高血压诊断与治疗
北京大学人民医院
陈琦玲
血压水平的定义和分类
注:当收缩压与舒张压属不同级别时,应该取较高的级别分类。
*
心血管危险水平分层
血压(mmHg)
1级 2级 3级
SBP 140 159或 SBP 160 179或 SBP≥180或
DBP 90 99 DBP 100 109 DBP≥110
I 无其它危险因素 低危 中危 高危
II 12个危险因素 中危 中危 很高危
III ≥3个危险因素 高危 高危 很高危
或靶器官损害或糖尿病
IV 并存临床情况 很高危 很高危 很高危
其它危险因素和病史
用于危险性分层的危险因素
收缩压和舒张压水平(1-3级)
男性>55岁
女性>65岁
吸烟
总胆固醇>5.72mmol/L(220mg/dl)
糖尿病
早发心血管病家族史
(发病年龄男<55岁,女<65岁)
*
低危 <15%
中危 15%-20%
高危 20%-30%
极高危 30%
心血管危险分类
*
高血压患者临床评价
评价血压水平
排除或诊断继发性病因
评价靶器官损害及其严重程度
评价其它心血管危险因素和影响预后
与治疗的临床病症
*
高血压危象
严重高血压(3级)SBP>180和/或
DBP>110mmHg
难治性高血压 BP>180/100mmHg
至少3种药物联合治疗
急进性高血压 DBP>120mmHg
眼底镜检:3级
2)病因的寻找(RAS的作用)
1: 确定血钾值
a:高血压,血钾正常,可除外原醛、继发性醛固酮增多症、皮质醇增多症、肾分泌瘤
b:>60岁高血压伴随血钾正常,多见于低 肾素型原发性高血压
2:确定血浆肾素质(RAS)
1) 高血压↑ +肾素↑(PRA)
(1)血钾正常 肾素↑
①肾实质性高血压(肾动脉PRA测定)
单侧PRA↑→肾血管性高血压 (肾动脉狭窄)
双侧PRA↑→慢性双侧肾脏病(慢性 肾小
球肾 炎、慢 性肾盂肾炎)
②嗜铬细胞瘤伴VMA↑、血糖↑、血 儿茶酚
胺↑、CT可确诊
③服避孕药物引起高血压
④高肾素型原发性高血压(除外以上)
(2) 血钾↓ Ald↑ →肾素分泌瘤伴Ald↑→肾上
腺扫描,或B超确诊
2)高血压+PRA
(1)血钾正常、Ald正常→低肾素型原发性高血压
(2)血钾↓、Ald↑→原醛
3)高血压+PRA正常,无其它异常→正常肾素型原发
性高血压
原发性醛固酮增多症 (肾上腺皮质)
嗜格细胞瘤(PHEO)(肾上腺髓质)
肾素瘤 (肾实质)
靶器官损害
左心室肥厚(心电图、超声心动图或X线)
蛋白尿和/或血浆肌酐轻度升高至
106-177mmol/L(1.2-2.0mg/dl)
超声或X线有动脉粥样硬化斑块证据
(颈、髂、股或主动脉)
视网膜动脉广泛或局灶性狭窄
*
并存的临床情况
脑血管疾病
缺血性卒中
脑出血
短暂性脑缺血发作
心脏疾病
心肌梗死
心绞痛
冠状动脉血运重建
充血性心力衰竭
肾脏疾病
糖尿病、肾病
肾功能衰竭(血肌酐
>177mmol/L或2.0mg/dl)
血管疾病
主动脉夹层
症状性动脉疾病
重度高血压性视网膜病变
出血或渗出
视乳头水肿
II型DM
高胰岛素血症
肥胖
钠潴留
心房利钠肽
高血压
1型DM
?肾动脉狭窄
基因(原发性)
细动脉硬化症
神经调节
交感神经输出
儿茶酚胺
血管反应性
AII
肾素血管紧张素系统
钠潴留
-肾病(MAU)
高血压的发病机制: 遗传与环境因素共同参与
危险性分层的绝对危险与降压治疗的绝对效益
血管紧张素 I
动力学改变
非-动力学改变
动力学改变
非-动力学改变
血管收缩
肾血浆流量
肾小球内压
血管扩张
BP
钠/水重吸收
醛固酮
TGF-
细胞外基质
PAI-1
M 激活
肾脏发育
细胞增殖
抗纤维化效应
压力性利钠
NO
PGE2PGF2
动力学改变
非-动力学改变
血管扩张
肾血浆流量
肾小球内压
蛋白尿
ECM 降解
M 浸润
血管紧张素原
血管紧张素 II
I 型受体
II 型受体
