《糖尿病胃轻瘫》PPT课件

* 糖尿病胃轻瘫 （diabeticgastroparesis，DGP） 本文档由医学百事通高端医生网提供 在线咨询医生网址：http://www.12320bst.com * 糖尿病胃轻瘫 * * 胃排空的生理 胃排空需要平滑肌、肠道与外源性自主神经以及特殊起波细胞--Cajal间质细胞（ICC）的协同作用。 * 临床流行病学 2007年，一项对美国白人的调查显示， 胃轻瘫发病率为24.2例/10万人 男性9.6例/10万人 女性 37.8例/10万人 糖尿病确诊10年后可能发生胃轻瘫。 * 临床流行病学 30%~50%的1型和2型糖尿病门诊患者出现胃排空延迟。 74.4%的1型糖尿病患者出现DGP。 我国2型糖尿病住院患者胃排空延迟发生率为29.6%~65.0%。 * 美国NIDDK学会登记的特发性胃轻瘫患者243例 平均年龄41岁 88%为女性， 46%的患者超重 50%为急性起病 19%有感染的前驱症状 28%的表现出严重胃排空延迟。 主要临床症状为恶心（34%）、呕吐（19%）和腹痛（23%）。 临床流行病学 * 什么是胃轻瘫？ The diagnosis of gastroparesis is based on the combination of symptoms of gastroparesis, absence of gastric outlet obstruction or ulceration, and delay in gastric emptying. * 胃轻瘫的诊断需要符合以下3个 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 ： ②排除幽门部器质性病变 导致的出口梗阻 ③确诊胃排空延迟 ①具有胃轻瘫症状 [1]引自《美国胃肠病学杂志》刊发的《胃轻瘫临床管理指南》：Camilleri M, Parkman HP. Clinical Guideline: Management of Gastroparesis[J].J American College of Gastroenterology，2013，108(1):18-37. * 胃轻瘫症状 早饱 餐后饱胀感 恶心 呕吐 腹痛 胀气 胃好胀！ * 糖尿病胃轻瘫 * 神经病变 1 高血糖 胃肠激素 微血管及胃肠平滑肌病变 Cajal 间质细胞(ICC) 病变 幽门螺杆菌感染 心理因素 发病机理 * 早期观点 * * * DGP患者各种胃肠激素水平变化有很大争议。 a.胃动素（motilin） ↑ b.促胃液素（gastrin）↑ c.血管活性肠肽↑ d.血浆生长抑素（somatostatin，SS）↑ ） 胃动素：正常人胃动素水平高，胃排空也较快；糖尿病胃轻瘫患者胃动素水平比正常人高，而胃排空反而比正常人慢。（也有文献说糖尿病胃轻瘫病人迷走神经病变时胃动素分泌减少，胃排空减慢 .促胃液素（gastrin） 糖尿病人促胃液素水平升高，破坏自发和胃动素诱发的MMCⅢ期活动 c.血管活性肠肽（vasoactive intestinal peptide,VIP） 是肠神经系统的抑制性递质。糖尿病胃轻瘫病人VIP异常升高，抑制胃排空。 d.血浆生长抑素（somatostatin，SS） 糖尿病患者大多有生长抑素分泌下降，而服糖后则显著升高，抑制胃肠运动，同时抑制胰岛素分泌，血糖浓度升高，加重糖尿病及胃轻瘫症状 * 糖尿病性微血管病变造成局部缺血可导致胃壁平滑肌细胞变性，从而影响平滑肌的正常舒缩功能。 