更多医药卫生试题集 www.592kaoshi.com/thread-htm-fid-26.html
内科学考试培训病例
分析与答案
病例分析一
病例摘要
患者王某,46岁,女性,对称性多关节肿痛 1年,加重 3月入院。
患者 1无明显原因出现双手近端指间关节、掌指关节、双腕关节肿痛,
伴有晨僵,每天可持续>1小时,自行口服“双氯灭痛片、强的松片”
症状可好转,未规律治疗。近 3月,出现双肘关节,双足跖趾关节肿
痛,以上关节肿痛加重,并出现双肘、枕部皮下结节。为进一步诊治
来我院。起病以来,伴有口干、眼干,精神食欲差,睡眠差。既往史、
个人史、月经婚育史无特殊。家族史中其母患有类风湿关节炎。
体格检查:血压 130/76mmHg,心肺腹无特殊阳性体征。双肘、枕部
皮肤可触及皮下结节。,质硬,无压痛。左手第 2、3、4近端指间关
节、右手第 3、5近端指间关节呈梭形肿胀,左 2、3、4掌指关节、
右 3、4、5掌指关节、双腕关节肿胀,压痛(+),双肘关节活动受
限,左足第二跖趾关节肿胀,双下肢无水肿。
辅助检查:
血常规:白细胞 5.1×109/L,血红蛋白 96g/L,血小板 538×109/L;
尿常规:蛋白(-),葡萄糖(-),尿胆原(-),红细胞(-),白细胞(-);
血液生化检查:BUN6.2 mmol/L,Cr 96.3μmmol/L,UA 336.7μmmol/L,
ww
w.
59
2k
ao
sh
i.
co
m
更多医药卫生试题集 www.592kaoshi.com/thread-htm-fid-26.html
ALT38U/L,TP 77.6 g/L,AlB37.4g/L ,Glo40.2g/L;
血沉 76mm/hr ,CRP 0.27mg/dl;
免疫系列:RF1:1280(+),AKA(+),ANA 1:80(斑点型);Ads-DNA (-)。
诊断
类风湿关节炎(病情活动期)
诊断依据:
1.为中年女性,病程 1年;
2.对称性多关节肿痛 时间>6周;
3.累及手关节,包括双手近端指间关节、掌指关节、双腕关节,时间
>6周;
4.>3个关节区,时间>6周;
5.晨僵>1小时,时间>6周;
6.类风湿结节;
7. RF及 AKA阳性。
根据 RA的诊断
标准
excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载
,该病例符合 6条,并排除其他结缔组织疾病,
可以诊断为 RA。
下一步需要做的检查
1.双手 X线片。
2.抗 ENA多肽谱,以及唾液流率、眼三项。
3.胸片。
鉴别诊断及鉴别要点
1.强直性脊柱炎:是一种以附着点炎为主要病理改变的疾病,累及中
ww
w.
59
2k
ao
sh
i.
co
m
更多医药卫生试题集 www.592kaoshi.com/thread-htm-fid-26.html
轴关节,如骶髂关节、脊柱,也可有外周关节的表现,外周关节的炎
症往往不遗留关节畸形,且多以下肢大关节为主要受累关节。最初可
表现为骶髂关节的破坏,后出现脊柱的活动受限,该病往往有家族聚
集现象,并与 HLA-B27相关,也可有关节外的表现,如眼炎、心脏的
表现。
2.其他结缔组织病:如系统性红斑狼疮、干燥综合征、系统性硬化症
均可引起关节的肿痛,但这些疾病除关节肿痛外还有本疾病所特有的
特征,如系统性红斑狼疮可由面部红斑、口腔溃疡、血液及肾脏系统
的损害以及自身抗体的存在。类风湿关节炎有一部分病人合并干燥综
合征,可行抗 ENA多肽谱,以及唾液流率、眼三项、腮腺造影、唇腺
活检等明确。
治疗措施
1.一般治疗:
1)活动期应注意休息,症状缓解后行关节的功能锻炼。
2)注意建立患者长期治疗的观念,定期去医院检查,及时治疗。
2.药物治疗:
1)可使用小剂量的皮质类固醇,如强的松 15mg/日。
2)应用非甾体抗炎药,如美洛昔康、赛来昔布等。
3)应用免疫抑制剂如甲氨喋呤、羟氯喹、柳氮磺吡啶、硫唑嘌呤、环
磷酰胺等;可两种联合用药以提高疗效,但注意副作用。
病例分析二
ww
w.
59
2k
ao
sh
i.
co
m
更多医药卫生试题集 www.592kaoshi.com/thread-htm-fid-26.html
病例摘要
患者杨某,26岁,女性,面部红斑,关节痛半年,水肿,双下肢紫
癜、咳嗽 2月入院。患者半年前分娩后出现面部红斑,有光过敏,同
时出现全身关节疼痛,并有肿胀,能自行缓解。近 2月来,无明显诱
因出现双下肢水肿,尿量减少,夜尿 2-3次,双下肢出现紫癜及淤斑,
间有牙龈出血。于当地检查发现蛋白尿及血小板减少,为进一步诊治
来我院。既往史、个人史、月经婚育史、家族史无特殊。
体格检查:血压 150/96mmHg,头发稀少,干枯,颜面部及唇周红斑,
轻度贫血貌,口腔内可见 3个溃疡,心肺听诊正常,肝脾不大,双手
可见红斑,双腕关节稍肿胀,双下肢中度凹陷性水肿,可见紫癜及淤
斑。
辅助检查:
血常规:白细胞 3.1×109/L,血红蛋白 96g/L,血小板 28×109/L;
尿常规:蛋白 4+,葡萄糖(-),尿胆原(-),红细胞+-++/HP,白细胞
3-5/HP;
血液生化检查:BUN 9.2 mmol/L,Cr 96.3μmmol/L,UA 336.7μmmol/L,
ALT38U/L,TP 52.6 g/L,AlB20.4g/L,Glo 22.2g/L,TG3.14mmol/L,
Cho 9.2 mmol/L;
血沉 86mm/hr,CRP 25.7mg/dl;IgG 14.2g/L;
免疫系列:RF(-),ANA 1:320(周边型);Ads-DNA (+);
诊断
系统性红斑狼疮 狼疮性肾炎 (病情活动期)
ww
w.
