ARDS患者液体管理策略（PPT课件）

ARDS患者血管外肺水含量与液体管理策略山东大学齐鲁医院重症医学科丁士芳内容正常与病理状态下，肺泡上皮细胞水通道与离子通道功能与作用ARDS患者清除肺水肿液障碍的危害识别ARDS患者血管外肺水含量ARDS患者液体管理策略LiuKD,MatthayMACJASN2008;3:578-586©2008byAmericanSocietyofNephrology肺泡上皮细胞离子通道与水通道与肾小管组织一样，肺泡上皮细胞存在多种离子通道和水通道维持正常肺组织处于相对干燥状态经囊性纤维化跨膜传导调节因子，CFTR呼吸系统水通道分布AQP1位于气道和肺泡毛细血管内皮AQP3位于鼻咽部、气道和支气管上皮基膜AQP4位于气管、细支气管腺体导管和腺体腔面膜；AQP5位于I型肺泡上皮细胞腔面膜呼吸系统水通道分布AQP1位于气道和肺泡毛细血管内皮AQP3位于鼻咽部、气道和支气管上皮基膜AQP4位于气管、细支气管腺体导管和腺体腔面膜；AQP5位于I型肺泡上皮细胞腔面膜GuidotDMetal.AmJPhysiolLungCellMolPhysiol2006;291:L301-L306肺泡上皮细胞离子通道与水通道GuidotDMetal.AmJPhysiolLungCellMolPhysiol2006;291:L301-L306肺泡上皮细胞离子通道与水通道LiuKD,MatthayMACJASN2008;3:578-586多种机制维持“干肺”状态AQP1AQP3AQP5MatthayMAetal.PhysiolRev2002;82:569-600©2002byAmericanPhysiologicalSociety肺泡上皮细胞离子通道位置LiuKD,MatthayMACJASN2008;3:578-586多种机制维持“干肺”状态高静水压性肺水肿和高通透性肺水肿高静水压性肺水肿和高通透性肺水肿一例ARDS患者气道分泌物特点2010年3月16日12:172010年3月16日13:142010年3月16日14:45ELWI？PVPI？氧和指数变化ALI/ARDS肺组织病理学特点ARDS早期特征性 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 现为肺组织通透性增高，肺泡与肺间质内积聚大量富含蛋白质的浆液性水肿液，肺泡腔弥漫分布透明膜正常大鼠肺组织ARDS患者尸检肺组织多种机制清除ARDS肺组织水肿液多种机制清除ARDS肺组织水肿液多种机制清除ARDS肺组织水肿液多种机制清除ARDS肺组织水肿液ALI/ARDS患者存在高通透性肺水肿气管插管后1h和4h，分别获取ALI/ARDS患者肺水肿液和外周血液，离心测定肺水肿液和血清总蛋白含量.最初肺水肿液与血清蛋白比>0.65，与ALI/ARDS高通透性肺水肿一致肺水肿液清除率=100×[1−(initialedemaprotein/finaledemaprotein)].肺水肿液清除能力：maximal=14%/h;submaximal,≥3%/hand<14%/h;orimpaired,<3%/h.Alveolarfluidclearanceisimpairedinthemajorityofpatientswithacutelunginjuryandtheacuterespiratorydistresssyndrome.AmJRespirCritCareMed.2001;163(6):1376-83.ALI/ARDS患者清除肺水肿液受损Alveolarfluidclearanceisimpairedinthemajorityofpatientswithacutelunginjuryandtheacuterespiratorydistresssyndrome.AmJRespirCritCareMed.2001;163(6):1376-83.脓毒症影响ARDS患者肺水清除能力，延长机械通气时间和增加死亡率监测ARDS患者肺组织通透性血管外肺水(extravacularlungwater，EVLW)是指分布于肺血管外的液体，由细胞内液、肺泡内液和肺间质液组成，由于细胞内液变化较少，而肺泡内液和肺间质液反映肺水肿程度Interstial,alveolar,andairway“water”Mucous，Surfactant，EdemaIntercellular“water”PMN’s，Macrophages，Endothelialandepithelialcellswww.cemma.com中心静脉导管注射液温度探头容纳管PV4046PCCIAP13.0316.28TB37.0AP14011792(CVP)5SVRI2762PCCI3.24HR78SVI42SVV5%dPmx1140(GEDI)625压力线206PMK动脉热稀释导管PULSION一次性压力传感器PV8115（包括PV4046）温度测量电缆PC80150注射液温度电缆PC80109监测ARDS患者肺组织通透性PiCCO技术ARDS患者血管外肺水含量CritCareMed.2008Jun;36(6):1803-9.IntensiveCareMed.2007Mar;33(3):448-5312.7mg/kgforARDSpatients；7.8mg/kgfornon-ARDSsepsisPVPI有助鉴别高通透性肺水肿和高静水压性肺水肿血管外肺水含量与ARDS严重程度根据Berlin分层诊断标准，血管外肺水含量随ARDS严重程度增加，进而影响机械通气时间和死昂率RelationshipbetweenextravascularlungwaterandseveritycategoriesofacuterespiratorydistresssyndromebytheBerlindefinition.CritCare.2013Jul11;17(4):R132.