缓激肽
P物质
脑啡肽
无活性片段
肾素
ACE
旁路系统
胰蛋白酶
组织蛋白酶
实验室检查指标
常规 尿常规
血糖、血胆固醇、血钾、血肌酐
ECG RAS
选择 血LDL-C、HDL-C、TG
血尿酸
血浆肾素活性、醛固酮
尿儿茶酚胺
心脏超声、血管超声、肾脏超声
动脉壁弹性指标
*
降压治疗的实施过程
对高血压患者临床评价后,首先进行危险性水平
分层(低危、中危、高危、很高危)
所有患者都应采用非药物治疗措施
制定降压药治疗
计划
项目进度计划表范例计划下载计划下载计划下载课程教学计划下载
,确定血压控制目标值
很高危、高危患者:开始药物治疗
中危:随访监测3-6个月,如果血压仍然升高开始药物治疗
低危:随访监测6-12个月,如果血压仍然升高开始药物治疗
治疗随访,调整治疗
方案
气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载
血压控制目标值
高血压患者 <140/90 mmHg
糖尿病患者 <130/85mmHg
尿蛋白>1g/24h, <125/75mmHg
降糖目标:
FBS应控制在5.1-6.1 mmol/L;
餐后2小时血糖应控制在7.0-8 mmol/L;
HbAic应控制在6.0-7.0 %
膳食中,低盐 (<6g/d)、
低脂 (脂肪占总热量20~25%)
适当运动
肥胖者降体重(MBI)>25
戒烟
高血压的非药物治疗
降压药物
利尿剂
-阻滞剂
-阻滞剂
钙拮抗剂
ACE抑制剂
血管紧张素II受体拮抗剂
固定剂量复方降压制剂
各类降压药物逆转LVH疗效比较
利尿剂
左心室
重量指数的变化
(%)
-阻滞剂
钙拮抗剂
ACE抑制剂
13%
9%
6%
7%
除直接血管扩张剂外,各类降压药都有逆转LVH功效,其程度不同
经治疗时间校正的均值和95%可信限
*P<0.01,不同药物之间
+P<0.10,不同类型药物之间
Schmieder et al, JAMA. 1996; 275:1507-1503.
高血压合并冠心病的防治
A-阿司匹林 (Aspirin)
抗心绞痛 (Anti-angina)
B- -受体阻滞剂(B-Blocker)
血压控制 (BP control)
C-降低血胆固醇 (Cholesterol Lowing Drugs)
戒烟 (Cigarette Smoking Quiet)
D-控制饮食(Diet Control)
控制糖尿病(Diabetes Control)
E-教育 (Education)
运动 (Exercise)
降压药物的选用原则
各种降压药均可用于DM病人,但需认真考虑
其利弊,选择那些对血糖、血脂及对DM并发
症负面影响较小的药物。
患者如不能耐受ACEI可选用ARB。
首选的有ACEI、ARB、钙拮抗剂,需要时可
加用小剂量利尿剂和β- B。
不同类型降压药的优先治疗指征
利尿剂 心力衰竭 糖尿病
老年患者
收缩期高血压
β阻滞制 心绞痛 心力衰竭
心肌梗死 妊娠
快速性心律失常 糖尿病
ACE抑制剂 心力衰竭或左室功能不全
心肌梗死
糖尿病性肾病
钙拮抗剂 心绞痛 周围血管病
老年患者
收缩期高血压
阻滞剂 前列腺肥大 糖耐量异常
ARB ACE抑制剂咳嗽 心力衰竭
*
合理的配伍
ACEI/ARB与利尿剂
钙拮抗剂与b-阻滞剂
ACEI与钙拮抗剂
利尿剂与b-阻滞剂
a-受体阻断剂与b-阻滞剂
针对肾功能不全和/或糖尿病患者的降压意见
血压超过降压目标15/10mmHg Scr<1.8mg/dL
血压超过降压目标15/10mmHg Scr>1.8mg/dL
ACE抑制剂/噻嗪类利尿剂
ACE抑制剂+襻利尿剂
血压仍不能达到目标(130/80mmHg)
加长效钙通道阻滞剂(增加至中等剂量)
若达标,转而用固定剂量的联合制剂
ACEI/利尿剂;ACEI/CCB
SLIDE:
*
SLIDE:
*
