眼科临床技术操作规范

眼科临床技术操作 规范 编程规范下载gsp规范下载钢格栅规范下载警徽规范下载建设厅规范下载 东莞市第五人民医院目录4第1章眼部给药法4第一节眼药水滴用方法4第二节涂眼膏法4第三节注射给药法6第2章眼部麻醉6第一节表面麻醉7第二节浸润麻醉8第三节眼部阻滞麻醉9第四节球后麻醉9第3章眼睑手术9第一节睑腺炎切开10第二节眼睑脓肿切开11第三节睑板腺嚢肿摘除11第四节电解倒睫12第五节眼睑灰线切开13第六节瘢痕性险内翻矫正术14第七节痉挛性睑内翻矫正术14第八节瘢痕性睑外翻矫正术16第九节老年性睑外翻矫正术16第十节麻痹性睑外翻矫正术17第十一节上眼睑松弛矫正术18第十二节下眼睑松弛矫正术19第十三节双重睑成形术20第十四节上睑下垂矫正术23第4章泪道手术23第一节泪道探通24第二节泪道X线造影25第三节泪小点手术26第四节泪囊摘除术28第五节泪嚢鼻腔吻合术30第5章结膜手术30第一节结膜遮盖手术30第二节翼状胬肉手术31第6章眼外肌手术31第一节直肌后退术32第二节直肌缩短术33第7章白内障手术33第一节白内障嚢外摘出术35第二节白内障超声乳化吸除术36第三节小切口非超声乳化白内障摘出术37第四节人工晶状体植入术38第五节白内障针吸术39第六节白内障嚢内摘出术41第8章青光眼手术41第一节手术虹膜周边切除术42第二节小梁切除术44第9章眼外伤手术44第一节眼睑裂伤修复手术45第二节泪小管断裂修复术46第三节角膜裂伤修复术47第四节前房冲洗47第五节眼球内异物的摘除49第10章眼球手术49第一节眼球摘除术50第二节眼球摘除后羟基礴灰石活动义眼座植入术51第三节眼球内容物去除术52第11章眼科激光手术52第一节眼底病激光光凝治疗第1章眼部给药法第一节眼药水滴用方法【适应证】1.眼病患者需滴用药物进行治疗时。2.眼科检査需滴用表面麻醉药或散瞳药等药物时。【禁忌证】有明确的相关药物过敏史者。【操作方法及程序】1.嘱患者头稍后仰或平卧，眼向上注视。2.滴药者用手指牵开下睑。3.将药液滴人下穹隆部，一般每次1-2滴。4.轻提上睑使药液充分弥散。5.滴药后嘱患者轻轻闭合眼睑数分钟。【注意事项】1.滴药前应核对所滴的药液标签。2.滴药时滴管或瓶口避免接触眼睑或睫毛。‘3.药液避免直接滴于角膜上。4.对于溢出眼部的药液应及时拭去，以免患者不适或流入口腔内被吸收。5.某些药物，如散瞳药、β受体阻滞药，滴药后及时压迫泪囊区3min，可减少药液经泪道进入鼻黏膜吸收。6.滴用多种药物时，前后药物之间应间隔10min。第二节涂眼膏法【适应证】眼病患者需涂用眼膏进行治疗时。【禁忌证】无。【操作方法及程序】1.嘱患者头稍后仰或平卧，眼向上注视。2.涂药者用手指牵开下睑。3.将消毒玻璃棒一端蘸眼膏少许，与睑裂平行，自颞侧涂入下穹隆部。4.嘱患者轻轻闭眼，再抽出玻璃棒。【注意事项】1.涂药前应核对所用的药膏。2.如不用玻璃棒，也可以类似的消毒器具替代，或直接将眼膏挤入结膜囊内。但注意涂药时瓶口不能接触眼睑或睫毛。第三节注射给药法一、结膜下注射【适应证】需要结膜下给药时。【禁忌证】1.有明显出血倾向者。2.眼球有明显穿通伤口，并未进行缝合者。【操作方法及程序】1.嘱患者取仰卧位或坐位。2.眼部滴用表面麻醉药。3.以手指牵开眼睑。4.常用注射部位为颞下方近穹隆部。5.注射针头应与角膜缘平行刺人结膜下，缓缓地注入药液。6.拔出针头，滴抗菌药物滴眼液。【注意事项】1.结膜下注射时谨防针头穿通眼球壁。2.除颞下方结膜下为常用的注射部位外，其他部位也可作为注射部位。3.多次注射时，可不断地变换注射部位。4.注射时，针头不能朝向角膜或距离角膜缘太近，以免发生危险。5.结膜下注射可能会伤及结膜血管，引起结膜下出血。可对患者进行解释，不必惊恐，不会有严重后果，可予以热敷。二．球周注射【适应证】需要球周给药或麻醉时。【禁忌证】1.怀疑有眶内感染者。2.有明显出血倾向者。3.眼球有明显穿通伤口，并未进行缝合者。4.怀疑眶内有恶性肿瘤者。【操作方法及程序】1.嘱患者取仰卧位或坐位。2.从颞下眶缘进针，紧贴眶底，沿矢状面前行达眼球赤道部，注射药液。3.从颞上或鼻上眶缘进针，沿眶壁向后直到眼球赤道部附近，然后注射药液。【注意事项】1.注射时谨防针头穿通眼球壁。2.注射时可能会伤及血管，引起眶内出血。可予以压迫止血和热敷，可逐渐吸收。三、球后注射【适应证】需要球后给药或麻醉时。【禁忌证】1.怀疑有眶内感染者。