59
2k
ao
sh
i.
co
m
更多医药卫生试题集 www.592kaoshi.com/thread-htm-fid-26.html
诊断依据:
1.为生育期女性,病程半年;
2.面部蝶形红斑;
3.非侵蚀性关节炎; 关节肿痛;
4.口腔溃疡;
5.全血细胞减少;
6.大量蛋白尿,血尿;
7.补体 C3低,ANA阳性;
8.免疫学检查 Ads-DNA阳性。
根据 SLE的诊断标准,该病例符合 7条,并排除其他结缔组织疾病,
感染性疾病,血液系统肿瘤,可以诊断为 SLE。
1982年 ARA诊断标准:
1.面部蝶形红斑
2.盘状红斑
3.日光过敏
4.口腔或鼻咽部无痛性溃疡
5.非侵蚀性关节炎,有 2个或 2个以上的关节肿胀或积液
6.浆膜炎,心包或胸膜出现摩擦音或渗液
7.肾脏病变,蛋白尿>0.5g/天,细胞管型
8.神经系统异常,有神经精神症状或癫痫
9. 血液系统异常,溶血性贫血、白细胞减少(<4×109/L),淋巴细
胞减少(<1.5×109/L),血小板减少(<100×109/L)
ww
w.
59
2k
ao
sh
i.
co
m
更多医药卫生试题集 www.592kaoshi.com/thread-htm-fid-26.html
10. 免疫学异常,LE细胞阳性,或抗 dsDNA阳性,或抗 Sm抗体阳性
或抗梅毒血清试验假阳性至少持续 6个月
11. 抗核抗体阳性
下一步需要做的检查
1.24小时尿蛋白定量;
2.补体:C3、C4;
3.胸片。
鉴别诊断及鉴别要点
1.类风湿关节炎:RA的关节疼痛以小关节如近端指间关节、掌指关
节,腕关节为主,同时伴有关节肿胀,晨僵,晚期可以出现关节畸形、
僵直,典型的为鹅颈样改变。一般无肾脏损害,Ad-DNA多为阴性,
补体一般正常,活动期血小板往往升高。而 SLE患者的关节疼痛多无
畸形,无关节破坏。
2.肾脏疾病:患者 24小时尿蛋白 5.9g,有低白蛋白血症,高脂血症,
水肿,符合肾病综合征的诊断,结合患者多系统损害,考虑为 SLE,
狼疮性肾炎所致的继发性肾病综合征。应该与原发性肾病综合征,紫
癜性肾炎等疾病相鉴别。
3.血液系统疾病:患者全血细胞减少,应于溶血性贫血、特发性血小
板减少性紫癜等血液系统疾病鉴别。SLE患者发生慢性贫血,少部分
为溶血性贫血,粒细胞减少发生率为 40%。有 20%的表现为血小板减
少,与血浆中存在抗血小板抗体有关。并与狼疮活动有关。而溶血性
贫血、特发性血小板减少性紫癜不会出现系统的损害,且自身抗体往
ww
w.
59
2k
ao
sh
i.
co
m
更多医药卫生试题集 www.592kaoshi.com/thread-htm-fid-26.html
往为阴性。
治疗措施
1.一般治疗
1)活动期应卧床休息。
2)平时注意避免日光紫外线照射,夏天穿长袖衣服,外出打伞。
3)育龄妇女采用工具避孕,避免口服避孕药。
4)病情变化应去医院检查,及时治疗。
2.药物治疗
使用大剂量的皮质类固醇,如甲基强的松龙 120mg/日,连续使用 3-5
天后改为 1mg/kg/日;因为有肾脏损害,加用免疫抑制剂如环磷酰胺,
1.0g/月,连续 6-8月。因为有明显的血小板减少,还可以使用雄激
素、长春新碱。如血小板显著减少,可以考虑静注大剂量的丙种球蛋
白,或者考虑血浆置换。
病例分析三
病例摘要:
患者,女性, 52岁。乏力、多尿伴体重减轻 2年余。2年前开始,
无明显诱因出现全身无力,排尿增多(排尿量约 2000~3000ml/24h),
无明显心悸、多汗症状。发病以来,食欲佳,睡眠尚可,体重减轻 5
千克。既往无服用特殊药物史。查体: T36.8℃ ,P76次/分,R16
次/分,BP135/85mmHg,身高 160cm,体重70kg。神志清,营
养中等,浅表淋巴结未触及。甲状腺不大,未闻及血管杂音。心肺检
ww
w.
59
2k
ao
sh
i.
co
m
更多医药卫生试题集 www.592kaoshi.com/thread-htm-fid-26.html
查未见异常。腹平软,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未触及,肠鸣音 4
次/分,双下肢不肿。实验室检查:空腹血糖 9.1mmol/L, 餐后 2小
时血糖 13.8mmol/L 。
诊断
2型糖尿病
诊断依据
1.中年,女性,慢性病程。
2.典型的临床表现:乏力、多尿伴体重减轻。
3.实验室检查提示空腹及餐后血糖分别超过 7.0mmol/L,
11.1mmol/L。
进一步检查
1.尿糖和酮体。
2.C肽释放试验、GAD、IAA,糖化血红蛋白。
3.血 FT3 、FT4、TSH。
4.眼底检查。
5.尿微量蛋白及血脂检测。
鉴别诊断疾病及鉴别要点
1.1 型糖尿病:多见于儿童青少年,起病急,三多一少症状明显,有
自发酮症倾向,自身抗体阳性,胰岛素分泌绝对缺乏。
2.甲状腺功能亢进症:有心悸、多汗、烦躁、多食消瘦等甲状腺毒症
表现、眼征、甲状腺肿大等 。 化验 T3、T4增高,TSH,甲状腺摄
碘增多。
ww
w.
