牙周与口腔黏膜常见病

null牙周与口腔黏膜常见病 牙周与口腔黏膜常见病 ——中国医大四院口腔教研室 曹革牙周和口腔黏膜常见病牙周和口腔黏膜常见病牙龈病 牙周炎 口腔单纯性疱疹 口腔念珠菌病 复发性阿弗他溃疡 天疱疮 口腔白斑病 口腔扁平苔藓 牙龈病概述牙龈病概述牙龈病 主要指局限于牙龈 未侵犯深部牙周 组织 以炎症为主的疾病一、 慢性龈缘炎一、 慢性龈缘炎慢性龈缘炎慢性龈缘炎 又称边缘性龈炎或单纯性龈炎 病损主要位于游离龈和龈乳头 是牙龈病中最为常见者 一、 慢性龈缘炎一、 慢性龈缘炎 病因 牙菌斑 牙石 食物嵌塞 不良修复体 牙错位拥挤 一、 慢性龈缘炎一、 慢性龈缘炎临床表现 1 位置 游离龈龈乳头 ２牙龈为深红或暗红色 ３龈乳头圆钝光滑发亮 ４牙龈松软形成假性牙周袋 ５牙龈轻触出血 6 龈沟液增多　　一、 慢性龈缘炎一、 慢性龈缘炎 诊断　　临床表现 　　　　 局部刺激因素一、 慢性龈缘炎一、 慢性龈缘炎 治疗原则　　 洁治 　　　　　　１％＿３％过氧化氢液清洗 　　　　　　 碘制剂龈沟上药二、青春期龈炎二、青春期龈炎青春期龈炎 是发生于青春期少年 慢性非特异性牙龈炎 男女均可患病 女性稍多 青春期龈炎青春期龈炎三、妊娠期龈炎三、妊娠期龈炎妊娠期龈炎 指妇女在妊娠期间 牙龈慢性炎症加重 牙龈肿涨或形成龈瘤样的改变 分娩后病损可自行减轻或消退 病因病因局部因素：菌斑、牙石等，仍为直接病因 全身因素： 性激素水平： 牙龈毛细血管扩张充血，通透性增高 微生物变化： 龈下优势菌：中间普氏菌 null病程：2～3个月出现 8个月达高峰 分娩2个月减轻治疗治疗基础治疗：动作轻巧，减少出血 局部冲洗：1%过氧化氢液+生理盐水，避免全身用药 严格口腔卫生宣教 手术治疗：产后未消退 体积较大龈瘤，妨碍进 食，妊娠4～6月手术切除 null妊娠期龈瘤妊娠期龈炎妊娠期龈炎牙龈恢复（分娩后数月）牙龈恢复（分娩后数月） 急性坏死性 又称奋森龈炎 是指发生 溃疡龈炎 于龈缘和龈乳头的急性坏死性炎症 四、急性坏死性溃疡龈炎病因病因微生物的作用： 多种微生物引起的机会性感染 主要致病菌：梭形杆菌、螺旋体和中间普氏菌 慢性龈缘炎或牙周炎为基础 ： 局部抵抗力下降 ，细菌大量繁殖 吸烟：局部的特异性免疫和非特异性免疫功能 心身因素：疲劳、紧张 病理病理非特异性急性坏死性炎症 分区： 坏死区： 坏死WBC,上皮细胞，大量核梭杆菌和螺旋体（图） 临床表现为假膜 坏死区下方结缔组织区： PMNs浸润，临床表现为鲜红带状区 慢性炎症浸润区： 浆细胞、单核细胞、中型和大型螺旋体 null急性坏死性溃疡性龈炎五、增生性龈炎五、增生性龈炎增生性龈炎 是指牙龈组织受到局部因素刺 激而发生的慢性炎症 增生性龈炎null口呼吸引起的牙龈增生六、药物性牙龈增生六、药物性牙龈增生药物性牙龈增生 指服用某些药物而引起的 牙龈纤维增生和体积增大 药物性牙龈增生null苯妥英钠引起的牙龈增生苯妥英钠致牙龈增生苯妥英钠致牙龈增生环孢菌素致牙龈增生环孢菌素致牙龈增生硝苯地平致牙龈增生硝苯地平致牙龈增生七、牙龈纤维瘤病七、牙龈纤维瘤病牙龈纤维瘤病 又名家族性或特发性牙龈纤 维瘤病 为牙龈组织的弥漫性纤维增生 牙龈纤维瘤病八、牙龈瘤八、牙龈瘤牙龈瘤 是发生于牙龈乳头部位的炎症反应 性瘤样增生物 它来源于牙周膜及牙龈的结 缔组织 因其无肿瘤的生物学特征和结构 故非真性肿瘤 但切除后易复发 牙龈瘤null妊娠瘤九、急性龈乳头炎九、急性龈乳头炎急性龈乳头炎 是指病损局限于个别牙间乳 头的急性非特异性炎症 在急性牙龈病损常见 病因病因机械刺激和化学刺激： 食物嵌塞 剔牙 邻面龋 充填物悬突 临床表现临床表现红肿 疼痛： 自发胀痛、触痛、 冷热痛、咬合痛， 与牙髓炎相鉴别 局部刺激： 邻面龋／充填物／修复体 出血 轻度叩痛： 与根尖周炎相鉴别 治疗治疗去除局部刺激因素 消除急性炎症 去除菌斑牙石 局部用药：1%双氧水冲洗，上碘制剂 彻底去除病因 急性炎症消退后 治疗邻面龋、不良修复体等 第二节 牙周炎第二节 牙周炎 牙周炎是由牙菌斑中的微生物所引起的牙周支持组织的慢性感染性疾病 导致牙周支持组织的炎症 牙周袋形成 进行性附着丧失和牙槽骨吸收 最后可导致牙松动和被拔除 是我国成年人丧失牙齿的首位原因。null牙龈炎和早期牙周炎的区别概述概述原名为成人牙周炎，可发生于儿童和青少年，进程缓慢，逐渐加重，可出现间歇活动期，此时牙周组织迅速破坏，后可转入静止期。最终可使牙齿松动、脱落。 病因病因始动因子－牙菌斑 可疑致病菌：Pg Aa Bf 等 促进因素 全身影响因素 遗传背景：IL-1α、IL-1 β、TNF-α、FcγR等 基因多态性与牙周炎的严重程度、 病程相关 糖尿病 精神压力 其他 null临床表现 牙龈的炎症 牙周袋形成 附着丧失 牙槽骨吸收 牙 松 动 牙周炎晚期的伴发症状牙周炎晚期的伴发症状牙移位 食物嵌塞 继发性颌创伤 牙根暴露，对温度敏感或发生根面龋 急性牙周脓肿 逆行性牙髓炎 口臭治疗原则治疗原则.