朱明军教授辨证治疗慢性心衰经验

世界中西医结合杂志2010年第5卷第 4期 World Journal of Integraled Traditional and Western Medicine 2010．Vo1．5．N0．4 ·29 1· 朱明军教授辨证治疗慢性心衰经验 李利锋 朱明军 · 名 医 经 验 · 【摘要】 心衰是一种复杂的临床证候群，是各种心脏病的严重阶段，其发病率、病死率高，属于 中医文献之心悸、怔忡 、喘证、痰饮、水肿、积聚等范畴，为本虚标实之证，本虚为气虚、阳虚、阴虚，标实 为瘀血、痰饮、水停，标本俱病 ，虚实夹杂。心气虚是病理基础，血脉瘀滞贯穿始终 ，痰饮水停是最终产 物。朱明军教授谨守以上病机特点，病证结合，将慢性心衰分为四型进行辨证施治，取得了显著的 疗效。 【关键词】 朱明军；慢性心衰；经验 朱明军教授擅长冠心病、心律失常、心衰、高血 压病的治疗，尤其对慢性心衰的治疗更有其独到之 处。在多年的临床实践中，朱教授从慢性心衰的病 因病机、辨证思路、治疗法则到组方用药都积累了 丰富的理论与实践经验，现 总结 初级经济法重点总结下载党员个人总结TXt高中句型全总结.doc高中句型全总结.doc理论力学知识点总结pdf 如下。 一 、心衰的病机特点 心衰是一种复杂的临床证候群，是各种心脏病 的严重阶段。临床常见呼吸困难、乏力、疲倦、头 晕、心慌 、咳嗽、咳痰、食欲不振、腹胀 、肢体水肿、颜 面紫绀等症状，根据症状大致可归属于中医文献之 心悸、怔忡、咳喘、痰饮、水肿、积聚、瘕瘕、瘀血、心 痹等范畴。其发病因素比较复杂，不论外感风寒、 风热病邪，或饮食劳倦、七情所伤，凡是影响到脏腑 阴阳的偏盛偏衰，都容易导致本病的发生。朱教授 认为，本病病位在心，与肺脾肝肾密切相关；病理性 质为本虚标实，以气虚或阳虚或气阴两虚为本 ，瘀 血、痰饮、水停为标。气虚运血无力，阳虚气化不 利，而出现瘀血、痰饮、水停等标实之候。在心衰发 展过程中，心气亏虚是病理基础，血脉瘀滞是中心 病理环节，常常兼有不同程度的水邪为患。 1．心气亏虚：多因正虚复感外邪引起，若病邪侵 犯血脉，波及心脏，一方面耗伤阴血，同时也会损及 心气，造成气虚血少，心脉不足，而发生心悸、少气 等症。心衰时，先有心气亏虚，气虚 日久则发展为 阳虚或气阴两虚。“气虚为阳虚之渐，阳虚为气虚 之甚”，因此，阳虚与气虚，二者只存在程度上的差 异，并无本质区别。随着阳虚的进一步发展，阳气 基金项目：“十一五”国家科技支撑 计划 项目进度计划表范例计划下载计划下载计划下载课程教学计划下载 项 目(No．2007BAI20B075) 作者单位：河南中医学院，河南 郑州 450008 通讯作者：李利锋，Email：lilifengmail@163．corn 亏虚，气化不利，阴津无以化生，人体阴津亦出现亏 损，从而形成气阴两虚。 2．血脉瘀滞：本病轻者，仅表现为心血瘀阻，常 见心悸，面色瘀暗，唇甲青紫，舌有瘀点或瘀斑等症 状；甚者，会出现肺血瘀和(或)肝血瘀。肺血瘀时， 由于肺脉瘀滞，其宣降功能失司，可见咳嗽或咯血， 呼吸困难，不能平卧等症状。肝藏血，肝血瘀时，过 多的血液滞留于肝，无力疏泄，久滞为瘀而肿大，从 而出现胁下痞块，颈静脉怒张等证。 