59
2k
ao
sh
i.
co
m
更多医药卫生试题集 www.592kaoshi.com/thread-htm-fid-26.html
治疗原则
1.一般治疗:适当的生活指导和积极预防并发症。
2.饮食治疗。
3.体育锻炼。
4.降糖药物治疗,首选双胍类。
5.病情的自我监测。
病例分析四
病例摘要:
患者,女,15岁,160cm,48kg。近二月来乏力明显,体重减轻 5kg,
伴有多尿,多饮,多食症状,二天来无明显诱因上腹疼、恶心、呕吐,
一天来症状加重,神志异常,2小时前出现神志不清,被送急诊。体
检:T36℃,BP 80/60mmHg,P 104次/分,R 30次/分,浅昏迷状,
潮氏呼吸,有烂萍果味,无紫绀,皮肤不花,不苍白,心率 104次/
分,律齐,双肺呼吸音正常,未闻罗音。腹平坦、软,上腹部压痛反
映(±),肠鸣低下,四肢软,皮肤冷。实验室检查:即刻血糖
21.3mmol/L,Na 145mmol/L,K 5.0mmol/L,BUN 22.6mmol/L,
cr202.2 mol/L,血 PH7.15,CO2CP 12.5mmol/L。常规导尿查:尿糖
(++++),尿酮(+++)。
诊断
1.1型糖尿病业
2.糖尿病酮症、酸中毒、昏迷、高渗状态 $
ww
w.
59
2k
ao
sh
i.
co
m
更多医药卫生试题集 www.592kaoshi.com/thread-htm-fid-26.html
3.(不除外)肾前性急性肾功能衰竭 (急性肾功能不全)
诊断依据 ww
1.1型糖尿病:青少年女性,起病急,发展迅速,三多一少症状明显,
随机血糖大于 11.1mmol/L,尿糖(++++)。
2.酮症酸中毒、昏迷:尿酮(++++) , PH 7.15 ,CO2CP 12.5mol/L,
神志不清 。
3.高渗状态:渗透压=2(145+5)+21.3+22.6=343.9 毫渗量。
4.肾功能不全:BUN 22.6mmol/L、Cr 202.2 mol/L。
急诊治疗
第一步:(将血糖降至 13.9mmol/L):
1.补液 0.9% NS。
2.RI 4.8U/小时。
3.补钾。
第二步:(当血糖降至 13.9mmol/L时):
(1)补液改为 5% Glucose或 5%GlucoseNS。
(2)RI,按液体中的糖给,糖:RI=3-4g:1u 。
(3)补钾 。
急症抢救成功后,进一步检查
1.血糖(即刻)、尿糖、尿酮。
2.电解质、CO2CP。
3.BUN Cr。
4.C肽释放曲线+OGTT (镘头餐)。
ww
w.
59
2k
ao
sh
i.
co
m
更多医药卫生试题集 www.592kaoshi.com/thread-htm-fid-26.html
5.GAD抗体 。
鉴别诊断疾病及鉴别要点
2型糖尿病:多见于中老年、肥胖体型,起病隐袭,可无明显三多一
少症状,不易发生酮症,自身抗体阴性,胰岛素分泌相对不足,随病
情发展渐出现胰岛功能衰竭。
病例分析五
病例摘要
患者,女,28岁,近 6月出现心悸、怕热多汗,食欲亢进,消瘦无
力,体重减轻,来院就诊。体格检查:T37℃ ,P104次/分,R20次/
分,BP136/75mmHg,皮肤温暖潮湿,眼球突出,睑裂增宽,双侧甲状
腺Ⅱ度肿大、无结节、压痛。心率 104次/分,律齐。肺腹无阳性体
征。双手平举细震颤阳性。辅助检查:T3、T4水平升高,TSH低。
诊断
Graves病
诊断依据
1.症状:心悸、怕热多汗、食欲亢进,消瘦无力,体重减轻等甲状腺
毒症表现。
2.甲状腺弥漫性对称性肿大。
3.突眼。
4.T3和 T4升高、TSH低。
鉴别诊断疾病及鉴别要点
ww
w.
59
2k
ao
sh
i.
co
m
更多医药卫生试题集 www.592kaoshi.com/thread-htm-fid-26.html
1.桥本甲状腺炎:多见于中年女性,颈前部甲状腺区无痛性肿大为主
要表现。部分病人早期有局部疼痛及甲状腺毒症表现,最终可发展为
甲状腺功能减低。甲状腺摄碘功能减低,TMA、TGA、TPO增高。
2.单纯性甲状腺肿:可见于缺碘地区、亦可散发,除颈前部甲状腺区
无痛性肿大外,无其它表现。T3、T4、TSH均正常。
进一步检查
1.甲状腺摄 131I率。
2.TMA、TGA、TPO。
3.血常规、肝功。
4.心电图。
治疗原则
1.一般治疗:忌碘饮食,注意休息。
2.抗甲状腺药物治疗。
初治期:甲巯咪唑/丙基硫氧嘧啶 30-45mg/300-450mg,分3次口
服;
减量期:复查正常后每次减量 5-10mg/50-100mg,共 2-3月;
维持期:减至 5-10mg/50-100mg维持 1.5-2年。
3.也可考虑行放射性碘治疗。
病例分析六
病例摘要
患者,女,38岁,主因“产后闭经无乳 7年、间断呕吐 3年、意识
ww
w.
