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抑郁症是一种常见的情感障碍性精神疾病，其临床
表
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现为情绪低落悲观，睡眠障碍等。严重者出现自杀冲动，是世界上最易致残的疾病之一。
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在我国抑郁症发病率高，约为3%-5%，具有复发率高，致残率高，致死率高的特点，被称为“第一心里杀手”，严重影响患者生活质量。
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主要为抗抑郁药治疗
有医学研究表明，在就医的半数患者中，抑郁症发作在6个月内可以缓解，3/4的患者在两年内可达到临床痊愈，90%的患者会对至少一种抗抑郁药或合并治疗干预有效；
此外，抗抑郁药的巩固和维持治疗能有效降低抑郁症的复发率。
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抗抑郁药应用的广泛性
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美国疾病控制与预防中心
报告
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处方量与严重不良反应的发生
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因此，掌握抗抑郁药临床应用的安全性与合理性，促进合理使用抗抑郁药，减少不良反应的发生，提高临床治疗水平显得尤为重要。
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目 录
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研究认为，与遗传、心里、神经内分泌等因素诱发中枢NA、5-HT、DA、Ach和神经递质含量降低及其受体功能下降有关。
目前
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抗抑郁药最早出现在20世纪50年代末期，早期对丙咪嗪抗抑郁作用机制研究表明，其病因可能患者脑内NA的功能不足有关。
单胺递质理论认为，抗抑郁药主要通过阻断突触前膜对NA和5-HT的再摄取，增加突触后膜受体部位的神经递质（NTs)浓度而起效。
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无法解释抗抑郁药临床效应的滞后现象。
有些抗抑郁药并不抑制NTs，如米安色林。
有些药虽抑制NTs的再摄取，却没有抗抑郁作用，如可卡因。
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研究表明大鼠长期服用抗抑郁药后，大脑皮质的AR、5-HTR、GABA、DAR和M-AchR的数量均发生改变，由于不同的胺类受体数量改变程度不一，故推测抗抑郁药没有统一的作用机制。
长期服用抗抑郁药能下调脑内β-AR数量，但是不影响亲和力，因而普遍认为TCAs下调β-AR可能是其主要作用机制，由此提出了神经递质受体理论。
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有些抗抑郁药长期服用并不下调β-AR和5-HTR，且不良反应比TCAs小。如氟西汀、文拉法辛等。
说明β-AR下调并不是产生抗抑郁作用的必要条件。
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随着研究的深入，抗抑郁药的作用模式已从受体水平转向NA和5-HT受体偶联的细胞内信号转导。
研究发现，抗抑郁药可能有多种作用靶标，不同的抗抑郁药通过不同的靶标起作用，但在信号转导上是一致的，最终均通过细胞内信号转导，引起功能蛋白磷酸化、神经营养因子合成增加，神经生成增多、正常突出联系的形成并调节促肾上腺皮质激素释放激素（CHR）基因转录，逐渐改善抑郁患者的情绪。
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研究也表明，影响信号转导的时间与抗抑郁药产生临床效应的时间相一致，合理的解释了抗抑郁药临床效应滞后现象，从而弥补了单胺递质理论和受体理论的不足。
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HCAs
MAOIs
SNRIs
NaSSAs
其他
TCAs
抗抑郁药
SSRIs
NARIs
SRIS
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中药材
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药 名
剂量范围(mg/day)
丙咪嗪 imipramine
氯米帕明 clomipramine
阿米替林 amitriptyline
多塞平 doxepin 50-300
75-250
50-300
75-300
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广谱抗抑郁药 。
适用于各种抑郁症 。
疗效肯定。
（治疗重症抑郁症比新型抗抑郁药更为有效）
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• 丙咪嗪：具有振奋作用，适用于迟滞性抑郁，不宜用于激越性或焦虑性抑郁。
• 氯米帕明：对难治性抑郁症、内因性抑郁症及强迫症有独特疗效 。
• 阿米替林：镇静作用较强，主要用于焦虑性或激动性抑郁症 。
• 多塞平：对多数伴焦虑和失眠的抑郁症作用较好。
