临床药物治疗学5

null癫 痫 癫 痫 null癫痫(epilepsy)是由于脑神经元突然异常放电引起反复发作的短暂性大脑功能失调。 临床可表现为运动、感觉、意识、行为和自主神经等方面的异常。以阵发、短暂和刻板为临床发作特征。 癫痫的治疗包括病因治疗、药物治疗、手术治疗、物理治疗和心理治疗。无论是何种病因或何种类型的癫痫发作，药物治疗都是目前最常用、最重要的手段。 癫痫的概念null 按有无明确病因而将癫痫分为原发性癫痫和继发性癫痫两大类。 原发性癫痫 又称“特发性”或“隐源性”癫痫，指无脑部器质性或代谢性疾病表现，其为致病原因尚不明的一类癫痫，推测与遗传因素密切相关。起病多在儿童期和青春期(5～20岁)。其发作形式多为全身性发作，如全身强直、阵挛性发作、失神发作和肌阵挛性发作等。 继发性癫痫又称症状性癫痫或获得性癫痫，见于多种脑部疾病和引起脑组织代谢障碍的一些全身性疾病。占癫痫的大多数，可发生于各个年龄组。 癫痫分类一：继发性癫痫的病因继发性癫痫的病因1．脑先天性疾病如神经元异位症、脑穿通畸形、巨脑症、脑小症、脑积水、透明隔缺损或囊肿、各种遗传性代谢病等。 2．颅脑外伤产伤是新生儿、婴儿和儿童期继发性癫痫最常见的原因。成人常见的颅脑外伤有脑挫裂伤、硬膜撕裂伤、颅内出血、硬膜外或下血肿、颅内异物、外伤后瘢痕等。 3．脑部感染在各种脑炎、脑膜炎及脑脓肿的急性期可有癫痫发作，恢复期因愈合后瘢痕和粘连，亦可诱发癫痫。脑寄生虫病可有癫痫发作，尤以脑囊虫病多见且顽固。 4．脑血管病脑血管畸形致癫痫多为青壮年；脑血管意外、脑动脉硬化导致癫痫则多见于中、老年期。急性脑血管病中以蛛网膜下腔出血、脑出血、脑栓塞等引起癫痫较多见；脑梗死中又以颈内动脉所致的癫痫发生率较高。 5．其它有脑内肿瘤，脑部变性疾病等。 癫痫分类二：癫痫分类二：中华医学会第一届癫痫学术会议癫痫发作分类法(草案，1985)如下： 1．部分性发作 (1)简单部分性发作：无意识障碍，运动局限性、扩展性发作，转位性发作等；感觉(躯体及特殊感觉)发作；自主神经发作。 (2)复杂部分性发作(精神运动性发作或颞叶癫痫)伴有意识障碍包括仅有意识障碍；精神症状(感知、情感、记忆、错觉、幻觉等)；自动症。 (3)部分性发作发展至全身性发作。 null 2．全身性发作。 (1) 全身强直一阵挛发作(大发作)； (2) 失神发作(小发作)：典型或不典型； (3) 其他如：肌阵挛发作，阵挛发作，强直 发作，失张力发作。 null3．不能分类 因资料不足或不能归入上述各类的发作。 (1)癫痫持续状态 ①全身强直-阵挛性发作持续状态； ②失神发作持续状态； ③复杂部分性发作持续状态； ④部分性癫痫持续状态。 (2)在某些特定情况下发生的发作 ①反射性发作； ②各种诱发因素引起的发作(如饮酒、疲劳、情绪等)； ③周期性发作(如月经、觉醒睡眠周期)。 临床表现临床表现癫痫的表现形式多种多样，有的病人只有一种发作形式，而有的可以有一种以上的发作形式，如有时为大发作，有时为失神发作；也有的白天为精神运动性发作，晚上睡眠中则为大发作。 临床上最常见的发作形式为大发作、小发作、局限性发作和精神运动性发作。 null 1．全身强直一阵挛发作(大发作)症状发展可分以下三个阶段： (1) 先兆期：约50％的病人在发作开始前有某种先兆，如“麻木”、“触电感”、“恐惧感”、“奇异感”等难以形容的感觉，先兆持续的时间可以极短，亦可有足够的时间使病人能先躺下，以免跌伤。 (2) 痉挛发作期：病人突然尖叫一声，跌倒在地，意识丧失，并立即发生四肢抽搐。尖叫是由于呼吸肌与声带同时收缩，空气从声带缝中挤出的缘故。肌肉抽搐又可分为两期，即强直期和阵挛期。强直期，除了四肢肌肉强直外由于呼吸肌强直收缩，无法进行正常换气，面部与皮肤变成青紫色，此时瞳孔散大，光反应消失，舌头有时被咬破，强直期持续20s左右，随即进入阵挛期。阵挛期，全身肌肉由持续收缩转变为一弛一张的交替抽动，形成阵挛。由于胸部的阵挛活动，气体反复从口中进出，形成白沫，若舌尖咬破则口吐血沫，阵挛期持续1min左右即停止。 null 2．失神发作(小发作)可分为单纯失神发作、复杂失神发作、肌阵挛性发作、不典型小发作。 (1)单纯失神发作：指典型的失神发作，最多见，多在6-12岁发病，表现为突然发生和突然停止的意识障碍(神志丧失)，持续5～20s，很少超过30s。病人无任何先兆，突然中止其正在进行的动作，呆立不动，呼之不应，手持物件可能跌落，亦仍能机械地继续原来的简单动作，但从不跌倒。发作突然停止，意识立即清醒，对发作不能回忆。失神发作的诊断标准为①反复发生的短暂失神，深呼吸很易诱发。②脑电图上有阵发性对称、同步的3Hz棘．慢波发放。 null(2)复杂性失神发作：病人除神志丧失外，还 可有咀嚼、双手磨擦、吞咽等自动症。 (3)肌阵挛性发作：表现为短暂的面部、单侧 或双侧、或躯干的肌肉抽动，称为肌阵 挛。 (4)不典型小发作：与典型失神发作很相似， 但发作的开始和恢复均较缓慢，不易由深 呼吸诱发，脑电图上没有双侧同步的3Hz 棘-慢波发放。 null (3) 痉挛后精神模糊期或昏迷期：当病人抽 搐停止后，即进入昏迷或昏睡状态，昏 睡3～4h后逐渐清醒，或经一段精神错乱 或精神模糊时期，最后才逐渐清醒。醒 后除先兆外，对发作经过不能回忆，往 往感到头痛、头昏、全身酸痛和乏力。 null 3．部分性发作 由于引起发作的原因在大脑皮质的某一部分，故又称为局限性发作，发作常局限在身体的某一部分，主要见于继发性癫痫，如继发于颅内肿瘤、脑血管病变等。症状决定于异常放电的部位。 