。-DVT/PE抗凝治疗。确诊或疑诊HIT的抗凝预防或治疗*直接Ⅱa因子抑制剂（如阿加曲班）：相对分子质量低，能进入血栓内部，对血栓中凝血酶的抑制能力强于普通肝素。HIT及存在HIT风险的患者更适合使用。由于阿加曲班分子量小,对已经被纤维蛋白血栓结合的凝血酶具有强的抑制作用,对那些陈旧或者已经部分机化的血栓仍能发挥抗栓作用,抑制被陈旧血栓结合的凝血酶的活性,因此阿加曲班不但适用于急性血栓形成,对于慢性病变仍然有相当的作用。当高度怀疑或确定HIT诊断时，应停用所有UFH、LMWH和VKA，推荐给予非肝素抗凝药，如凝血酶抑制剂阿加曲班、水蛭素或达那肝素。肾功能不全的HIT患者，建议首选凝血酶抑制剂阿加曲班。在应用UFH的过程中发生不能解释的血小板计数下降>50%时，应该考虑病人是否发生HIT。如是，应停止应用UFH。如果必须应用抗凝的病人，可以应用非肝素制剂如达那肝素、重组水蛭素和阿加曲班。* 单一化学实体成份 靶位高度选择性 半衰期17小时，一日给药一次，无需监测APTT 与ATⅢ结合后，使之与Ⅹa因子的亲和力明显增加 不结合蛋白（除凝血酶）*快速起效(Cmax/2=25min) 不经肝脏代谢，经肾脏清除 高度特异结合抗凝血酶 无药物间相互作用 没有HIT发生的报道 老年病人无需调整剂量XaXaATATAT内源性途径外源性途径IIa纤维蛋白原纤维蛋白凝块循环利用抗凝血酶(AT)*其抗血栓活性是抗凝血酶III(ATIII)介导的对因子Xa选择性抑制的结果。通过选择性结合于ATIII，磺达肝癸钠增强了(大约300倍)ATIII对因子Xa原来的中和活性。而对因子Xa的中和作用打断了凝血级联反应，并抑制了凝血酶的形成和血栓的增大。磺达肝癸钠不能灭活凝血酶(活化因子II)，并对血小板没有作用。普通肝素平均分子量15000有相似的抗Ⅹa和Ⅱa活性低分子肝素平均分子量4000-5000抗Ⅹa大于Ⅱa活性戊糖平均分子量1728只有抗Ⅹa活性肝素类凝血因子间接抑制剂作用机制比较*非口服给药依赖体内的抗凝血酶，间接起抗凝作用随着分子量的减小，单一因子靶向性（抗Ⅹa）增强、半衰期延长-普通肝素：抗Ⅱa和抗Ⅹa活性1：1-低分子肝素：抗Ⅹa活性>抗Ⅱa活性-磺达肝癸钠：只有抗Ⅹa活性大多有HIT风险：UFH>LMWH>磺达肝癸钠*磺达肝癸钠的药代动力学特征用药后2小时达到峰浓度（Cmax）半衰期长：17h绝对生物利用度高：接近100%线性药代动力学特征个体间的药代动力学参数变异小：无需常规监测几乎全部以原形从尿中排泄*VTE的预防和治疗-用于预防下肢重大骨科手术如髋关节骨折、重大膝关节手或髋关节置换术后静脉血栓形成。-用于预防腹部手术后深静脉血栓形成。-与华法林钠联用于急性深静脉血栓形成、急性肺栓塞。-用于下肢急性浅表静脉血栓。用于UA/NSTEMI患者紧急（<120分钟）经皮冠状动脉介入（PCI）。用于治疗使用溶栓或初始不接受其他形式再灌注治疗的ST段抬高型心肌梗死（STEMI）。*阿加曲班和磺达肝癸钠与其他胃肠外抗凝药物的比较* 比较 阿加曲班 肝素 低分子肝素 磺达肝癸钠 分子量 527 12000 5000 1728 作用靶点及方式 Ⅱa/不依赖AT-Ⅲ Ⅱa、Ⅹa/依赖AT-Ⅲ Ⅹa/依赖AT-Ⅲ Ⅹa/依赖AT-Ⅲ 起效速度 快 快 慢 慢 半衰期 39-51min 受剂量影响(40-90min) 3.5h 17h 监测方法 APTT/ACT APTT/ACT Ⅹa Ⅹa 免疫原性 弱/无HIT 强/HIT 强/HIT 弱/罕见HIT 清除部位 肝脏 肾脏 肾脏 肾脏原型 拮抗剂 无 鱼精蛋白 鱼精蛋白不确定 无达比加群：新型口服直接凝血酶抑制剂 