59
2k
ao
sh
i.
co
m
更多医药卫生试题集 www.592kaoshi.com/thread-htm-fid-26.html
不清 1天”入院。7年前有产后大出血史,之后闭经无乳、未再怀孕。
平素怕冷乏力、体质虚弱,3年来间断恶心、呕吐。劳累受寒后于入
院前 1天出现意识不清。查体:T35.3℃ ,P76次/分,R16次/分,
BP90/60mmHg。呈浅昏迷状,眉毛稀疏、腋毛阴毛脱落,甲状腺不大,
皮肤色白、乳晕色淡。心肺检查未见异常。腹平软,肝脾肋下未触及。
双下肢不肿。实验室检查:即刻血糖 3.1mmol/L,血钠 120.3mmol/L,
钾 3.0mmol/L。
诊断
1.席恩综合征
2.垂体危象
3.电解质紊乱
诊断依据
1.席恩综合征:有产后大出血史;有无乳的性激素、催乳素缺乏表现;
有闭经、丧失生育能力、毛发脱落的性激素缺乏表现;有怕冷乏力、
体质虚弱、间断恶心呕吐、皮肤色素变浅的甲状腺、肾上腺皮质功能
减退的表现。
2.垂体危象:有劳累受寒诱发,病情加重,意识不清。
3.电解质紊乱:血钠 、钾均低。
鉴别诊断疾病及鉴别要点
多发性内分泌腺功能减退症:有多个腺体功能减退表现,靶腺激素水
平低,但促激素水平高。
进一步检查
ww
w.
59
2k
ao
sh
i.
co
m
更多医药卫生试题集 www.592kaoshi.com/thread-htm-fid-26.html
1.促激素测定:FSH、LH、TSH、ACTH、PRL、GH
2.靶腺功能测定
(1)性腺功能测定:雌激素、孕激素。
(2)肾上腺皮质功能测定:尿 17-羟、17-酮、皮质醇。
(3)甲状腺功能测定:T3、T4。
治疗原则
1.静推 50%GS40ml。
2.静脉滴注糖皮质激素:氢化考的松。
3.鼻饲甲状腺激素。
4.保暖。
5.禁用或慎用麻醉剂、镇静药,催眠药或降血糖药等。
病例分析七
病例摘要
男,58岁。因主诉“发现血压高 12年,间断下肢水肿 6年,再发加
重半年”就诊。患者 12年前发现血压增高,不正规服用降压药,6
年前发现双下肢水肿,在某县医院查尿常规示尿蛋白+,按“慢性肾
炎”治疗无效。2年前患“脑梗塞”在某县医院住院治疗 1个月,偏
瘫、不全失语恢复正常,仍按慢性肾炎给与“肾炎四味片”、小剂量
激素(强的松 30mg/d)及雷公藤等治疗。半年前水肿加重,尿蛋白
++。体格检查:T:36.8℃,P:82次/分,R:22次/分,BP:160/100mmHg,
心率:82次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。双下肢轻
ww
w.
59
2k
ao
sh
i.
co
m
更多医药卫生试题集 www.592kaoshi.com/thread-htm-fid-26.html
度可凹性水肿。尿常规:尿蛋白 2+,24小时尿蛋白定量 1.65g,红
细胞 1—3/HP,血常规:Hb110g/L,RBC3.6×1012/L,WBC8.1×109/L,
N 0.69,L 0.29,E 0.02,血 BUN8.8mmol/L。
诊断
高血压性肾损害
诊断依据
1.有原发性高血压病史,病程>5年,程度>150/100mmHg;
2.有持续性蛋白尿;
3.有视网膜动脉硬化或动脉硬化性视网膜病变;
4.肾活检符合良性小动脉硬化,其硬化程度与小球、小管、间质的缺
血纤维化病变程度一致;
5.除外原发肾小球疾病和其他继发肾脏疾病
下一步需作检查
1.眼底检查。
2.有条件者可行肾穿刺活检。
主要鉴别诊断
慢性肾小球肾炎:慢性肾炎继发高血压尿异常在先,高血压在后,尿
蛋白较多(+++~++++),脑血管意外少见,肾性贫血相对重,
病程进展较快,与本例不符。
治疗措施
1.有效控制系统性高血压
①去除诱因:戒烟酒、避免精神紧张和情绪激动、控制钠盐摄入,纠
ww
w.
59
2k
ao
sh
i.
co
m
更多医药卫生试题集 www.592kaoshi.com/thread-htm-fid-26.html
正异常脂质血症。
②合理应用降压药物:选择既能降压又不损害肾脏的抗高血压药物,
如钙离子拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素Ⅱ
(AⅡ)受体拮抗剂和 受体阻滞剂,或几类药物联合应用,使血压控
制到靶目标值(125-130/80-85mmHg)。
2.抑制肾组织纤维化硬化,延缓肾功能不全进展
①ACEI:可减轻肾小球内高压、高灌和高滤“三高”现象,保护残存
肾单位。常用药物:福辛普利和苯那普利等。
②AT1RA:作用类似 ACEI,常用药物:氯沙坦等。
病例分析八
病例摘要
患者,女,47岁。主因面色苍白、无力、间断恶心、呕吐 1年余,
加重 1月入院。患者 1年前开始感觉全身乏累、面黄,随后出现恶心、
呕吐,在当地医院多次就诊并行胃镜检查诊断为“慢性浅表性胃炎、
食管炎”而予以一般对症治疗,并给与“庆大霉素”8万 U,口服。3
次/天,治疗 10天后症状有所好转,但随后恶心、呕吐症状更加频繁。
当地医院检查曾发现患者贫血(血色素 95g/L)、血尿素氮增高,但
未引起医生重视。患者患有“子宫肌瘤”并有“慢性阴道出血”,曾
在当地医院治疗,但效果不佳,此后一直未进行治疗,但乏力、恶心、
呕吐效果不佳而长期病休在家。1月前患者因食用“山野菜”中毒致
舌体、头皮发麻,血压骤降至 60/40mmHg,经抢救脱险后,血压可维
ww
w.
