南京市江宁区中医院 一般护理
记录
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单
姓名： 孙艳 科别：ICU 病区： 床号： 1 住院号： 120073
日期
时间
病 情
2015-06-26
09：00
1P:
疼痛：与胰腺及其周围组织炎症有关
1I(1):
病人绝对卧床休息，遵医嘱给予吸氧2L/min。
1I(2):
给予心电监护，密切观察。
1I(3):
建立静脉输液通路，遵医嘱给予抗胰酶药物。
1I(4):
禁食、胃肠减压，以减少胰液的分泌，减轻对胰腺及周围组织的刺激。遵医嘱给予营养支持。
1I(5):
安慰患者，给予心理护理。
1O:
患者疼痛减轻。
2015-06-26
16：00
2P:
有体液不足的危险:与渗出、呕吐、禁食有关
2I(1):
建立静脉液路： 补充水、电解质及胶体溶液
2I(2):
病情观察 ：基本生命体征；皮肤粘膜色泽变化；呕吐物、大、小便及引流的液量的色、质、量，并记录；
2I(3):
准确记录２４小时出入量；定时留取标本；监测血、尿、淀粉酶、血糖，血清电解质的变化，做好动脉血气分析的测量；注意有无ＭＯＤＳ衰竭的
表
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现
2I(4):
输液过程中，加强巡视，若有意外及时处理。
2O:
患者未发生体液不足
2015-06-26
16：00
3P:
营养失调：低于机体需要量 与呕吐、禁食、胃肠减压和大量消耗有关
3I(1):
密切观察病人营养状况。
3I(2):
禁食期间，根据医嘱给予肠外营养支持。
3I(3):
病情稳定、淀粉酶恢复正常、肠麻痹消除，可给予肠内营养，不足部分由胃肠外营养补充。
3I(4):
输液期间需要加强护理，避免导管性、代谢性或胃肠道并发症。若无不良反应，可逐渐恢复到全肠内营养或经口进食。
3O:
患者营养充足。
2015-06-27
08：00
4P:
皮肤完整性受损的危险 与长期卧床、活动受限有关
4I(1):
避免局部组织长期受压 定时翻身，一般每２小时翻身一次，忌拖、拉、推；保护骨隆突处和支持身体空隙处，使用气垫床。
4I(2):
保护患者皮肤和床单的清洁干燥 根据需要每日用温水清洁患者皮肤。及时更换床单及衣服，床单位应保持整洁。
4I(3):
观察输液部位 皮肤有无红、肿、热、痛等变化，若有异常及时处理。
4O:
患者皮肤完好无破损。
2015-06-27
16：00
5P:
有感染的危险:与插入各种导管及无菌操作不严有关
5I(1):
严格无菌操作
5I(2):
遵医嘱吸氧，给予抗感染的药物。
5I(3):
协助患者翻身、拍背，鼓励患者有效咳嗽。
5I(4):
做好口腔、尿道及引流部位的护理，观察输液、引流部位皮肤的变化。
5I(5):
密切观察病情，测量生命体征，如呼吸、脉搏、血压、体温的变化，如有异常及时告诉医生。
5O:
患者未发生感染
2015-06-28
08：00
6P:
知识缺乏
6I(1):
告知患者及其家属有关急性胰腺炎的相关知识
6I(2):
做好出院指导
6O:
患者能掌握有关疾病知识，积极主动配合各项治疗和护理。
2015-06-28
10:00
7P:
潜在并发症:ＭＯＤＳ、出血、胰瘘或肠瘘
7I(1):
密切观察患者的生命体征，病情变化，给予心电监护。
7I(2):
各项操作严格无菌操作
7I(3):
做好危重记录
7I(4):
加强巡视，如有异常，及时通知医生
7O:
患者不发生ＭＯＤＳ、出血、胰瘘或肠瘘。
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