2015年护士长工作手册

科室质控手册（2015年）威海海大医院中华慈善威海医院科室质控手册（2015年）科室名称：科室护士长使用说明一、坚持科主任负责制与全员参与原则。护士长对科室护理质量负总责；科室护士长、副护士长、质控员及全体护理成员，应根据 岗位职责 总经理岗位职责总经理安全岗位职责工厂保安人员的岗位职责工厂财务部岗位职责工程测量员岗位职责 和工作任务，树立质控意识，理顺管理思路，加强团结协作，强化内部管理，共同提高护理管理水平。二、科室应认真填写本手册所列项目，手写部分要字迹清楚，部分内容可打印粘贴。三、本手册为我院科室综合质控主体；各科室职责内的其他质控内容，可根据医院等级评审及上级工作要求，参考本手册管理思路，逐项落实、科学分类并认真记录。四、护理部为本手册主管部门；护理部根据部门职责及工作重点，以本手册为主线，每季度检查手册使用情况，并作为科室工作质量考核与 评价 LEC评价法下载LEC评价法下载评价量规免费下载学院评价表文档下载学院评价表文档下载 的依据之一。五、本手册每年年底缴回护理部保存；科室工作需要时，可向护理部借阅。质量方针：海容万事，惠济众生；慈善为本，博爱乃大。目录一、科室护理质量目标二、科室基本情况1.科室护理人员基本情况登记 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 2.科室护理人员动态3.科室护理人员考勤情况4.请假条粘贴单5.科室护理质量与 安全管理 企业安全管理考核细则加油站安全管理机构环境和安全管理程序安全管理考核细则外来器械及植入物管理 小组成员组成与职责6.科室内部护理质量考核与绩效分配办法三、科室护理工作质量控制全年记录1.年度护理部工作计划2.年度科室护理工作计划3.年度培训计划4.年度护理质量控制计划5.科室培训情况记录表6.科室护士月考试考核登记表7.科室护士月质量控制考核登记表8.科室护理带教人员基本情况9.科室临床带教计划10.带教情况记录表11.带教反馈记录12.危重病人信息记录表13.压疮/高危压疮患者信息记录表14.自带压疮记录表15.预期压疮记录表16.非预期压疮记录表17.压疮/高危压疮人数统计表院18.内坠床患者信息记录表19.院内坠床统计表20.院内跌倒患者信息记录表21.院内跌倒统计表22.护理不良事件汇总表23.科室护理质量管理指标全年监测与评估表24.护理会诊记录表25.患者表扬记录表26.护理投诉记录表27.科研与论文记录表28.护理人员外出会议、参观、进修记录29.进修护士登记30.半年护理工作总结31.全年护理工作总结四、月份科室质量控制工作情况记录1.护理部季工作计划2.科室季工作计划3.月科室工作重点及小结4.月护理查房记录5.月护理病例讨论记录6.月工作讨论记录表7.月护患沟通会议记录8.月护理质量控制分析记录表9.季度科室工作总结10.月职能科室意见反馈跟踪情况记录表五、主管部门查阅年度科室护理质量管理目标 质量目标 院级值 科级值 科室护理人员基本情况登记表 姓名 出生年月 参加工作时间 党/团员 文化程度 毕业时间学校、学制 技术职称 行政职务 调入时间 调出时间 层级 执业证号 科室护理人员动态 月份 总数 注册非注册 调入 调出 进修 其他 人员动态具体情况 1月 2月 3月 4月 5月 6月 7月 8月 9月 10月 11月 12月 eq\o\ac(○,注)其他栏内包括外出学习、学术活动等。考勤记录 姓名 一月 二月 三月 四月 五月 六月 七月 八月 九月 十月 十一月 十二月 eq\o\ac(○,注)●代表病假；△代表产假；○代表婚假；▲代表事假；☆代表外出学习；■代表公休假。除全勤外，均需注明天数。护理人员请假单粘贴处 粘贴线 粘贴线 科室护理质量与安全管理小组成员组成与职责 科室内部护理质量考核与绩效分配办法 年度护理部工作计划 年度科室护理工作计划 科室护理质量三级质控监测计划表 一级项目 二级项目 1月 2月 3月 4月 5月 6月 7月 8月 9月 10月 11月 12月 病区管理 环境管理 病区安全 物品仪器设备管理 抢救车管理 药品管理 临床护理服务（分级护理） 人文关怀 病情观察 护理措施落实 围手术期护理 生活照顾 健康教育 护理文书 护理安全管理 查对流程 执行口头医嘱 重点环节交接 腕带管理 危急值管理 抗肿瘤药物防护 不良事件管理 压疮管理 跌倒/坠床管理 输血管理 消毒隔离 制度 关于办公室下班关闭电源制度矿山事故隐患举报和奖励制度制度下载人事管理制度doc盘点制度下载 落实 标准预防 手卫生 无菌操作 治疗室及换药室 其它区域 医疗用品 年度科室护士分层培训计划 年度科室护士外出进修计划 月份科室培训情况记录表(理论、操作) 时间 地点 培训重点内容 主讲人 参加人员 请续打科室护士月理论考试成绩登记表 姓名 1月 2月 3月 4月 5月 6月 7月 8月 9月 10月 11月 12月 说明：月考试考核均按分数（百分制）记录。科室护士月操作考核成绩登记表 姓名 2月 4月 6月 8月 10月 12月 说明：月考试考核均按分数（百分制）记录。科室护士月质量控制考核得分登记表 姓名 1月 2月 3月 4月 5月 6月 7月 8月 9月 10月 11月 12月 说明：月质控考核均按分数（百分制）记录。