部分性发作大多短促，自数秒到数十秒，发作时抽搐常自一侧肢体的远端，如手指或足趾开始，按大脑皮质运动区的分布顺序扩展，如一侧手指开始，随即传到腕、前臂、上臂、面部，随后至同侧下肢，称为杰克逊发作，此时病人意识并不丧失； 如果传到身体的对侧，则意识丧失，其表现就与大发作无异。局限性发作，除运动性发作外，尚可表现为感觉性发作，可以有麻感、针刺感、冷感、触电感等，亦按大脑皮质感觉区的分布顺序扩散，成为杰克逊发作。 null4．复杂部分性发作 也称精神运动性发作，主要见于继发性癫痫，系部分性发作而有意识障碍总称。 发作多以颞叶病变引起，又称颞叶癫痫。发作常有嗅幻觉，如突然闻到难以形容的不愉快的臭味，味幻觉常为苦味，视幻觉常见闪光或视物变大、变小、变形，听幻觉可有噪音、语声、音乐声等。发作时还常有心悸、腹痛、肠鸣、里急后重，有记忆障碍、思维障碍、情感障碍。 病人还可有自动症，往往先表现为一些自主神经症状，如面色潮红或苍白，突然瞪视不动，然后做出无意识的动作如咀嚼、流涎、吞咽等进食性自动症，有时有精神运动性兴奋，如无理吵闹、脱衣裸体、爬墙跳楼等，每次持续数分钟或更长时间后逐渐清醒，醒后对发作毫无所知。 治疗原则治疗原则 (一)病因治疗 针对病因积极治疗原发性疾病，如低血糖、低血钙等代谢紊乱应予纠正，维生素B2缺乏者予以补充。对颅内占位性病变和脑血管畸形者首先考虑手术治疗。 null(二)药物治疗原则 1．早期治疗一旦癫痫诊断成立，就应给予治疗，治疗越早越好，但对以下情况可暂缓给药：①首次发作，有明显环境因素，脑电图正常；②每次发作间隔大于12个月以上者。 2．药物的选择原则上应根据发作类型来选择疗效高、毒性小、价格低廉的药物。 3. 单一用药和联合用药 目前认为以单一用药为宜，不仅疗效可靠，而且便于观察药物的副作用，还可减少慢性中毒。当单一用药治疗增量后效果不满意时，或确认为难治性癫痫、非典型小发作、婴儿痉挛以及混合性发作，可考虑联合用药。合并用药一般限于两种，最好不超过3种药物。需注意避免使用两种化学结构类同、药理作用相同(如苯巴比妥和扑米酮)、毒副作用相似的药物(如氯硝西泮和苯巴比妥)。 null4.药物剂量的调整及使用方法 从低剂量开始，耐受后再缓慢加量，直至完全控制发作。药物显效时间一般为1-2周。由于个体对药物的代谢差异，故需监测血药有效浓度。当药量增加至有效浓度上限仍无效时，则应更换新药。但如有发热、疲劳、睡眠不足、月经期等影响发作的因素时，可暂时适当增加剂量。 5.换药原则 当某种抗癫痫药经过一定时间应用(观察不少于1～2个月)确认无效，或毒性反应明显而需要换另一种新药时，宜逐步替换，即根据药物的半衰期及达到稳态浓度所需用的时间。达到稳定血浓度所需的时间一般5-7倍于药物的半衰期。所以半衰期越长，则达稳态血药浓度所需的时间也越长，至少有3-7d作为过渡时间。切忌突然停药和更换药物，否则会使癫痫发作加频，甚至诱发癫痫持续状态。 null 6．减量或停药原则 ①原发性大发作和简单部分性发作，在完全控制2~5年后；失神发作在完全控制1年后可考虑停药。而复杂部分性发作多需长期或终身服药。 ②脑电图异常无改善或脑部病变处于活跃期不停药。 ③青春期应持续至青春期以后再考虑停药。 ④停药前应缓慢减量，病程越长，剂量越大， 用药越多，减量越要缓慢。停药过程可参考脑电图变化。全身强直-阵挛性发作不少于1年，失神发作不少于6个月。如有复发，则需恢复原量。 ⑤明确的脑部疾病、神经系统有阳性体征、精神障碍、持续存在的脑电图阵发性异常、部分性或混合性发作均影响停药时间。有些器质性病因的癫痫病人，则需终身服药。null 7．长期坚持，定期复查 让病人及家属了解规律性服药和长期治疗的重要性。随意停药或换药是造成难治性癫痫持续状态的原因之一。服药应定时、定量；用药期间应定期做血、尿常规及肝、肾功能检查；有条件可做血药浓度监测，防止药量过大引起毒性反应。 药物治疗机制 药物治疗机制 null根据癫痫的病因和发病机制，癫痫的治疗主要包括对因治疗和对症治疗，药物治疗主要是对症治疗。 用于全身性强直-阵挛发作(大发作)的药物主要有苯妥英(phenytoin)、苯巴比妥(phenobarbital)和扑米酮(primidone)等。 复杂部分性发作(失神发作)以及各型简单部分性发作的治疗药物主要有卡马西平(carbamazepine) 适用于治疗失神发作的药物有丙戊酸(valproic acid)，乙琥胺(ethosuximide)。 地西泮等则是癫痫持续状态的首选药。 null苯妥英抗惊厥的机制尚未完全阐明。苯妥英能稳定神经细胞膜，并防止发作性放电的扩散，主要是阻止钠离子内流，使膜超极化，因而对两种电生理现象发生影响：①抑制神经元的持续性高频重复放电以调节神经元兴奋性；②抑制强直后强化以防止兴奋的扩散。苯妥英还可抑制钙内流，增加神经元的氯传导，增加脑内r-氨基丁酸(GABA)浓度，起抗惊厥作用。 null苯巴比妥确切的抗癫痫机制未明，可能是：①减经突触后神经递质作用，增强r-氨基丁酸介导的抑制作用，减少谷氨酸能及胆碱能兴奋性；②减低与电压有关的钠、钾的传导，增加细胞膜的氯离子传导；③作用在突触前，以减少钙进入神经元及阻滞神经递质释放；④此外，它可抑制脑的能量代谢，间接与其抗惊厥作用有关。 null卡马西平的作用尚不完全清楚，可能有降低神经细胞膜的钠离子通透性，减少细胞内cAMP，增加脑内5-羟色胺，减慢r-氨基丁酸更新率等作用。其结果是降低神经元的过度兴奋，恢复膜的稳定性。 null丙戊酸抗癫痫的作用机制较复杂，具有增加脑内抑制性神经递质r-氨基丁酸的含量，降低神经元兴奋性。其增加r-氨基丁酸的机制是：①增加谷氨酸脱羧酶的活性，促进r-氨基丁酸的合成；②同时也可能对r-氨基丁酸转氨酶和琥珀酸半醛脱氨酶的活性有竞争性抑制作用，从而减少r-氨基丁酸降解；③还可能防止r一氨基丁酸的再摄取，以增加脑内r-氨基丁酸含量。