神经营养的减弱或丧失也会加快平滑肌病理改变。 * ICC是胃肠运动的起搏细胞，产生慢波促进胃肠蠕动。 研究表明糖尿病胃轻瘫患者的ICC细胞数目减少，细胞间连接破坏，细胞内细胞器数目减少，最终导致胃电解质紊乱、胃肠运动障碍。 因此增加ICC数目和修复ICC的受损结果，进一步恢复其功能，可能是今后治疗糖尿病胃轻瘫的关键途径之一。 位于肠肌丛及环行肌黏膜下边缘的Cajal间质细胞（interstitial cells of Cajal，ICCs），是胃肠慢波活动的起搏器和传导者 * 有研究证明2型糖尿病患者Hp感染率高于正常人，合并胃轻瘫患者Hp感染率高于无胃轻瘫患者。 也有研究观点不同：糖尿病伴胃动力改变患者Hp感染率高于健康人，但胃排空延迟和Hp感染并不相关。 * 糖尿病患者有关焦虑、抑郁和神经质的陈述增多，与胃肠道症状的罹患率增加近一倍 相关。 让你不接我电话！ * 糖尿病胃轻瘫 * DGP诊断标准 * Patients with diabetes should have blood glucose measured before starting the gastric emptying test, and hyperglycemia treated with test started after blood glucose is <275 mg/dl（约15.3mmol/l）. (Strong recommendation, moderate-high level of evidence)[1] 指南认为：在糖尿病患者中，高血糖症（血糖＞200 mg/dl）可延缓胃排空。因此， 建议 关于小区增设电动车充电建议给教师的建议PDF智慧城市建议书pdf给教师的36条建议下载税则修订调整建议表下载 糖尿病患者在控制血糖<275 mg/dl（约15.3mmol/l）后再行确诊是否存在胃排空延迟。 * DGP根据症状严重程度分级 * 糖尿病胃轻瘫 * 实验室检查 1.可显示胃体扩张膨大、胃蠕动及胃张力减弱、胃潴留等改变。 胃排空加速和功能性消化不良也可能表现出胃轻瘫的某些症状。因此，指南特别强调，诊断胃轻瘫时一定要有胃排空延迟的依据。 2. 明确排除食道、胃十二指肠粘膜器质性病变，了解有无机械性梗阻和粪石形成。 3. 此法能确切检查液体和固体从胃排空的速度，被认为是诊断本病的金标准，4h后食物残留率>10%即为异常。但设备要求高、方法复杂、价格昂贵，难以在临床广泛应用。 4. 测定呼出CO2来间接测出胃排空，是一个安全的、相对便宜的检测胃排空的方法。 1.胃排空检查 1.胃排空检查（胃排空加速和功能性消化不良也可能表现出胃轻瘫的某些症状。因此，指南特别强调，诊断胃轻瘫时一定要有胃排空延迟的依据） 电子胃镜：明确排除食道、胃十二指肠粘膜器质性病变，了解有无机械性梗阻和粪石形成。 上消化道道钡餐：可显示胃体扩张膨大、胃蠕动及胃张力减弱、胃潴留等改变。进食钡餐后30min钡剂尚未进入十二指肠，6h胃内钡剂尚未排空均提示有糖尿病胃轻瘫的可能。 ③放射性核素胃排空检查：此法能确切检查液体和固体从胃排空的速度，具有非侵入性、不干扰正常生理、可定量、重复性好等特点，但设备要求高、方法复杂、价格昂贵，难以在临床广泛应用。该方法被认为是诊断本病的金标准，4h后食物残留率.10%即为异常。 ④稳定放射性同位素呼吸试验：测定呼出CO2来间接测出胃排空，是一个安全的、相对便宜的检测胃排空的方法。 * 指南中诊断胃排空延迟方法： 在进行任何检测之前，患者须停用所有影响胃排空的药物，通常须停药48~72小时。阿片类镇痛药、抗胆碱药可延缓胃排空；而甲氧氯普胺、多潘立酮、红霉素等可加速胃排空，造成假象。 目前主要采用三种手段诊断胃排空延迟：闪烁照相、无线动力胶囊（WMC）内镜和呼气试验。 在进行任何检测之前，患者须停用所有影响胃排空的药物，通常须停药48~72小时。阿片类镇痛药、抗胆碱药可延缓胃排空；而甲氧氯普胺、多潘立酮、红霉素等可加速胃排空，造成假象。 * 指南指出，固体试餐的闪烁照相是评估胃排空、诊断胃轻瘫的标准方法。最可靠的方法和参数为闪烁照相固体试餐后4小时的胃潴留情况。评估试餐后的时间过短（不足4小时）以及评估液体试餐的胃排空会降低检测的敏感性。 WMC和13C呼气试验可以作为评估胃排空的其他检测手段，但这两种检测法是否可以替代闪烁照相技术，尚待进一步验证。 * 其他检查方法 * 图例1：空腹期胃窦、十二指肠压力测定 (a)非消化不良病人胃窦通道的Ⅲ期活动 (b) 消化不良病人胃窦通道的MMC Ⅲ期缺如 * 图例2 EGG电极放置位置 图例3 快速富里叶（Fourier）分析法进行EGG检查图例。 （a）一例正常人 （b）一例胃轻瘫 患者EGG检查结果 * 糖尿病胃轻瘫 * * 治疗 1.代谢控制及饮食治疗 以饮食治疗为主，其他手段为辅 严格控制血糖可减轻胃轻瘫的部分症状，改善自主神经功能，改善胃肠道激素的异常分泌 1.代谢控制及饮食治疗 以饮食治疗为主，其他手段为辅 积极控制血糖：严格控制血糖可减轻胃轻瘫的部分症状，改善自主神经功能，改善胃肠道激素的异常分泌。 少食多餐 低脂、低纤维饮食 保证肠道供应 * 指南中有关营养支持 治疗胃轻瘫的首要目标是维持水、电解质平衡，因此营养支持、控制血糖以及补充水、电解质和营养物质是首选疗法。 患者应根据营养师的建议，少量多次摄入低脂、低纤维饮食。 若无法耐受固体食物，应摄入均质或流质食物；若进食量不足以补充水、电解质和营养物质，则应予以肠内营养。 * 肠内营养的指征包括：患者3~6个月内体重下降至少10%和（或）反复因难治性症状而入院治疗。对于肠内营养的方式，幽门后肠内营养的效果优于胃内肠内营养。指南指出，不优先考虑采用肠外营养治疗胃轻瘫。 对于糖尿病患者，因高血糖症可抑制胃排空，故应首先有效控制血糖。GLP-1类似物也能影响胃排空，因此应停用这类药物，并选用其他不影响胃排空的降糖药。 * 2.药物治疗 多巴胺D2受体拮抗剂 指吩噻嗪类及丁酰苯类抗精神病药，均有镇静和镇吐作用。 丙氯拉嗪、氟哌啶醇 组胺H1受体拮抗剂 临床常用异丙嗪（非那根），有明显的中枢安定作用，有催眠、镇痛和镇吐作用。 ③5-HT3受体拮抗剂 主要包括昂丹司琼和格拉司琼，通过对上段小肠腹部向心神经纤维和孤束核或呕吐化学感受区的5-HT3受体的阻断作用，抑制恶心呕吐。 * 3.胃电起搏治疗 指南认为：如遇难治性症状，特别是恶心、呕吐，可以考虑采用胃电刺激疗法；但该疗法仅在DG患者中能够改善症状和加速胃排空，而对特发性胃轻瘫（IG）和手术后胃轻瘫(PSG)无效。 原理：通过外源性电刺激作用于消化道平滑肌，恢复胃的正常慢波，也可促进乙酰胆碱的释放及Ca2+通道的开放，导致峰电位的出现而加强平滑肌收缩。 胃电起搏 * 4.内镜治疗 * 5.外科治疗 a.对于一些顽固性胃轻瘫经内科治疗无效的可考虑外科手术治疗，手术方法有幽门成形术、有门口扩张术、胃大部切除术、胃造口等。