慢性阻塞性肺气肿、肺心病病历模板

WORD完美格式编辑入院病历姓名：黄家芬职别：农民性别：女家庭住址：金沙县安洛镇木衫村年龄：52岁籍贯：贵州黔西婚否：已婚入院日期：2015-07-2509：30民族：汉 记录 混凝土 养护记录下载土方回填监理旁站记录免费下载集备记录下载集备记录下载集备记录下载 日期：2012-07-2509：35病情陈述者：本人可靠程度：可靠主诉：咳嗽、咳痰5年余，心悸、头晕、腹痛3天，加重1天。现病史：患者有慢性咳嗽、咳痰病史5年余，每遇感冒常引起咳嗽、咳痰、喘息发作，痰液呈粘液白色泡沫性痰，易咳出，以冬春季节为甚，且逐年加重，近年来犯病时上述症状加重，并出现心悸、头晕、腹痛，入院前1天因受凉后上诉症状明显加重，伴头晕、纳差，就诊于我院门诊，门诊以“肺气肿”收入住院，自发病以来，患者精神、睡眠欠佳，大小便正常，体重无明显增减。过去史：患者既往有“慢性支气管炎病、胃炎、颈椎病”病史5年。否认肝炎、结核等传染病史。无食物、药物过敏、中毒史，无手术及外伤史。无输血史。个人史：生于当地，无外地久居史。无血吸虫疫水接触史，无烟酒嗜好。婚姻史：已婚，配偶及子女均体健。家族史：家族成员体健，无传染病史。　　体格检查　　T:36.8℃P:78次/分R:20次/分BP:140/100mmHg育正常，营养中等，主动体位，神志清晰，检查合作。皮肤潮红、湿润。 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 浅淋巴结未触及肿大。头颅无畸形。眼睑闭合可，结膜无充血，巩膜无黄染。角膜透明，无溃疡、斑翳。瞳孔两侧等大同圆，对光反应灵敏，口唇、甲床无明显发绀，耳廓无畸形，外耳道无分泌物，耳廓无牵拉痛。外鼻无畸形，鼻前庭无异常分泌物，通气良好。鼻中隔无弯曲，张口无受限，扁桃体无肿大，咽部无充血。颈软，运动自如，无颈静脉怒张。气管居中。甲状腺无肿大；桶状胸，运动正常，肋间隙增宽，叩诊过清音，两肺未闻及明显干、湿啰音及哮鸣音，心尖搏动在左侧第5肋间锁骨中线上，心浊音界缩小，心率78次/分，律齐。未闻及杂音。腹壁平软，上腹压痛及反跳痛，Murphy征（-），肝、脾、未触及肿大。肝浊音上界左锁骨中线第5肋间，肝、脾区均无叩击痛。双肾无叩击痛，无过度回响及移动性浊音。肠鸣音无亢进，肝、脾区无摩擦音，未闻及血管杂音。脊柱生理弯曲存在，颈4、5椎体，腰4、5椎体压痛，无叩痛，四肢无畸形，生理反射存在，病理反射未引出，双下肢无浮肿，肌张力及肌力正常。生殖器及肛门未检，余（-）辅助检查：暂缺。初步诊断:1、慢性胃炎急性发作2、劲椎病3.肺气肿4、慢性肺源性心脏病5、上感？住院医师：杜江波2016年07月25日首次病程录2016年07月25日10：30患者黄家芬，女，52岁，已婚，汉族，金沙县安洛镇木衫村人，患者有慢性咳嗽、咳痰病史5年余，每遇感冒常引起咳嗽、咳痰、喘息发作，痰液呈粘液白色泡沫性痰，易咳出，以冬春季节为甚，且逐年加重，近年来犯病时上述症状加重，并出现心悸、头晕、腹痛，入院前1天因受凉后上诉症状明显加重，伴头晕、纳差，就诊于我院门诊，门诊以“肺气肿”收入住院，自发病以来，患者精神、睡眠欠佳，大小便正常，体重无明显增减。入院查体：BP：140/100mmHg，育正常，营养中等，主动体位，神志清晰，检查合作。皮肤潮红、湿润。表浅淋巴结未触及肿大。头颅无畸形。眼睑闭合可，结膜无充血，巩膜无黄染。角膜透明，无溃疡、斑翳。瞳孔两侧等大同圆，对光反应灵敏，口唇、甲床无明显发绀，耳廓无畸形，外耳道无分泌物，耳廓无牵拉痛。外鼻无畸形，鼻前庭无异常分泌物，通气良好。鼻中隔无弯曲，张口无受限，扁桃体无肿大，咽部无充血。颈软，运动自如，无颈静脉怒张。气管居中。甲状腺无肿大；桶状胸，运动正常，肋间隙增宽，叩诊过清音，两肺未闻及明显干、湿啰音及哮鸣音，心尖搏动在左侧第5肋间锁骨中线上，心浊音界缩小，心率78次/分，律齐。未闻及杂音。