桂枝汤加减临床应用体会 桂枝汤加减临床应用体会 罗庆涛，吴修群（重庆市永川区仙龙镇卫生院，重庆 402187）桂枝汤为《伤寒论》首方，有“群方之魁”、“众方之祖”之称，在临床应用广泛，笔者用桂枝汤及加减治疗多种疾病效果较好，介绍如下。1 过敏性疾病王某，男，54岁，2013年8月15日会诊。近10余年来哮喘反复发作，冬春季节好发，发作时用沙特美罗气雾剂外喷可缓解，重时住院治疗（具体用药处理不详）。3天前因吹空调哮喘再度复发，外喷沙特美罗哮喘无缓解，门诊医生以“支气管哮喘、失声原因待查？...
罗庆涛，吴修群
（重庆市永川区仙龙镇卫生院，重庆 402187）
桂枝汤为《伤寒论》首方，有“群方之魁”、“众方之祖”之称，在临床应用广泛，笔者用桂枝汤及加减治疗多种疾病效果较好，介绍如下。
王某，男，54岁，2013年8月15日会诊。近10余年来哮喘反复发作，冬春季节好发，发作时用沙特美罗气雾剂外喷可缓解，重时住院治疗（具体用药处理不详）。3天前因吹空调哮喘再度复发，外喷沙特美罗哮喘无缓解，门诊医生以“支气管哮喘、失声原因待查？”收入住院，胸部CT等检查诊断为“支气管哮喘、胸腔少量积液、心包少量积液、失声原因待查？”，予以吸氧、阿莫西林舒巴坦钠静滴抗炎、氨茶碱静滴解痉，舒喘灵2.4mg日3次口服，扑尔敏片4mg日3次口服，住院2天病情基本无缓解，反见输液就哮喘加重，失声加重。症见喘息不得平卧，胸部紧闷，恶风怕冷，身痛，咳大量泡沫痰伴咳时尿出，双肺满布哮鸣音，心腹未见明显阳性体征，不伴下肢水肿，不伴口干口苦，不伴往来寒热，不伴发热汗出，大便稀，小便清长，纳差眠差，表情倦怠，舌苔白厚腻，脉浮滑。辨证为外寒里饮，治法温肺散寒化饮平喘，方以桂枝汤加减。药用桂枝20g，白芍20g，大枣20g，麻黄10g，半夏20g，干姜15g，细辛10g（另包先煎），厚朴20g，杏仁20g，茯苓20g，生姜3片（约20g）。3剂，水煎服，日1剂，续熬3次兑均分3次服，每次约100mL，西医治疗暂时不变，3剂后再次会诊，见憋闷、喘咳明显减轻，不再咳泡沫痰及咳时尿出，声音嘶哑明显好转，双肺能闻及轻度干湿啰音，精神明显好转，舌苔薄白，不吸氧也能平卧安静入睡，患者要求办理出院，院外继续服用中药治疗，目前，症状明显缓解，但患者久病，里有久寒久饮，有畏寒表现，方用小青龙加附片以善其后。药用麻黄5g，桂枝15g，半夏15g，白芍15g，干姜5g，细辛5g，五味子10g，茯苓15g，生姜2片（约10g），厚朴10g，杏仁10g，附片10g。7剂，日1剂，水煎，续熬3次兑均分3次服。二诊，咳喘明显减轻、双肺未闻及干湿啰音，日常生活能自理。胸部CT检查无胸水及心包积液征；家属要求继续服中药巩固，见脉细微，畏寒，证为气虚阳虚，正不胜邪，当调理体质为重，方用桂枝汤加附片黄芪治疗。药用桂枝10g，白芍10g，大枣10g，生姜10g，黄芪10g，附片10g（先煎30min）。间断服用2个月，哮喘从未发作，偶尔轻微感冒病可自愈。
按：患者为气虚阳虚（阳虚则生湿生饮）复感外邪，治疗后期方用桂枝汤加附片黄芪实为体质用方，体质恢复平衡，疾病必愈。
杨某，男，55岁，2011年12月初诊，患过敏性鼻炎12年，气候变化、冷空气刺激即发，发作时见鼻干且痒，时鼻塞流涕，四处诊治，既往服用过中药，疗效不佳，平时也只能服用抗过敏西药控制，但逐年加重。诊见体型较胖，水滑苔，脉细弱，怕冷，喜温热饮食，头眩，鼻塞鼻干鼻痒，精神不振，口干频繁饮水不解，不伴发热汗出，不伴往来寒热，不伴腹部胀痛，大便稀，四肢末端偏凉，小便不利。证属太阳少阴夹湿，方用桂枝加附子汤加减。药用桂枝20g，白芍20g，茯苓15g，白术15g，附片15g，甘草10g，生姜3片（约20g），辛夷花15g，苍耳15g。7剂，日1剂，续熬3次兑均分3次服。7剂后复诊，症状明显缓解，苔白腻，脉细而有力，鼻干痒塞减轻，不再频繁饮水。体重减轻3kg，续用上方15剂，半月后复诊，鼻不再塞干痒，体重继续又减轻2.5kg，舌脉正常。用上方制丸服用数月，至今7年病未复发。