有的作者认为，本药可能有直接稳定神经细胞膜的作用。 null 地西泮(diazepam)苯二氮草类药物的抗惊厥作用显著，广泛用于各型癫痫的治疗。其抗癫痫作用除了参与γ-氨基丁酸和氯通道的功能调节以外，还可能与钙通道相关，可抑制除极化依赖性钙的摄取。故它可能有双重抗惊厥作用。此外，近来还有人提出它可能模拟中枢甘氨酸受体作用，后者是抑制性神经递质。 药物治疗的选用 药物治疗的选用 null 1．全身性强直阵挛发作(大发作) 主要代表药物是苯妥英钠、苯巴比妥。 null苯妥英钠 特点是抗癫痫效应显著，而镇静作用轻微。苯妥英钠的剂量必须个体化。 成人，口服200 ～ 300mg/d，必要时应做血药浓度监测;儿童开始服药每日3～5mg／kg，以后最大量为7mg/kg，不超过300mg／d;新生儿及婴儿对本药的代谢慢而不稳定，有人不主张在此年龄期服用。 成人可将全日量1次服(入睡前)，或分2次服。小儿则分2～3次服，以免血药浓度波动太大，以致峰浓度时有中毒表现，而谷浓度时又不能满意控制发作。 苯妥英钠的有效血药浓度范围是40～80umol／L，即10 ～ 20mg/L。血药浓度大于20mg／L可出现眼球震颤，大于30mg/L可出现共济失调，大于40mg／L则可有精神活动障碍。null最常见的毒性作用与剂量有关，①神经系统：如眼震、共济失调，构音不清，甚至意识模糊、发作加频。当剂量减少时，这些症状在1-2周内可消失。血药浓度长期处于中毒范围时，在儿童可发生永久性小脑功能损伤。有时出现可逆的“苯妥英脑病”，表现为精神心理异常，注意力和智力减退，反应迟钝，抑郁。临床上癫痫发作加频也是苯妥英钠中毒的一种表现。②与剂量无关的慢性不良反应有牙结缔组织增生，多毛，痤疮，鼻、唇变粗厚等。③造血功能障碍不多见，巨幼细胞性贫血可能与此同时叶酸缺乏有关。④加速维生素D分解代谢，从而引起钙磷代谢紊乱和骨质软化，但很少引起明显佝偻病。⑤开始服药数周内可有皮疹，可伴发热及淋巴结肿，停药后消失。⑥孕期服本药应衡量利弊。 null苯巴比妥 是一种有效的、低毒的，价廉的抗癫痫药，成人维持量为每日1.3mg／kg，即90～300mg／d，分2～3次服，亦可1次于睡前服。老年人应减量。儿童每日2～4mg／kg。 苯巴比妥的半衰期较长，连续规律服用后达稳态血浓度时间在成人需2～3周，在儿童为8～15d。 小儿的频繁发作需缩短达到有效血浓度的时间，可将一般口服量加倍，持续服3～4d，然后按一般维持量服药，此法有时引起一过性嗜睡。 治疗癫痫持续状态方法是每次静脉0.2～0.3g，或肌注0.2～0.3g。有效血药浓度是15 ～ 40mg/L，大于40mg/L，则可出现毒性作用。 null苯巴比妥有以下不良反应： ①神经精神系统如头晕、共济失调、眼震、构音障碍。儿童可见反常反应出现多动、兴奋，注意涣散、冲动、行为异常，多见于有脑的器质病变者。多数认为苯巴比妥影响注意和记忆是由于其镇静作用，是可逆的，减量则好转。 ②过敏性皮疹多轻微，停药则消失，有罕见剥脱性皮炎等严重反应。 ③对钙、磷、维生素D代谢的影响主要见于多年用药、饮食不当、日光照射不足者，可补充维生素D。 ④苯巴比妥没有明显的致畸作用。 ⑤苯巴比妥有精神依赖性，长期大量用药而突然停用时会出现失眠、焦虑、发作加频甚至癫痫持续状态，故应逐渐撤药。 复杂部分性发作 (精神运动性发作) 的用药卡马西平 复杂部分性发作 (精神运动性发作) 的用药卡马西平 null卡马西平 是安全、有效、广谱、应用广泛的抗癫痫药。较少有精神、行为功能的不良反应。 口服，成人每次100～200mg，1 ～ 2次／d，逐渐增加至每次400mg，2～3 次／d；儿童每日10 ～ 20mg／kg，分次服用。 不良反应:神经系统反应有:嗜睡、头晕、运动失调、恶心、呕吐等，从小剂量开始，可以减少这些反应。不自主运动，肌张力不全等也多为一过性。此外可有胃肠反应(腹痛、腹泻、口干)和皮肤反应(瘙痒、光敏、脱发、多汗、皮疹)，一过性白细胞减少，再生障碍性贫血。偶见心律失常，肝功能损害。用药过程中应定期检查血、尿、肝、肾功能等。 失神发作(小发作)用药 丙戊酸 失神发作(小发作)用药 丙戊酸 null丙戊酸每日600～1200mg。小儿每日最高用量50～60mg／kg，一般每日从5～15mg/kg开始，以减少镇静作用和胃肠反应，以后每周增加5～10mg/kg，直到疗效满意。成人口服，每次200 ～ 400mg，每日600～1200mg，应将全日药量分为3～4次，在饭后和入睡前服用。抗癫痫治疗的疗程约2 ～ 4年。null丙戊酸与剂量有关的不良反应是可逆的。血药浓度120mg／L以上则不良反应增多，如嗜睡、共济失调、易激惹等，减量后可以消失；胃肠道的刺激如恶心、呕吐、胃部不适等，小剂量开始和餐后服药可使症状减轻；可引起血细胞减少，一般较轻；严重的不良反应为肝脏受损，其发生的危险因素是年龄小(2岁以下)、多种抗癫痫药合用、家族易感染性等，本药的肝毒性多在用药后3 ～ 6个月内发生；偶有急性胰腺炎的报道，多为可逆性。 用丙戊酸6个月以内应每月检查肝功能及血象。肝病病人禁用本品，肾病和血液病病人慎用，孕妇慎用。 null癫痫持续状态用药 null癫痫持续状态是指癫痫发作频繁，间歇期意识障碍超过30min不恢复，或1次发作持续30min以上者。 癫痫持续状态是威胁生命的一种紧急情况。尽快控制抽搐是抢救成功的关键，减轻脑水肿，加强呼吸管理，防治肺部感染，纠正水、电解质及酸碱失衡，降低高热，维护呼吸循环功能等，也都与抢救成败密切相关。 控制抽搐的原则是，先用抗癫痫药物静脉注射，以迅速控制抽搐，紧接着给予静脉滴注，使血药浓度维持在有效水平，以防止抽搐再发。 