科室护理带教人员基本情况 姓名 基本情况（学历、层级、教学能力等） 科室临床带教计划（实习护生、进修护士） 带教情况记录表 日期（起止） 实习小组（组长姓名） 讲课(次) 教学查房(次) 操作考核(次) 理论考核(次) 带教反馈记录（实习护生、进修护士） 危重病人信息记录表 住院号 床号 姓名 性别 年龄 诊断 病重/病危 上报时间 停止时间 备注 备注栏填写是否抢救和转归 压疮/高危压疮患者信息记录表 日期 床号 姓名 评估值 预报 带入 发生 压疮描述（部位、面积、分级） 疾病转归 在本科室住院床日数 压疮转归 预期 非预期 eq\o\ac(○,注)根据各医院规定的标准填写评估值 自带压疮记录表 月份 姓名 分级 来源 发生部位 一级 二级 三级 四级 自家庭 自养老院 自其它医院 其它来源 骶尾椎骨 坐骨 股骨粗隆 跟骨 足踝 肩胛骨处 枕骨 其他 多处压疮 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 预期压疮记录表 月份 姓名 分级 发生部位 一级 二级 三级 四级 骶尾椎骨 坐骨 股骨粗隆 跟骨 足踝 肩胛骨 枕骨 其他 多处压疮（两处或以上） 非预期压疮记录表 月份 姓名 分级 发生部位 一级 二级 三级 四级 骶尾椎骨 坐骨 股骨粗隆 跟骨 足踝 肩胛骨 枕骨 其他 多处压疮（两处或以上） 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　压疮/高危压疮人数统计表 月份 非预期压疮人次 预期压疮人次 自带压疮人次 高危患者例数 高危患者在本科室住院总床日数 1 2 3 第一季度汇总 4 5 6 第二季度汇总 7 8 9 第三季度汇总 10 11 12 第四季度汇总 全年总计 院内坠床患者信息记录表 姓名 住院患者坠床原因 坠床造成伤害程度 再次发生 因患者健康状况 因治疗、药物和（或）麻醉反应 因环境中危险因子 因其他因素 病历中是否记录 1级 病历中是否记录 2级 病历中是否记录 3级 病历中是否记录 是 否 病历中是否记录 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 院内坠床统计表 月份 住院患者坠床 坠床造成伤害程度 再次发生 因患者健康状况 因治疗、药物和（或）麻醉反应 因环境危险因子 因其他因素 病历中有记录坠床例数总计 1级 2级 3级 例数 病历中记录例数 例数 病历中记录例数 例数 病历中记录例数 例数 病历中记录例数 例数 病历中记录例数 例数 病历中记录例数 例数 病历中记录例数 例数 病历中记录例数 1 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 2 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 3 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 第一季度汇总 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 4 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 5 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 6 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 第二季度汇总 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 7 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 8 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 9 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 第三季度汇总 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 10 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 11 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 12 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 第四季度汇总 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 全年汇总 院内跌倒患者信息记录表 姓名 住院患者跌倒原因 跌倒造成伤害程度 再次发生 因患者健康状况 因治疗、药物和（或）麻醉反应 因环境中危险因子 因其他因素 病历中是否记录 1级 病历中是否记录 2级 病历中是否记录 3级 病历中是否记录 是 否 病历中是否记录 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 院内跌倒统计表 月份 住院患者跌倒 跌倒造成伤害程度 再次发生 因患者健康状况 因治疗、药物和（或）麻醉反应 因环境危险因子 因其他因素 病历中有记录坠床例数总计 1级 2级 3级 例数 病历中记录例数 例数 病历中记录例数 例数 病历中记录例数 例数 病历中记录例数 例数 病历中记录例数 例数 病历中记录例数 例数 病历中记录例数 例数 病历中记录例数 1 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 