2012-5-15 12：00 首次病程
记录
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患者XXX，女性，50岁，因“反复声嘶10年”收入院。
病例特点：
1.患者中年女性，起病缓，病程长。
2.以“反复声嘶”为主要
表
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现，无呛咳、无痰无呼吸、吞咽困难等症状。
3.查体：T：36.1℃，P：66次/分，R：20次/分，BP：120/80mmHg。心肺腹部未见明显异常：专科情况：间接喉镜下见会厌舌面，喉面光滑，左侧声带前中1/3可见1红色光滑突起新生物，声带活动可，闭合欠佳，双侧梨状窝正常，杓会厌壁正常，声门下未见明显异常。
4.辅助检查：我院维喉镜检查：声带息肉。
拟诊讨论：
初步诊断：声带息肉。
诊断依据：1.患者中年女性，起病缓，病程长。2.以“反复声嘶10年”为主要表现。3.查体见：左侧声带前中1/3可见1红色光滑突起新生物，声带活动可，闭合欠佳，4.辅助检查：我院维喉镜检查：声带息肉。
鉴别诊断：喉乳头状瘤，本病以声嘶为主要表现，查体见：新生物呈苍白、淡红或暗红色，表明常呈桑椹状或仅粗糙不平如绒面状，病理检查可确诊。
诊疗
计划
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：耳鼻咽喉科护理常规，二级护理，软食，六神丸口服，西吡氯氨含片含化，完善血常规，凝血常规，生化，输血前全套，血型，胸片，大小便常规，心电图等术前检查，择期手术。
医师签名：
2012-5-15 15:00 xxx主治医师查房记录
今日xxx主治医师查房，看过病员后指示：1.本例患者中年女性，起病缓，病程长。2.以“反复声嘶10年”为主要症状，无呛咳、无痰无呼吸、吞咽困难等症状。3.查体见：左侧声带前中1/3可见1红色光滑突起新生物，声带活动可，闭合欠佳。4. 我院维喉镜检查：声带息肉。可考虑入院诊断：声带息肉。需与声带肿瘤鉴别：如喉乳头状瘤，本病以声嘶为主要表现，查体见：新生物呈苍白、淡红或暗红色，表明常呈桑椹状或仅粗糙不平如绒面状，病理检查可确诊。现予以六神丸口服，西吡氯氨含片含化，完善术前检查，术前准备，择期手术。遵医嘱执行。
医师签名：
2012-5-16 08:30 xxx副主任医师查房记录
今日xxx副主任医师查房，看过病人后指示：1.患者中年女性，起病缓，病程长。2.以“反复声嘶10年”为主要症状，无呛咳、无痰无呼吸、吞咽困难等症状。3.查体见：左侧声带前中1/3可见1红色光滑突起新生物，声带活动可，闭合欠佳。4. 我院维喉镜检查：声带息肉。可考虑入院诊断：声带息肉。除与喉乳头状瘤鉴别外，还需与声带癌鉴别，病以声嘶为主要表现，查体见：新生物呈粗糙不平如溃疡状或菜花状或结节状，病理检查可确诊。现予以完善各项术前检查，术前准备，无绝对手术禁忌症，可考虑明日在全麻支撑喉镜下声带新生物纤维摘除术。遵医嘱执行。
医师签名：
2012-5-16 10:00 术前讨论记录
地点：耳鼻咽喉科医生办公室
参加人员：xxx副主任医师xxx主治医师 xxx住院医师
xxx住院医师：患者中年女性，起病缓，病程长。以“反复声嘶10年”为主要表现，无呛咳、无痰无呼吸、吞咽困难等症状。查体：生命特征正常。心肺腹部未见明显异常：专科情况：左侧声带前中1/3可见1红色光滑突起新生物，声带活动可，闭合欠佳，4.辅助检查：我院维喉镜检查：声带息肉。
xxx主治医师：根据病史及体征可考虑入院诊断：声带息肉。需与声带肿瘤鉴别：如喉乳头状瘤，本病以声嘶为主要表现，查体见：新生物呈苍白、淡红或暗红色，表明常呈桑椹状或仅粗糙不平如绒面状，病理检查可确诊。还需与声带癌鉴别，病以声嘶为主要表现，查体见：新生物呈粗糙不平如溃疡状或菜花状或结节状，病理检查可确诊。
xxx副主任医师：根据病史及体征可考虑入院诊断：声带息肉。完善各项术前检查，术前准备，无绝对手术禁忌症，可考虑明日在全麻支撑喉镜下声带新生物纤维摘除术。术中注意解剖标志及病变范围以及重要器官，插入喉镜避免牙列损伤，保护声韧带。术后注意禁声1周休声1月，糖皮质激素消水肿。
医师签名：
2012-5-17 11:00 术后首次病程记录
今日上午在全麻支撑喉镜下声带新生物纤维摘除术。手术顺利，手术过程详见手术记录。术中见左侧声带前中1/3可见1红色光滑突起新生物。术后新生物送病理检查，予以氨甲环酸静脉滴注止血，地塞米松静脉滴注及雾化抗炎，六神丸口服，西吡氯氨含片含化，，并观察病情变化。
医师签名
2012-5-18 09:00 xxx副主任医师查房记录
术后第1日，患者述声嘶稍好转。余无特殊。查体：生命体征正常，心肺腹部未见明显异常。专科见：咽喉部粘膜下淤血。声带充血，无新生物残留，闭合可。xxx副主任医师指示：抽取部分纱条，无明显出血，予以氨甲环酸静脉滴注止血，地塞米松静脉滴注及雾化抗炎，六神丸口服，西吡氯氨含片含化，，并观察病情变化。遵医嘱执行。
医师签名
2012-5-19 08:30 xxx主治医师查房记录
术后第2日，患者述声嘶明显好转。余无特殊。查体：生命体征正常，心肺腹部未见明显异常。专科见：咽喉部粘膜下淤血。声带充血，无新生物残留，闭合可。病检示：声带息肉。患者病情已达出院
标准
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，拟于明日出院。治疗
方案
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继续予以氨甲环酸静脉滴注止血，地塞米松静脉滴注及雾化抗炎，六神丸口服，西吡氯氨含片含化
医师签名
2012-5-20 09:00
术后第3日，患者述声嘶好转。余无特殊。查体：生命体征正常，心肺腹部未见明显异常。专科见：咽喉部粘膜下淤血减轻。声带充血减轻，无新生物残留，闭合可。现予以出院。嘱：1.禁辛辣饮食，禁烟酒。2. 禁声1周休声1月。3.带药：六神丸口服，西吡氯氨含片含化，强的松20mg。
医师签名
浙公网安备 33021202002483