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静脉输丙球白蛋白前谈话记录单

静脉输丙球白蛋白前谈话记录单商洛市商州区人民医院血液净化中心静脉输丙球/白蛋白前谈话记录单科别：病区：床号：住院号：患者姓名性别年龄诊断第几次输丙球/白蛋白数量（ml）根据患者目前病情需要，必须输丙球/白蛋白治疗，但丙球/白蛋白属于血液制品，可能发生下列副作用：1.发热、过敏、休克、细菌污染等不良反应；2.病毒性肝炎（甲、乙、丙、丁、戊、庚等型），艾滋病、疟疾、梅毒、巨细胞病毒感染等；3.其它意外以上情况我院将采取进正规厂药品，输液时加强观察，有情况及时抢救等措施防治，但因体质差异等原因仍有可能发生，请患者或家属了解上述可能发生的副作用，如同意输丙球/白蛋白，谅解意外，请签字。医师签字年月日患者或家属姓名性别年龄和患者关系患者或家属意见：我所罹患疾病的病情本身或现有医疗技术所限有可能发生的自然转归及并发症（意外情况），医生已经向我告知全部内容，对将要采取的此项诊疗措施以及有可能出现的不良反应、并发症或意外情况表示理解，对于治疗后的预期效果已有清楚认识，经慎重考虑，我同意接受。签字：年月日

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