2.有明显出血倾向者。3.眼球有明显穿通伤口，并未进行缝合者。4.怀疑眶内有恶性肿瘤者。【操作方法及程序】1.嘱患者取仰卧位或坐位。2.嘱患者向鼻上方注视。3.以5号口腔科针头，自下睑眶缘中、外1/3交界处皮肤进针。4.采取与眼球相切，沿矢状面紧贴眶底缓慢进针，直至针头穿过眶隔有一穿空感。5.然后改变时进针方向，向枕骨大孔方向缓慢进针，至出现第二个穿空感，进人球后肌锥内，注射药液。【注意事项】1.球后注射时谨防针头穿通眼球壁，特别是高度近视眼轴增长时。2.球后注射后，应至少压迫眼球30s，防止出血和促进药液扩散。3.如球后注射后眼球迅速突出，眼睑绷紧，结膜或眼睑皮下淤血时，则是产生了严重并发症——眶内出血。闭合眼睑压迫眶部有助于止血。4.注射时，针头不能朝向角膜或距离角膜缘太近，以免发生危险。5.注射时可能会伤及血管，引起眶内出血，使眼球迅速突出，眼睑紧绷，结膜或眼睑皮下出血。可予以压迫止血和热敷，可逐渐吸收。对可疑病例应检査眼球，了解有无视网膜中央动脉阻塞，一旦明确诊断，即应行外眦切开或前房穿刺，严重眶内出血的病例应推迟手术至少1周。四、球内注射【适应证】需要眼内给药时，如眼内炎症需要眼内给予抗菌药物时。【禁忌证】1.眼内活动性出血者。2.有视网膜脱离者。3.怀疑眼内恶性肿瘤者。【操作方法及程序】1.前房内注射(1)眼部滴用表面麻醉药。(2)开睑器开睑。(3)以固定镊固定内直肌止端，或以棉签轻压眼球，来固定眼球。(4)以带有空针管的41/2号注射针头，自角膜穿刺部位，呈45°角刺入前房。吸出房水0.1-0.2ml，再注入药液0.1-0.2ml。(5)缓慢拔出针头，涂眼膏后加眼垫包扎。2.玻璃体腔内注射.(1)在进行球后麻醉后进行。(2)开睑和固定眼球。(3)在颞侧角膜缘后4-5mm相当于睫状体扁平部，以细长注射针垂直于眼球壁刺入，指向眼球中心，深1.0-1.5cm，吸出玻璃体0.2-0.4ml后，缓缓注入等量药液。(4)拔出针头，以消毒棉球压迫进针处约半分钟。(5)涂眼膏后加眼垫包扎。【注意事项】1.眼内注射时危险性较大，如无必须，就不要采用。2.注意眼内注射的药量及浓度应适当，尽可能避免注入的药液对眼内组织，特别是对视网膜组织可能产生的毒性作用。第2章眼部麻醉第一节表面麻醉【适应证】1.结、角膜异物取出术。2.内眼手术的辅助麻醉。3.用于安放检査或治疗用的各种角膜接触镜。4.某些内眼手术如超声乳化白内障吸除术、小梁切除术的麻醉。【禁忌证】对所用药物过敏者。【操作方法及程序】1.常用的药品有0.5%丁卡因、2%利多卡因溶液、0.5%盐酸丙美卡因或0.4%盐酸奥布卡因。2.一般以0.5%丁卡因滴眼，每2-3min1次，2-3次后即可行结、角膜小手术。3.内眼手术以不含防腐剂的2%-4%利多卡因溶液滴眼，每2-3min1次，3-4次后即可开始手术。术中如麻醉效果不满意，可随时追加滴用麻醉药。4.如果术中患者诉及疼痛或眼球过度运动，可追加球筋膜囊下麻醉。由于术中切穿眼球后，可能随时需要追加滴用麻醉药，因此滴用的麻醉药应不含防腐剂。【注意事项】1.注意观察患者是否对丁卡因过敏。2.表面麻醉下行内眼手术，应考虑自身技术条件。如不具备条件应避免表面麻醉下进行内眼手术。3.所用表面麻醉药均有延迟角膜上皮愈合的作用，因此不应当滥用。4.忌用过高浓度的表面麻醉药，滴入次数也不宜过多，以免损伤角膜上皮。5.一些表面麻醉药，如利多卡因可使局部血管扩张，结膜轻度充血。第二节浸润麻醉【适应证】眼睑、结膜、角膜、眼肌等外眼手术麻醉。【禁忌证】对所用的麻醉药品过敏者。【操作方法及程序】1.常用药品包括普鲁卡因、利多卡因、布比卡因等。2.球结膜下注射(1)先滴用眼球表面麻醉药。(2)注射针尖背向角膜，沿结膜面水平方向刺入球结膜。在整个穿刺过程中必须看到刺入的部分注射针显示在结膜下。(3)注射后药物即在结膜下扩散。3.眼睑浸润麻醉(1)根据手术种类及范围决定浸润麻醉范围的大小。(2)从皮肤面进针是最常用的方法，进针后先注射少许麻醉药，然后在皮下或眼轮匝肌间边进针边注射药物。(3)从穹隆部进针则先将眼睑翻转，暴露穹隆部结膜，自外侧与结膜面平行，边进针边注射药物。4.眶内浸润麻醉(1)进行眶内深部肿瘤摘除或眶内容摘除术时，如不能采用全身麻醉时，可将1%-2%利多卡因液以5cm长针头注人眶内。(2)从眶上壁进针时，紧贴眶上切迹下方刺人，直达眶上裂，注药2ml。