达比加群为全新的直接凝血酶抑制剂（DTI）,以浓度依赖的方式特异性阻断凝血酶(游离型或血栓结合型)活性而发挥强效抗血栓作用这是继华法林之后50年来上市的首个新型口服抗凝血药物，具有里程碑意义*达比加群酯的药代特性：新型口服直接凝血酶抑制剂起效和失效迅速2小时达到Cmax半衰期：12-17小时药代/药效可预期，抗凝效果可预测无需常规抗凝监测无具有临床意义的药物食物相互作用与细胞色素P450相关的药物发生相互作用的风险较低*线性药代动力学（PK）特征，药效可预测口服给药起效迅速，不依赖P450细胞色素酶药物浓度和临床抗凝效果具有密切联系药物间相互作用小，且无具有临床意义的药物食物相互作用均衡的疗效与安全性，无需进行抗凝监测在原发性VTE预防方面，有效性和安全性等同于依诺肝素药物过量/严重出血有抗凝逆转策略达比加群酯的临床应用 达比加群酯适用于CHA2DS2-VASC评分≥1并合并右侧至少一项危险因素的非瓣膜病房颤患者。心力衰竭，NYHA心功能≥Ⅱ级高血压年龄≥75岁糖尿病先前曾有卒中、短暂性脑缺血发作或全身性栓塞以下情况禁忌应用： 重度肾功能不全（CrCl不足30ml/min) 临床活动性出血或合并大出血风险的疾病 合并禁忌药物者（具体见后） 人工瓣膜*达比加群酯剂量选择*包括强效P-糖蛋白抑制剂如胺碘酮、维拉帕米、奎尼丁、克拉霉素等；其他可能增加出血风险的药物如阿司匹林、氯吡格雷、非甾体抗炎药、选择性5-羟色胺再摄取抑制剂或选择性5-羟色胺去甲肾上腺素再摄取抑制剂等。CHA2DS2-VASC评分≥1分以上的非瓣膜病房颤患者** 达比加群不通过细胞色素P450代谢 联用强效P-gp抑制剂、诱导剂时会出现相互作用禁忌合用需要注意无显著影响 地高辛 质子泵抑制剂 H2受体抑制剂达比加群不通过细胞色素P450代谢，而且对人细胞色素P450酶无体外作用；作为外流转体P-gp的底物，联用强效P-gp抑制剂、诱导剂时会出现相互作用达比加群酯可作为导管消融围手术期的备选抗凝药物* 术前 术中 术后老年和肾功能不全患者的用药建议高龄是房颤患者出血的高危因素；肾功能不全导致药物清除缓慢，引发出血风险。因此老年和肾功能不全的患者使用抗凝治疗均应谨慎。老年和肾功能不全患者达比加群酯的剂量建议* 患者群 建议剂量 年龄≥75岁 110mgbid 中度肾功能不全（CrCl30-50ml/min） 110mgbid 重度肾功能不全（CrCl<30ml/min） 禁忌任何抗凝治疗均会增加手术操作的出血风险。应根据患者的肾功能、手术出血风险暂时停用达比加群酯。* 肾功能（CrCl，ml/min） 择期手术前停用达比加群酯 出血风险高或大手术 一般出血风险 ≥80 2天前 24小时前 >50~<80 2-3天前 1-2天前 >30~≤50 4天前 2-3天前（>48小时）达比加群酯与其他抗凝药物之间的转换达比加群VKAs停用华法林，待INR≤2.0，立即起始达比加群达比加群VKAsCrCl≥50ml/min时，达比加群停药前3天开始给予华法林30ml/min≤CrCl<50ml/min时，达比加群停药2天前给予华法林二者使用时，INR>2时，停用达比加群转换后的最初一个月，严密监测INR达比加群肠外抗凝达比加群末次给药12小时后开始肠外抗凝达比加群下一次治疗时间前2小时内服用达比加群酯（持续静脉肝素）停药时服用达比加群酯*达比加群酯遗漏服药的处理 患者不慎遗漏服药： 若距下次用药时间大于6小时，仍能服用本品漏服的剂量 如果距下次用药不足6小时，直接服用下一次剂量*消化道不良反应的处理 研究发现达比加群酯治疗组消化不良事件高于华法林组（包括上腹部疼痛、腹部疼痛、腹部不适和消化不良）消化不良症状通常为暂时性，且程度较轻。