null具体的药物选择与治疗步骤：①首先选择快速有效的抗癫痫药物静脉注射，如苯二氮草类的地西泮、劳拉西泮(lorazepam)、咪达唑仑(midazolam)和氯硝西泮(clonazepam)，必要时可用异戊巴比妥(amobarbital)，以上药物缺乏时可以选用利多卡因(lidocaine)。注意控制静脉注射速度，防止出现呼吸抑制。②当抽搐控制后，立即使用长效抗癫痫药物，如苯妥英、丙戊酸钠、苯巴比妥等，静脉滴注或鼻饲，以维持疗效。③待癫痫持续状态被完全控制并稳定后，再酌情过渡到病人发生癫痫持续状态前有效的治疗药物。 null地西泮 作用快，1 ～ 3min内即可生效。 成人平均10 ～ 20mg不稀释做静脉注射。速度每分钟不超过2mg，直到发作终止或总量达30mg。 小儿静注，常用量：出生30天至5岁每2～5分钟0.2～0.5mg，最大限量5mg。5岁以上每2 ～ 5分钟静注1.0mg，最大限量10mg，如需要在2～4h内可重复使用。但地西泮静脉注射后半衰期短，注射20min后其血药浓度下降50％以上，停药后常有复发。为维持疗效可采用地西泮50～100mg加至5％葡萄糖注射液500ml中，以每小时40ml的速度滴注，24h内总量不超过100mg。null苯巴比妥钠 0.2～0.3g，即刻肌注，以后酌情每6～8h重复0.2g肌注。 苯妥英钠 500 ～ 1000mg稀释成5％溶液静脉滴注，速度以50mg／min为宜。 注意事项 肌注吸收不恒定，故不宜肌注。特别是地西泮与苯巴比妥或水合氯醛合用时，有抑制呼吸作用。快速静滴有降压作用。能促进呼吸道分泌物增多。因此，应用地西泮时一定要密切观察呼吸、心率、血压，注意翻身和吸痰。 难治性癫痫的用药 难治性癫痫的用药 null难治性癫痫又称顽固性癫痫，目前国内外还没有统一的确切的定义。有人认为如果癫痫经过3年的药物治疗，发作频率不但没有减少，反而发作次数增加，这种情况称之为难治性癫痫。 目前难治性癫痫的药物治疗策略是应用大剂量抗癫痫药物，提高脑内药物浓度及联合用药。先按发作类型，选用一种抗癫痫药，逐渐增加剂量至发作控制或达到药物的副作用，此时药物的血浓度往往高于一般治疗有效水平。另外就是应用新型抗癫痫药物。主要药物包括非尔氨酯(felbamate)、加巴喷丁(gabapentin)、拉莫三嗪(1amotrigine)、氨己烯酸(vigabatrin)、奥卡西平(oxcarbazepine)、托吡酯(topiramate)等，现将主要药物分述如下。 null 非尔氨酯为甲丙氨酯的衍生物，对多种癫痫治疗有效，尤适用于难治性癫痫的部分性与全身性发作，且安全范围大。 作用机理尚未完全明了，有人认为它能抑制N·甲基-D天门冬氨酸诱发的癫痫发作，并增强γ-氨基丁酸的抑制性作用，可通过抑制发作的扩散和提高发作阈值而减少发作频率。 口服吸收90％以上，在组织中分布较好，40％从肝脏代谢，40％～49％原形从肾脏排出；成人1.2g／d，分3～4次服，逐渐可增至3 ～ 6g／d。老年及肾功能不全者酌减。 该药常见的不良反应为恶心、厌食、困倦、头痛，还可出现感冒样症状，心悸、心动过速等，单用副作用少，不良反应多为轻中度，继续用药逐渐减少。 null 加巴喷丁结构类似γ-氨基丁酸，可通过血脑屏障而发挥作用，可控制各种癫痫发作，其最大优点是作用机制与常用抗凝癫痫药不同，合用时无相加副作用，口服吸收迅速，不影响肝酶，易达稳定血浓度，但单独使用不比传统抗癫痫药好，对许多未能控制的癫痫病人，加用可使治疗取得成功。 副作用有嗜睡、头晕、共济失调、疲劳、眼球震颤、复视、恶心、呕吐等，长期应用耐受良好。有肾功能减退的病人要减量。停药无撤药症状报道，但为慎重起见，可于l周内逐渐减量至停药。 null 拉莫三嗪属叶酸拮抗剂，为强效抗癫痫药。1984年以来国外通过多中心的安慰剂对照和开放性添加治疗的临床研究说明它对难治性癫痫有显著的效果。其作用机理是通过调控钠通道，稳定膜电位，抑制以谷氨酸盐为主的兴奋性神经递质的病理性释放而发挥抗癫痫作用。 一般不单用，而是在原用药基础上加用。用法：口服，成人50mg／d，2周后增加为每次50～100mg，每日2次；小儿2岁以上，开始每日2mg／kg；维持量5～15mg／kg。常见副作用为皮疹、头晕、头痛、复视及恶心等，大多数不需要特殊处理或停药。 null 氨己烯酸是γ-氨基丁酸转氨酶不可逆性抑制剂，它可引起剂量依赖性脑γ-氨基丁酸浓度成倍增加；吸收迅速，治疗难治性癫痫可见发作频率明显减少。一般剂量为每天30～50m/kg。 null 奥卡西平为卡马西平的衍生物，吸收迅速而安全，其作用机理是通过阻滞电压敏感性钠通道而发挥抗癫痫作用。此外奥卡西平对钾通道的作用可能也具有重要的临床意义。 成人癫痫单剂口服维持量为600～1200mg／d，难治性癫痫剂量可以增加。不良反应有皮肤过敏、头晕、发音困难、复视、疲劳、嗜睡、恶心等，但该类反应都有自限性，并且多与高剂量和长时间用药有关。 null 托吡酯是从果糖的D型镜像体中提取出的一种新型口服抗癫痫药。它口服吸收迅速，对于部分性癫痫有很好的疗效。其抗癫痫的作用机理目前认为有两种：一是对电压依赖性钠或钙离子通道起调节作用；二是加强γ-氨基丁酸所介导的氯内流。 在美国，以托吡酯作为治疗顽固性部分性癫痫的添加药物取得良好的效果。成人推荐从低剂量开始治疗，逐渐加至有效剂量，应从每晚口服50mg开始，服用一周；随后，每周增加剂量50～100mg，分两次服用，剂量应根据临床疗效进行调整，有些病人可能服用一次即可达到疗效。 副作用包括感觉异常，共济失调、眩晕、嗜睡、眼球震颤、复视、头痛、思维异常、体重下降以及恶心、腹泻、腹痛、口干等，国内已应用于临床。 