(3)眶内壁从泪囊上方皮下进针，至筛骨底板的上方边缘，注药2ml。(4)眶下壁沿眶下缘中央向后达眶下裂处注射，注药2ml。(5)眶外壁在眼眶外缘中央进针，向睫状神经节方向推进，注药4ml。5.球周麻醉(1)用0.75%布比卡因和1%-2%利多卡因混合液注射可获得相当好的麻醉效果。(2)嘱术眼向鼻上方注视，于眶下缘外1/3和中内1/3交界处从皮肤面垂直于眶缘进针2.5-3cm至眶底，注麻醉药液4-5ml。(3)于眶上缘内1/3处从眼睑皮肤面垂直进针2.5-3cm时，注入麻醉药液3-5ml。6.眼球筋膜下浸润麻醉。(1)用0.75%布比卡因和2%利多卡因混合液。(2)将麻药注入筋膜内2-3ml。(3)或先在球结膜下注入少量麻药，将球结膜及其下筋膜做一小切口，将一钝性针头插入筋膜下间隙，注入麻药2-3ml。【注意事项】1.球结膜下注射时注意防止穿通眼球。2.如浸润范围广泛，用药量相对大时，应注意局部麻醉药的毒性反应。3.无禁忌证时，可在局部麻醉药中加0.1%肾上腺素1-2滴，以便使局部麻醉药延缓吸收，延长麻醉时间，减少出血。4.球周麻醉和眼球筋膜下浸润麻醉时，进针应避开眼球和血管。注射麻醉药后按摩至少l0min后方可施行手术。第三节眼部阻滞麻醉【适应证】眼部手术。【禁忌证】对所用药品过敏者。【操作方法及程序】1.麻醉药液2%普鲁卡因、1%-2%利多卡因、2%利多卡因和0.75%布比卡因等量混合液。2.眶上神经阻滞于眶上切迹外侧沿眶上壁进行眶内2.5-3cm处注射麻醉药液1.5ml。此种麻醉可用于上睑手术。3.眶下神经阻滞沿眶下缘正中央下方约lcm处触及眶下孔，将针头进入此孔，斜向上外方向深入约0.5cm，注入麻醉药液约1.5ml。此种麻醉可用于下睑及泪囊部手术。4.筛前神经阻滞于眶上内角垂直进针2cm，注入麻醉药液1-2ml。此种麻醉适用于泪囊部手术。5.滑车上神经阻滞于滑车上方相对应的皮肤处进针1.2-1.5cm，注入麻醉药液1.5ml。此种麻醉可用内眦部和其上方的手术。6.滑车下神经阻滞于滑车下方与内眦韧带上方0.5cm交界处皮肤进针1-1.2cm，注入麻醉药液1.5ml。此种麻醉可用于泪腺手术。7.泪腺神经阻滞于眶上外侧壁交界处向内上方进针2.5cm，注入麻醉药液1-1.5ml。此种麻醉适用于泪腺手术。8.鼻睫状神经阻滞于内眦韧带上方眶内侧壁进针，深至2.5cm，注入麻醉药液2.5-3ml。此种麻醉适于内眦部、泪小管和泪囊手术。9.眼球后神经阻滞方法见球后注射一节。注射药液2-4ml。10.面神经阻滞适用于白内障摘出术、人工晶状体植入术、角膜移植术、角巩膜裂伤缝合术等。常用的方法包括以下几种：(1)vanLint法:从眶外缘垂直向下的延长线与眶下极水平向颞侧的延长线相交点颞侧1cm处，即相当于眼轮匝肌外侧缘进针深达眶骨，沿眶外缘骨膜向上，边进针边注入麻醉药液2-3ml。然后将针退至原进针点眼轮匝肌下，转向眶下缘直至其中央，注射麻醉药液2ml。(2)Atkinson法:用3.5cm针头，从眶外缘向下延长线与颧弓下缘水平相交点后1cm处进针，先沿颧弓下缘紧贴骨膜，向后直达耳屏前，边进针边注入麻醉药液。然后将针头退至原进针点皮下，再向耳郭上极与第1次注射线呈30°角方向注入麻醉药液，直达发际前。(3)O'Brien法:让患者张口、闭口，用手指触摸下颌骨的髁突前凹陷区。让患者张口，从该处垂直进针1cm至骨膜，抽吸证实无回血，注入麻醉药液2-3ml。然后将针部分抽回，向上及向前2.5cm至颧弓处注入麻醉药液2-3ml。拔出注射针后用手指按摩5-10min，以便扩散药液，防止出血。【注意事项】1.用药量相对大时，应注意局部麻醉药的毒性反应。2.无禁忌证时，可在局部麻醉药中加0.1%肾上腺素1-2滴，以便使局部麻醉药延缓吸收，延长麻醉时间，减少出血。第四节球后麻醉【适应证】1.内眼手术前麻醉。2.眼外伤清创、缝合手术前麻醉。3.闭角型青光眼急性发作时，球后麻醉可以明显减轻疼痛。【禁忌证】1.患有出血性疾病者应慎行。2.对所用的麻醉药品过敏者。【操作方法及程序】1.嘱患者向鼻上方注视，以5号口腔科针头，自下睑眶缘中、外1/3交界处皮肤进针。2.采取与眼球相切，沿矢状面，紧贴眶底进针，一直到赤道部。3.然后改变进针方向，即使针头略向上抬起，直指向球后视轴方向。按此方向继续进针，进入球后肌锥内，但切不要越过中心矢状面范围。4.球后注射完毕，应压迫眼球至少半分钟，以防止出血并促进药液扩散。