预防：药物以整杯水服下、与食物同时服用、治疗基础消化道疾病等。临床可对症处理，例如用质子泵或H2受体拮抗剂治疗。* 小分子抑制剂 无需辅助因子特异性、竞争性，直接作用于Xa因子活性中心同时抑制游离的、结合的Xa因子抑制凝血酶的生成——作用于凝血级联反应的扩增阶段对凝血酶诱导的血小板聚集无直接作用，不影响初级止血功能*Xa因子为内源性和外源性凝血途径的关键环节，是共同凝血途径的第一步。每分子Xa因子活化产生大约1000分子凝血酶，因此抑制Xa因子比灭活凝血酶具有更强的抑制纤维蛋白形成的作用。Xa因子抑制剂减少凝血酶生成，但不影响已生成的凝血酶活性．对生理性止血功能影响小。与凝血酶相比，Xa因子作用较单一，仅有促进凝血和炎症反应的作用。利伐沙班药代动力学特点：吸收好，双通道消除 吸收 20mg片剂空腹口服生物利用度为66% 当与食物同服时，相对于空腹其平均AUC增加39%，几乎完全吸收，有很高的口服生物利用度 分布 血浆蛋白结合率92–95%，分布容积中等 代谢 约2/3需要代谢 无活性循环代谢物产生 消除 约1/3以活性成分原型经尿液排泄 经代谢的2/3：一半经肾脏消除，另一半经胆道消除*快速吸收：口服2-4小时达Cmax*使用利伐沙班时大多无需监测利伐沙班为什么一般无需监测? 药代动力学和药效学可预测 治疗窗宽 较少的药物、食物相互作用*利伐沙班的特性2就是使用利伐沙班时大多无需监测。华法林因在不同患者体内药代学个体差异大，需要动态监测INR；治疗窗窄，存在出血或血栓复发双重风险，需要监测INR；受药物和食物等的影响而需要动态监测INR。而利伐沙班具有药代动力学和药效学可预测、治疗窗宽、较少的药物、食物相互作用等特点，因此无需监测。使用利伐沙班时大多无需剂量调整通常情况下，影响用药剂量的因素 年龄 性别 体重 脏器(尤其是肝肾)功能使用华法林需要调整剂量 不同年龄、性别、体重、肝肾功能的患者剂量差异大使用利伐沙班大多可以按固定剂量给药：无需因年龄、性别、体重、轻度肝肾功能损害而调整剂量*利伐沙班的循证依据* 预防VTE：10mgqd 治疗VTE（DVT+PE）：初始期15mgbid；21天后20mgqd利伐沙班用于静脉疾病*利伐沙班用于动脉疾病 常用 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 ：阿司匹林100mgqd+拜瑞妥10mgqd 使用人群：（1）长人工血管桥、复合搭桥、桥血管口径较小（<=6mm)（2）桥血管流出道欠佳（3）膝下搭桥（4）股腘TASCD级病变行腔内治疗（5）“Trashfoot”（6）合并易栓因素：如肿瘤、HCY升高、抗心磷脂抗体综合症、免疫性血管炎、大动脉炎等（7）合并静脉血栓*动脉系统的血流速度非常快，高速流动的一些凝血因子它没有办法直接粘附在内皮的破损处，但是血小板具有在高速血流中粘附于内皮破损处的这种能力。血小板粘附以后，很快发生活化，并且暴露出有大量凝血因子受损的这个磷脂表面，凝血因子就可以粘附在血小板磷脂表面而相互作用。也就是说没有血小板粘附和聚集所形成的反应平台，动脉血栓很难形成。利伐沙班用于非瓣膜性房颤疾病 非瓣膜性房颤成年患者，利伐沙班可降低卒中和全身性栓塞风险。 推荐剂量为20mgqd，该剂量也是最大推荐剂量。 