局部治疗 1.控制菌斑 2.彻底清除牙石 3.牙周袋及根面的药物处理缓释剂 4.牙周手术 时机：基础治疗后1～2个月，PD≧4mm，BOP(+) 5.建立平衡的牙合关系松牙固定、调牙合、修复、正畸等 6.拔除无保留价值的患牙 二.全身治疗 1.抗生素：全身疾病 2.戒烟 3.治疗和控制全身影响因素 三.维护期的牙周支持疗法 定期复查、复治 null侵袭性牙周炎概述概述侵袭性牙周炎是一组临床表现与实验室检查明显区别于慢性牙周炎的疾病 旧分类包括：青少年牙周炎、快速进展性牙周炎、青春前期牙周炎 99分类中，局限型侵袭性牙周炎代替局限型青少年牙周炎；广泛型侵袭性牙周炎代替广泛型青少年牙周炎和快速进展性牙周炎病因病因微生物 主要致病菌：伴放线放线杆菌Aa 全身背景；中性粒细胞和单核细胞 功能下降 遗传背景：FcγR Ⅱ基因多态性 维生素D受体基因多态性 种族易感性：黑人患病率高 病理病理相似于慢性牙周炎 免疫组织化学： 局部免疫下降 产生IgA的浆细胞少于慢性型 细菌易于入侵 袋上皮内中性粒细胞数目较少 电镜：细菌入侵结缔组织及骨 局限型临床特点局限型临床特点年龄与性别： 青春期前后；也可发生于35岁以上成人；女性多于男性 口腔卫生及牙周状况： 牙周组织破坏与局部刺激物的量不成比例 早期牙龈表面炎症轻微，已有深牙周袋 晚期可发生牙周脓肿 好发牙位： 切牙和第一磨牙；至少两个恒牙，其中之一为第一 磨牙；其他患牙不超过两个 X线表现： 第一磨牙：典型的弧形吸收；切牙区：水平吸收 进展快、破坏严重： 早期失牙 早期的牙齿松动和移位： 前牙外扇 间隙增大 家族聚集性 除牙周外通常其他方面健康 广泛型临床特点广泛型临床特点35岁以下发病，可见与年龄更大者 广泛的邻面附着丧失；累及切牙和第一磨牙以外的至少三颗牙 严重快速的牙周破坏；呈明显阵发性 牙龈的炎症：活动期明显，静止期好转 卫生状态差异大 机体防御机能的异常 全身症状：体重减轻、抑郁等 常规治疗效果明显，少数效果不佳 大量菌斑牙石， 牙龈红肿、退缩，根面暴露大量菌斑牙石， 牙龈红肿、退缩，根面暴露诊断诊断注重早期诊断 临床特点 X线片检查 微生物检查：Aa 中性粒细胞功能检查：趋化与吞噬功能异常 治疗原则治疗原则基础治疗 翻瓣术清除入侵细菌 早期治疗防止复发 定期复查复治，防止复发 抗菌药物的应用 全身用药：四环素，0.25g,日四次口服，2～3周 强力霉素，50mg，日两次口服 甲硝唑＋羟氨卞青霉素 局部用药：牙周袋放置缓释抗菌剂 调整机体的防御功能 强力霉素：抑制胶原酶活性 非甾体类抗炎药：抑制前列腺素产生 六味地黄丸，补肾固齿丸 戒烟 其他 正畸、第三磨牙替代第一磨牙 牙龈退缩，暴露楔状间隙， 牙石较多 牙龈退缩，暴露楔状间隙， 牙石较多 出血牙龈明显红肿，探诊出血牙龈明显红肿，探诊翻瓣后见牙槽骨吸收严重 翻瓣后见牙槽骨吸收严重 正常牙周组织的X线像正常牙周组织的X线像1.釉牙 2.牙本质 3.牙髓腔 4.牙槽骨骨小梁 5.牙周膜间隙 6.硬骨板(应延续至牙槽嵴顶)null局限型侵袭性牙周炎的X线片21岁黑人女性局限性侵袭性牙周炎早期表面炎症轻微21岁黑人女性局限性侵袭性牙周炎早期表面炎症轻微翻瓣后发现上前牙牙槽骨吸收翻瓣后发现上前牙牙槽骨吸收翻瓣后26，27几乎无骨支持翻瓣后26，27几乎无骨支持X线片显示，上前牙和第一磨牙牙槽骨吸收明显 X线片显示，上前牙和第一磨牙牙槽骨吸收明显 null单纯性牙周炎null牙槽骨一度吸收null牙槽骨二度吸收null牙槽骨三度吸收null牙槽骨四度吸收null正常牙槽骨null晚期null晚期牙周炎null严重牙周炎null重度牙石null重度牙周炎艾滋病的牙龈表现（线形牙龈红斑）艾滋病的牙龈表现（线形牙龈红斑）掌跖角化牙周破坏综合征 ——Papillon-Lefevre综合征掌跖角化牙周破坏综合征 ——Papillon-Lefevre综合征口腔单纯性疱疹口腔单纯性疱疹病因：单纯疱疹病毒感染的患者及带病者为传染源，主要通过飞沫、唾液及疱疹液接触传染，胎儿还可经产道感染。HSV-1可能与口腔黏膜癌前损害的发生发展有关。null临床表现 1、原发性疱疹性口炎（primary herpetic stomatitis）原发性单纯性疱疹性感染，发病前常有疱疹病损患者接触史。①前驱期：有4~7天潜伏期，以后出现发热、头痛、疲乏不适、全身肌肉疼痛，甚至咽喉肿痛等急性症状，一下颌下和颈深上淋巴结肿大、触痛。患儿流涎、拒食、烦躁不安。经过1~2天后。口腔黏膜、附着龈和缘龈广泛充血水肿；②水疱期；口腔黏膜呈现成簇小水疱，似针头大小，疱壁薄、透明；③糜烂期：水疱溃破后可引起大面积糜烂，上覆黄色假膜；④愈合期：糜烂面逐渐缩小、愈合，整个病程约需7~10天，患病期间，抗病毒抗体在血液中出现，发病的14—21天最高，以后，抗体下降到较低的水平，虽可保持终生，但不能防止复发。 