3．水邪为患：心气亏虚时，水津运行无力可致气 虚水停。心阳亏虚到一定程度时，肾阳无资，主水 无权，水火失济可致水邪泛滥；心火无以温运脾土， 脾土失于运化可致水湿内生。“津血同源”，正常情 况下，津液不断地出入于脉道与血交换，当血脉瘀 滞时，血与津液交换受阻，难以顺利进行，水液留滞 而为害，血不利则为水。总之，各种原因导致肺脾 肾功能失调，水液运化、输布失常，最终导致水液内 停 ，或泛溢肌肤发为水肿，或凌心射肺发为心悸、怔 忡、喘证、咳嗽等。 二、谨守病机，灵活辨证 针对慢性心衰的心气心阳虚衰，血瘀、痰阻、水 停病机，朱明军教授对其治疗予以益气活血，温阳 化痰，利水养阴的基本大法，同时，朱教授还认为以 上各病理因素常兼杂合并出现，因此治疗时须灵活 辨证。临床常见以下四型： 1．心肺气虚，心血瘀阻：临床常见心悸气短，乏 力，活动后加重，神疲，咳喘，面色苍白，或面色晦 暗，唇甲青紫，舌质淡或边有齿痕，或紫暗、有瘀点、 瘀斑，脉沉细、虚数或涩、结代。治以益气活血。处 方：人参 12 g，黄芪 15 g，麦冬 15 g，五味子 15 g，肉 桂 12 g，桃仁 15 g，红花 15 g， (下转第294页) · 294· 世界中西医结合杂志2010年第5卷第4期 Wodd Journal of Integrated Traditional and Western Medicine 2010，Vo1．5，No．4 浊胶结，已成窠囊，治之亦难。在临床治疗中创疏 肝导浊法则，研制的肝脂清胶囊 ，选用丹参、泽泻配 伍，丹参活血化瘀，泽泻利水化湿，再加柴胡疏肝调 气，荷叶升清降浊，旨在调理气机，防瘀浊生变，取 得较好的临床疗效，已病防变，意都在此。 五、用药平和，不失果断 张伯礼教授临证多选用药性平和的药物，在运 用四君子汤时，虽人参大补元气，但有燥热之嫌，故 选用性平味甘之黄精，补脾气，养胃阴，润心肺，性 质平和，补而不燥。虚甚才选用人参、黄芪之品。 体现了中医“以和为贵”的用药特色。同样，滋阴选 用生地、麦冬、玉竹，养血选用何首乌、当归，多佐加 苏梗理气，以免滋腻之品阻碍脾 胃腐熟水谷，运化 精微，继承了先贤“脾胃为后天之本”的思想，并具 体应用于临床。总体来讲，张伯礼教授用药平和， 但不失果断。他常说，“有是证用是药，药证相宜， 亦无殒也”。必要时取猛峻之品，速驱邪外出，他曾 治疗一患者，年近八旬，身体虚弱，纳呆寐差，神志 恍惚，大便近 10日不通。一般对于年老体虚的患者 多采用火麻仁、郁李仁、瓜蒌等润通之药。张教授 见其舌红苔黑，脉尚有力，果断使用大黄 10 g，芒硝 10 g以通便。3 d后复诊，病人大便已下，食量见 增。随后服药调理 10余剂，大便正常，其他诸症明 显好转。另有一患者，舌苔厚腻，不思饮食，多治不 愈，张教授在前医运用脾胃药物的基础上仅加用肉 桂9 g，服药3剂，舌苔退为薄腻，饮食好转。此时正 值盛夏，仍大剂量使用大辛大热的肉桂，对此张教 授解释，此患者的舌苔厚腻，色白而润是由于阳气 亏虚，运化无力，唯有补其不足之阳，方能恢复脾胃 的正常功能。