59
2k
ao
sh
i.
co
m
更多医药卫生试题集 www.592kaoshi.com/thread-htm-fid-26.html
持平稳,但恶心、呕吐症状却不能缓解,既给与“庆大霉素”24万 U,
静脉注射 15天,但病情仍逐渐加重,并出现烦躁不安,神志模糊等
表现,进一步检查发现患者血尿素氮 16mmol/L,尿常规检查示尿蛋
白(++),诊断为“食物中毒、急性肾衰竭”而急诊转入我院。入院
检查发现患者明显贫血貌,生命体征正常,心肺检查无明显异常,全
身未见明显浮肿。实验室检查:血常规:Hb56g/L,WBC8.2×109/L,
血 BUN14.0mmol/L,Scr475μmmol/L,CO2CP7.8mmol/L,B超检查发
现双肾体积均明显缩小。
诊断
慢性肾衰竭(肾衰竭期)
诊断依据
1.临床上有恶心、呕吐、纳差及水电解质平衡紊乱;
2.出现原因不明的贫血或具有进展性的出血倾向者;
3.有原因不明的头晕、嗜睡、神情淡漠伴有尿检异常;
4.双肾体积缩小。
下一步需作检查
凝血系列、输血系列、电解质。
主要鉴别诊断
急性肾衰竭:患者都有可能引起急性肾功能衰竭的肾缺血和/或肾中
毒病史。短期内代谢产物进行性积聚,血中尿素氮及肌酐值明显升高;
临床出现少尿或无尿;代谢产物积聚、水电解质酸碱平衡紊乱,临床
出现尿毒症症状;形态学检查双肾体积增大,结构基本正常。
ww
w.
59
2k
ao
sh
i.
co
m
更多医药卫生试题集 www.592kaoshi.com/thread-htm-fid-26.html
治疗措施
1.避免对残存肾功能的不良影响(例如呕吐、腹泻、过量使用利尿剂
引起的脱水;出血、败血症休克、严重高血压、低血压导致的心血管
不稳定性;泌尿系感染、全身感染;尿路结石、前列腺肥大导致的梗
阻性肾病;高尿酸血症、高钙血症等代谢异常,镇痛剂、造影剂的肾
毒性药物的使用)。
2.延缓慢性肾功能不全的进展(1)严格控制血压,对于高血压患者
联合用药,缓慢降压,尽量选择长效制剂。(2)限制食物蛋白的摄
入(3)限制磷及脂肪的摄入。
3.避免出现多器官损害(1)纠正酸中毒(2)补充钙剂(3)增加饮
食中纤维成分的摄入。
4.减轻尿毒症症状(1)纠正贫血,可使用促红细胞生成素治疗,同
时注意补充铁及叶酸(2)纠正水及电解质紊乱,主要注意纠正低钠
血症、高钾血症及酸中毒(3)纠正恶心、呕吐等胃肠道症状,主要
是进行充分透析(4)及时控制感染,重视心理治疗,提高患者生活
质量。
5.如保守治疗无效尽早考虑进行透析及肾移植等替代治疗。
病例分析九
病例摘要
患者,女性,17岁,主因“皮肤脓疱疹 3周,浮肿,肉眼血尿 1周”
入院。患者 3周前与患脓疱疹的姐姐共寝后,右肘部出现单个水泡,
ww
w.
59
2k
ao
sh
i.
co
m
更多医药卫生试题集 www.592kaoshi.com/thread-htm-fid-26.html
抓破后出现周围群集性水泡,自用“外用药”后,脓疱渐干燥、结痂。
1周前,患者出现颜面浮肿,肉眼血尿,无尿少、发热、恶心、腹痛、
黑便等症。体格检查:BP:140/90mmHg,余生命体征无异常,颜面浮肿,
心、肺、腹无异常。
实验室检查:血 WBC10.4×109/L,Hb130g/L血补体 C30.49,尿常规:
RBC2+,尿蛋白+。
诊断
急性肾小球肾炎
诊断依据
1.起病前 1-3周有链球菌(或其他细菌)感染的病史。
2.表现为急性肾炎综合症。
3.血清 C3下降。
下一步需作检查
肾功能、ASO、ANA、抗 dsDNA、双肾 B超。
主要鉴别诊断
病情于 1-2月不见好转,应及时作肾活检除外下列疾病:
1.系膜增生性肾炎:有急性肾炎综合症表现,血清 C3正常,感染后
数小时至三天内出现血尿,部分病例血清 IgA升高。
2.新月体肾炎:急性肾炎综合症临床表现,短期内出现少尿、无尿,
肾功能急剧恶化。
3.系膜毛细血管增生性肾炎:临床出表现为肾炎综合症外,常伴肾病
综合症;病情持续进展无自愈倾向;血清 C3持续降低,8周内不能
ww
w.
59
2k
ao
sh
i.
co
m
更多医药卫生试题集 www.592kaoshi.com/thread-htm-fid-26.html
恢复。
4.系统性红斑狼疮肾炎:可以有前驱感染,潜伏期不定;病情持续进
展,病变累计全身多系统;抗核抗体、抗双链 DNA抗体和抗 Sm抗体
阳性。
5.过敏性紫癜肾炎:可以有前驱感染,潜伏期不定;可反复发作,可
有自限性;肾外病变可累及皮肤、胃肠、关节;无低补体血症。
治疗措施
1.休息:急性起病时必须基本卧床休息。
2.饮食:富含维生素的低盐饮食,肾功能异常时限制蛋白质摄入,并
给予优质蛋白。
3.对症治疗:(1)利尿(2)降压:利尿后血压仍控制不理想者可选
用降压药。
4.感染灶治疗:有感染史者,或者病灶细菌培养阳性时,应积极使用
青霉素。
5.透析治疗指征:(1)少尿性急性肾功能衰竭(2)高学钾(3)严
重水钠潴留,引起急性左心衰竭者。
病例分析十
病例摘要
男性,52岁。主因腹泻 3天,嗜睡 1天入院。3天前患者因进食肉食
后出现腹泻,呈黄色水样便,每日 6~8次,无脓血便及腹痛、发热,
2天后出现意识淡漠、嗜睡,唤醒后很快又入睡。症状持续加重。发
ww
w.