null原发性疱疹性口炎null2、复发性单纯疱疹性口炎（recurrent herpetic stomatitis）原发性疱疹性口炎中30%~50%的病例可能发生复发性损害。一般复发感染的部位在口唇处或附近发作。诱使复发的刺激因素包括阳光、局部机械损伤、感冒等；情绪因素也能促使复发。患者开始可感到轻微的疲乏与不适，很快在将要发生复发损害部位出现刺痛、灼痛、痒、张力增加等症状。约在10多小时以内，出现水疱，周围有轻度的红斑。一般情况下，疱可持续24小时，随后破裂、糜烂、结痂。病程约10天，但继发感染常延缓愈合，愈合后不留瘢痕。 null复发性单纯疱疹null诊断 原发性感染多见于婴幼儿，急性发作，全身反应重，口腔黏膜出现成簇小水疱，破溃后形成浅溃疡，在口周皮肤形成痂壳。复发性感染多见于成人，全身反应轻，口角、唇缘及皮肤出现成簇小水疱。 1、通过涂片查找包涵体，电镜检查受损细胞中是否含有不成熟的病毒颗粒进行形态学诊断。 2、通过抗原抗体检测，进行免疫学检查。null治疗 1、抗病毒药物：阿昔洛韦、利巴韦林、干扰素和聚肌胞、疫苗和免疫球蛋白； 2、免疫调节剂：胸腺素、转移因子、左旋咪唑 3、局部用药 4、物理疗法 5、对症和支持疗法 6、中医中药治疗口腔念珠菌病口腔念珠菌病 口腔念珠菌病（oral candidiasis）是真菌—念珠菌属感染所引起的口腔黏膜疾病。近年来，由于抗生素和免疫抑制剂在临床上的广泛应用，造成菌群失调或免疫力降低，口腔黏膜念珠菌病的发生率相应增高。null病因： 念珠菌为单细胞真菌，25%—50%的健康人可带有念珠菌，但并不发病；当宿主防御功能降低时，这种非致病性念珠菌转化为致病性菌。白色念珠菌和热带念珠菌致病力最强，也是念珠菌病最常刚的病原菌。白色念珠菌感染所引起的雪口病是最常见的口腔念珠菌病。null临床表现 口腔念珠菌病按其主要病变部位可分为：念珠菌口炎、念珠菌唇炎与口角炎、慢性粘膜皮肤念珠菌病。null念珠菌性口炎 1、急性假膜型（雪口病） 2、急性红斑型：多见于长期应用抗生素，患有消耗疾病 3、慢性肥厚型：多由义齿性口炎引起 4、慢性红斑型：多由义齿性口炎引起null新生儿雪口病null念珠菌性口炎null急性假膜型（雪口病）临床表现： 急性假膜型念珠菌口炎，可发生于任何年龄，但以新生儿最多见，发生率为4%，又称新生儿鹅口疮或雪口病。 新生儿鹅口疮多在出生后2—8天内发生，好发部位为颊、舌、软腭及唇，损害区黏膜充血，有散在的色白如雪的柔软小斑点，可相互融合为白色或蓝白色丝绒状斑片，严重者蔓延扁桃体、咽部、牙龈，早期黏膜充血较明显，斑片附着不十分紧密，稍用力可擦掉，暴露红的黏膜糜烂面及轻度出血。患儿烦燥不安、啼哭、哺乳困难，有时有轻度发热，但少数病例可引起念珠菌性食管炎或肺念珠菌病，并发幼儿泛发性皮肤念珠菌病、慢性黏膜皮肤念珠菌病。null治疗 1、局部治疗 2%—4%碳酸氢钠（小苏打）溶液 甲紫（龙胆紫）水溶液 2、全身抗真菌药物治疗 3、增强机体免疫力注射胸腺肽、转移因子 4、手术治疗null轻型阿弗他溃疡null重型阿弗他溃疡null病因 免疫因素 遗传因素 系统性疾病因素 环境因素 其他因素 null临床表现 孤立散在 边界清晰 位置角化程度较差的区域 弹坑样改变 灼 痛 自限性 复发性null 诊 断 临床体征 复发性 自限性的病史规律null治 疗 局部治疗 消 炎 止 痛 理 疗 全身治疗 天疱疮天疱疮 天疱疮是一种严重的、慢性皮肤粘膜的自身免疫性疾病，出现不易愈合的大疱性损害。临床上根据皮肤损害特点可以分为寻常型、增殖型、落叶型和红斑型，其中口腔粘膜损害以寻常型天疱疮最为多见，且最早出现，故口腔医生能够早期诊断具有重要的意义。null寻常型天疱疮null病因 天疱疮的病因不明，目前对自身免疫病因的研究较多，认为与病毒感染紫外线照射，某些药物（如青霉胺等）的刺激，使棘细胞层间的粘合物质成为自身抗原而诱发自身免疫反应有关。null临床表现 口腔：较早出现病损。起疮前，常先有口干、咽干或吞咽时感到刺痛，而后有1—2个或广泛发生的大小不等的水疱，疱壁薄而透明，水疱易破、呈不规则的糜烂面；留有残留的疱壁，并向四周退缩；若撕疱壁，可一并无痛性地撕去邻近外观正常的黏膜，并遗留下一鲜红的创面，这种现象被称为揭皮试验阳性。若在糜烂面的边缘处轻轻插入探针，可见探针无痛性置入黏膜下方，可见探针无痛性伸入,这是棘层松解的现象，具有诊断意义。寻常型几乎全部有口腔病损，其发生在牙龈往往误诊为剥脱性龈炎或坏死性溃疡性龈炎。粘膜损害可先于皮肤或与皮肤同时发生null颊粘膜白斑null口底白斑null粘膜扁平苔藓null舌背扁平苔藓null皮肤扁平苔藓口腔扁平苔藓口腔扁平苔藓 扁平苔藓（lichen planus,LP）是一种伴有慢性浅表性炎症的皮肤—粘膜角化异常性疾病。皮肤及粘膜可单独或同时发病。