腹壁平软，上腹压痛及反跳痛，Murphy征（-），肝、脾、未触及肿大。肝浊音上界左锁骨中线第5肋间，肝、脾区均无叩击痛。双肾无叩击痛，无过度回响及移动性浊音。肠鸣音无亢进，肝、脾区无摩擦音，未闻及血管杂音。脊柱生理弯曲存在，颈4、5椎体，腰4、5椎体压痛，无叩痛，四肢无畸形，生理反射存在，病理反射未引出，双下肢无浮肿，肌张力及肌力正常。生殖器及肛门未检，余（-）辅助检查：暂缺。初步诊断：1、慢性胃炎急性发作2、劲椎病3.肺气肿4、慢性肺源性心脏病5、上感？诊断依据：1、患者黄家芬，中老年女性，因咳嗽、咳痰5年余，心悸、头晕3天，加重1天”入院2、BP：140/100mmHg，桶状胸，运动正常，肋间隙增宽，叩诊过清音，两肺未闻及明显干、湿啰音及哮鸣音，心尖搏动在左侧第5肋间锁骨中线上，心浊音界缩小，心率78次/分，律齐。未闻及杂音。腹壁平软，上腹压痛及反跳痛，Murphy征（-），肝、脾、未触及肿大。肝浊音上界左锁骨中线第5肋间，肝、脾区均无叩击痛。双肾无叩击痛，无过度回响及移动性浊音。肠鸣音无亢进，肝、脾区无摩擦音，未闻及血管杂音。脊柱生理弯曲存在，颈4、5椎体，腰4、5椎体压痛，无叩痛，四肢无畸形，生理反射存在，病理反射未引出。鉴别诊断：十二指肠溃疡：多以腹痛为主，进食后疼痛缓解，行胃镜检查可鉴别。诊疗 计划 项目进度计划表范例计划下载计划下载计划下载课程教学计划下载 　　1．按内科常规 护理 卵巢癌的护理查房优质护理服务内容doc优质护理服务内容肺癌的护理常规消毒供应室优质护理 III级护理；2、入院后行相关检查；　　3、给予抗炎、护胃、改善循环等对症治疗；4.请示上级医师查房指导治疗。住院医师：杜江波2016年07月25日病程记录2016-07-268：00刘正书主治医师查房记录入院后第一天，患者主诉咳嗽、头晕、腹痛缓解，今晨测血压：100/80mmHg，无恶心、呕吐及呼吸困难，查体：生命体征平稳，桶状胸，运动正常，肋间隙增宽，叩诊过清音，两肺未有明显干、湿啰音及哮鸣音，心尖搏动在左侧第5肋间锁骨中线上，心浊音界正常，心率80次/分，律齐。腹部压痛，无反跳痛及肌紧张，莫菲氏征阴性，肠鸣音5次/分。脊柱生理弯曲存在，颈4、5椎体，腰4、5椎体压痛，无叩痛，四肢无畸形，生理反射存在，病理反射未引出。今刘正书主治医师查房后嘱：患者病情好转，治疗暂不变，继观病情变化情况，遵嘱执行。住院医师：杜江波2016-07-2710：00今日查房，患者诉咳嗽、头晕、腹痛较前好转，无恶心、呕吐及呼吸困难，查体：生命体征平稳，桶状胸，运动正常，肋间隙增宽，叩诊过清音，两肺未有明显干、湿啰音及哮鸣音，心尖搏动在左侧第5肋间锁骨中线上，心浊音界正常，心率80次/分，律齐。腹部压痛，无反跳痛及肌紧张，莫菲氏征阴性，肠鸣音5次/分。脊柱生理弯曲存在，颈4、5椎体，腰4、5椎体压痛，无叩痛，四肢无畸形，生理反射存在，病理反射未引出。今日患者病情好转，治疗不变，继观病情变化情况。住院医师：杜江波2016-07-2810：30今日查房，患者诉咳嗽、头晕、腹痛症状已不明显，无恶心、呕吐，精神、饮食可，查体：生命体征平稳，两肺未有明显干、湿啰音及哮鸣音，心尖搏动在左侧第5肋间锁骨中线上，心浊音界正常，心率84次/分，律齐。腹部无压痛，无反跳痛及肌紧张，莫菲氏征阴性，肠鸣音5次/分。脊柱生理弯曲存在，颈4、5椎体，腰4、5椎体压痛不明显，无叩痛，四肢无畸形，生理反射存在，病理反射未引出。今日患者病情好转，要求出院，给予今日输液后办理出院。住院医师：杜江波1、尊老爱幼是每一个人都应该去做的,让我们大家要从现在做起，从自己做起，从身边的每一件小事做起，做一个尊老爱幼的模范；积极、勇敢地接过先辈们尊老爱幼的接力棒，把祖祖辈辈这一光荣传统，一代一代传下去……在这天高云淡、秋风飒爽的季节，让我们共同祝愿天下所有的老人都能幸福、安康，让我们共同祝愿天下所有的少年儿童都能健康、快乐！谢谢大家专业资料整理