总之，张伯礼教授的临床用药经验一 是方因证立，药有缓急，用药平和，不失果断；二是 药对配伍，别具一格；三是守病机，机圆法治，重剂 量，因人而异。并在治疗冠心病上提出了气血并 治，调气为先，补气养血善后的治疗大法。 (收稿日期：2010—01—25) (上接第 291页) 当归 15 g，川芎 15 g，赤芍 15 g，甘草 6 g。 2．心阳亏虚，心血瘀阻，痰湿内盛：临床常见心 悸气短，咳嗽，喘促，肢冷、畏寒，尿少浮肿，自汗，汗 出湿冷，舌质暗淡或绛紫，苔白腻，脉沉细或涩、结 代。治以益气活血，健脾化痰。处方：人参 12 g，黄 芪 18 g，桂枝9 g，云苓 15 g，炒白术 15 g，陈皮 12 g， 半夏 9 g，柏枣仁各 20 g，赤芍 15 g，川芎 15 g，丹参 15 g，葶苈子 15 g，大枣5枚，神曲20 g。 3．气阴两虚，血瘀水停，挟有痰热：临床常见心 悸、气喘，动则加重，气短乏力，自汗，两颧泛红，口 苦，咽干，五心烦热，失眠多梦，或面色晦暗，唇甲青 紫，双下肢浮肿，舌红少苔，或苔黄腻，或紫暗、有瘀 点、瘀斑，脉沉细、虚数或涩、结代。治以益气养阴， 活血利水，兼清痰热。处方：太子参 15 g，麦冬 15 g， 五味子 15 g，赤芍15 g，川芎 15 g，桃仁12 g，红花l2 g，车前子20 g，泽泻 15 g，猪苓 15 g，益母草20 g，葶 苈子 18 g，黄连 15 g，枳实 12 g，神曲20 g，陈皮 12 g，半夏9 g。 4．心脾肾阳虚，心血瘀阻，水饮内停：临床常见 心悸，怔忡，气逆喘促不能平卧，下肢水肿明显，恶 寒肢冷，乏力，腹胀，纳少，胁下痞块，唇绀，尿少，大 便溏，舌淡胖或淡暗瘀斑，苔 白滑，脉沉弱或结代。 治以温阳利水，活血化瘀。处方：人参 6 g，制附子 10 g，桂枝12 g，丹参30 g，赤芍15 g，益母草30 g，泽 泻 15 g，猪苓 15 g，车前子 15 g，葶苈子 15 g，砂仁 5 g，大腹皮 15 g，大枣 12 g。 三、典型病例 患者，男，60岁。2009年3月20日来诊。诉心 慌不适，乏力、气短明显，活动后加重，伴咳喘，面色 晦暗，唇甲青紫，舌质紫暗，苔厚腻，脉弦滑、结代。 查心电图示：心房纤颤，心率 50 7~,．／min。心脏彩超 示：左心功能减低(收缩 +舒张)，EF：37％，左室节 段性运动异常(符合左室下、后壁陈旧性心肌梗死 改变)。西医诊断为：冠心病，心衰Ⅱ。，心功能3级。 中医辨病为心衰病，辨证为心气亏虚，心血瘀阻，痰 湿内盛，治以益气活血，健脾化痰，方选保元汤合丹 参饮、二陈汤加减。处方：人参 12 g，黄芪20 g，桂枝 10 g，云苓 15 g，炒白术 15 g，陈皮 12 g，半夏 9 g，炒 枣仁20 g，生龙牡各20 g，赤芍15 g，川芎 15 g，丹参 15 g，葶苈子 15 g，大枣5枚，神曲20 g。七剂，水煎 服。一周后，心慌、乏力明显减轻，守上方治疗两周 后，心慌、气短、乏力、咳喘诸症消失，舌暗红，苔薄 腻，脉结代，心率 55；／~．／min，上方去葶苈子，加山楂 15 g，减人参、黄芪为 10 g，继服十四剂巩固疗效，两 个月后随访，患者病情稳定。 (收稿 日期：2010—0l一03)