口腔病损称为口腔扁平苔藓（oral lichen planus,OLP），是口腔粘膜病中是常见的疾病之一，其患病率为0.51%，该病好发于中年人，女性多于男性。null病因 1、精神因素:有精神创伤史 2、内分泌因素：女性患者月经期及绝经期血浆雌二醇（E2）及睾酮（T）含量低于对照组，而男性患者血浆中E2下降。 3、免疫因素 4、感染因素：病毒可能是致病因素之一 5、微循环障碍因素 6、遗传因素 7、其他：糖尿病、肝炎、高血压、消化道功能紊乱 扁平苔藓的口腔粘膜病损扁平苔藓的口腔粘膜病损 口腔粘膜病损 OLP病损表现为由小丘疹连成的线状白色、灰白色花纹，类似皮肤损害的威肯姆线（Wichham straie），属角化异常病损。白色花纹可组成网状、树枝状、环状或半环状等多种形状，也可表现为白色斑块状。病损区粘膜可能正常或发生充血、糜烂、溃疡、萎缩和水疱等表现，口内粘膜可同时出多样病损，并可相互重叠和相互转变。null 病损可发生在口腔粘膜任何部位，以颊部最为多见，可达87.5%，其次为舌、龈、前庭、唇、腭、口底等部位，病损大多左右对称。 患者多无自觉症状，常偶然发现。有些患者遇辛辣、热、酸、咸味刺激时，局部敏感灼痛。有些患者感粘膜粗糙、木涩感、烧灼感、口干，偶有虫爬、痒感。口腔局部麻醉口腔局部麻醉 局部麻醉 用局部麻醉药暂时性阻断机体一定区域内各种神经冲动的传导 特别是神经干和神经末稍的感觉传导达到该区域疼痛消失的目的 确切的含义应该是局部无痛 null感觉功能的暂时消失首先表现为痛觉、其次为温度觉、触觉和压觉。 口腔局部麻醉常用的方法有表面麻醉、浸润麻醉和阻滞麻醉。null局麻适用于一般的口腔颌面外科门诊手术，牙髓病的治疗及固定义齿修复的牙体预备。null 局麻的优点 不需特殊设备，术者可独立操作，一般不需麻醉医师参与，病员保持清醒，术后无需特别护理安全性相对较大局麻药与血管收缩剂伴用，使术区清晰，便于手术。 但局麻不适用于不合作的病员（包括小儿患者）局部有炎症的部位。第二节常用局部麻醉药物第二节常用局部麻醉药物临床上选择的局部麻醉药应该是麻醉效果好、作用快、维持时间长、无明显毒副作用、易溶于水、性质稳定的药物。口腔常用的局部麻醉药物利多卡因、普鲁卡因、布比卡因以及丁卡因具有以上优点。null 第二节 常用局部麻醉药物 (一）利多卡因 属酰胺类局部麻醉药；局麻作用比普鲁卡因强2倍，维持时间长1倍，毒性也相应较大。其穿透和扩散性强，可用于表面麻醉，药物浓度是2%-4%。浸润麻醉和阻滞麻醉为1%-2%溶液，每次用量不超过0.4g，防止发生毒性反应。目前是口腔应用最多的局部麻醉药物。 第二节 常用局部麻醉药物 第二节 常用局部麻醉药物 （二）普鲁卡因 属脂类局部麻醉药。局麻作用良好，毒副作用小，性能稳定，耐高温消毒，但其水溶液在碱性时不稳定，易分解失败。穿透力弱，不适于表面麻醉。局部浸润麻醉和阻滞麻醉可用1%—2%的溶液，每次用量不超过1g。此药血管扩张作用较明显，临床上常常加入少量的肾上腺素，使局部血管收缩，减缓药物的吸收，延长作用时间。 第二节 常用局部麻醉药物第二节 常用局部麻醉药物（三）布比卡因 属酰胺类局部麻醉药。麻醉作用比利多卡因强约4倍。0.5%的溶液加上少量肾上腺素作阻滞麻醉，作用时间可维持5小时。此药物在血液内浓度低，体内蓄积少，毒副作用小，是一种安全的常效局部麻醉药，每次用量最高不超过200mg，术后镇痛作用较长。第二节 常用局部麻醉药物第二节 常用局部麻醉药物（四）丁卡因 属脂类局部麻醉药。局部麻醉作用比普鲁卡因强，作用迅速，穿透力强，毒性较大，主要用于黏膜表面麻醉，一般用1%-2%溶液，每3ml中加入0.1%盐酸肾上腺素1滴，总量不超过20ml,1-3分钟即可显效，维持时间20-40分钟。 第二节 常用局部麻醉药物 第二节 常用局部麻醉药物 (五)碧兰麻 主要成分为4%盐酸阿替卡因加肾上腺素1：100000。属酰胺类局部麻醉药，起效时间为2-3分钟，对组织渗透性强，麻醉效能高，毒副作用小，目前广泛应用于临床。碧兰麻一般采用黏膜局部浸润麻醉,注射时注射速度要慢，一般不超过1ml/min.碧兰麻也可用于阻滞麻醉。 常用局部麻醉药比较常用局部麻醉药比较血管收缩剂在局麻药物中的应用血管收缩剂在局麻药物中的应用优点 缺点延缓吸收 降低毒性反应 延长局麻时间 减少注射部位的出血 使术野清晰 使血压升高 心脏过渡兴奋导致心律失常 全身症状（心悸 头痛 紧张 恐惧 颤抖 失眠）null表面麻醉 是将麻醉剂涂布或喷射与手术区表面 麻醉药物被吸收而使末稍神经麻痹 痛觉消失 临床常用药物 2%盐酸地卡因 适应症 粘膜下脓肿切开引流 松动的乳牙或恒牙拔除 气管内插管前的黏膜表面麻醉局麻方法及适应症null浸润麻醉 是将局麻药液注入组织内 以作用于神经末稍 使之失去传导痛觉的能力 而产生麻醉效果 临床常用药 1%～2%利多卡因 适应症 适用于口腔颌面部软组织范围内的手术 以及牙和牙槽突的手术 麻醉方法 皮丘注射法 骨膜上浸润法 牙周膜注射法null 皮丘注射法是注射少量局麻液于皮肤和黏膜内使成一小皮丘。