肾移植排斥反应 肾移植排斥反应 null 肾移植(renal transplantation)已成为当今公认的治疗终末期肾脏疾病(end-stage disease．ESRD)的最理想方法，至今其所完成例数及效果均属多器官移植之首，而多学科的联合攻关，外科技术的改进，新的免疫抑制剂的相继开发，也使肾脏移植不断得到完善。 null排斥反应机制 肾脏的排斥反应是肾脏移植后的主要问题，也是影响移植肾和受体长期存活的最重要因素。排斥反应的发生主要与以下因素有关。 (一)预先存在的抗体反应 同种肾移植的超急性排斥是由于受体在移植前存在抗供体的抗体，当进行移植手术时，受体抗原抗体反应激活补体介导的组织损伤。这些抗体可以是由于抗体以前接受输血、多次妊娠、以前接受过移植或者感染而产生。 移植前的交叉配型实验目的即是为了检测这种抗体。如果在交叉实验阳性的情况下进行移植，受体原有的抗体就与移植肾血管内皮起反应，从而激活补体，导致免疫和凝血的串联反应，结果由于出血和梗死使移植肾缺血，丧失功能。 null (二)细胞反应 T细胞被认为是同种移植排斥的主要介导者，因此现代抗排斥治疗主要是针对T细胞。细胞反应可分为抗原提呈、T细胞识别、激活及增殖四个时期，相互间形成串联反应，最终导致细胞毒性T淋巴细胞产生，使移植肾破坏。 (三)抗体介导的血管反应 抗体介导血管反应的机制与细胞反应相似，T细胞也参与了B细胞的激活过程，使B细胞进一步增殖和分化成为分泌抗体的浆细胞，少量抗体结合于血管壁即可诱发抗体介导的移植物排斥反应。 null因此，需要进行肾移植术的患者须先进行组织配型，包括ABO血型相容试验、淋巴细胞毒交叉配型、群体反应性抗体检测、混合淋巴细胞反应、HLA配型。 近年来，组织配型有关免疫学选择又有新的研究，资料表明，除了细胞抗体能引起超急排斥外，还有红细胞自身冷凝素等其他因素同样可以引起超急性排斥。除了HLA抗原系统外，还有其他的抗原系统，如Lewis抗原、Rh抗原系统等，都影响移植物的成败。 null临床表现 肾移植术后的免疫排斥反应根据时间分为超急性、加速、急性和慢性4种。 null (一)超急性排斥反应(Hyperacute rejection，HAR) HAR是指移植肾在血液循环重建后即刻至24 h内发生的不可逆性体液排斥反应，任何免疫抑制药都无效。 临床表现：在术中，移植肾在血循环重建后变硬呈红色，以后突然变软呈紫色，肾动脉搏动良好，而静脉塌陷，若已有尿液生成，则立即停止泌尿。 病理检查：移植肾小动脉及微动脉内纤维拴塞形成，毛细血管扩张，内皮细胞脱落，血小板凝集及多核白细胞粘附。有时反应不即刻产生，而在移植后24～8h发生，称为延迟HAR，有人认为移植后此种排斥反应出现，表示有特殊同种抗体存在。且术前抗体滴度与术后肾衰严重程度有相关性，延迟HAR比立即HAR的免疫反应水平要低。 null (二)加速排斥反应 加速排斥反应是指发生在移植后3-5d内的严重急性排斥反应。通常移植肾在72～100h内恢复足够的功能，以后功能急速下降，伴移植肾肿胀压痛，发热少尿及高血压等。组织学的血管、病变示毛细血管破裂，小血管纤维样坏死，间质出血。 null (三)急性排斥反应(Acute rejection，AR) AR最常见，占肾移植的40％～85％，一般发生于术后前3个月内，以第5周的发生率最高，出现肾肿胀压痛、发热、少尿、体重增加及高血压等临床症状。生化检查中快速增高的血肌酐提示急性排斥的开始；彩色多普勒超声检查可发现肾脏肿大，血管阻力增加；肾扫描发现肾血流量减少；病理检查呈典型的局灶性炎性病变，肾组织内有淋巴细胞、单核细胞以及浆细胞的浸润。 null (四)慢性排斥反应 发生于术6个月以后，表现为逐渐丧失肾功能，系持久的体液和细胞免疫反应所致，常有两种免疫的特征，以前者为主。临床症状包括渐进性移植肾功能损害伴高血压及由于肾小球病变所致的血尿和蛋白尿。肾组织活检示肾小球基底膜增厚，小动脉内膜增生，肾小管萎缩和间质纤维化。 治疗原则治疗原则 (一)一般治疗原则 从移植肾植入的第一天起，移植肾就存在着被机体排斥的危险，及时发现和治疗排斥反应是移植肾长期存活的关键。应教育患者学会观察常见排斥反应的表现，如有尿量减少、发热、移植肾区胀痛等情况，及时去医院就诊。服用其他药物时，应遵循移植专科医生的指导，以免因药物间的相互作用而影响免疫抑制药物的疗效。不服用参类等保健品，以免诱发排斥反应。 null (二)药物治疗原则 近几年用于肾移植的新型免疫抑制剂问世，有的仅有数年的历史，因此药物的应用应根据临床医生自己的经验，病人的个体差异和用药时的反应加以调整，并注意以下几点： 1．联合用药 联合用药可发挥最强的免疫抑制效果，可减少或避免药物的毒副作用，应根据药物的不同作用特点和病人的具体情况选用几种药物联合使用。 2．个体化用药 按照供肾来源、组织学配型结果、病人血中药物浓度、个体对药物的反应性、肝肾功能、年龄等选择药物种类和剂量。适体及亲属 肾、低反应者和老年患者用药宜小剂量。组织配型差、个体反应强和多次移植者宜用较大剂量。 null3．时间化用药 免疫抑制药物使用的剂量不是一成不变的，肾移植术后一个月内，受者对移植肾的攻击最强烈，排斥的强度和频率最高，半年后逐渐耐受，一年后比较稳定，因此免疫抑制剂的剂量基本上是逐渐减少直至达维持量。 4．终身用药 异体移植肾宿主的记忆期很长，免疫抑制剂的中断，即使是移植后的多年，也会发生排斥反应，导致移植肾丧失功能，因此肾移植病人需要终身服用免疫抑制剂。 null药物治疗机制 null1．皮质类固醇(Steroid)类药物 主要有醋酸泼尼松(Prednisone，Pred)、地塞米松、甲泼尼龙 (Methylprednisolone，MP)，具有广谱的非特异性免疫抑制和抗炎作用，包括干扰巨噬细胞对抗原的加工、提呈，减少白细胞介素1(IL-1)的产生，阻碍T辅助细胞的活化，导致T、B淋巴细胞增殖障碍，抑制干扰素及白细胞介素2(IL-2)的产生，从而抑制细胞免疫及体液免疫，并有促进抗体分解的作用。 