护理不良事件给药错误鱼骨图
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大同县人民医院急诊科2018年5月10日前言 药物治疗是护理工作重要的组成部分，护士约40%的时间在从事药物治疗。然而，由于药物治疗的复杂性以及给药系统存在漏洞等原因，护士给药错误的发生率很高.因此，加强护理人员给药错误的防范工作非常重要。如何安全有效的使用药物，是临床一线护士最基本的职责，也是护理管理者监控的重点。一、给药错误的概念 给药错误指在开医嘱、转录、配置和给药过程中发生的与药物和静脉注射液有关的错误。给药过程是医院一个复杂的子系统、通过医生开医嘱，医嘱的转录、药物的配置，最后由护士给药这个过程，患者才能得到适当的治疗。如果这个过程中出现任何问题，患者就有可能得不到正确的药物治疗，患者的安全就会受到威胁。二、圈员运用头脑风暴法分析常见给药错误的类型 1.病人错误： 指将药物用错病人。这类错误容易发生在护士给药的环节中，护士通常在短时间内处理多个病人的发药和给药工作，其流程的遗漏和个人疏忽都可能导致用错病人。 2.药物错误： 指给病人用了与其治疗无关或对于病人不适宜的药物。这类错误常发生在护理人员未执行查对
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或对医嘱的理解错误。 3.时间错误： 是指护理人员实际给药时间与医嘱开立的时间相差一个小时以上。尽管时间错误发生率高，但是不易酿成药物不良事件，对病人造成的伤害较小。二、给药错误常见的类型 4.剂量错误：是指护理人员实际给药的计量与医嘱开立的剂量不吻合。 5.给药途径错误：指口服、注射、外用药物等给药途径或
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错误。医务人员不了解新药的剂型特点、护理人员错误理解给药途径是主要原因。 6.遗漏：护理人员未给予患者医嘱开具的药物或者用药次数与医嘱不相符。 三、今天我们通过在急诊科发生的一起为患者给药错误的护理不良事件，运用鱼骨图来解读护理操作过程中发生这类不良事件的根本原因，制定防范措施，以减少或避免再次发生。时间：2017年9月22日地点：急诊科监护22床患者：XX男、78岁，因肺癌晚期入住，由于患者进食困难，遵医嘱给予转化糖250ML＋10%氯化钾5ML，一日二次，静脉滴注。责任护士在执行遗嘱时未认真核对，与夜班交接没有认真交接，致使只为患者输入一次，导致患者生理需要量不够。针对这起不良事件，我科组织护士通过头脑风暴法讨论事件发生的原因，用鱼骨图来就护士、病人、流程、环境四个方面分析原因：下图是我科品管圈圈员运用头脑风暴法分析给药错误的更因人护士护士之间缺乏交流风险意识不足责任心欠缺处理问题能力差病人患者对反复核对不理解用药依次性差生理、疾病因素给药错误护士长管理对年轻护士监管不到位同事之间过于信任物治疗室药物摆放位置不合理加床较多，床位不固定药品种类多治疗车桌面杂乱法环三查八对制度执行不到位交接班制度流于形式给药制度落实不到位制度流程无调换补液流程治疗单核对漏洞操作中缺乏药物治疗宣教中间干扰环节多科室对患者的核对机制有缺陷空间狭小，陪侍人员较多 通过头脑风暴法我们分析出在护理过程中发生给药错误的主要原因有四个因素：人、物、法、环。 (一)人的因素：1.护士护士年资低，护理队伍趋于年轻化、理解能力和处理问题的能力差，风险意识不强，特别是新入科护士，是发生用药错误的高危人群。护士在工作中缺乏责任心，大多数错误是由于责任护士工作态度不认真，执行医嘱注意力不集中、护士风险认知不够，心存侥幸，导致错误发生。 2.病人：（1）患者对护士反复核对不理解，认为自己住院这么长时间，每天问来问去，对自己不够重视，对此很是反感，因而不配合护士。 （2）患者生理，疾病的因素：部分患者由于年龄大，长期受疾病困扰，对治疗疾病失去信心。 （3）患者用药依从性差，由于患者的文化水平不同，一些老年患者对所患疾病不了解，如高血压患者、糖尿病患者，认为用药只要达到正常，就不需要用药了。 3.护士长管理：护士长对年轻护士监管不到位，护士长与护士之间及护士相互之间过度信任，缺乏有效的沟通，（二）、物的因素1.治疗室药物品种多，摆放位置不合理。每位患者的药物没有及时归类放置2.病房患者加床较多，床位更换频繁，另外患者陪侍人员不固定，导致宣教达不到效果。3.治疗车桌面杂乱，患者待输液的药物没有有序摆放 （三）方法：1.制度执行不到位：1.1护理交班流于形式，床旁交接不到位，未认真执行交接班制度流程。 1.2在对患者的护理过程中，护士执行药物性治疗遗嘱时，其配备和配制过程中“三查八对”是规范的，而差错的出现往往是后期分布到具体病室、床位、患者和治疗进行时而致给药缺陷。 1.3当医生根据患者的病情，给予患者药物治疗护士未告知患者药物的作用、用法及不良反应。 2.流程：2.1科室未制定调换补液流程。 2.2更换液体未认真核对治疗单。 2.3操作过程没有做好用药宣教工作 （四）环境因素：主要
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现为科室对患者的核对机制有缺陷，由于急诊科患者不确定性，中间干扰环节太多，导致护士查对时有急诊病人，多人多次完成核对，致使核对程序混乱，出现差错。 另外，急诊留观病房空间狭小，陪侍人员较多，环境嘈杂，简化核对流程也容易出现错误。四、制定应对措施：1、治疗室药物的摆放不合理，改善效果 2.严格执行查对制度，交接班制度。 3.组织护理人员特别是年资低的护士，培训相关流程、制度、并落实到实际工作中，质控员监督执行情况，护士长定期检查工作质量。 4.加强护理人员安全意识教育：对护士进行给药风险管理知识的培训5.加强护患沟通，用药宣教落实到位。改进前住院病人给药错误发生率统计如图:改进后效果 时间（2017） 输液错误 剂量错误 漏用药物 药物保存方式不当 给药错误发生率 7月-9月 1 1 1 2 10.8% 时间（2017） 输液错误 剂量错误 漏用药物 药物保存方式不当 给药错误发生率 10月-12月 0 0 1 1 4.5%六、结论： 1.住院病人给药错误由原来10.8%降至4.5%。 2.护士长对年轻、新入科护士加强三基理论知识，给药风险管理知识的培训。 3.落实查对制度、医嘱核对与处理流程。用药流程，监督有力。 4.强化护士给药安全风险管理意识。 临床护理工作中的给药问题是关乎患者安全和有效治疗的重要问题之一。在患者法律观念和维权意识日益增强的今天，给药错误就会带来医患纠纷，给医患双方带来巨大影响。因此，提高护士安全意识，严格执行查对制度，正确执行医嘱，做好药物宣教，加强细节管理和药品管理，团结协作确保患者的用药安全。 总之：护理工作必须牢固树立“100—1=0"的理念：1%的错误往往会导致100%的失败。今天我们把这个亡羊补牢的故事运用到护理工作中，犯了错误，立即改正，就能减少错误再次发生。遭到失误，及时采取补救措施，则可以避免继续出现更大的损失，亡羊补牢，为时不晚。 最后祝福大家： 善待自己 提升自己 快乐工作 快乐生活！ 感谢大家聆听！
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