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• TCAs治疗指数狭小，在治疗剂量的2-6倍即可产生严重毒性，其中最危险的心脏毒性，可导致QRS或QT间期延长，引发猝死。• 阻断H1受体：镇静、嗜睡、体重增加和低血压等。
• 阻断M受体：口干、视力模糊、便秘、尿潴留、记忆损害和窦性心动过速等。
• 阻断α1受体：体位性低血压、头晕和反射性心动过速等。
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禁用
• 粒细胞缺乏症
• 严重心、肝、肾损害
• 青光眼
• 前列腺肥大
• 妊娠头三个月
慎用
• 癫痫患者
• 老年人
• 心肌梗塞
TCAs：禁忌症
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TCAs ： 撤药综合征
• 突然停药发生率高（发生率16%~100%）。
• 高剂量发生率高。
• 症状常在1-2天内出现。
• 一般轻微，持续时间短(＜7天)。
• 症状表现在神经系统、胃肠道系统、心血管系统或神经精神方面，也可包括睡眠障碍。
〖这些症状很可能由胆碱能症状反跳所致〗
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卡马西平、酒精、吸烟、口服避孕药、苯妥因、苯巴比妥，诱导代谢酶降低TCAs的血药浓度。
西咪替丁、利他林、氯丙嗪、氟哌啶醇、甲状腺素、雌激素、奎宁、α受体阻滞剂，SSRIs，抑制TCAs代谢血药浓度升高。
药动学相互作用（细胞色素P450系统）
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拮抗胍乙啶、可乐定抗高血压作用。
加重酒精、安眠药等的中枢神经抑制。
与拟交感药合用导致高血压、癫痫发作。
增强抗胆碱能药、抗精神病药的抗胆碱副作用。
促进MAOIs的中枢神经毒性作用。
药效学相互作用
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药 名 剂量范围(mg/day)
马替普林 Maprotiline
米安色林 Mianserine 75-300
30-120
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• 特点：
» 起效快 » 耐受性好
» 副作用小 » 抗胆碱作用弱
» 心脏毒性小
• 适用于各种类型的抑郁症。
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• 马普替林：
» 选择性抑制NA摄取，对5-HT摄取几乎没有影响。
» 有强抗组胺和弱抗胆碱作用，镇静作用强。
» 临床用于各型抑郁症，尤其适用于老年性抑郁患者。
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• 米安色林：
» 不阻滞NA和5-HT受体，而是抑制突触前膜α2受体，有镇静和抗焦虑作用，对伴抑郁的焦虑症疗效好。
» 可安全地用于老年人和心脏病人。
» 对抑郁性神经症也有较好疗效。
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不良反应少而轻
• 嗜睡 头昏 便秘 体重增加等。
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不可逆
非选择
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可逆
选择性
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剂量范围：50-100mg/day
临床特点：
» 对内源性和外源性抑郁症皆有明显改善作用，对精神运动迟 滞患者尤为适用。
» 对用TCAs无效的抑郁患者、非典型性抑郁和伴焦虑的老年患者也有疗效。
» 起效快，能改善睡眠质量。
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不良反应：
• 有轻度口干、头痛、心悸、失眠、体位性低血压等。
• 不产生明显肝脏毒性、很少引起体重增加。
• 大剂量可诱发癫痫。
〖躁狂患者禁用〗
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药 名 剂量范围(mg/day)
氟西汀 Fluoxetine
帕罗西汀 Paroxetine
舍曲林 Sertraline
氟伏沙明 Fluvoxoxamine
西酞普兰 Citalopram 20-80
20-60
50-200
50-300
5-20
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适用于各种年龄、合并各种疾病的抑郁症且对抑郁焦虑的患者有较好疗效。
特点：
» SSRIs具有高度选择性，抑制突触前膜对5-HT的再摄取，而对NA、DA及胆碱能神经影响较小，故耐受性更好，安全性更高。
» 抗抑郁作用相当或优于TCAs、HCAs。
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氟西汀：能显著改善精神运动性抑郁，用于抑郁症的长期治疗。
帕罗西汀：对伴焦虑患者疗效较好。
舍曲林：作用强，选择性高，与其他药物作用少，对女性（对催乳素水平影响不大）和老年人尤为适宜。
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氟伏沙明：SSRIs中治疗强迫症的最佳药物，也是SSRIs中引起性功能障碍最少的药物。
西酞普兰：SSRIs中唯一不影响P450同工酶的药物，与其它药物相互作用最少，尤其适用于躯体疾病并发抑郁且需要多种药物合用者，如中风后抑郁。
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胃肠道反应：便秘、恶心、腹泻、口干、呕吐、胃肠胀气等。
中枢神经系统：嗜睡、失眠、激动、震颤、焦虑、头晕等。
性功能障碍：射精延迟、性欲下降。