由于肌锥内注射距睫状神经节较近，因此其麻醉效果比球周麻醉更为可靠。【注意事项】1.进针3.5cm，可获得满意的眼球麻醉效果，但眼球制动效果常不理想；进针5cm可使眼球运动完全消失，但却增加了眶内出血的机会。2.2%利多卡因和0.75%布比卡因按3:2比例混合做球后麻醉，可明显增加麻醉效果和时间。如果麻醉效果不满意，20-30min后可重复注射。3.球后麻醉的主要并发症是眶内出血。眶内出血的表现是眼球迅速突出，眼睑崩紧，结膜或眼睑皮下淤血等。通过闭合的眼睑间断压迫眶部有助于止血。对一些可疑病例要做眼球检査，以判断是否有视网膜中央动脉闭塞的情况发生。一旦诊断明确，即应行外眦切开或前房穿刺。严重眶内出血的病例应推迟手术至少1周。4.视神经被穿刺及眼球被穿通虽较少发生，但却是非常严重的并发症。这些情况多与所用针头过细、过锐、过长及操作方法不当有关。高度近视眼的眼轴长，球后注射时有可能扎穿眼球，应当格外谨慎。第3章眼睑手术第一节睑腺炎切开【适应证】睑腺炎已局限化，化脓软化，出现黄白色脓点时。【禁忌证】睑腺炎尚未化脓局限时。【术前准备】无特殊准备。【麻醉】1.一般无需麻醉。2.内睑腺炎时可应用表面麻醉。【操作方法及程序】1.外睑腺炎的切口应在皮肤表面，与睑缘平行。内睑腺炎的切口应在睑结膜面，与睑缘垂直。2.外睑腺炎脓肿较大时，可放置引流条。3.内睑腺炎如有肉芽组织，应带蒂剪除。4.术毕盖眼垫，眼局部涂抗菌药物眼药膏。【术后处理】1.术后第2天去除眼垫，眼局部换药。2.如有全身症状或伴有其他部位的感染，应全身使用抗菌药物。【注意事项】1.睑腺炎未形成脓肿时不要切开，否则容易使炎症扩散。2.睑腺炎切开时，应当做到动作轻、切口大、引流充分。3.忌挤压病灶，以防炎症扩散。4.外睑腺炎的切口与睑缘一致，可避免损伤眼轮匝肌，愈后无明显瘢痕。内睑腺炎的切口与睑缘垂直，可避免损伤病灶临近的睑板腺。5.应避免在睫毛根部做切口，以防术后发生倒睫。第二节眼睑脓肿切开【适应证】眼睑脓肿已成熟，扪之较软并有波动感时。【禁忌证】脓肿尚未形成时。【术前准备】无特殊准备。【麻醉】一般无需麻醉。【操作方法及程序】1.2%碘酊及75%乙醇消毒或碘伏消毒手术野。2.切口与皮纹一致，避免损伤眼轮匝肌。3.切口应位于脓肿的低位，以利引流。4.动作轻，切口大，引流充分。5.当脓液黏稠不易排出时，可用小镊夹取脓头排出，忌挤压病灶，以防炎症扩散。6.脓肿大时，可放置引流条。7.术毕以眼垫遮盖。【术后处理】1.术后第2天去除眼垫，局部换药。2.若全身症状严重或伴有其他部位感染，应全身使用抗菌药物。【注意事项】1.眼睑脓肿未成熟时不能过早切开。2.眼睑脓肿切开时不宜采用局部麻醉。3.不论眼睑脓肿自然破溃或切开后，都严禁挤压排脓。4.眼睑脓肿患者在切开排脓前应全身应用抗菌药物。第三节睑板腺嚢肿摘除【适应证】1.睑板腺囊肿较大，眼睑皮肤明显隆起者。2.睑板腺囊肿破溃，在睑结膜面形成肉芽组织时。【禁忌证】1.睑板腺囊肿继发感染，炎症未得到控制时。2.结膜、角膜急性炎症时。【术前准备】1.眼部滴抗菌药物眼药水。2.检査凝血功能。3.洗脸，清洁脸部。【麻醉】1.表面麻醉。2.睑板腺囊肿周围皮下及穹隆部结膜下浸润麻醉。【操作方法及程序】1.手术眼常规消毒、铺无菌巾。2.检查囊肿位置、数量，避免遗漏。3.用睑板腺囊肿镊子夹住患处，翻转眼睑。4.从睑结膜面以尖刀刺入并切开囊肿，切口且与睑缘垂直。5.以小刮匙伸入切口，彻底刮除囊肿内容物。6.以有齿镊夹住囊壁，用尖头剪剪除囊壁。7.如睑板腺囊肿的囊壁靠近皮肤面，皮肤很薄，术中有破溃危险时，可从睑皮肤面做平行于睑缘的切口，进入囊腔。当去除囊壁后，缝合皮肤面。8.术毕时结膜囊内涂抗菌药物眼药膏，以眼垫遮盖四头带加压包扎。【术后处理】1.术毕时可有少量出血，加压包扎后嘱患者用手掌压迫眼部15min，以防出血。2.术后次日眼部换药，涂抗菌药物眼药膏，以眼垫遮盖。3.有皮肤缝线者，术后5d可拆除。【注意事项】1.如睑板腺囊肿破溃后形成肉芽肿，应先剪除后再刮除囊肿内容物。2.老年人睑板腺囊肿，特别是睑缘复发性囊肿，对刮除物应做病理检查。3.靠近内眦部囊肿切除时，可在泪小管内滞留泪道探针再手术，以免术中伤及泪小管。第四节电解倒睫【适应证】1-不伴有睑内翻的少量倒睫。2.已行睑内翻矫正术，但仍有少量倒睫时。【禁忌证】1.大量倒睫。2.明显睑内翻者。【术前准备】清洁脸部。【麻醉】1.表面麻醉。2.在倒睫附近皮下浸润麻醉。