对于低体重和高龄（>75岁）的患者，可根据情况酌情降低剂量为15mgqd*LMWH/磺达肝癸钠→利伐沙班下一次预定给药时间前0-2小时开始服用利伐沙班静脉普通肝素→利伐沙班停普通肝素后即刻给予利伐沙班利伐沙班→LMWH/UFH于下次利伐沙班给药时开始*利伐沙班与维生素K拮抗剂(VKA)的转换VKA转换为利伐沙班 利伐沙班说明书 利伐沙班临床应用中国专家建议-非瓣膜病心房颤动卒中预防分册VKA监测INR停用VKA立即开始利伐沙班治疗利伐沙班转换为VKAVKA与利伐沙班联用监测INR*停用利伐沙班#*患者联用利伐沙班与VKA时，检测INR应在利伐沙班给药24小时后，即下一次利伐沙班给药之前进行#停用利伐沙班后，至少在末次给药24小时后，可检测到可靠的INR值可以开始利伐沙班治疗，最好次日给药连续监测INR至上述范围再开始给药当INR≤3.0，可以直接开始使用（降低卒中和全身性栓塞风险）*对于从利伐沙班转换为VKA的患者，应联用VKA和利伐沙班，直至INR≥2.0.患者联用利伐沙班与VKA时，检测INR应在利伐沙班给药24小时后，下一次利伐沙班给药之前进行。停用利伐沙班后，至少在末次给药24小时后，可检测到可靠的INR值。围术期应用（1）—术前低出血风险手术无需停药但尽量避免在利伐沙班给药后2-4hr进行有创操作急诊手术择期手术建议停用利伐沙班24hr后手术应停利伐沙班至少12hr(最好24hr)如不能等待停药12hr后进行，需权衡出血风险和急诊手术必要性*围术期应用（2）—术后一般手术如果临床情况稳定，且止血充分，可于术后8-12hr恢复利伐沙班给药，无需使用其他抗凝药物进行桥接硬膜外留置导管不建议应用利伐沙班利伐沙班末次给药18hr后才能取出硬膜外导管；取出导管6hr小时后才能服用利伐沙班*肾功能不全患者剂量推荐* 肾功能损害程度 推荐剂量 CrCl：50-80ml/min轻度肾功能损害 前三周 15mg，每日2次 三周后 20mg，每日1次 CrCl：30-49ml/min中度肾功能损害 前三周 15mg，每日2次 三周后 20mg，每日1次若出血风险超过DVT复发及PE的风险降为15mg，每日1次 CrCl：15-29ml/min重度肾功能损害 避免使用 CrCl<15ml/min肾衰竭 避免使用还有哪些情况应用利伐沙班需要减量Child-PughB/C:不建议应用利伐沙班：•延长凝血酶原时间•降低利伐沙班清除率•增加利伐沙班达峰时间* •年龄≥75岁、体重≤50kg的患者给药剂量为15mg，1次/d。 •对于HAS-BLED评分≥3的患者，建议剂量为15mg，1次/d还有哪些情况应用利伐沙班需要减量HAS-BLED出血风险评分* 危险因素 评分 高血压 1 异常肝肾功能各记1分 1或2 卒中 1 出血 1 INR值不稳定 1 年龄>65岁 1 药物、饮酒各记1分 1或2常用药物与利伐沙班的相互作用HeidbuchelHetal.EurHeartJ2013;34:2094–2106;Europace2013;15:625–651.酯红色-禁用；桔色-减少剂量；黄色-如果同时出现其他黄色因素，需考虑减少剂量；灰色-无相关数据；从药物代谢动力学方面提出的建议* 达比加群酯 利伐沙班 阿托伐他汀 P-gp/CYP3A4抑制 +18% 无反应 地高辛 P-gp竞争 无反应 无反应 维拉帕米 P-gp竞争，弱CYP3A4抑制剂 +12-180%（同时减少剂量和次数） 轻微影响（CrCl15-50ml/min时需注意） 地尔硫卓 P-gp竞争 无反应 轻微影响（CrCl15-50ml/min时需注意 奎尼丁 P-gp竞争 +50% +50% 胺碘酮 P-gp +12-60% 轻微影响（CrCl15-50ml/min时需注意） 决奈达隆 P-gp竞争/CYP3A4 +70-100%（美国：2x75mg) 酮康唑；伊曲康唑；伏立康唑；泊沙康唑 P-gp/CYP3A4/BCRP +140-150%(美国：2x75mg) 最高+160%HeidbuchelHetal.EurHeartJ2013;34:2094–2106;Europace2013;15:625–651.