2 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 3 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 第一季度汇总 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 4 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 5 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 6 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 第二季度汇总 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 7 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 8 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 9 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 第三季度汇总 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 10 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 11 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 12 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 第四季度汇总 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 全年汇总 护理不良事件汇总表 月份 用药错误 跌倒 坠床 压疮 管道脱落 其他 合计 1月 2月 3月 4月 5月 6月 7月 8月 9月 10月 11月 12月 注：本表格仅填写例数（每季度要对不良事件进行汇总分析，资料放文件盒里） 指标项目 指标结果（%） 1月 2月 3月 4月 5月 6月 7月 8月 9月 10月 11月 12月 均值 科室护理质量管理指标全年监测与评估表 分析与点评：年月日（可续打）护士长签字：护理会诊记录表 日期 地点 姓名 床号 年龄 性别 住院号 诊断 会诊目的 被邀人 参加人数 备注 eq\o\ac(○,注)会诊资料另备。患者表扬记录表 表扬人姓名 与患者关系 患者姓名 表扬方式 表扬时间 表扬内容摘要 被表扬人姓名 当面 来电 来访 来信 其他 护理投诉记录表 投诉人姓名 与患者关系 患者姓名 投诉方式 投诉时间 投诉内容 被投诉人姓名 当面 来电 来访 来信 其他 科研与论文记录表 日期 科研项目（专利）论文题目 承担者/作者 项目级别及编号/发表刊物名称 资助经费/参加会议 护理人员外出会议、参观、进修记录 姓名 职务 职称 会议、参观、进修内容 地点 时间 进修护士登记 姓名 职务 职称 学历 单位 进修内容 进修时间 半年护理工作总结 护士长签字：全年护理工作总结 护士长签字：护理部第季度工作计划 科室第季度工作计划 月份科室工作重点和小结 （工作安排、质控重点、培训重点要写具体） 小结：月份护理查房记录 时间： 地点： 主查人： 病人姓名： 住院号： 诊断： 参加人员： 查房内容：记录人：（可续打）备注：两个月进行一次月份护理病例讨论记录 时间： 地点： 主持人： 病人姓名： 住院号： 诊断： 讨论范围：危重病例特殊病例三级及以上手术病例新开展手术病例死亡病例 参加人员： 病例报告内容：报告人： 病例讨论主要内容： 小结：记录人：（可续打）备注：1、病例讨论范围栏应根据患者实际情况在相应类别上打“√”；2、小结内容应由主持人根据参会人员的讨论内容进行总结，找出不足，制定整改措施，确保护理质量持续改进。3、两个月进行一次。月份护理会议记录表 日期 参加人员： 主要内容：记录人：（可续打）eq\o\ac(○,注)指病区内的工作改进讨论、护理安全情况分析包括不良事件、压疮/高危压疮情况分析等，每月至少记录一次。月份护患沟通会议记录 日期 地点 主持人 参加人员 主要内容： 处理意见及落实情况：注：每两个月进行一次。月护理质量检查分析记录对一、二、三级质控中存在的问题进行汇总，针对高频次、高风险或与目标值偏离较大的问题进行分析。一、存在问题汇总分析质控问题汇总表 项目 存在问题 问题频次 查检总例数 质量指标监测汇总表 指标名称 查检例数 符合（落实）例数 指标值（%） 二、高风险及其它问题三、重点问题落实整改情况重点问题（一）：原因分析：整改措施：整改落实情况：重点问题（二）：原因分析：整改措施：整改落实情况：备注：1.经过汇总分析表甄选出的重点问题，每个问题都须有原因分析、整改措施及整改落实情况。2.在此分析的重点问题，应纳入下个月护理质控计划中，体现质量持续改进。3.“整改落实情况”是对本月问题的整改落实情况，可以当月落实的当月书写。需较长时间才能落实的书写时间最晚截至下个月的月底，已落实整改注明落实整改时间；落实整改效果不好，需持续改进的应注明并继续纳入下一步的质控重点。第季度科室工作总结 月份职能科室意见反馈跟踪情况记录表主管部门查阅 日期 评语 签名 护理部分编号：