【操作方法及程序】1.消毒睑缘皮肤。2.检査电解器，阳极板裹湿纱布紧贴患眼同侧颞部；阴极针沿睫毛方向刺入毛囊深约2mm。3.接通电源10-20s，待针周围出现小气泡时，关闭电源，拔针。4.用睫毛镊轻拔出睫毛。5.眼局部涂抗菌药物眼药膏。【术后处理】眼部滴抗菌药物眼药水。不必包扎，无须换药。【注意事项】1.电解通电后，如睫毛根部刺入处无白色泡沫溢出，应检査电路是否接通。2.电解后如睫毛不脱落，表明睫毛毛囊未被破坏，应重复电解，直至轻拔睫毛即能脱落为止。3-电解针的方向应紧贴倒睫的根部向毛囊方向刺入，不要与睫毛成一角度，否则不能破坏毛囊，反而会伤及附近的毛囊，引起新的倒睫。第五节眼睑灰线切开【适应证】睑内翻矫正术时，如果效果不足，可加灰线切开。【禁忌证】1.眼睑局部急性炎症。2.急性结膜或角膜炎症。【术前准备】1.眼部滴用抗菌药物眼药水。2.清洁脸部和睫毛根部。【麻醉】1.表面麻醉。2.眼睑及穹隆部结膜下浸润麻醉。【操作方法及程序】1.术者用拇指和示指固定眼睑或用金属垫板置于结膜囊内固定睑缘部，并使睑缘稍向外翻转。2.另手持刀，使刀片与睑缘垂直，在倒睫部位灰线处将睑缘剖开，深2-3mm，外层包括皮肤和肌肉，内层包括睑板和结膜。长度以倒睫范围而定，原则上略超过倒睫部位的两端。3.术毕局部滴用抗菌药物滴眼液，涂抗菌药物眼膏，以无菌纱布遮盖。【术后处理】手术次日换药，涂眼药膏。【注意事项】1.术中注意眼球及角膜保护。2.唇间结构不明显时，应以睫毛排列为标志，在其稍后方劈开眼睑。3.切开灰线时，应在捏住的睑缘处逐刀切开，不要沿着睑缘一刀切开，以免刀刃方向偏差，伤及睑缘前层皮肤和后层睑板。第六节瘢痕性险内翻矫正术【适应证】睑结膜瘢痕和睑板肥厚所致的睑内翻。【禁忌证】1.眼睑或球结膜有急性炎症者。2.眼前节有炎症者。【术前准备】1.询问病史，有无瘢痕体质。2.检査血常规、凝血功能。3.术眼滴用抗菌药物滴眼液。4.测量血压，尽可能将血压控制在正常范围。【麻醉】1.术眼表面麻醉。2.穹隆部及睑缘皮下浸润麻醉。【操作方法及程序】1.睑板切断术(1)将睑缘分成3等份，分别以3对缝线从睑缘结膜面穿入，从距睫毛根部约3mm的皮肤面出针，并将其作为翻转眼睑的牵拉线。(2)距睑缘2-3mm与睑缘平行的睑板下沟处，将结膜与睑板切断，切口达内外眦角。(3)按3等份部位，用3对双针缝线，分别从睑板切口后约2.5mm处穿入，从距睑缘3-4mm的皮肤面穿出。缝线结扎于小纱布卷上。(4)拆去睑缘牵引线。涂抗菌药物眼膏，敷纱布遮盖。2.睑板楔形切除术（Hotz术）(1)置眼睑保护板：将眼睑保护板插入穹隆部，支撑眼睑，保护眼球，并压迫止血。(2)皮肤及皮下组织切口：距睑缘3-5mm做平行于睑缘的皮肤切口。切开皮肤及皮下组织。分离切口两侧的皮下组织和眼轮匝肌，暴露睑板及睑板前的眼轮匝肌。剪除切口下唇皮下的眼轮匝肌。(3)睑板楔形切除:距睑板约1mm处做一条平行于睑缘的稍向上倾斜的睑板切口，深度为睑板厚度的2/3，长度与睑板等长。在此切口上2-4mm处做一相同的但稍向下倾斜的睑板切口，剪除上下切口之间的睑板，形成楔形缺损。(4)缝合伤口：用4-0尼龙线或5-0丝线自切口下缘皮肤面穿入，经睑板楔形切口上缘及皮肤穿出结扎。均勻缝合3针。在这些缝线之间再加3-4针皮肤缝线。(5)术眼涂抗菌药物眼膏，敷纱布遮盖。【术后处理】1.术后1d常规换药，注意是否出血，伤口对合是否良好。以后隔日换药。2.术后5-7d拆除皮肤缝线。老年人可延至术后9d拆线。【注意事项】1.一般采用普鲁卡因或利多卡因进行麻醉。在每毫升药液中加上1滴1:1000的肾上腺素溶液，有利于止血。2.对于年老患者，因眼睑皮肤松弛，术中可切除平行于切口的眼睑皮肤条。3.如睑内翻严重，皮肤切口应距睑缘近一些。如果睑内翻较轻，尽量使皮肤切口与上睑皱襞一致，以便术后形成双重睑。第七节痉挛性睑内翻矫正术【适应证】老年性痉挛性睑内翻。【禁忌证】1.眼睑或球结膜有急性炎症者。2.眼前节有炎症者。【术前准备】1.询问病史，有无瘢痕体质。2.检査血常规、凝血功能。3.术前眼部滴用抗菌药物滴眼液。4.测量血压，尽可能将血压控制在正常范围。【麻醉】1.术眼表面麻醉。2.穹隆部及睑缘皮下浸润麻醉。【操作方法及程序】1.眼轮匝肌重叠缩短术(1)距睑缘约3mm处做平行于睑缘的切口，切口与睑缘等长。(2)在皮下游离出一条宽6-8mm的眼轮匝肌肌束，并向两侧分离，使其与睑缘等长。