胸膜腔示意图1
胸膜腔(pleural space)是一个位于肺和胸 壁之间的潜在腔隙
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胸膜腔示意图2
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胸水循环的旧机制
壁层胸膜 胸膜腔 脏层胸膜
(肋间动脉) (肺动脉)
静水压30
5
腔内负压
胶体渗透压34
8
胶体渗透压
11
34
液体渗入胸膜腔
5+8+30-34=9
结果
液体经脏层膜回吸收
34-(5+8+11)=10
胸水循环与有关压力(cmH2O)关系示意图(兔)
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人胸膜腔结构模拟图
壁层胸膜 胸膜腔 脏层胸膜
(体循环) (体循环 肺循环)
SC
SC
PC
SC
微绒毛
肺泡
肺泡
肺泡
单向瓣
壁
层
淋
巴
管
淋巴管微孔
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胸水循环的新机制
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胸膜毛细血管内静水压增高------漏出液
胸膜毛细血管通透性增加 ------渗出液
胸膜毛细血管内胶体渗透压降低------漏出液
壁层胸膜淋巴引流障碍------渗出液
损伤 ------血胸、脓胸、乳糜胸
病因和发病机制
(pathogenesis: What causes Pleurisy?)
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一、症状 (symptom)
呼吸困难(dyspnea)
胸痛(Chest pain)
咳嗽(cough)
注意 :积液量不同, 临床表现不同
病因不同,其症状有所差别
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结核性胸膜炎症状特点
(tuberculopleurisy)
多见于青年人
常有发热、干咳、胸痛
随着胸水量增加胸痛可缓解,但胸闷气促加重
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恶性胸腔积液症状特点
(malignant pleural effusion)
多见于中年以上
一般无发热
胸部隐痛,伴有消瘦和呼吸道或原发部位肿瘤的症状
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二、体征(sign)
胸腔积液的体征
少量:不明显,可有胸膜摩擦感、胸膜摩擦音
中至大量:
原发疾病的体征
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实验室检查
laboratory examine
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一、外观(appearance)
1、漏出液:透明清亮、静置不凝固,比重
<1.016~1.018。
2、渗出液:多为草黄色稍混浊,比重>1.018。
3、脓性胸液:有臭味(大肠杆菌或厌氧菌)。
4、血性胸水:洗肉水样或静脉血样。
5、乳状胸水:乳糜胸。
6、巧克力色胸液:阿米巴肝脓肿破溃所致。
7、黑色胸液:曲菌感染。
外观appearance
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二、细胞 cell
1、正常胸水:少量间皮细胞或淋巴细胞。
2、漏出液:细胞数<100x106/L,
以淋巴细胞及间皮细胞为主。
3、渗出液:WBC>500x106/L。
S增多提示急性炎症;
Lc为主为结核或肿瘤;
Ec增多时示寄生虫感染或结缔组织病。
4、脓胸:WBC常多达10000x106/L。
5、血性胸水(haemothorax):
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6、恶性胸水(malignant pleural effusion):
可以查到肿瘤细胞
多次检查可以提高检出率
注意:间皮细胞常有变形,易误认为肿瘤细胞
7、SLE并发胸水时,可找到狼疮细胞。
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三、PH
正常约7.6
结核性<7.3;
脓胸及食管破裂<7.0;
对感染的鉴别诊断价值优于葡萄糖
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四、病原体 (pathogeny)
1、结核性胸水培养,阳性率仅20%;
2、巧克力脓液应镜检阿米巴滋养体。
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五、蛋白质(protein)
渗出液(extravasate,leakage):
胸水/血清>0.5,
蛋白质含量 >30g/L,
Rivalta试验阳性;
漏出液(transudation):
蛋白含量<30g/L,以白蛋白为主
Rivalta试验阴性;
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六、类脂 (lipoid)
1、乳糜(chyle)胸:
胸水呈乳状,离心后不沉淀,苏丹Ⅲ 染呈红色;
甘油三脂含量较高(>1.24mmol/L) , 胆固醇含量不高
见于胸导管破裂;
2、假性乳糜胸(胆固醇cholesterol性胸液):
胸水呈淡黄或暗褐色
含有胆固醇结晶和大量退变细胞(淋巴细胞、红细胞)
胆固醇>5.18mmol/L,甘油三脂含量正常
见于各种陈旧性胸腔积液.