血管外肺水含量与ARDS严重程度根据Berlin分层诊断标准，血管外肺水含量随ARDS严重程度增加RelationshipbetweenextravascularlungwaterandseveritycategoriesofacuterespiratorydistresssyndromebytheBerlindefinition.CritCare.2013Jul11;17(4):R132.血管外肺水含量与ARDS严重程度血管外肺水含量影响机械通气时间和死亡率RelationshipbetweenextravascularlungwaterandseveritycategoriesofacuterespiratorydistresssyndromebytheBerlindefinition.CritCare.2013Jul11;17(4):R132.ARDS患者血管外肺水含量肺源性和非肺源性ARDS患者，血管外肺水含量显著增加与MODS发生率和死亡率密切相关EVLWIswerehigherinMODSpatients(23.1±11ml/kg,n=29,p=0.001)thaninthosewithout(11.2±5.1ml/kg,n=17).fatalitieshadincreasedlevelsofEVLWIs(25.0±10.7ml/kg,n=26)comparedwithsurvivors(11.8±5.9ml/kg,n=20,p=0.001).In21patientswithsepsisfromnon-pulmonaryorigin,EVLWIswerehigherinMODSpatients(21.8±10.4ml/kg,n=9,p=0.019)thaninthosewithout(11.4±5.3ml/kg,n=12).fatalitieshadincreasedlevelsofEVLWIs(22±10.3ml/kg,n=7)comparedwithsurvivors(12.8±5.7ml/kg,n=14,p=0.012).血管外肺水含量与患者预后相关死亡组患者血管外肺水含量(15.6±7.8mL/kg[median,14.3mL/kg])显著高于存活组(12.2±6.4mL/kg[median,10.2mL/kg];p<0.001)其中，EVLW>15mL/kg时，患者死亡率65%；EVLW<10mL/kg，患者存活率67%.重症肺炎导致感染性休克、ARDS女性患者，32岁10月前以“自身免疫性肝炎、干燥综合症”住院治疗。院外口服糖皮质激素(剂量不详)2周前患者体温高，40℃。1周前胸闷、喘憋、咳嗽、咳少许白色粘痰，住院治疗。胸闷、喘憋加重，体温40℃，2010年6月10日收入ICU入院诊断：1.重症肺炎呼吸衰竭2.自身免疫性肝病3.干燥综合症患者胸部CT变化2010年6月2日2010年6月9日液体管理与ARDS6.10：GM实验阳性综合强化治疗6月9日，无创机械通气6月10日，口腔气管插管、有创机械通气6月11日，气管切开机械通气期间发生气压伤6月12日6月13日6月15日6月11日6月16日6月18日6月17日6月17日6月18日液体管理及血管活性药物9634ml16572mlPICCO监测容量指数、肺水含量液体负平衡改善脓毒症患者生存率最初3天内的任一天，脓毒症休克患者液体负平衡(<2500mL)，有助增加患者存活率Negativefluidbalancepredictssurvivalinpatientswithsepticshock.Aretrospectivepilotstudy.Chest2000,117:1749-1754.液体前负荷影响血管外肺水含量液体前负荷影响血管外肺水含量液体前负荷影响血管外肺水含量脓毒症休克常合并肺水肿血管外肺水含量为7-10ml/kgPBWLargedecreaseinEVLWforsmalldecreasepreload仅仅使50kgARDS患者血管外肺水额外增加200-300ml，患者“溺水”死亡LiuKD,MatthayMACJASN2008;3:578-586©2008byAmericanSocietyofNephrologyARDS患者液体管理策略脓毒症休克导致ARDS患者液体管理策略Anybody’sGuess液体负平衡导致急性肾损伤发生率增加吗？