(3)于眼轮匝肌条外1/3处剪断，将内眦2/3部分牵引至外1/3部分并重叠在其上，以6-0尼龙线或5-0丝线缝合。缝线顺序为:从第1层肌肉穿入，至第2层肌肉、睑板，然后再穿入第2层肌肉、第1层肌肉，结扎缝线。缝线尽量靠近睑板下缘。(4)将多余的眼轮匝肌剪除，一般剪除量为5-6mm。(5)间断缝合皮肤切口。(6)术眼涂抗菌药物眼膏，敷纱布后遮盖。2.缝线术+灰线切开缝线术(1)如果倒睫明显，可加灰线切开。(2)自眼睑内、中、外缝3对褥式缝线，自穹隆部穿人，从睑缘皮肤穿出。(3)皮肤面结扎缝线处安放小棉垫后结扎缝线。(4)术眼涂抗菌药物眼膏，敷纱布后遮盖。【术后处理】1.术后1d常规换药，以后隔日换药。2.术后7-9d拆除皮肤缝线。【注意事项】眼轮匝肌重叠缩短术适用于轻度痉挛性下睑内翻。第八节瘢痕性睑外翻矫正术【适应证】眼睑皮肤瘢痕性收缩所致的睑外翻。【禁忌证】1.眼睑或球结膜有炎症者。2.眼前节有炎症者。3.慢性泪囊炎。【术前准备】1.询问病史，有无瘢痕体质。2.检查血常规、凝血功能。3.术眼滴用抗菌药物滴眼液。4.测量血压，尽可能将血压控制在正常范围。【麻醉】1.术眼表面麻醉。2.病灶处皮下浸润麻醉。3.选择行全厚皮瓣移植矫正瘢痕性睑外翻时，如果为双眼上、下睑外翻，手术时间会较长，可选用全麻下手术。【操作方法及程序】1.V-Y法矫正术，适用于下睑中央部轻度外翻而无广泛瘢痕者。(1)尽量切除下睑中央部的全部瘢痕。(2)在下睑皮肤做V形切口，潜行分离皮下组织。(3)缝合皮肤切口，将V形切口缝合成Y形，使下睑组织上提，以便矫正下睑外翻。(4)术毕涂抗菌药物眼膏，敷纱布后用绷带包扎。2.全厚皮瓣游离移植矫正睑外翻。(1)距睫毛3mm处，平行睑缘切开皮肤，皮下分离并切除所有瘢痕组织，使眼睑恢复正常位置。(2)充分压迫止血或丝线结扎止血。(3)如发现患者因睑外翻而使睑缘过长，即使充分分离和松解瘢痕，睑缘仍不能回复至正常位置时，应行睑水平径缩短。方法为：于灰线处劈开睑缘，将睑板与眼轮匝肌分离开。长度根据需要而定，可达整个睑缘。做睑缘为基底的小三角形皮肤切除，然后在睑板及睑结膜亦做睑缘为基底的三角形切除，二者错开。用5-0丝线对二个三角形两侧边行间断缝合，然后做上、下睑缘褥式缝合，使部分睑缘粘连。(4)以湿纱布印取皮肤缺损大小、形状。一般在耳后取全厚皮瓣。供皮区消毒后，将湿纱布印模贴于其上，按放大1/4的比例，用消毒亚甲蓝画出取皮范围，将全厚皮片取下。供皮区皮下剥离后对合缝合。(5)取下的皮片移植于眼睑缺损处，以5-0丝线或6-0尼龙线间断缝合。剪掉一个线头，另一线头留长，以做结扎压迫敷料之用，以免皮片移动。(6)缝合完毕后，挤压皮下积血，数层与植皮片大小一致的凡士林纱布置于皮片上，再加干纱布打包结扎。【术后处理】1.术后全身应用抗菌药物，至少5d。2.睑缘缝合后，双眼绷带包扎至少5d。3.术后10-12d拆线。4.术后6d单眼绷带包扎。5.术后3-6个月剪开睑缘粘连。【注意事项】1.皮区选择：缺损范围小时可取健侧上睑皮肤，缺损范围大可取耳后、锁骨上或上臂内侧皮肤。2.观察敷料有渗液或异常气味时，应及时打开敷料检査。3.如发现移植的皮瓣呈紫色，有波动感，表明皮下有血肿形成。可在无菌条件下吸出积血，再加压包扎，并延长抗菌药物的使用时间。4.术后如发现睑缘未能形成粘连，立即重新做睑缘粘连缝合术。第九节老年性睑外翻矫正术【适应证】老年性睑外翻。【禁忌证】1.严重的全身疾病，如高血压、心脏病及糖尿病。2.眼睑或球结膜有急性炎症者。3.眼前节有炎症者。4.瘢痕性睑外翻。【术前准备】1.询问有无瘢痕体质。2.检查血常规和凝血功能。3.术眼滴用抗菌药物滴眼液。【麻醉】1.术眼表面麻醉。2.眼睑皮下浸润麻醉。【操作方法及程序】1.可采用Kuhnt-Szymanowski术进行眼睑缩短矫正。2.下睑外2/3灰线切开，切口深达8-10mm，将眼睑分劈为前后两叶。3.在下睑后叶中央切除三角形睑板，基底位于睑缘，其长度以使睑缘紧贴眼球为度。4.行外眦皮肤三角形切除，以外眦角为A点，B点位于外眦角的颞上方，C点位于外眦角颞下方，使AB长度比下睑后叶三角形切口基底长2mm，AC长度为AB的两倍。5.在下睑外2/3的前叶做肌层下分离，使之不紧张地复盖ABC三角形切口创面区。6.以5-0丝线或6-0尼龙线将下睑板三角形切口两侧相对间断缝合，于结膜面打结。7.剪去下睑前叶外眦部睫毛，将A点拉至B点缝合。