null2．免疫抑制剂 包括环孢素(Cyclosporin)和他克莫司(Tacrolimus，TRL或FK506)，可特异性抑制活性T细胞增殖依赖的细胞因子IL-2，致使T细胞的分化、发育障碍，保护移植物免遭T细胞毒性作用的破坏，还可抑制IL-1及IL-3的形成。 环孢素不影响炎性肉芽组织的生长，因此应用环孢素患者的伤口愈合正常。近年来发现环孢素还能阻止催乳素与催乳素受体的结合，有一定的免疫调节作用。 null他克莫司是继环孢素以后发现的一种新的强效免疫抑制剂，其作用机制是利用与细胞性蛋白质(PKBP12)相结合，在细胞内蓄积产生效用。PKBP12-他克莫司复合物会特异性地结合以及抑制calcinurin，抑制T细胞中钙离子依赖型信息传导路径，防止不连续性淋巴因子基因的转录，主要抑制形成移植排斥反应的细胞毒性淋巴球的生成，抑制T细胞的活化作用以及T辅助细胞依赖型B细胞的增殖作用，也可以通过抑制IL-2、3以及r-IFN的产生和IL-2受体及转移因子受体的表达，抑制免疫效应细胞的功能。null3．细胞毒类药物如硫唑嘌呤(Azathioprine)是6一巯基嘌呤的咪唑衍生物，可竞争性、反馈性的抑制骡呤合成酶，尤其是阻断次黄嘌呤核苷酸转变成AMP、GMP，抑制细胞内的DNA、RNA和蛋白质的合成，从而抑制淋巴细胞的增殖，对细胞免疫及体液免疫均有抑制作用。 4．霉酚酸酯(Mycophenolate Mofetil，MMF)是霉酚酸(MPA)的2-乙基酯类衍生物，该药活性成分为霉酚酸(MPA)，是多种市霉素的发酵产物。霉酚酸是高效、选择性、非竞争性、可逆性的次黄嘌呤单核苷酸脱氢酶(IMPDH)抑制剂，通过抑制鸟苷酸的合成而选择性抑制淋巴细胞的增生。 null5．抗淋巴细胞抗体 有单克隆抗体和多克隆抗体，单克隆抗体有鼠源性单克隆抗体OKT3和人源性单克隆抗体Daclizumab及Basiliximab；多克隆抗体有抗淋巴细胞血清(ALS)，抗淋巴细胞球蛋白(ALG)和抗胸腺细胞球蛋白(ATG)。 OKT3是通过分泌抗体的鼠B淋巴细胞与非分泌型的骨髓瘤细胞杂交而产生，它是异种IgG免疫球蛋白，为鼠源性。OKT3与CD3，复合物中的一个20kD亚单位结合后使CD3失活，T细胞受体被吞噬，使T细胞失去作用，而达到抑制免疫的效果。 人源性抗TAC单克隆抗体包括Daclizumab及Basiliximab，其靶分子为白细胞介素2受体的α链(也称CD25或TAC)。当其与抗体结合后，有白细胞介素2介导的免疫反应将被阻断。 nullALS是将人的淋巴细胞注射给动物，收集其血清而得，ALG是从ALS中进一步分离提取而得的免疫球蛋白部分。 ATG是将人胸腺细胞免疫给动物，收集其血清，提取免疫球蛋白制成。多克隆抗体一类药物的免疫抑制作用主要是选择性的作用于人体T淋巴细胞，通过结合和调理淋巴细胞，由单核细胞进行吞噬作用，使外周血中T淋巴细胞的数量明显下降。 多克隆抗体还可抑制同种异体抗原特异性的对淋巴细胞的刺激，抑制淋巴细胞的直接细胞毒性或细胞抗体介导的细胞毒性作用。null 6．雷帕霉素(Rapmycin，RPM) 为大环内酯类抗生素，其结构与他克莫司相似，但免疫机制不同，其机制为抑制B淋巴细胞和T淋巴细胞增殖；抑制细胞因子IL-1、IL-2、IL-6点及r-lHF诱导的淋巴细胞增殖作用；强烈抑制IgG和供体特异性抗体(细胞毒抗体)的产生；抑制平滑肌细胞增殖及移动；抑制G0、G1期细胞增殖。与细胞浆他克莫司结合蛋白结合形成复合物作用于雷帕霉素靶蛋白(TOR)。TOR是一个关键性调节激酶，其受抑制后会减少细胞分裂周期中G1和S期细胞因子依赖性的细胞增殖，造血和非造血细胞均受影响。 null7. 咪唑立宾(Mizoribine) 亦是源自抗生素的一种免疫抑制剂，可抑制淋巴系统细胞增殖，可拮抗性的抑制嘌呤合成系统的肌苷酸至鸟苷酸途径而抑制核酸合成。单独使用时其效应稍弱于环孢素或硫唑嘌呤，它没有骨髓毒性，早期临床研究中它被用于与环孢素及强的松联用，副作用很少。 (二)治疗药物的选用 (二)治疗药物的选用 1．免疫抑制剂的联合应用 联合用药的方法有多种，目前尚没有一致公认的最佳方法。通常以钙神经蛋白抑制剂为基础，联合其它药物，包括麦考酚酸酯、皮质类固醇、硫唑嘌呤、单克隆抗体、多克隆抗体等。 具体用药方案应根据药物的作用机制、副作用大小、各地区的用药习惯并结合患者的经济条件来确定。联合用药过程中，有时也可能因为抗排斥效果不佳或药物副作用大而对方案进行修改。 null常用的联合用药方案 ①二联疗法：钙神经蛋白抑制剂+皮质类固醇，也可采用钙神经蛋白抑制剂+Basiliximab或Daclizumab； ② 四联疗法：钙神经蛋白抑制剂+霉酚酸酯(或硫唑嘌呤)+皮质类固醇+单克隆抗体或多克隆抗体。null③三联疗法：钙神经蛋白抑制剂+麦考酚酸酯(或硫唑嘌呤)+皮质类固醇激素，具体方法为：环孢素4～10mg/(kg·d)，(使用环孢素指征为移植肾功能正常或血肌酐有明显下降趋势，其剂量依血药浓度进行调整)；硫唑嘌呤常用的口服剂量0.5～3mg/(kg·d)，(手术前夜或当日按5mg/kg口服，以后4-9日递减到每日2mg/kg并长期维持)；皮质类固醇激素的用法多为手术前3日静脉滴注甲基强的松龙500mg/d，3日后改为强的松，口服30mg／d，维持3～6个月，以后维持在10mg/d，至少4年以上。三联用药方案目前最流行，国内肾移植术后多采用该方案 。 null2．诱导期的联合用药治疗 抗体的诱导治疗是指在移植术后7-10天内应用OKT或多克隆抗体。