再从此沿手术切口线，由浅至深，分层注射到手术区域的组织中，局麻液扩散、渗透至神经末梢，发生良好的麻醉效果；同时借局麻液在组织内所产生的张力，可使手术区毛细血管的渗血显著减少，手术野清晰，易于分离组织。null 在牙及牙槽外科手术中，一般多在上颌牙槽突或下颌前牙区的牙槽突应用浸润麻醉，因为这些部位的牙槽骨质比较薄，并且疏松多孔，局麻药液容易渗透入众多小孔，进入颌骨，麻醉牙神经丛。null 骨膜上浸润法 骨膜上浸润法（supraperiosteal infiltration）又名局部浸润法（local infiltration）是将麻醉药注射到牙根尖部位的骨膜浅面 这种浸润方法主要用于上颌及下颌前份牙及牙槽突手术。null 骨膜上浸润法是在上、下颌牙槽突的前份，唇颊侧或舌腭侧牙龈，距龈缘约1cm，相当于根尖部进针，针头与黏膜面成45°角进入黏膜下，骨膜上，注射药物0.5——2ml。注意不要刺入骨膜下，以免引起术后疼痛和局部反应。由于上、下颌牙槽突前份的骨质疏松、多孔，药物可通过骨膜，经骨面的小孔渗透至需手术的牙根尖的神经丛，产生麻醉效果。null 牙周膜注射法 牙周膜注射法（periodontal membrane injection）又叫牙周韧带内注射法（intraligamentary injection），是用短而较细的注射针头，自牙的近中和远中侧刺入牙周膜（图3-3），深约0.5cm，分别注入局麻药0.2ml，即可麻醉牙及牙周组织。null 这种麻醉方法的缺点是注射时比较痛，但因注射所致的损伤很小，所以适用于血友病和类似的有出血倾向的病员；亦可以避免因其他浸润麻醉或神经干阻滞麻醉时容易产生的深部血肿，特别是下牙槽神经阻滞麻醉时容易发生的翼下颌间隙严重出血。其次单纯用粘膜下浸润或阻滞麻醉镇痛效果不全时，加用牙周膜注射，常可取得较好的镇痛效果。null阻滞麻醉 是将局部麻醉药物注射于神经干或主要分支周围 以阻断神经末稍传入的刺激 使该神经分布区域产生麻醉效果 临床常用药物 1%～2%利多卡因 适应症 整形手术和感染病例 以及各种拔牙术 null 由于支配颌骨和牙的三叉神经分支多经致密骨层深部或骨管之中，局部浸润麻醉的渗透作用差；在有广泛的瘢痕组织或炎症感染的颌面部进行手术时，浸润麻醉亦不适用。若采用阻滞麻醉，不但能收到很好的麻醉效果，还可减少麻药的用量和注射次数；也有减少疼痛和避免感染扩散等优点。null 进行阻滞麻醉时，必须熟悉口腔颌面局部解剖，掌握三叉神经的行径和分布，以及注射标志与有关解剖结构的关系。操作时，应严格遵守无菌原则，以防并发感染。当注射针头到达神经干附近，注射麻药之前，必须将注射器的内芯微向后抽，检查有无回血；若见回血，应将注射针头后退少许；改变方向后再行刺入，直到回抽无血时，方可注射麻醉药液。（一）上牙槽后神经阻滞麻醉（一）上牙槽后神经阻滞麻醉 上牙槽后神经阻滞麻醉是将药物注射于上颌结节后外方 麻醉上牙槽后神经 又称上颌结节注射法 口内注射法 进针点位上颌第二磨牙远中颊侧根部的口腔前庭沟处 麻醉范围 除上颌第一磨牙颊侧近中根外的同侧上颌磨牙 牙槽突及颊侧的牙周膜 骨膜 龈黏膜 （二）腭前神经阻滞麻醉（二）腭前神经阻滞麻醉 腭前神经阻滞麻醉是将药物注射到腭大孔或稍前方 麻醉出腭大孔的腭前神经 又称腭大孔注射法 进针点为上颌第三或第二磨牙腭侧龈缘至腭中线连线的中外1/3的交界处 软 硬腭交界前约0.5cm 口内粘膜表面可见一小凹陷 麻醉范围 同侧上颌磨牙 前磨牙的腭侧牙龈 黏骨膜和骨组织（三）鼻腭神经阻滞麻醉（三）鼻腭神经阻滞麻醉 鼻腭神经阻滞麻醉是将局部麻醉药物注射到切牙孔内 麻醉出孔的鼻腭神经 又称腭前孔或切牙孔注射法 进针点 上颌中切牙的腭侧左右尖牙连线与腭中缝的交点 表面有菱形的腭乳头 麻醉范围 两侧尖牙连线前方的腭侧牙龈 黏骨膜和牙槽突null腭大孔及腭前孔位置（四）眶下神经阻滞麻醉（四）眶下神经阻滞麻醉 眶下神经阻滞麻醉是将局麻药物注射到眶下孔或眶下管内 麻醉出孔的眶下神经 又称眶下孔或眶下管注射法 进针点 用口镜牵开上唇 在上颌侧切牙根尖 口腔前庭沟处 麻醉范围 同侧下睑 鼻 眶下部 上唇以及上颌前牙和前磨牙的唇颊侧龈黏膜 骨膜 牙槽骨null眶下神经阻滞麻醉口外注射法（五）下牙槽神经阻滞麻醉（五）下牙槽神经阻滞麻醉 下牙槽神经阻滞麻醉是将局部麻醉药注射到下颌孔的上方 翼下颌间隙内 麻醉下牙槽神经 口内注射法的进针点 为颊脂垫尖 翼下颌皱襞中点外侧0.3～0.4cm 下颌磨牙颌平面上1cm 麻醉范围 同侧下颌骨 下颌牙 牙周膜前磨牙至中切牙的唇颊侧牙龈 黏骨膜和下唇null下牙槽神经阻滞麻醉直接法进针位置及毗邻关系null下颌升支内侧隆突处的神经分布（六）舌神经阻滞麻醉（六）舌神经阻滞麻醉 舌神经阻滞麻醉是将局部麻醉药物注射到舌神经周围 麻醉该神经 麻醉范围 同侧舌侧牙龈 黏骨膜 口底黏膜以及舌前2/3黏膜（七）颊神经阻滞麻醉（七）颊神经阻滞麻醉 颊神经阻滞麻醉是将局部麻醉药物注射到颊神经周围 麻醉该神经 麻醉范围 下颌磨牙颊侧牙龈 黏骨膜 颊部黏膜 肌肉和皮肤（八）上颌神经阻滞麻醉（八）上颌神经阻滞麻醉 上颌神经阻滞麻醉是将局部麻醉药物注射到上颌神经周围 麻醉该神经 适应症 范围较广泛的上颌骨手术 诊断性封闭判断是否为三叉神经痛（九）下颌神经阻滞麻醉（九）下颌神经阻滞麻醉 下颌神经阻滞麻醉是将局部麻醉药物注射到卵圆孔周围 又称卵圆孔注射法 适应症 范围较广的下颌骨手术及面部疼痛的诊断性封闭null下颌神经卵圆孔阻滞麻醉法 Ａ．