ComparisonofTwoFluid-ManagementStrategiesinAcuteLungInjury.NEnglJMed2006;354:2564-75.CJASN2008;3:578-586ARDS患者液体管理策略ARDS患者液体管理策略Thecumulativefluidbalanceduringthefirstsevendayswas–136±491mlintheconservative-strategygroupand6992±502mlintheliberal-strategygroup(P<0.001)ComparisonofTwoFluid-ManagementStrategiesinAcuteLungInjury.NEnglJMed2006;354:2564-75.ARDS患者液体管理策略液体正平衡显著增加患者体重，但不伴有CVP和PCWP的显著增加提示，压力指数不能准确反映容量指数KeepEVLWinmind，Makedrylung研究证实受多种因素影响，如肥胖症，特别是存在腹腔间室综合征，CVP数值不是早期目标靶向治疗（EGDT）指导容量复苏的理想指标PCWP，CVP，液体平衡量与肺水含量之间缺乏相关性胸片，吸氧浓度，肺损伤严重程度，均不能准确反映肺水肿严重程度PICCO价值：失之毫厘谬以千里However,thesetechniquesprovideuswitharoadmapwhich,althoughincompletebynature,maybemorehelpfulthanhavingnomapatall,providedthatoneisawareofitspitfallsandlimitationsARDS患者液体管理策略我们畏惧使用血管活性药物，而过度进行液体复苏达到维持脏器有效灌注压的目的严重脓毒症和休克，增加AKI发生率限制性液体管理策略是否增加ARDS患者AKI发生率ARDS患者液体管理策略Aperspectiveonthefluidsandcatheterstreatmenttrial(FACTT).FluidrestrictionissuperiorinacutelunginjuryandARDS.CleveClinJMed.2008;75(1):42-8.限制性补液策略缩短MV时间、ICULOS不影响死亡率和血液透析脓毒症休克导致ALI/ARDS患者的液体管理策略TheImportanceofFluidManagementinAcuteLungInjurySecondarytoSepticShock.CHEST2009;136:102–109早期充分液体复苏(AIFR):最初6h内，快速静脉滴注液体(≥20mL/kg)使CVP≥8mmHg，否则，加用血管活性药物晚期限制性液体管理(CLFM):感染性休克发生最初7天内，至少连续2天液体平衡或负平衡脓毒症休克导致ARDS患者液体管理策略Anybody’sGuess早期充分复苏降低脓毒症死亡率A500-mlbolusofcrystalloidwasgivenevery30minutestoachieveacentralvenouspressureof8to12mmHgNEnglJMed.2001;345(19):1368-77.早期充分复苏降低脓毒症死亡率脓毒症休克导致ALI/ARDS患者的液体管理策略TheImportanceofFluidManagementinAcuteLungInjurySecondarytoSepticShock.CHEST2009;136:102–109早期充分液体复苏(AIFR):最初6h内，快速静脉滴注液体(≥20mL/kg)使CVP≥8mmHg，否则，加用血管活性药物晚期限制性液体管理(CLFM):感染性休克发生最初7天内，至少连续2天液体平衡或负平衡脓毒症休克导致ALI/ARDS患者的液体管理策略TheImportanceofFluidManagementinAcuteLungInjurySecondarytoSepticShock.CHEST2009;136:102–109脓毒症导致ARDS液体管理策略最初一周内，容量复苏包括早期充分液体复苏（adequateinitialfluidrescutation,AIFR）和晚期限制液体（conservativelatefluidmanagement,CLFM）毛细血管渗漏综合征（capillaryleaksyndrome,CLS）渗漏期和恢复期，液体管理原则不同液体种类影响复苏效果液体复苏治疗时可以选择晶体溶液(如生理盐水和等张平衡盐溶液)和胶体溶液(如白蛋白和人工胶体液)?由于5％葡萄糖溶液很快分布到细胞内间隙，因此不推荐用于液体复苏治疗在一般情况下，输注晶体液后会进行血管内外再分布，约有25％存留在血管内，而其余75％则分布于血管外间隙液体管理中的细节1000ml肠内营养液不等于1000ml水汗液中水及钠的一般含量(Bland,1963)出汗情况水(ml/24h)钠(mmol/L)正常体温，无可见汗珠600~10000体温38℃以上，中汗1000~150025~50显著出汗1500~2000以上25~50以上显著出汗的量可以变异很大，最好根据体重变化计算脓毒症导致ARDS液体管理策略因此，成功治疗ARDS高通透性肺水肿取决于能否正确回答下列问 题 快递公司问题件快递公司问题件货款处理关于圆的周长面积重点题型关于解方程组的题及答案关于南海问题 (1)肺组织水分是多少(2)为何会有肺水肿(3)如何使肺组织水分回到正常水平液体复苏和治疗措施影响肺水含量KeepEVLWinmind，MakedrylungWetLungsvsDrylungsImpactonOutcomeinARDS不伴有休克的ALI/ARDS患者，治疗原则：限制液体入量应用利尿剂利尿、CRRT超滤水分PuttingfluidsinandTakingfluidsoutMakeafairlydrylung血流动力学监测技术存在技术缺陷（oneisawareofitspitfallsandlimitations）失之毫厘谬以千里感谢您的参与与建议谢谢！放映结束感谢各位的批评指导！让我们共同进步