钙神经蛋白抑制剂暂停使用或仅用最小剂量，直至抗体诱导治疗结束前2～3天，然后接着用以环孢素为主的二联疗法或三联疗法。 二联用法：可采用钙神经蛋白抑制剂+泼尼松，该方案中钙神经蛋白抑制剂的用量应该大一些。也可采用钙神经蛋白抑制剂+Basiliximab或Daclizumab。 序贯疗法：是指移植术后即使用多克隆抗体或OKT3，当移植肾功能恢复到接近正常时才使用环孢素，一旦环孢素剂量达到治疗要求的血药浓度水平，停用多克隆抗体或OKT3。 null3．维持用药方案 二联用法：国内多采用钙神经蛋白抑制剂+泼尼松方案，国外多采用钙神经蛋白抑制剂+霉酚酸酯或抗体。 三联用法：采用三联维持用药可减少各药物的用量，从而降低其副作用，通常选用对肾毒性较小的药物，常用钙神经蛋白抑制剂+霉酚酸酯(或硫唑嘌呤)+泼尼松。 null4．急性排斥反应的治疗 (1)首次排斥反应：皮质类固醇激素冲击疗法：冲击剂量并不固定，大剂量冲击治疗(500-1000mg甲基强的松龙3天)与小剂量冲击治疗(120～250mg泼尼松或甲泼尼龙3～5天)并无明显的疗效差异。冲击治疗完成后，泼尼松可恢复到冲击前水平。 抗体治疗：OKT3是治疗首次急性排斥反应的有效药物，可逆转90％的急性排斥。用胸腺球蛋白也有相似的效果。OKT3和胸腺球蛋白是治疗严重性或血管性排斥反应的首选药物。 null(2) 复发性和顽固性排斥反应： 对二次排斥反应主张使用抗体治疗，尤其适用于激素冲击治 疗无效时。一般认为在激素冲击或抗体治疗的情况下仍有排斥可认为是顽固性排斥。 处理：①以前未接受过骁悉治疗者，可将环孢素改成他克莫司并配合骁悉常能逆转排斥反应，停用环孢素前应待血浆环孢素水平降至100mg/ml以下。②也可以选择性给予OKT3或多克隆抗体。医生应根据活检情况评估排斥反应的严重性和可逆性再决定是否二次使用抗体。 null(3)后期排斥反应： 通常将发生于移植术后3-4个月后发生的排斥反应称为后期排斥反应。后期排斥反应通常为复发性排斥，也可以是首次出现。后期排斥一般是慢性排斥的前奏，可加快移植肾功能的丧失。如后期排斥与病人未遵医嘱服药有关，治疗的有效率较高。早期治疗可采用类固醇冲击。 对于后期激素抵抗性反应的治疗措施匮乏，此时不应再给予大剂量免疫抑制剂，而应考虑采取针对移植肾功能丧失的治疗措施。 注意事项注意事项两种药物减量需间隔两周； 应用骁悉时可不用硫唑嘌呤；硫唑嘌呤用量必需根据血相变化调整,WBC<4．0×109／L时需要减量，WBC<3.0×109／L时必需停药，改用骁悉； 环孢素用量应根据其血药浓度进行调整，并定期检查肝功能，防止中毒。维持量为2mg／(kg·d)。 糖 尿 病 糖 尿 病 null 糖尿病(Diabetes Mellitus，DM)是一组代谢病，主要是由于胰岛分泌及作用缺陷，或两者同时存在所引起的糖、蛋白、脂肪、水和电解质等一系列代谢紊乱。 临床以高血糖为主要特征，久病可以引起多个系统损害。 绝大多数DM可以根据其病因与发病机制分为两大类：1型和2型DM。 null1型DM主要是胰岛β细胞破坏(>90％)使胰岛素分泌绝对不足所致。 易感个体对环境因素，特别是一些亲胰岛病毒感染或化学毒性物质刺激的反应异常，直接或间接过自身免疫反应，引起胰岛β细胞破坏。其胰岛炎特点是T淋巴细胞，巨噬细胞，B淋巴细胞浸润， β细胞大量破坏，但a细胞未受损伤， β细胞破坏以细胞免疫为主。这类患者需靠胰岛素维持生命。 1型糖尿病常见于儿童、青少年，30岁以前发病的糖尿病以1型占多数。 null2型DM占DM总数90％以上，2型DM主要因为胰岛素分泌异常和靶组织对胰岛素敏感性降低引起的代谢紊乱。 与l型DM相比，2型DM的遗传易感性更大。一些环境因素，如肥胖、缺乏规律的体育锻炼和不适当的饮食习惯与2型DM发病密切相关。 2型DM患者同时存在胰岛素抵抗(IR)和胰岛素分泌障碍。IR导致胰岛素分泌增加以致代偿性糖耐量低状态。随着时间的延长，β细胞功能降低，失代偿时，出现明显高血糖。而β 细胞衰竭则引起血糖的进一步升高，反过来加重β细胞损害。两者相互恶性循环，使高血糖持续存在，形成2型DM。 2型DM患者一般对口服降糖药有效，部分患者需胰岛素治疗。 临 床 表 现临 床 表 现null糖尿病患者因血糖升高和渗透性利尿出现多尿、口干和多饮，体内葡萄糖不能充分氧化供能，导致患者易饥多食。由于糖代谢及脂肪、蛋白质的分解代谢、增强，大部分患者出现体重减轻，形成典型的“三多一少’’症状。 1型DM起病较急，“三多一少”症状较典型，易出现酮症酸中毒(DKA)，多数患者发病前DM症状加重，随后出现食欲减退、恶心、呕吐、乏力、烦躁、呼吸加深加快，呼气中有烂苹果味。病情进一步发展可出现少尿、无尿、循环、衰竭以至昏迷。 2型DM在一定诱因作用下，也可发生DKA，常见诱因有感染、手术、创伤、饮食不当、胰岛素治疗中断或不适当减量等。2型DM多见于中老年人，体型较肥胖，起病缓慢，症状较轻，有的以并发症或餐后反应性低血糖来就诊。约1／3的1型糖尿病病人出现肾病，2型糖尿病病人肾病较少见。null糖尿病性神经病变最常见类型是远端，对称性，多发性感觉神经病变，引起手套-袜套状分布的感觉缺失。糖尿病的多发性神经病变可有肢端麻木，刺痛，感觉异常，少见的有虚弱，严重深部疼痛和感觉异常，踝反射常减弱或消失，糖尿病性多神经病变---感觉神经损害可致糖尿病病人足溃疡和关节病变。 糖尿病临床表现还有血管、神经等慢性并发症如冠心病、脑血管病、肢体动脉硬化等大血管病变和DM视网膜病变等微血管病变。 急性高血糖可使细胞免疫功能下降从而导致真菌，细菌感染增多，如疖、肺结核、尿路感染、胆囊炎、真菌性阴道炎、体癣及足癣等。 