进针方向直达翼板　 Ｂ．向后上方偏斜15°达卵圆孔 （右下图示进针部位）局部麻醉的并发症和防治局部麻醉的并发症和防治一 全身并发症 （一）晕厥 （二）过敏反应 （三）中毒 null 晕厥 晕厥是由于一时性中枢缺血导致突发性，暂时性的意识丧失。一般可由患者精神紧张、恐惧、疲劳、饥饿、体质差以及疼痛等因素诱发。 发作的前驱症状是患者感至头晕、胸闷、恶心等。进一步发展可出现血压下降、呼吸困难以及短暂的意识丧失 null晕厥的防治 术前检查患者的全身及局部情况，如患者身体虚弱、疲劳或局部疼痛明显应暂缓手术，并给予相应的治疗, 消除患者紧张情绪，操作中一旦发现患者有晕厥发作的前驱症状，应立即停止注射，放平椅位，使患者仰卧头低、脚高，松解衣领，保证呼吸通畅。情况严重者可针刺或指压人中，吸氧，静脉推注高渗葡萄糖 null 过敏反应 过敏反应是指患者曾使用过某种麻醉药物，无不良后应，当再次使用该药时，却出现了不同程度的症状，有即刻反应和延迟反应两种类型。 过敏反应在同类麻醉中有交叉现象，例如对普鲁卡因过敏者，地卡因也不能使用。null过敏反应防治原则 术前详细询问有无酯类局麻药如普鲁卡因过敏史，对酯类局麻药过敏及过敏体质的病员，均改用酰胺类药物，如利多卡因，并预先做皮内过敏试验。 对轻症的过敏反应，可给脱敏药物。严重的过敏反应应立即注射肾上腺素，给氧，出现抽搐或惊厥时，应迅速静注速静注地西泮10—20mg，或分次静注2.5%硫喷妥钠，每次3—5ml，直到惊厥停止；如呼吸心跳停止，则按心肺复苏方法迅速抢救。null中毒 当单位时间内进入血循环的局麻药量超过分解速度时，血内浓度升高，达到一定的浓度时就会出现中毒症或过量反应（overdose reaction）。临床上发生麻药中毒（toxicosis），常因用药量或单位时间内注射药量过大，以及局麻药被快速注入血管而造成。null 中毒反应的表现可归纳为兴奋型与抑制型两类：兴奋型表现为烦躁不安、多话、颤抖、恶心、呕吐、气急、多汗、血压上升，严重者出现全身抽搐、缺氧、发绀；抑制型上述症状不明显，迅速出现脉搏细弱、血压下降、神志不清，随即呼吸、心跳停止。null 中毒反应防治原则 用药前应了解其毒性大小及一次最大用药量，注意回抽无血，再缓慢注射麻药。 一旦发生中毒反应，应立即停止注射麻药。平卧，保持呼吸道畅通，必要时补液、抗惊厥、应用激素及升压药等抢救措施。null 晕厥、过敏、中毒反应应与肾上腺素反应、癔病等相鉴别，并应警惕脑、心血管意外发生的可能 肾上腺素反应的症状是头昏、头痛、口唇苍白、血压升高，脉搏快而有力。 癔病发作无阳性体征，易受暗示，有反复发作史。null局部并发症 （一）注射区疼痛 水肿 （二）血肿 （三）感染 （四）注射针折断 （五）暂时性面瘫 （六）神经损伤 （七）暂时性牙关紧闭 （八）暂时性复视或失明 二、局部并发症二、局部并发症（一）注射区疼痛和水肿 原因：局部麻醉药物变质，有杂质或溶液不等渗；注射针头钝、弯曲或有倒钩；注射针头刺入到骨膜下，造成骨膜撕裂；未严格按无菌操作，使感染带入深部组织；患者对疼痛敏感等。 防治；注射前认真检查麻醉药物和注射针头，严格按无菌要求操作，注射针头斜面正对骨面，在骨面上滑行。一旦发生疼痛、水肿，可给予局部热敷、理疗、封闭，并给予消炎止痛药物。 二、局部并发症 二、局部并发症 （二）血肿 在注射过程中刺破血管，导致组织内出血。多见于神经阻滞麻醉，刺破静脉丛，小的动、静脉或局部浸润麻醉时，刺破小血管。临床表现开始为局部迅速肿胀，无疼痛，皮肤或黏膜出现紫红色瘀斑，数天后转变为黄绿色，最后吸收消失。 防治：正确掌握穿刺点、进针方向、角度以及深度，避免反复穿刺，针尖无倒钩，注射针不弯曲。发现注射区突然肿胀，应立即压迫止血，24小时内冷敷，然后热敷，必要时给予止血和抗感染药物。 二、局部并发症 二、局部并发症 （三）感染：原因 注射部位和麻醉药物消毒不严，注射针被污染以及注射针穿过感染灶等，感染被带入深部组织，引起颌面部深部间隙感染。注射后1-5天局部出现红、肿、热、痛甚至张口受限或吞咽困难等症状，严重者会出现菌血症和脓毒血症，表现为白细胞计数增加、畏寒、发热等症状。 防治：注射前检查麻醉药物，注射器以及注射区消毒情况，严格遵守无菌操作原则，发生感染按抗感染原则处理。 