按：患者阳虚生水湿停留身体故而体型偏胖，阳虚水不化津故而口干，津不濡润孔窍故而鼻干，虚而易受外邪，故而鼻时常痒塞。桂枝汤加茯苓白术附片，实有真武汤温肾阳利水、苓桂术甘汤温脾阳利水之意，水湿去阳自复，表邪自解。《金贵要约、痰饮咳嗽篇》第17条已明示“夫短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之”，《伤寒论》第67条明示“伤寒，若吐若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之”，鼻部疾病影响呼吸，推而广之，理解为“短气”，患者症状符合伤寒条文，故而减肥效果不足为奇。
马某，女，53岁，2015年12月5日就诊。2年前无明诱因出现双手指关节肿胀疼痛，时好时坏，一般遇风遇寒冷天气疼痛明显，多家乡镇医院治疗不效，在区级人民医院查抗“O”550U，C反应蛋白95U/L，类风湿因子阳性。西医诊为类风湿性关节炎急性发作。诊见体型偏胖，表情痛苦，畏寒，双手指关节肿胀，无明显红肿，屈伸不利，触痛阳性，喜温热饮食，舌淡红苔白，手偏凉脉紧。证为“痹证”，方用桂枝汤加减。药用桂枝20g，白芍20g，茯苓20g，白术20g，附片15g（先煎30min），细辛10g，黄芪30g，生姜3片（约20g），甘草10g。7剂，日1剂，续熬3次兑均分3次服，嘱不再从事渔业作业，7剂后复诊，不再怕冷，手指疼痛明显减轻，屈伸幅度明显改善，触痛明显减轻，后以上方去细辛制丸服用调理3个月，2年余从未复发。
按：患者从事渔业久居寒湿之地，体质虚胖，风寒湿三气合而阻滞经脉，“不通则痛”，湿甚则关节肿胀，为阳气不足寒湿内生复感外邪引发，当温阳散寒除湿，药共八味，确有桂枝加附子汤之意，如《伤寒论》174条“伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧，不呕，不渴，脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之。若其人大便硬，小便自利者，去桂加白术汤”。《伤寒论》305条“少阴病，身体痛，手足寒，骨节痛，脉沉者，附子汤主之”。患者体征与条文相符，方证对应，故疗效确切。
张某，女，41岁，于2015年10月28日就诊。2016年9月10日发现左侧乳腺包块，三甲医院就诊，通过病检及其他检查确诊左乳腺癌，尚未发现转移，办理住院并做了左乳腺癌根治术，术后按要求开始接受化疗，第1次化疗后感觉一般情况尚可，但第2次化疗结束，开始脱发、呕吐、头昏、出虚汗，症见表情倦怠，怕冷，呼吸急促，语声低微，头发稀疏，皮肤湿润，头昏恶心，食不下，手凉脉细弱，舌红苔白。属气虚阳虚，太阳少阴病，方用桂枝汤加减。药用桂枝20g，白芍20g，大枣30g，黄芪20g，附片10g（先熬20min），红参20g，龙骨20g，白术15g，防风15g。7剂，日1剂，续熬3次兑均分3次服。复诊，诸症缓解，精神明显好转，不怕冷，不出汗，脱发明显减少，不呕吐，脉有力。上方续服20剂后症状消失。2个月后正常上班无特殊不适，至今2年余，期间上方制丸断续服用，三甲医院胸部CT、腹部CT、头部CT检查正常，其他癌症指标检查正常，尚未发现局部肿瘤复发及转移灶。
按：患者阳虚邪气内生，复感外邪，病情加重。温阳是治疗之本，阳气复气机畅，水道通水湿自去。化疗阳气大伤，现为阳虚自汗，方用桂枝汤加减，疗效渐显。《伤寒论》20条明示“太阳病，汗出遂漏不止，桂枝加附子汤主之”。黄芪、白术、防风为玉屏风散，有益气固表的作用，扶正祛邪，故病情好转。
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