锥体外系反应：静坐不能、肌张力障碍等。
停药反应：头晕、焦虑、流感样症状以及感觉异常等。
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• SSRIs有可能增加儿童和青少年自杀意念和行为的风险。
• 孕妇晚期服用SSRIs，可致新生儿肺动脉高压。
• 对于老年人，SSRIs可增加骨折风险。
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• 中枢5-HT综合征（CCS）
» SSRIs和MAOIs合用时可产生5-HT受体活动过度状态。
• 临床表现
» 出现腹痛、腹泻、出汗、发热、心动过速、血压升高、意识改变（谵妄）、肌阵挛、动作增多、激惹、敌对和情绪改变。严重者可导致高热、休克，甚至死亡。
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• 单胺氧化酶抑制剂、色氨酸：5-HT综合征。
• 利尿剂：严重低钠血症。
• 抗凝血药：增加出血危险。
• 非甾体抗炎药：增加上消化道出血危险。
• 阿司咪唑、特非那定：室性心律失常，QT延长。
• 氟哌啶醇、马普替林：严重锥体外系反应。
• 锂盐：锂血浓度升高，毒性增加。
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药 名 剂量范围(mg/day)
文拉法辛 Venlafaxine
度洛西汀 Duloxetine 75-375
40-60
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• 适用于各种类型的抑郁症。
• 特点：
» 起效快。
» 安全性高、耐受性好。
» 抗抑郁谱广，对焦虑伴抑郁症有效。
» 与其它药物相互作用少。
» 可使注意力集中、增强记忆力、加快反应速度和改善智力等。
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文拉法辛：
» 主要用于焦虑性抑郁，不宜与SSRIs和MAOIs药物合用，避免引起高血压、意识障碍，甚至昏迷死亡。
度洛西汀：
» 对抑郁症的躯体症状如全身疼痛有效，具有良好的耐受性，对男性性功能方面影响轻微，还可用于女性应激性尿失禁、惊恐障碍、强迫症。
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常见嗜睡、出汗、食欲下降，恶心等。
对中枢神经系统的反应大大低于TCAs。
对心血管系统无明显影响。
文拉法辛存在与剂量相关的持续性高血压（日剂量75-375mg高血压发生率为3%-13%，患者需要进行常规的血药监测）。
度洛西汀可引起尿急。
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可阻断中枢NA神经元及其神经末梢突触前膜肾上腺素α2自调受体和5-HT神经末梢突触后膜α2异调受体，从而促进NA和5-HT的释放。
对5-HT受体有选择性阻断作用。
» 阻断5-HT2A、5-HT2C和5-HT3等受体产生抗抑郁和抗焦虑作用；
» 对5-HT1A、5-HT1B和5-HT1D受体的亲和力低，从而显著降低 失眠、性功能障碍、恶心及烦躁不安等不良反应。
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• 剂量范围：15-45mg/day
• 特点：
» 起效快、疗效确切；
» 安全性高；
» 使用方便；
» 药物相互作用少，方便与其他药物合用。
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临床应用：
• 特别适用于老年患者和一些心血管系统疾病患者。
• 对伴有焦虑和难治的抑郁症都有良好的疗效和耐受性。
• 有利于睡眠，比SNRIs在抗抑郁、焦虑方面能更快起效。
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不良反应：
• 常见有嗜睡、溢乳、食欲和体重增加等。
• 长期应用可引起糖代谢紊乱。
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选择性NA再摄取抑制剂（NARIs）
» 代表药：瑞波西汀
5-HT受体阻断剂（SRIs）
» 代表药：曲唑酮
其他：氟哌噻吨美利曲辛（黛力新）
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临床应用：
临床疗效与氟西汀没有显著差异。
• 不良反应：
» 常见失眠、多汗、头晕、便秘、体位性低血压、阳痿和排尿困难等。
» 老年人长期服用会出现低血钾。
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• 临床应用：
» 适用于各种抑郁症、焦虑症，尤其适用于老年人伴心功能不全者，也可用于严重失眠、焦虑患者，还可以用于治疗阳痿。
• 不良反应：
» 主要是嗜睡，对心血管系统毒性小，无抗胆碱能副作用。
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氟哌噻吨：
• 神经阻滞剂，小剂量具有抗焦虑和抗抑郁作用。
美利曲辛：
• 双向抗抑郁剂，低剂量应用时，具有兴奋特性。
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• 临床应用：
» 适用于轻、中度抑郁和焦虑。神经衰弱、心因性抑郁，抑郁性神经官能症，隐匿性抑郁，心身疾病伴焦虑和情感淡漠者，更年期抑郁，药物戒断的焦躁不安及抑郁。
• 不良反应：
» 推荐剂量（2片）下不良反应极少，主要为一过性不安和失眠。
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• 单味药：
» 贯叶连翘、石菖蒲、莲子、银杏叶、葛根、柴胡、姜黄、巴戟天、积雪草等。
• 复方制剂：
» 舒肝解郁颗粒、解郁方、定志小丸、七位开心颗粒、郁星菖志汤等。