酯红色-禁用；桔色-减少剂量；黄色-如果同时出现其他黄色因素，需考虑减少剂量；灰色-无相关数据；从药物代谢动力学方面提出的建议* 达比加群酯 利伐沙班 氟康唑 弱CYP3A4抑制 +40%（如果全身用药） 环孢菌素；他克莫司 P-gp竞争 +50% 卡拉霉素；红霉素 P-gp竞争，及CYP3A4抑制剂 +15-20% +30-50% HIV蛋白酶抑制剂（比如：利托那韦） P-gp竞争和BCRP竞争或诱导剂；CYP3A4抑制剂 最高150% 利福平；金丝桃；卡马西平；苯妥英；苯巴比妥 P-gp竞争和BCRP及CYP3A4/CYP2J2诱导剂 -66% 最高-50% 抗酸剂（H2B;PPI;铝镁氢氧化合物） 肠胃吸收 +12-30% 无反应剂量错误时的处理1.利伐沙班说明书；2.Europace(2013)15,625–651* 剂量错误 处理措施 漏服 应于漏服当日立即服用利伐沙班，并于次日继续一日一次用药 双倍剂量 次日正常服用 忘了是否吃过 服用当日剂量，次日按原计划服用剂量错误在日常实践中很常见，一旦出现剂量错误应按照如下建议处理:发生漏服时，如果漏服时间距离上次服药时间≤12h，补服本次剂量即可，如果漏服时间距离上次服药时间超过12h，则直接跳过本次剂量，然后按照医嘱照常一日一次服用即可服用双倍剂量时，无需过多顾虑，次日正常服用即可有些老年患者如果忘了自己是否已经服用当日剂量时，可以看做漏服处理，服用当日剂量，次日按原计划服用当发现药物过量时，必须住院观察，采取相应措施，如果发生出血，按照出血处理程序处理 *NOACs出血并发症的处理PCC:凝血酶原复合体浓缩物；rFVIIa:重组活化VII因子*仅仅基于非临床数据的治疗推荐，尚无在健康志愿者或患者中的使用经验*谢谢！** 华法林2 抑制环氧化物水解酶； 通过干扰维生素K合成，从而非特异性抑制维生素K依赖性凝血因子（Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ）的合成，起效慢； 同时降低蛋白C活性，与某些副作用相关 华法林2 抑制环氧化物水解酶； 通过干扰维生素K合成，从而非特异性抑制维生素K依赖性凝血因子（Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ）的合成，起效慢； 同时降低蛋白C活性，与某些副作用相关 **口服普通肝素在消化道内不能吸收，静脉注射可即刻发挥抗凝作用普通肝素起效很快，但是需要注射或输注；个体差异大，治疗窗窄，有发生肝素诱导的血小板减少的风险（发生率约为3％），并需要进行血小板监测。长期应用还有导致骨质疏松的风险。AlthoughUFHhasmanysideeffects,itisstillconsideredtohaveanacceptablesafetyandefficacybalance,asreflectedbyitsrecommendeduseinpracticeguidelines.1Heparinisindicatedforthetreatmentofdeepveinthrombosis,pulmonaryembolism,unstableanginapectoris,andacuteperipheralarterialocclusion.2REFERENCES1.GeertsWH,etal.Chest.2004;126(3Suppl):338S-400S.2.Heparinsodium1,000I.U./mLSolutionforinjectionorconcentrateforsolutionforinfusion,SPCfromtheeMC.http://emc.medicines.org.uk/emc/assets/c/html/displayDocPrinterFriendly.asp?documentid=9793.Accessed15January,2008.