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七、葡萄糖(glucose)
正常人:胸水中与血中含量相近;
漏出液与大多数渗出液含量正常;
脓胸、结核、类风湿、恶性胸水可<3.3mmol/L
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八、酶 (enzyme)
LDH(lactic dehydrogenase):
活性可反应胸膜炎症的程度,值越高炎症越明显
渗出液:LDH>200U/L,胸水/血清>0.6。
恶性肿瘤或胸水并发细菌感染:LDH>500U/L
腺苷脱氢酶(ADA):在淋巴细胞内含量较高。结核性胸膜炎时>100U/L(一般<45U/L)。
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九、免疫学检查
(immunology examination)
1、结核性胸水:胸水中TC↑,可高达90%;胸水IFN >200pg/mL;
2、SLE及类风湿:胸水中补体C3、C4↓,免疫复合物的含量↑。
immunology examination
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十、肿瘤标志物
癌胚抗原( CEA ):恶性胸水中较血清中出现的更早更显著,
恶性胸水:胸水CEA >20µg/L,胸水/血清CEA >1
胸水端粒酶测定
其他肿瘤标志物
联合检测多种肿瘤标志物,可提高阳性检出率
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右侧肺野一致性密度增高影
上缘呈外高内低的弧形影
影
像
诊
断
X
线
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大量积液表现为整个患侧密度增高影,纵隔推向健侧
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B超示胸腔积液
影
像
诊
断
定位、定量、引导穿刺
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四、胸膜活检(pleura biopsy)
五、胸腔镜或开胸活检
六、支气管镜(咯血或气道阻塞)
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诊断与鉴别诊断
diagnosis and authenticate
确定有无胸腔积液
渗漏鉴别
寻找胸腔积液的病因
三步骤:
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一、确定有无胸腔积液
症状、体征、X线、CT、B超
注意:少量积液应与胸膜肥厚鉴别
体征鉴别要点:胸廓扁平或塌陷
肋间隙变窄
气管向患侧移位
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鉴别要点 漏出液 渗出液
原 因 非炎症所致 炎症、肿瘤等
外 观 无色透明或淡黄 草黄、血性、脓性
浆液性不自凝 多混浊能自凝
比 重 <1.018 >1.018
Rivalta试验 阴 性 阳 性
蛋白定量 <30g/L >30g/L
细细胞 <100×106 /L >200×106/L
葡
二、鉴别渗出液(extravasate)与漏出液(leakage)
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1.胸腔积液/血清 蛋白比例>0.5
2.胸腔积液/血清 LDH比例>0.6
3.胸腔积液LDH水平>2/3血清正常值高限
符合以下任何一条:
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漏出液应寻找全身因素,与充血性心衰、肝硬化及低蛋白血症有关。
渗出液除与胸膜本身病变有关外,也可由全身疾病引起。渗出液最常见的病因为结核性胸膜炎;
三、寻找胸腔积液的病因
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类肺炎性胸腔积液
(parapneumonic effusion)
病因:肺炎、肺脓肿和支气管扩张等。
有发热,咳嗽,咳痰,胸痛等症状。
血白细胞增高,中性粒细胞增加伴核左移。
先有原发病表现,后出现胸腔积液,积液量一
般不多。
胸水呈草黄色甚或脓性,白细胞明显升高,以
中性粒细胞为主,葡萄糖和pH降低。
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结核性胸腔积液 恶性胸腔积液
发病年龄 年龄较轻 年龄较大
胸水外观 多为草黄色 多为血性
胸水增长速度 慢 快
癌细胞 阴性 阳性
LDH 200~400U/L >500U/L
PH <7.3 > 7.4
ADA >45 U/L <45 U/L
CEA 阴性 阳性
染色体 整倍体 非整倍体
胸膜活检 结核肉芽肿 肿瘤组织
结核性与恶性胸腔积液的鉴别
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治 疗 treatment
一、结核性胸膜炎
1、一般治疗
2、胸腔排液
3、抗结核化疗
4、糖皮质激素应用
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治疗原则(the principle of treatment)
控制感染
引流
促使肺复张,恢复肺功能
二、类肺炎性胸腔积液和脓胸
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三、恶性胸腔积液
(malignant pleura effusion)
1、全身化疗:部分小细胞肺癌;
2、局部放疗:纵隔淋巴结有转移者;
3、胸腔局部化疗
4、胸腔内注入生物免疫调节剂
5、封锁胸膜腔
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