1. SBP>160和DBP>90mmHg
2. 三种药物联用六周无效
3. 排除继发性
顽固性高血压
顽固性高血压的原因
未发现继发性因素(如肾脏和内分泌)
不坚持治疗
继续服用升高血压药物(如非甾体类止痛药)
生活方式改良失败
体重增加
酗酒
体循环负荷增加
不适当的利尿治疗
进行性肾功能不全
高钠盐摄入
*
顽固性高血压治疗方案
-B + 双氢克尿噻 + 钙拮抗剂
-B + 双氢克尿噻 + ARB
-B + 双氢克尿噻 + 钙拮抗剂 + ACEI
仍无效, 袢利尿剂替代双氢克尿噻
ACEI +双氢克尿噻或 袢利尿剂
ACEI + 钙拮抗剂 +双氢克尿噻或袢利尿剂
病例资料
1):患者男 ,51岁。吸烟25年,每日一包
2):主因头晕5月,当时测血压200/120mmHg,用洛汀新10mg QD,硝苯地平10 mg BID, 血压150-160/90-100mg.。3天前头晕加重收入院
3):其父有高血压,死于脑溢血。
4):入院查体 BP150/105mmHg 。P67次/分。心肺无异常发现,腹部未闻血管杂音。
实验室检查
B超(1)左肾上腺实性肿物(2.7*2.1cm)
(2)左颈动脉膨大处硬斑,左颈内动脉内膜不规则增厚。
CT:左肾上腺结节阴影1.3cm.,肾上腺瘤可能。
测定值 正常值
血钾3.64mmol/L (3.5-5.5mmol/L )
RAAS检查
肾素6.13ng/ml (卧0.07-1.51 13ng/ml )
血管紧张素Ⅱ82.6pg/ml(卧15-97pg/ml )
醛固酮<5pg/ml (卧60-173.9)
儿茶酚胺
测定值 正常值
24小时尿 (ug/24h)
NE(去甲肾上腺素)24.3 20.4
E(肾上腺素) 6.1 5.7
DA (多巴胺) 210.4 187.4
血(pg/ml)
NE 1877.3 938.7
E 312.9 199.1
DA 395.1 324
28.6+11.98
4.08+2.34
225.76+104.83
276.50+81.3
102.76+60.4
155.36+73.5()
内科用药
2001年 14/11-25/11 26/11-30/11
洛汀新 10mg Qd 高特灵 2mg QN
拜心同 30mg Qd 倍它乐克 25mg Bid
寿比山 2.5mg Qd
外科用药
(11/12-6/1)竹林胺10-20-40mg Tid
(26/12-6/1)+ 心痛定10 mg Tid
术前 诊 断
1):左肾上腺肿物
2):继发性高血压
手术治疗(2002年7/1)左肾上腺肿物切除手术,术中见肿物1厘米,光滑边缘清。
病理
报告
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:(左)肾上腺皮质增生伴随质增生。术后未用降压药,术后第1-5天,血压120/80mmHg ,术后第5天血压150-160/100-80mmHg,于15/1出院。
院后血压在160/90-100出mmHg,用降压药效果不好,经肾动脉造影提示右肾动脉狭窄75%,并安放支架后,血压维持120-110/70-80 mmHg至今,未再服药。
最后诊断
1):左肾上腺增生
2):右肾动脉狭窄
3):继发性高血压
问题:
1)肾上腺的异常与高血压关系?
2)对同时并存的不同继发性高血压如何
鉴别?
3)怎样分析RAAS中肾素、血管紧张素Ⅱ,
醛固酮及 血,尿儿茶酚胺?
Thank you
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学习愉快!
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实际情况要实际分析哈!
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