二、局部并发症二、局部并发症（四）注射针折断 临床少见 原因，注射针质量差，缺乏弹性；术者操作不当，注射针刺入骨孔、骨管或韧带；突然改变用力方向；注射中患者突然摆动头位等。 防治：术前仔细检查注射针，注射前向患者解释清楚，操作轻柔，针尖刺入组织后，不要用力改变方向，注射针要有1cm留在组织外。 二、局部并发症二、局部并发症（五）暂时性面瘫 见于下牙槽神经经口内阻滞麻醉时，由于注射部位过深，超过下颌支后缘或下颌切迹，将麻药注入腮腺内，麻醉面神经所致。注射数分钟后，患者感觉面部活动异常，注射侧眼睑不能闭合，口角下垂。 防治：术者注意进针点的部位进针方向、深度和麻醉药物的剂量。 （六）其他并发症 其他并发症包括暂时性牙关紧闭、暂时性复视或失明等。null上颌神经及其分支null腭大孔及腭前孔位置null腭前神经阻滞麻醉及翼腭管注射法 A.注射针自对侧往上、后、外方向刺入腭大孔稍 前方的腭粘膜 B.转移注射器至同侧，并沿翼腭管深入null上颌神经圆孔阻滞麻醉口外注射法 （喙突后注射法） A.进针方向直达翼板 B.向前方偏斜15°， 向上方偏斜10°达圆孔（右下图示直针证证部位）null上、下颌神经麻醉区域null上牙槽后神经阻滞麻醉口外注射法null上牙槽后神经阻滞麻醉口内注射法null眶下神经阻滞麻醉口外注射法null眶下神经阻滞麻醉眶下孔口内注射法null鼻腭神经阻滞麻醉null下颌神经卵圆孔阻滞麻醉法 Ａ．进针方向直达翼板　 Ｂ．向后上方偏斜15°达卵圆孔 （右下图示进针部位）null下颌神经分支null下牙槽神经阻滞麻醉口内注射法进标志null下牙槽神经阻滞麻醉直接法进针位置及毗邻关系null下牙槽神经阻滞麻醉口外注射标志null颊神经在升支前外侧分布的位置null咬肌神经麻醉注射法示意null下颌升支内侧隆突处的神经分布null颏神经和切牙神经的分布null颈浅神经丛阻滞注射法null颈深神经丛阻滞注射法牙拔除术牙拔除术口腔颌面外科最基本应用最广泛的手术，也是治疗某些牙病和由其引起的局部或全身疾病手段。牙拔除术与其他外科手术一样，能造成局部软硬组织不同程度的损伤，引起出血、肿胀、疼痛等反应以及不同程度的体温、脉搏、血压的波动等等。有全身疾病的病员，拔牙还可能给患者带来严重的并发症。因此，口腔颌面外科医师不仅要掌握拔牙技术，深入了解软硬组织创伤愈合的知识，还应深入了解各种全身疾病及牙拔除术可能对其产生的影响以及如何预防不良后果发生。适应证适应证 1、龋病 严重广泛的龋坏而不能有效治疗的牙可拔除。但如牙根及根周情况良好，可保留牙根，根管治疗后以桩冠修复，或做覆盖义齿。牙根保留有利于保持牙槽突的高度及丰满度，有利于义齿固位。null 2、根尖病 根尖周围病变，不能用根管治疗、根尖切除或牙再植术等方法保留者，可拔除。null 3、牙周病 晚期牙周病，牙周骨组织已大部分被破坏，牙极为松动者。null 4、隐裂牙 牙根纵裂及颌创伤性磨牙根折，过去均属拔牙适应证。现在则应根据具体情况决定拔除或保留。null 5、牙外伤 仅为牙冠折断的牙应保留。如牙根折断，尽可能在治疗后保留；如折断线与口腔相通者，一般为拔牙适应证。残留断根有一定长度，仍可利用者，可去除断端冠，保留牙根。至于外伤移位牙（displacement of teeth）及脱位牙（ luxation of teeth)，现认为均应复位保留。null 6、髓壁内吸收牙 如髓腔壁吸收过多，甚至穿通时，患牙易发生病理性折断，应当拔除。但如牙根及其周围情况良好时，牙根亦可考虑保留。null 7、埋伏牙 埋伏牙如引起邻牙疼痛和压迫吸收时在邻牙可以保留的情况下，应予拔除，如邻牙不能保留，在儿童或年轻人则埋伏牙可考虑用助萌、移植等方法以代替被拔除之邻牙。null 8、阻生牙 常发生冠周炎或引起邻牙牙根吸收、龋坏者，应予拔除。如邻牙已不能保留，青少年则应用正畸方法助萌或作牙移植。null 9、额外牙 使邻牙迟萌、错位萌出、牙根吸收或导致牙列拥挤并影响面容美观的额外牙，应予拔除。null 10、融合牙及双生牙 发生于乳牙列的融合牙及双生牙，如延缓牙根的生理吸收，阻碍其继承恒牙的萌出，应拔出。null 11、滞留乳牙 影响恒牙萌出者应拔除。但成人牙列中的乳牙，如下方恒牙先天缺失或恒牙阻生未萌时，可保留。null 12、错位牙 致软组织创伤而又不能用正畸方法矫正的错位牙，应拔除null 13、治疗需要 因正畸治疗需要进行减数的牙；因义齿修复需要应拔除的牙；恶性肿瘤进行放射治疗前为预防严重并发症而需要拔除的牙；囊肿或良性肿瘤累及的牙不能行根管治疗保留者均为拔除的适应证。null 14、骨折累及的牙 因颌骨骨折或牙槽突骨折所累及的牙，应根据牙本身的情况决定，尽可能保留。禁忌证禁忌证 心脏病 心脏病患者如心功能尚好，为I或II级，可以耐受拔牙及其他口腔小手术。但必须保证镇痛完全；保证患者安静，不激动，恐惧或紧张。