59
2k
ao
sh
i.
co
m
更多医药卫生试题集 www.592kaoshi.com/thread-htm-fid-26.html
病以来未曾服药物治疗。既往 3年前在我院诊为肝炎后肝硬化(肝功
能失代偿期),腹水形成,经治疗好转。3年间病情较稳定
体格检查: T36.7℃,P75次/分,R14次/分,BP120/70mmHg。嗜睡
状,唤醒时尚可应答问话。面色灰暗,巩膜轻度黄染,皮肤黏膜无出
血点,浅表淋巴结不大。腹轻度膨隆,无腹壁静脉曲张,全腹无腹压
痛及反跳痛,腹未触及包块,肝脾肋下未触及,移动性浊音可疑,肠
鸣音活跃。神经系统检查:肌张力略增加,四肢被动运动有抵抗,锥
体束征阳性,扑翼样震颤不典型。
辅助检查:一个月前门诊 B超示肝硬化,腹水少量。
诊断
肝炎后肝硬化(肝功能失代偿期)
肝性脑病(昏睡期)
诊断依据
1.中老年男性。
2.进肉食后出现腹泻 3天,嗜睡。
3.体检嗜睡状,唤醒时尚可应答问话。面色灰暗,巩膜轻度黄染,腹
轻度膨隆,无腹壁静脉曲张,移动性浊音可疑,肠鸣音活跃。肌张力
略增加,四肢被动运动有抵抗,锥体束征阳性,扑翼样震颤不典型。
4.一个月前门诊 B超示肝硬化,腹水少量。
5.肝硬化病史 3年。
下一步需做的检查
血常规、肝功、血氨、血电解质、便常规及潜血、便培养。
ww
w.
59
2k
ao
sh
i.
co
m
更多医药卫生试题集 www.592kaoshi.com/thread-htm-fid-26.html
主要鉴别诊断疾病及鉴别要点
以精神症状为唯—突出表现的肝性脑病,需与器质性精神病相鉴别。
肝性昏迷应与可引起昏迷的其他疾病如糖尿病、低血糖、尿毒症、脑
血管意外、脑部感染和镇静剂过量等相鉴别。进一步追问肝病病史、
检查肝脾大小、肝功能、血氨、脑电图等,有助于诊断和鉴别诊断。
治疗措施
1.祛除诱因:纠正水电失衡,视化验情况明确有无肠道感染,酌情使
用抗生素。
2.饮食治疗:无蛋白、高热量和高维生素饮食,病情恢复后,慢慢恢
复蛋白供给量,防止负氮平衡。
3.药物治疗:
(1)防止肠氨的产生:抗菌素。
(2)改变肠内酸碱环境:弱酸灌肠。
(3)纠正肠内菌群失调。
(4)清除已经吸收入血的血氨:谷氨酸盐和精氨酸盐。
(5)纠正氨基酸代谢失衡;补充支链氨基酸。
病例分析十一
病例摘要
男性,32岁,主因间断上腹隐痛,纳差 8年,黑便伴头晕 6小时入
院。患者 8年前出现间断上腹部不适,进食不当则隐痛,曾在当地以
“胃炎”治疗,时轻时重,有时见下肢轻度浮肿,休息后好转。入院
ww
w.
59
2k
ao
sh
i.
co
m
更多医药卫生试题集 www.592kaoshi.com/thread-htm-fid-26.html
前 6小时胃部不适、恶心,排暗红色血便约 500g,便后头晕、乏力
入院。既往无明确肝病史,无酗酒、服药史。
体格检查:T36.8℃,P82次/分,R16次/分,BP110/60mmHg。神清,
面色晦暗,皮肤巩膜轻度黄染,胸前见数枚蜘蛛痣,浅表淋巴结不大。
腹轻度膨隆,轻度腹壁静脉曲张,全腹无压痛,肝肋下未触及,脾大
肋下 5cm,质地硬,移动性浊音(+),肠鸣音 3-4次/分。双下肢轻
度浮肿。神经系统检查无异常。
辅助检查:WBC3.2*109/L,血红蛋白 95g/L,血小板 68*109/L,
ALT110U/L,AST98U/L,总胆红素 92.5μmol/L,直接胆红素 54.3μ
mol/L ,A/G=28/34,AFP(-),HBSAg(+),HbeAg(-),抗 HBC
(+),抗 HCV(-)。B超:肝轮廓欠规整,表面不平,右肝轻度缩
小,回声粗糙,PV1.4cm,脾厚 5.4cm,肋 4 cm,腹部无回声区 6cm。
诊断
肝硬化(肝功能失代偿期)
上消化道出血
诊断依据
1.青中年男性,32岁。
2.间断上腹隐痛,纳差 8年,黑便伴头晕 6小时。
3.体格检查:面色晦暗,皮肤巩膜轻度黄染,蜘蛛痣。轻度腹壁静脉
曲张,脾大肋下 5cm,移动性浊音(+),双下肢轻度浮肿。
4.辅助检查:实验室及 B超检查符合肝硬化门脉高压。
下一步需做的检查
ww
w.
59
2k
ao
sh
i.
co
m
更多医药卫生试题集 www.592kaoshi.com/thread-htm-fid-26.html
胃镜或肠镜检查明确消化道出血原因。
主要鉴别诊断疾病及鉴别要点
黑便为上消化道出血特点,应考虑:
1.食管静脉曲张破裂:有黄疸,蜘蛛痣,脾大,门脉高压,腹水,很
可能存在食管静脉曲张。
2.消化性溃疡:有上腹不适,偶有上腹痛 8年,可能存在消化性溃疡,
应做胃镜明确出血部位。
3.急性胃黏膜病变:急性胃黏膜损伤造成出血性胃炎,可见黑便。
治疗措施
1.一般治疗:饮食治疗,药物可包括维生素类及消化酶药等,必要时
输液、输血、血浆、人血白蛋白等。
2.腹水治疗:一般疗法,中医治疗,利尿剂的合理应用,自体腹水浓
缩回输,放腹水等。
3.并发症治疗:参阅专章。
4.外科治疗:主要针对门脉高压。
病例分析十二
病例摘要
男性,57岁,因腹痛、纳差一月余,呕血 5小时入院。患者入院前
一月余开始出现胸骨下端及剑突下疼痛,并由进食后发生逐渐转为持
续隐痛,伴腹胀、纳差,体重一个月内下降 3mg,未曾诊治。入院 5
小时前突感恶心,既吐出暗红色及鲜红色液体 3次,每次约 200ml,
ww
w.