null治疗原则 nullDM的治疗主要取决于病型、病情、年龄及肝肾功能，1型DM在饮食控制和运动疗法的基础上，经确诊立即用胰岛素治疗并终身替代。 2型DM患者经过8～12周的正规饮食治疗和运动锻炼，仍然不能达到满意的血糖控制，应开始药物治疗。在选择药物时，不仅要降血糖，同时还要改善机体的胰岛素敏感性。2型DM患者可采取口服降糖药，也可使用胰岛素，还可联合使用。 总之，DM患者必须通过综合治疗达到控制代谢紊乱，防止发生严重的急性并发症，预防或延缓慢性并发症的发生，以减少病痛、致残以及早逝，延长“健康寿命”。 null药 物 治 疗 null目前常用于临床的口服降血糖药物有： 磺酰脲类(SU)、 双胍类 α-糖苷酶抑制剂null双胍类药能降低DM的血糖，但不引起低血糖，对血糖正常者无明显降低作用，故为抗DM药物。 其降低血糖不是增加胰岛素释放，而是促进外周组织摄取葡萄糖，抑制葡萄糖异生，降低肝糖输出，延迟葡萄糖在肠道吸收。 体外试验证实该药能促进胰岛素与受体的结合及酪氨酸激酶的活化，提高糖原合成酶活性以及促进葡萄糖转运子4的转位。尚有降低体重，改善脂质作用。 该类药有二种：二甲双胍(metformin，格华止)和苯乙双胍(phenformin，苯乙双胍)。 双 胍 类null禁忌证 ① 肝肾功能不全； ② 严重心肺疾病； ③ 并发酮症酸中毒、高渗性昏迷； ④ 严重感染、创伤、外科手术、高热、妊娠、心肌 梗死； ⑤ 慢性腹泻及溃疡； ⑥ 酗酒者：酒精有增强二甲双胍降血糖和使乳酸升 高； ⑦ 造影剂检查前、后48h; ⑧ VitB12和叶酸缺乏； ⑨ 线粒体糖尿病患者。null不良反应 ① 胃肠道反应； ② 乳酸中毒； ③ 巨幼红细胞性贫血； ④ 体重下降； ⑤ 低血糖：与其他降糖药或 胰岛素合用时，可致低血 压。null降糖以外的作用 ① 只降高血糖，不致低血糖； ② 改善胰岛素抵抗，保护胰岛β细胞； ③ 控制体重； ④ 调节脂代谢、降低血压； ⑤ 降低心血管事件的发生率； ⑥ 降低糖尿病的发生率。α-糖苷酶抑制α-糖苷酶抑制α-糖苷酶抑制剂主要作用于小肠刷状缘，竞争性抑制麦芽糖、葡萄糖淀粉酶及蔗糖酶，阻止1，4-糖苷键水解，延缓淀粉、蔗糖及麦芽糖的吸收，降低餐后血糖，从而减轻对胰岛素和C肽水平，改善机体胰岛素敏感性。 单独使用不引起低血糖，也不影响体重。其用途广泛，可用于1型与2型病人。 可单用，也可以与其他口服降糖药或胰岛素合应用，主要降低餐后血糖。 主要有：阿卡波糖(acarbose，拜糖平)，伏格列波糖，米格列醇。 α-糖苷酶抑制特点α-糖苷酶抑制特点对碳水化合物的消化和吸收只是延缓而非阻断。 阿卡波糖对淀粉酶的抑制作用最强，对双糖酶(蔗糖酶和麦芽糖酶)的抑制作用差；而伏格列波糖和米格列醇则相反，因此，后两者的肠胀气副作用比前者轻一些。 降低血糖时，不刺激胰岛素分泌，反而降低血胰岛素水平。 null主用于以餐后血糖升高为主的2型糖尿病病人，尤其是肥胖者(因可降低甘油三酯及胆固醇)及老年人。 单独使用不会引起低血糖。 可与其它类降糖药联合。 不进入血液，副作用小。降糖效力以糖化血红蛋白(HbAlc)衡量，仅仅相当于磺脲类、双胍类和胰岛素増敏剂一般。 国内外大规模临床研究表明：阿卡波糖可阻止糖耐量减低患者向糖尿病进展，延缓或减少2型糖尿病的发生。可用于糖尿病前期的干预治疗。 续 前磺酰脲类磺酰脲类 磺酰脲类药物，目前临床的SU药物有十余种，代表药物有第一代药物目前还常用者为甲苯磺丁脲(tolbutamide，D860)、格列本脲(glibenclamide，优降糖)、格列喹酮(gliquidone，糖适平)等。 主要用于已严格控制饮食和规律运动治疗2周以上血糖未控制的2型DM患者，可单独或与其他口服降糖药合并使用，必要时辅以胰岛素治疗。 null降血糖机制基本相似，主要是通过抑制ATP-依赖性钾通道，造成K+外流，使β细胞去极化，从而使钙通道开放，使β细胞的Ca2+内流，诱发胰岛素分泌。此外，部分药物有胰外作用，认为SU可加强胰岛素和其受体结合，加强糖利用，减少肝糖输出。null降糖效果最强、作用持续时间最长； 口服20-30min后起效，高峰在2-6h，半衰期为10-16h，作用持续时间长达24h； 主要在肝脏中代谢，代谢产物50%经胆道排出，50%经肾排泄； 从小剂量开始使用，逐渐加量； 最常见、最严重的副作用低血糖，严重时足以致死。 格列苯脲(优降糖)特点格列齐特(达美康）格列齐特(达美康）降糖作用比较温和、作用持续时间比较长； 口服30min后起效，高峰在2-6h，半衰期为10-12h，作用持续时间长达12-24h； 主要在肝脏中代谢，代谢产物60-70%经胆道排出； 降低血液粘稠度，减少血小板聚集； 适用于有心血管并发症、高粘滞血症和老年糖尿病患者。 格列吡嗪(美吡达)格列吡嗪(美吡达)降糖效果仅次于格列苯脲(优降糖) 、作用持续时间短； 口服30min后起效，高峰在1-3h，半衰期为2 -4h，作用持续时间维持6 -12h； 主要在肝脏中代谢，代谢产物97%经肾排泄； 适合餐后血糖居高不下的患者。格列喹酮(糖适平)格列喹酮(糖适平)降糖作用比较温和、很少引起低血糖； 口服后吸收快而完全，半衰期为1-2h，8小时后无法测出，分解产物也没有降糖作用； 主要在肝脏中代谢，代谢产物95%经胆道排出； 适用于轻中度糖尿病和老年糖尿病患者。 格列美尿(亚莫利)特点格列美尿(亚莫利)特点降糖作用迅速、持久、高效、安全、不增加体重； 口服吸收快速，高峰在2-3h，作用持续时间长达24h。主要在肝脏中代谢，代谢产物60%经肾排泄，40%经胆道排出，适用于轻度肾功能不全的糖尿病患者。 有效血浓度低和葡萄糖依赖的降糖作用，故低血糖发生率低而且程度较轻。 促进第一时相和第二时相