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定点零售药店申请表

定点零售药店申请表定点零售药店申请表药店名称药店地址法定代表人邮政编码（电话）联系人经营许可证号（手机）营业执照号GSP认证时间及发证时间建筑面积M2经营组织机构代码场所使用面积M2执业药师人;从业药师人本店人员合计人药师人;其他药技人员人品种处方药非处方品种数合计类别品种数品种数药品经营品种医保自费年度药品销售额保健品销售额其他销售额销售额合计前一年度销售情况备注:1、申请定点零售药店须取得药品经营许可证和营业执照满一年以上；2、药品经营许可证、营业执照副本、GSP认证证书、房产证或房屋租赁合同，药学技术人员和药店营业员名册、技术...

定点零售药店申请表药店名称药店地址法定代表人邮政编码（电话）联系人经营许可证号（手机）营业执照号GSP认证时间及发证时间建筑面积M2经营组织机构代码场所使用面积M2执业药师人;从业药师人本店人员合计人药师人;其他药技人员人品种处方药非处方品种数合计类别品种数品种数药品经营品种医保自费年度药品销售额保健品销售额其他销售额销售额合计前一年度销售情况备注:1、申请定点零售药店须取得药品经营许可证和营业执照满一年以上；2、药品经营许可证、营业执照副本、GSP认证证书、房产证或房屋租赁合同，药学技术人员和药店营业员名册、技术职称证书、执业药师资格证书、注册证和继续教育证明，药品经营品种和药品进销存清册等材料备齐后，在评审时现场验收。3、药品经营许可证、营业执照副本、GSP认证证书各复印一份并加盖公章，在现场评审时提交给专家组。

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