直接凝血酶抑制剂能更好的抑制血栓的延长快速起效(Cmax/2=25min) 不经肝脏代谢，经肾脏清除 高度特异结合抗凝血酶 无药物间相互作用 没有HIT发生的报道 老年病人无需调整剂量其抗血栓活性是抗凝血酶III(ATIII)介导的对因子Xa选择性抑制的结果。通过选择性结合于ATIII，磺达肝癸钠增强了(大约300倍)ATIII对因子Xa原来的中和活性。而对因子Xa的中和作用打断了凝血级联反应，并抑制了凝血酶的形成和血栓的增大。磺达肝癸钠不能灭活凝血酶(活化因子II)，并对血小板没有作用。线性药代动力学（PK）特征，药效可预测口服给药起效迅速，不依赖P450细胞色素酶药物浓度和临床抗凝效果具有密切联系药物间相互作用小，且无具有临床意义的药物食物相互作用均衡的疗效与安全性，无需进行抗凝监测在原发性VTE预防方面，有效性和安全性等同于依诺肝素药物过量/严重出血有抗凝逆转策略达比加群不通过细胞色素P450代谢，而且对人细胞色素P450酶无体外作用；作为外流转体P-gp的底物，联用强效P-gp抑制剂、诱导剂时会出现相互作用Xa因子为内源性和外源性凝血途径的关键环节，是共同凝血途径的第一步。每分子Xa因子活化产生大约1000分子凝血酶，因此抑制Xa因子比灭活凝血酶具有更强的抑制纤维蛋白形成的作用。Xa因子抑制剂减少凝血酶生成，但不影响已生成的凝血酶活性．对生理性止血功能影响小。与凝血酶相比，Xa因子作用较单一，仅有促进凝血和炎症反应的作用。利伐沙班的特性2就是使用利伐沙班时大多无需监测。华法林因在不同患者体内药代学个体差异大，需要动态监测INR；治疗窗窄，存在出血或血栓复发双重风险，需要监测INR；受药物和食物等的影响而需要动态监测INR。而利伐沙班具有药代动力学和药效学可预测、治疗窗宽、较少的药物、食物相互作用等特点，因此无需监测。动脉系统的血流速度非常快，高速流动的一些凝血因子它没有办法直接粘附在内皮的破损处，但是血小板具有在高速血流中粘附于内皮破损处的这种能力。血小板粘附以后，很快发生活化，并且暴露出有大量凝血因子受损的这个磷脂表面，凝血因子就可以粘附在血小板磷脂表面而相互作用。也就是说没有血小板粘附和聚集所形成的反应平台，动脉血栓很难形成。对于从利伐沙班转换为VKA的患者，应联用VKA和利伐沙班，直至INR≥2.0.患者联用利伐沙班与VKA时，检测INR应在利伐沙班给药24小时后，下一次利伐沙班给药之前进行。停用利伐沙班后，至少在末次给药24小时后，可检测到可靠的INR值。剂量错误在日常实践中很常见，一旦出现剂量错误应按照如下建议处理:发生漏服时，如果漏服时间距离上次服药时间≤12h，补服本次剂量即可，如果漏服时间距离上次服药时间超过12h，则直接跳过本次剂量，然后按照医嘱照常一日一次服用即可服用双倍剂量时，无需过多顾虑，次日正常服用即可有些老年患者如果忘了自己是否已经服用当日剂量时，可以看做漏服处理，服用当日剂量，次日按原计划服用当发现药物过量时，必须住院观察，采取相应措施，如果发生出血，按照出血处理程序处理 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