间断缝合颞侧皮肤三角形创面的皮肤伤口。8.前、后叶加缝褥式缝线一针以消灭两叶间无效腔。9.术毕涂抗菌药物眼膏，敷纱布后用绷带包扎。【术后处理】1.全身应用抗菌药物5d。2.术后3d换药，以后每日1次，涂抗菌药物眼膏。3.术后7d拆皮肤切口缝线，10-12d拆睑缘及睑板结膜切口处的缝线。【注意事项】1.上述方法可矫正下睑重度肌无力型睑外翻。2.缝合颞侧皮肤三角形创面时，应先将A与B点相对缝合。第十节麻痹性睑外翻矫正术【适应证】麻痹性睑外翻，多发生于下睑者。【禁忌证】1.眼睑或球结膜有急性炎症者。2.眼前节有炎症者。3.慢性泪囊炎。【术前准备】1.检査血常规和凝血功能。2.术眼滴用抗菌药物滴眼液。【麻醉】1.术眼表面麻醉。2.术眼下睑及内外眦上方皮下浸润麻醉。【操作方法及程序】1.可采用阔筋膜悬吊术来矫正麻痹性下睑外翻。2.于内眦内上方鼻骨处及外眦外上方颞肌处各做一个5-8mm长的垂直切口，潜行分离。3.将引针自颞侧切口穿入，经下睑近睑缘处睑板前，从鼻侧切口穿出。4.将宽3-5mm，长150mm的筋膜条穿过引针前端小孔缓慢退出引针，将筋膜条置入皮下隧道中。5.用3-0尼龙线将鼻侧筋膜一端缝于鼻骨骨膜上。6.在颞侧切口处收紧筋膜，使下睑外翻得到矫正。7.将颞侧筋膜端缝于外眦韧带或颞肌筋膜上。8.缝合皮肤切口。9.术毕结膜囊内与皮肤切口处涂抗菌药物眼膏，敷纱布后遮盖。【术后处理】1.术后1d常规换药，以后隔日换药。2.术后7d拆除皮肤缝线。老年人可延长至手术后9d拆线。【注意事项】~1.缝合筋膜时，要深至骨膜，并予固定。2.如在术中对下睑外翻矫正不满意，可将隧道内阔筋膜的鼻侧端与额肌相吻合，借助额肌的力量矫正睑外翻。第十一节上眼睑松弛矫正术【适应证】老年人上睑皮肤松弛，皱褶多，皮肤向下悬垂遮盖外半或全部睑缘时。【禁忌证】1.严重的全身疾病，如高血压、心脏病及糖尿病患者。2.眼睑或球结膜有急性炎症者。3.眼前节有炎症者。【术前准备】1.检查双眼睑是否对称，眼睑皮肤有无瘢痕或其他病灶。2.除外重症肌无力。【麻醉】1.术眼表面麻醉。2.眼睑皮下浸润麻醉。【操作方法及程序】1.画线设计。距上睑缘4-6mm处用亚甲蓝画出上睑皱襞，最高点在睑缘中央偏内。如将上睑皱襞分成3等分点，自鼻侧至颞侧为3mm、5mm、5mm;或4mm、6mm、6mm;或5mm、7mm、7mm(视睑裂大小而定）。用无齿镊夹持上睑皮肤估计所需切除的皮肤量，画出第2道线。第2道线与第1道线的距离，视皮肤松弛情况而定。最后用碘酒固定画线。2.按画线切开皮肤，剪除需切除的皮肤。3.分离眼轮匝肌显露睑板，剪除一条睑板前眼轮匝肌。4.若眶脂肪疝出，则打开眶隔。用止血钳夹住脱出的眶脂肪，将其切除后电凝止血。5.眶隔切口用5-0丝线缝合。6.缝合皮肤，缝合时缝针均穿过睑板浅层。7.术毕时结膜囊内与皮肤切口处涂抗菌药物眼膏后敷纱布遮盖，四头带加压包扎24h。【术后处理】1.术后1d常规换药，以后隔日换药。2.术后全身应用抗菌药物5d。3.术后7-9d拆除皮肤缝线。【注意事项】画线设计时仔细，切除皮肤量要适当。第十二节下眼睑松弛矫正术【适应证】老年人下睑皮肤松弛。【禁忌证】1.严重的全身疾病，如高血压、心脏病及糖尿病患者。2.眼睑或球结膜有急性炎症者。3.眼前节有炎症者。【术前准备】1.检查双眼睑是否对称，眼睑皮肤有无瘢痕和其他病灶。2.除外重症肌无力。【麻醉】1.术眼表面麻醉。2.术眼眼睑皮下浸润麻醉。【操作方法及程序】1.距下睑缘2mm与睑缘平行画线，至外眦部转向颞下方。2.沿画线切开皮肤。3.在眼轮匝肌下进行分离至眼袋下缘。4.如有眶脂肪膨隆，则在膨出处打开眶隔，切除眶脂肪电凝止血。5.用血管钳夹住切口的外上角，将皮肤牵向外上方，剪去外侧多余的皮肤及肌肉。6.沿水平切口平面剪去多余的皮肤、肌肉。7.5-0丝线皮肤切口间断缝合。8.术毕时结膜囊内与皮肤切口处涂抗菌药物眼膏后遮盖，四头带加压包扎24h。【术后处理】1.术后1d常规换药，以后隔日换药。3.术后7-9d拆除皮肤缝线。【注意事项】1.画线设计时仔细，切除皮肤量要适当。2.切除眶脂肪时注意勿伤下斜肌。第十三节双重睑成形术【适应证】要求行双重睑成形者。【禁忌证】1.患严重全身疾患，如高血压，糖尿病，严重出、凝血功能障碍者。2.眼部及周围组织炎症者。3.瘢痕体质者。4.精神状态不稳定或有心理障碍者。【术前准备】1.了解患者要求手术的动机、要求及心理状态。2.