天水师范学院研究生校外居住申请
表
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学院: 学科领域(方向): NO:
姓名
性别
出生年月
民族
照片
(1寸)
家庭详细住址
联系电话
详细居住信息
联系电话
校外住宿性质
□租房 □亲友家 □自己家(注:在符合条件的相应□内打“√”)
家庭成员
姓名
年龄
政治面貌
与本人关系
工 作 单 位
联系电话
房东情况
姓名
年龄
政治面貌
与本人关系
工 作 单 位
联系电话
以上所填情况准确无误,并对学生在我处住宿所造成的后果承担法律责任。
房东签字: 年 月 日
申
请
理
由
理由:
本人对在课堂以外因任何原因对自身和家庭所造成的损害愿承担一切责任。
本人签字: 年 月 日
家长
意见
家长签字: 年 月 日
房东
意见
房东签字: 年 月 日
二级学院意见
负责人签字: 年 月 日
研究生处审批意见
(公章)
负责人签字: 年 月 日
公寓
管理
部门
审核
意见
(公章)
负责人签字: 年 月 日
学校
领导
审批
意见
分管工作领导签字: 年 月 日
说明:1、请认真填写,确保所填内容真实、准确。
2、此表一式四份,研究生处、学生公寓管理部门、学生本人及其所在二级学院各持一份。