59
2k
ao
sh
i.
co
m
更多医药卫生试题集 www.592kaoshi.com/thread-htm-fid-26.html
伴头晕、心慌,遂来就诊。既往 3年前因柏油样便在我院诊断急性糜
烂性胃炎。
体格检查:T36.6℃,P92次/分,R18次/分,BP130/60mmHg。神情清,
皮肤黏膜无出血点或黄疸,浅表淋巴结不大。腹平坦,上腹压痛(+),
无反跳痛,全腹未触及包块,肝脾肋下未触及,移动性浊音(-),
肠鸣音活跃。
辅助检查:胃镜示胃角葡萄珠样黏膜改变,病理:低分化腺癌。
诊断
胃癌
诊断依据
1.老年男性。
2.呕血 600ml。
3.上腹疼痛、纳差,伴体重下降。
4.胃镜检查提示胃角葡萄珠样黏膜改变。
5.病理:低分化腺癌。
下一步需做的检查
1.CT、腹部 B超检查寻找有无转移灶。
2.常规实验室检查,除外其他疾病。
主要鉴别诊断疾病及鉴别要点
消化性溃疡:为上消化道出血常见病因。呈慢性腹痛史,伴腹胀、纳
差、嗳气、早饱等消化不良症状,可见呕血或黑便,但无明显消瘦。
胃镜见圆形或椭圆形溃疡面,周边规整、充血水肿,上覆白苔,活检
ww
w.
59
2k
ao
sh
i.
co
m
更多医药卫生试题集 www.592kaoshi.com/thread-htm-fid-26.html
示慢性炎症改变。
治疗措施
胃切除术。
病例分析十三
病例摘要
患者男女性,45岁。主因上腹痛、呕吐 2小时入院。患者平日常有
上腹部不适、食欲欠佳,入院前 2小时出现上腹部疼痛,恶心,呕吐
胃内容物夹杂咖啡色液体。未服药治疗,症状持续加重。不伴发热、
呕血、腹泻或黑便。既往患关节炎间断服消炎痛等 4年。
体格检查:T36.2℃,P80次/分,R15次/分,BP140/90mmHg。神清,
皮肤黏膜无出血点或黄疸,浅表淋巴结不大。腹平坦,上腹压痛(+),
无反跳痛,全腹未触及包块,肝脾肋下未触及,移动性浊音(-),
肠鸣音活跃。
辅助检查:胃镜示胃体及胃窦散在片状糜烂灶,上覆血痂,周边充血,
黏液湖浑浊、咖啡色。
诊断
急性糜烂出血性胃炎
诊断依据
1.女性,45岁。
2.上腹痛、呕吐 2小时。
3.既往患关节炎间断服消炎痛等 4年。
ww
w.
59
2k
ao
sh
i.
co
m
更多医药卫生试题集 www.592kaoshi.com/thread-htm-fid-26.html
4.体格检查:上腹压痛(+),无反跳痛。
5.辅助检查:胃镜见急性糜烂出血性胃炎改变。
下一步需做的检查
住院常规检查,除外其他系统疾病。
主要鉴别诊断疾病及鉴别要点
消化性溃疡:临床表现以上腹痛或/和上消化道出血为主,病史、诱
因及症状与本病相似,胃镜见圆形或椭圆形溃疡面,深达黏膜下层以
下,病程长、病情反复是其特点。
胃癌:中老年,上腹痛,呕咖啡色物应考虑本病可能。患者一般情况
较差,消瘦,或见贫血。胃镜下病检确诊。
治疗措施
1.针对原发病及病因,停用 NSAID类药。
2.常规抑酸+黏膜保护,以 PPI为主。
3.出血者常规静脉用药。
病例分析十四
病例摘要
男性,58岁,上腹痛一周,呕吐 3天入院。患者入院前一周进食饺
子后出现上腹痛,因就医不便未能及时诊治。次日自服乐得胃,疼痛
有所缓解,但腹胀不能进食。3天后勉强吃少许食物,,食后 1小时
即恶心、呕吐,吐出为所进食物。此后美进食即吐,有时呕出咖啡样
物。入院前一天腹痛加重,并出现口渴、尿少而住院。既往 11年前
ww
w.
59
2k
ao
sh
i.
co
m
更多医药卫生试题集 www.592kaoshi.com/thread-htm-fid-26.html
患“急性胰腺炎”,已治愈。
体格检查:T36.5℃,P85次/分,R14次/分,BP130/90mmHg。神清,
皮肤黏膜无出血点或黄疸,浅表淋巴结不大。腹平坦,上腹压痛(+),
无反跳痛,振水音(+),全腹未触及包块,肝脾肋下未触及,移动
性浊音(-),肠鸣音活跃。
辅助检查:胃镜示胃角溃疡,活检未见恶性细胞;血、尿便常规正常,
便 OB(+)。
诊断
胃角溃疡
诊断依据
1.老年男性。
2.发病较急进食后出现上腹桶、呕吐咖啡样物。
3.体检上腹有压痛,振水音(+)。
4.胃镜示胃角溃疡,活检未见恶性细胞。
下一步需做的检查
常规实验室检查、血、尿淀粉酶;B超、心电图、腹部 X线检查。
主要鉴别诊断疾病及鉴别要点
急性胰腺炎:进食后发病,疼痛、呕吐较重。发病一周后症状仍无缓
解,腹部体征及全身状况会更差,血、尿淀粉酶、腹部 B超有阳性提
示。
急性心梗或不典型心绞痛:患者年龄较大,需考虑到本病可能。故做
心电图除外。
ww
w.