Watkins等发现胃切除术能明显缓解DGP所致的难治性呕吐，且无反弹。 b.胰腺移植不仅可以改善自主神经及视网膜并发症的出现，消化道症状也有相应的改善。 c.指南认为，幽门成形术和胃空肠吻合术可被用来治疗难治性胃轻瘫，但这些技术是否具有临床价值尚需进一步验证。应慎用部分胃切除术和幽门成形术（仅用于某些经过谨慎选择的患者）。 * 6.中医中药治疗 * 7.心理干预 研究表明：糖尿病患者具有明显的个性和心理问题，它的发病与情绪因素也密切相关，药物和心理治疗对糖尿病患者是很重要的。 * 总 结 胃轻瘫发病率高，症状明显 诊断需具有胃轻瘫症状、排除幽门部器质性病变导致的出口梗阻 治疗包括代谢控制及饮食治疗、药物、胃电起搏、内镜、外科、中医中药 * 胃动素：正常人胃动素水平高，胃排空也较快；糖尿病胃轻瘫患者胃动素水平比正常人高，而胃排空反而比正常人慢。（也有文献说糖尿病胃轻瘫病人迷走神经病变时胃动素分泌减少，胃排空减慢 .促胃液素（gastrin） 糖尿病人促胃液素水平升高，破坏自发和胃动素诱发的MMCⅢ期活动 c.血管活性肠肽（vasoactive intestinal peptide,VIP） 是肠神经系统的抑制性递质。糖尿病胃轻瘫病人VIP异常升高，抑制胃排空。 d.血浆生长抑素（somatostatin，SS） 糖尿病患者大多有生长抑素分泌下降，而服糖后则显著升高，抑制胃肠运动，同时抑制胰岛素分泌，血糖浓度升高，加重糖尿病及胃轻瘫症状 位于肠肌丛及环行肌黏膜下边缘的Cajal间质细胞（interstitial cells of Cajal，ICCs），是胃肠慢波活动的起搏器和传导者 1.胃排空检查（胃排空加速和功能性消化不良也可能表现出胃轻瘫的某些症状。因此，指南特别强调，诊断胃轻瘫时一定要有胃排空延迟的依据） 电子胃镜：明确排除食道、胃十二指肠粘膜器质性病变，了解有无机械性梗阻和粪石形成。 上消化道道钡餐：可显示胃体扩张膨大、胃蠕动及胃张力减弱、胃潴留等改变。进食钡餐后30min钡剂尚未进入十二指肠，6h胃内钡剂尚未排空均提示有糖尿病胃轻瘫的可能。 ③放射性核素胃排空检查：此法能确切检查液体和固体从胃排空的速度，具有非侵入性、不干扰正常生理、可定量、重复性好等特点，但设备要求高、方法复杂、价格昂贵，难以在临床广泛应用。该方法被认为是诊断本病的金标准，4h后食物残留率.10%即为异常。 ④稳定放射性同位素呼吸试验：测定呼出CO2来间接测出胃排空，是一个安全的、相对便宜的检测胃排空的方法。 目前主要采用三种手段诊断胃排空延迟：闪烁照相、无线动力胶囊（WMC）内镜和呼气试验。 在进行任何检测之前，患者须停用所有影响胃排空的药物，通常须停药48~72小时。阿片类镇痛药、抗胆碱药可延缓胃排空；而甲氧氯普胺、多潘立酮、红霉素等可加速胃排空，造成假象。 1.代谢控制及饮食治疗 以饮食治疗为主，其他手段为辅 积极控制血糖：严格控制血糖可减轻胃轻瘫的部分症状，改善自主神经功能，改善胃肠道激素的异常分泌。 少食多餐 低脂、低纤维饮食 保证肠道供应 多巴胺D2受体拮抗剂 指吩噻嗪类及丁酰苯类抗精神病药，均有镇静和镇吐作用。 丙氯拉嗪、氟哌啶醇 组胺H1受体拮抗剂 临床常用异丙嗪（非那根），有明显的中枢安定作用，有催眠、镇痛和镇吐作用。 ③5-HT3受体拮抗剂 主要包括昂丹司琼和格拉司琼，通过对上段小肠腹部向心神经纤维和孤束核或呕吐化学感受区的5-HT3受体的阻断作用，抑制恶心呕吐。