null以下情况应视为拔牙禁忌证或暂缓拔牙 1、有近期心肌梗死病史者。有人主张在经治疗好转后6个月，临床症状及心电图变化皆已稳定后方可考虑拔牙。疼痛、恐惧、紧张等可诱使再次发生心梗，极为危险。如必须拔牙，需经专科医师全面检查并密切合作。 2、近期心绞痛频繁发作。 3、心功能III~IV级或有端坐呼吸、紫绀、颈静脉怒张、下肢浮肿等症状。 4、心脏病合并高血压，血压≥180/110mmHg，应先治疗其高血压后拔牙。 5、有III°或II°II型房室传导阻滞、双束支阻滞、阿斯综合征（突然神志丧失合并心传导阻滞）史者。null 高血压 <120/85mmHg为正常血压；>140/90mmHg为异常血压；介于二者之间为临界血压。如为异常血压，最好在监护下行牙拔除术null造血系统病病 1、贫血 2、血细胞减少症（leukopenia)和粒细胞缺乏症(agranulocytosis) 3、白血病（leukemia) 4、恶性淋巴瘤 5、出血性疾病 null 糖尿病 血糖以控制在8.88 mmoL(160mg/dl) 胰岛素治疗者，拔牙最好在早餐1~2h进行 术后易发生感染，创口愈合差注意预防术后感染 null 甲状腺功能亢进 易诱发甲状腺危象，应将基础代谢率控制在+20％以下，脉搏不超过100次/min，方可拔牙。 麻药中勿加肾上腺素。注意预防术后感染。 null 肾疾病 急性肾病暂缓拔牙， 慢性肾病，临床无明显症状，血肌酐＜133μmol/L 预防感染null 肝炎 　　　急性肝炎不能拔牙 　　　慢性肝炎术前给予足量维生素Ｋ及Ｃ以及其他保肝药物，术中还应加止血药物． null 月经期妊娠 　　　月经期可能发生代偿性出血，应暂缓拔牙，妊娠期的前３个月和后３个月不能拔牙，因易导致流产和早产。妊娠第４、５、６个月期间进行拔牙较为安全。 null 急性炎症期 　　　炎症的性质、炎症发展阶段、细菌毒性、手术难易程度（创伤大小）、全身健康情况等决定。null 恶性肿瘤 　　　位于恶性肿瘤范围的牙，因单纯拔牙可使肿瘤扩散或转移，应与肿瘤一同切除。位于放射治疗照射部位的患牙，在放射治疗前7~10天拔牙。放射治疗时以及放射治疗后3~5年内不能拔牙，以免发生放射性颌骨骨髓炎．null 长期抗凝药物治疗（Aspirin,Anticoagulants,Antibiotics,Alcohol,Anticancer) 长期肾上腺皮质激素治疗 神经精神疾患 长期抗凝药物治疗长期抗凝药物治疗对于长期服用小剂量阿司匹林者，如停药的风险比拔牙术后出血的危害更大，拔牙前通常可以不停药，如需停药应在术前3~5d开始，术后密切观察30min无出血可让患者离开。 长期使用肝素的病人如停药需在五个半衰期后方可解除，通常肝素静脉注射6h、皮下注射24h后，可手术。 使用华法林停药1w后手术。 长期肾上腺皮质激素治疗长期肾上腺皮质激素治疗术后20h左右发生危象时期 术前加大皮质激素用量，减少创伤，消除病人顾虑及恐惧，保证无痛及预防感染。 神经精神疾患神经精神疾患合作问题 拔牙器械拔牙器械 拔牙钳 牙挺 刮匙 牙龈分离器 null各类牙钳 （1）上颌前牙钳（2）右上磨牙钳（3）左上磨牙钳（4）上颌根钳 （5）下颌前磨牙钳（6）下颌前牙钳（7）下颌磨牙钳拔牙前的准备拔牙前的准备术前准备 患者体位 手术区准备 器械准备 1.病人的准备1.病人的准备调整病人心理状态，消除紧张。 做好术前交待。 调整好全身状态，注意术前用药。 具体内容具体内容核对姓名、年龄 询问有无全身系统疾病及出血史 检查牙位，拔那个牙？ 为什么拔？拔几个牙？ 有无局麻药过敏史 术前告知书、签字 2.手术医师的准备2.手术医师的准备制定恰当手术预案 严格核对 调整心态 严格无菌操作 病员体位病员体位上颌牙：地平面45 ° 下颌牙：地平面平行 高度：与术者肘关节平齐 术者位于患者右前、后方手术区准备 手术区准备 漱口：1 : 5000高锰酸钾 消毒：1%碘酊 拔牙器械拔牙器械牙钳 牙挺 牙龈分离器 刮匙 骨膜分离器 骨凿等 nullnullnull拔牙基本步骤拔牙基本步骤分离牙龈 null挺松患牙 null安放牙钳null 拔除患牙 安放好牙钳，夹紧患牙后，拔除患牙使用３种力：摇动、扭转和牵引。null拔牙创的处理 检查拔除的患牙是否完整、有无断根； 清除创口内无牙碎片、骨碎片、牙结石以及炎性肉芽组织； 修整过高过尖的骨嵴、牙槽中隔或牙槽骨板； 用手指复位被扩大的牙槽窝或裂开的牙槽骨板； 缝合牙龈。null 拔牙后注意事项 当天不能漱口刷牙 如拔牙后有大量鲜血流出，应急时复诊 术后2~3天再次出现疼痛，并逐渐加重，应复诊 酌情使用抗生素，预防感染各类牙拔除术各类牙拔除术上颌前牙 nullnull上颌前磨牙拔除术null上颌第一、二磨牙拔除术null上颌第三磨牙拔除术null下颌切牙拔除术null下颌尖牙拔除术null下颌前磨牙拔除术null下颌磨牙拔除术 （1）（2）（3）为不同的根null