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3 抗抑郁药合理应用注意事项
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首先要明确诊断是否是抑郁症。
» 据相关资料报道，由于非专科医生对抑郁症缺乏全面、正面、正确的认识，目前国内近80%的抑郁症患者被误诊为其他疾病，造成大量抑郁症的漏诊误诊。
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（1）考虑抑郁障碍的症状特点：
• 伴有精神症状的抑郁症患者：可合抗精神病药物，如利培酮、奥氮平、喹硫平、奋乃静及舒必利等。
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• 伴有明显激越和焦虑的抑郁症患者：
» 可选用有镇静作用的抗抑郁药，如氟伏沙明、帕罗西汀、米氮平、曲唑酮、阿米替林、氯米帕明等。
» 治疗早期可考虑抗抑郁药合用BDZ的劳拉西泮(1-4mg/d）或氯硝西泮（2-4mg/d)。
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• 伴有强迫症状的抑郁症患者：可选用TCAs中氯米帕明以及SSRIs。
» 氯米帕明：150-300mg/d
» 氟伏沙明：200-300mg/d
» 舍曲林：150-200mg/d
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• 难治性抑郁症患者：
» 增加原抗抑郁药的剂量至最大治疗量上限。TCAs应慎重，严密观察心血管不良反应；
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• 难治性抑郁症患者：
» 抗抑郁药物与增效药联用；
① 与锂盐合用：锂盐剂量不宜过大（750-1000mg/d），一般7-14d见效。
② 与抗癫痫药联用：
丙戊酸钠（0.4-0.8g/d）、卡马西平（0.2-0.6g/d）
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• 难治性抑郁症患者：
» 抗抑郁药物与增效药联用；
③ 与第2代抗精神病药物联用：
利培酮（1-2mg/d）、奥氮平（5-10mg/d）、喹硫平（0.2-0.4g/d)
④ 与丁螺环酮联用：丁螺环酮剂量逐渐增加至20-40mg/d，tid.
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• 难治性抑郁症患者：
» 抗抑郁药物与增效药联用；
⑤ 与甲状腺素联用：
加服三碘甲状腺素（T3）25ug/d，一周后加至37.5-50ug/d， 可在1-2周有效，疗程1-2个月。
⑥ 与BDZ联用：可缓解焦虑，改善睡眠。
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• 难治性抑郁症患者：
» 不同类型或不同药理机制的抗抑郁药物联用；
① SSRIs与SRIs联用：
白天用SSRIs（氟西汀）晚上用SRIs（曲唑酮）；
② SSRIs与NaSSAs联用；
③ SNRIs与NaSSAs联用；
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（2）考虑不同药物的药动学差异。
» 氯丙咪嗪、文拉法辛、曲唑酮等起效快；
» 阿米替林、氟西汀等半衰期长，对伴肝脏疾病患者不适合。
（3）考虑到代谢酶的影响。
» 活性低者，药物代谢慢，可在血浆中蓄积，产生严重不良反应；
» 活性高者，药物代谢快，可使临床疗效欠佳。
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（4）考虑既往用药史。
» 如既往治疗药物有效则继续使用，除非有禁忌症。
（5）考虑药物间的相互作用。
» 有无药效学或药动学配伍禁忌；
（6）考虑患者躯体状况及耐受性。
（7）考虑治疗效益及药物价格。
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剂量逐步递增。
» 尽可能采用最小有效剂量，小剂量疗效不佳时，可根据不良反应和耐受情况，增至药物有效剂量的上限。
根据病情确定用药疗程。
» 急性期：推荐用药6-8周，尽量达到临床痊愈。
» 恢复期（巩固期）：用药至少4-6个月。
» 维持期：首次抑郁发作维持治疗为3-4个月。
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尽可能单一用药，一般不推荐2种以上抗抑郁药联用。
难治性病例在足量、足疗程、同类型和不同类型抗抑郁药疗效不佳时，才考虑联合用药。
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抗抑郁药起效缓慢，一般需用药2周后开始显效，新型抗抑郁药，虽然起效较TACs和MAOIs快，但一般也需要约1周才显效。
因此，不要误认为效果差或无效而改用他药，从而更加延长起效时间或引发5-HT综合征。
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若经4周足量抗抑郁药的治疗仍无效果，可考虑原药物无效。
严重的药物不良反应可采取停药及对症处理。
对停药或无效药物可更换药物。
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• 更换药物要考虑药物清洗期，例如MAOIs停药后至少14天才可以用文拉法辛，而文拉法辛停药后至少5天才可以用MAOIs。
• 但是，对于应用一种SSRIs无效的难治性患者，此时可直接换成另一种SSRIs治疗，无需药物清洗期。吗氯贝胺在替换其他抗抑郁药治疗时也无需间隔清洗期。
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