59
2k
ao
sh
i.
co
m
更多医药卫生试题集 www.592kaoshi.com/thread-htm-fid-26.html
急性胆囊炎:也可有类似胃痉挛的剧烈上腹痛、呕吐,发热及白细胞
升高,B超有相关提示,但胃镜无明显器质性改变。
治疗措施
1.禁食、胃肠减压、补液、纠正水电紊乱,减轻梗阻症状。
2.以 PPI为主的抑酸治疗,疗程 8周。
3.病情缓解后适当加用黏膜保护剂。
4.定期复查。
病例分析十五
病例摘要
男性,56岁,心慌、乏力两个月。两个月前开始逐渐心慌、乏力,
上楼吃力,家人发现面色不如以前红润,病后进食正常,但有时上腹
不适。不挑食,大便不黑,小便正常,睡眠可,略见消瘦,既往无胃
病史。
查体:T36.5℃,P96次/分,R18次/分,Bp130/70mmHg,贫血貌,皮
肤无出血点和皮疹,浅表淋巴结不大,巩膜无黄染,心界不大,心率
96次/分,律齐,心尖部Ⅱ/6级收缩期吹风样杂音,肺无异常,腹平
软,无压痛,肝脾未及,下肢不肿。
化验:Hb75g/L,RBC3.08×1012/L,MCV76fl,MCH24pg,MCHC26%,
网织红细胞 1.2%, WBC8.0×109/L,分类中性分叶 69%,嗜酸 3%,
淋巴 25%,单核 3%。plt:136×109/L,大便隐血(+),尿常规(-),
血清铁蛋白 6μg/L,血清铁 50μg/dl,总铁结合力 450μg/dl。
ww
w.
59
2k
ao
sh
i.
co
m
更多医药卫生试题集 www.592kaoshi.com/thread-htm-fid-26.html
诊断
1.缺铁性贫血
2.消化道肿瘤可能大
诊断依据
1.贫血症状:心慌、乏力;小细胞低色素性贫血;大便隐血(+);
有关铁的化验支持诊断
2.病因考虑消化道肿瘤:依据:中年以上男性,有时胃部不适,但无
胃病史;逐渐发生贫血,体重略有减轻
进一步检查
1.骨髓检查和铁染色
2.胃镜及全消化道造影、钡灌肠或纤维肠镜
3.血清癌胚抗原 CEA)
4.腹部 B超或 CT
鉴别诊断
1.消化性溃疡或其他胃病
2.慢性病性贫血
3.海洋性贫血
4.铁粒幼细胞性贫血
治疗原则
1.去除病因,若为消化道肿瘤应尽快手术。
2.补充铁剂。
3.若手术前贫血仍重,可输浓缩红细胞。
ww
w.
59
2k
ao
sh
i.
co
m
更多医药卫生试题集 www.592kaoshi.com/thread-htm-fid-26.html
病例分析十六
病例摘要
男性,35岁,头晕、乏力伴出血倾向半年,加重 1周。半年前无诱
因出现头晕、乏力,间断下肢皮肤出血点,刷牙后出血,曾服 20多
剂中药,病情无好转,1周来加重。病后无鼻出血和黑便,大、小便
正常,进食好,无挑食和偏食,无酱油色尿,睡眠尚可,体重无变化。
既往体健,无放射线和毒物接触史,无药物过敏史。
查体:T36℃,P100次/分,R20次/分,BP120/70mmHg,贫血貌,双
下肢散在出血点,浅表淋巴结未触及肿大,巩膜无黄染,舌乳头正常,
胸骨无压痛,心肺无异常,肝脾未触及,下肢不肿。
化验:Hb 45g/L,RBC 1.5×1012/L,网织红细胞 0.1%,WBC 3.0×
109/L, 分类:中性分叶 30%,淋巴 65%,单核 5%,plt 35×109/L,
中性粒细胞碱性磷酸酶(NAP)阳性率 80%,积分 200分,血清铁蛋
白 210μg/L,血清铁 170μg/dl, 总铁结合力 280μg/dl,尿常规
(-),尿 Rous试验阴性。
诊断
全血细胞减少:慢性再生障碍性贫血可能性大
诊断依据
1.病史:半年多贫血症状和出血表现。
2.体征:贫血貌,双下肢出血点,肝脾不大。
3.血象:三系减少,网织红细胞减低,白细胞分类中淋巴细胞比例增
ww
w.
59
2k
ao
sh
i.
co
m
更多医药卫生试题集 www.592kaoshi.com/thread-htm-fid-26.html
高。
4.NAP阳性率和积分均高于正常,血清铁蛋白和血清铁增高,而总铁
结合力降低,尿 Rous试验阴性。
进一步检查
1.骨髓穿刺或活检。
2.骨髓干细胞培养。
3.糖水试验和 Ham试验以除外 PNH。
4.肝肾功能以利于治疗(肝功异常不能用雄性激素)。
鉴别诊断
1.骨髓增生异常综合征(MDS)
2.阵发性睡眠性血红蛋白尿(PNH)
3.急性白血病
4.巨幼细胞性贫血
治疗原则
1.对症治疗:如成分输血,造血生长因子。
2.针对发病机理给药:①针对干细胞:雄性激素,输脐带血,有条件
可考虑骨髓移植;②改善微循环:654-2,一叶秋碱,硝酸士的宁(选
一种);③抑制免疫:强的松,左旋咪唑。
3.中医中药:辩证施治。
病例分析十七
病例摘要
ww
w.
59
2k
ao
sh
i.
co
m
更多医药卫生试题集 www.592kaoshi.com/thread-htm-fid-26.html
男性,35岁,发热,伴全身酸痛半个月,加重伴出血倾向一周。半
月前无明显诱因发热 38.5℃,伴全身酸痛,轻度咳嗽,无痰,二便
正常,血化验异常(具体不详),给一般抗感冒药治疗无效,一周来
病情加重,刷牙时牙龈出血。病后进食减少,睡眠差,体重无明显变
化。既往体健,无药物过敏史。
查体:T38℃,P96次/分,R20次/分,Bp120/80mmHg,前胸和下肢皮
肤有少许出血点,浅表淋巴结不大,巩膜无黄染,咽充血(+),扁
桃体不大,胸骨有轻压痛,心率 96次/分,律齐,肺部叩诊呈清音,
右下肺少许湿罗音,腹平软,肝脾未及。
化验:Hb82g/L,网织红细胞 0.5%,WBC:5.4×109/L,原幼细胞 20%,
plt:29×109/L, 尿粪常规(-)。
诊断
1.急性白