术前由患者本人或监护人签知情同意书。3.常规检査血常规，凝血功能。4.除外上睑下垂。【麻醉】1.术眼表面麻醉。2.以加1:1000肾上腺素的2%利多卡因做术眼眼睑皮下浸润麻醉。3.必要时加用上穹隆部结膜下麻醉。【操作方法及程序】.1.重睑设计。根据受术者的脸型、上睑和眼部其他形态、年龄、职业和本人要求，进行重睑设计。可用回型针一端做成弧状或眼科小镊子，在坐位状态下将上睑皮肤顶起，进行反复测试，设计重睑的高度、弧度、长度，征求受术者的意见，然后用龙胆紫标记，观察双眼是否对称。受术者满意后方可手术。2.根据受术者的要求和眼睑局部的情况选择经典皮肤切开法、小切口皮肤切开法、缝线法和埋线法。3.经典皮肤切开法。(1)将眼睑保护板置入上方结膜囊内，助手或术者左手指固定外眦部拉紧皮肤，沿设计的标记线切开皮肤和皮下组织，暴露眼轮匣肌。(2)向睑缘方向分离皮下组织、切除切口处少许眼轮匝肌，暴露睑板。(3)如果眶脂肪膨出或过多，应打开眶隔，剪去多余脂肪，止血后一般用5-0可吸收线缝合眶隔。(4)整理皮肤切口，切除多余的皮肤，然后用5-0丝线或6-0尼龙线缝合切口，先穿过切口下缘皮肤后，横向带一点提上睑肌腱膜，再穿过切口上缘皮肤。可先缝切口最高点，一般缝4-5针。(5)缝好后，令其睁眼，观察重睑形成情况，根据情况，可以酌情调整缝线。(6)术毕涂抗菌药物眼膏，加压包扎术眼。4.小切口皮肤切开法。(1)在画线的近内眦、外眦和中间两处各做长约3mm的小切口。(2)将眼球向后上方轻压，使眶隔突出于切口下，用有齿镊提起眶隔后剪开。压迫眼球使眶脂肪突出至切口，提起眶脂肪后剪除。(3)用5-0丝线或6-0尼龙线缝合切口，每个切口缝1针。缝针先通过切口下缘皮肤后，横过深层组织，再穿过切口上缘皮肤。缝完4针后结扎。根据双重睑的弧度、高度和双眼对称情况调节缝线结扎的松紧。(4)术毕时涂抗菌药物眼膏后敷纱布遮盖。5.缝线法。(1)将眼睑保护板插入上穹隆部。(2)取0号带针丝线，从眦部开始在事先画好的重睑皮肤线处垂直进针。当缝针触及眼睑保护板时轻提上睑，缝针从睑结膜面显露后沿着睑板出针，再从其旁横向2-3mm的睑结膜进针，穿过睑板、眼轮匝肌，并从皮肤面进针处2-3mm旁出针，完成第1根缝线。不剪断缝线，继续用同法再缝4针。(3)将缝线一并提起，并剪去多余部分，形成5对褥式缝线。用硅海绵或脱脂棉潮湿后做成细条，放于两条缝线之间，结扎缝线，用力要均勻，先打活结，观察，待重睑形成满意，双侧对称后结扎缝线。(4)涂抗菌药物眼膏后敷纱布遮盖。6.埋线法。(1)在画线的中央、中内1/3、中外1/3处做三个皮肤小切口，长1-2mm。(2)用带针6-0尼龙线从皮肤切口进针，从睑板上缘睑结膜面出针，再从睑结膜原针眼处进针，从皮肤切口上旁2mm处皮肤出针，再将针从皮肤原针眼处进针，经皮下于切口处出针，完成1根缝线。(3)以上法完成其他两根线的缝合。(4)结扎缝线，线结埋于切口皮下。(5)皮肤切口对合，但不一定缝合。(6)涂抗菌药物眼膏后敷纱布遮盖。【术后处理】1.每日换药1次，切口处用乙醇清洁。第2天可以不敷纱布。2.小切口皮肤切开法术后10d拆线。其余3种方法术后7d拆线。【注意事项】1.双重睑成形术为美容性手术，术者必须与受术者充分沟通。重睑设计必须得到受术者的认可。2.手术必须认真仔细、准确。3.术毕时如果发现双重睑高度、弧度等不满意，尽量立即纠正。4.术中如切除眶脂肪过多，会引起上眶区凹陷。5.术后注意观察，如有感染迹象，应立即处理。6.如重睑消失或发生感染导致眼睑畸形，可在3个月后再次进行手术。7.经典切开术适用于眼睑饱满，眶脂肪丰富者，或眼睑皮肤松弛者，或有明显内眦赘皮者。小切口皮肤切开术适用于上睑较饱满皮肤不松弛者。缝线术和埋线术适合于眼睑皮肤薄、无明显松弛者。8.妇女月经期应推迟手术。第十四节上睑下垂矫正术一、提上睑肌缩短术【适应证】提上睑肌肌力的先天性、老年性、外伤性或其他类型的上睑下垂患者。【禁忌证】提上睑肌肌力在3mm以下的上睑下垂患者。眼部急、慢性炎症患者。【术前准备】1.明确上睑下垂的类型，如先天性、老年性、外伤性或其他类型。2.检査视力及最好矫正视力。3.检测提上睑肌的肌力、上睑下垂的下垂量，计算术中提上睑肌缩短量。4.检査上直肌及下斜肌等眼外肌功能。5.检査有无Bell现象、上睑迟滞现象。6.新斯的明试验除外重症肌无力。【麻醉】1.表面麻醉、局部浸润麻醉，另加额神经阻滞麻醉。2.不能配合手术的儿童应全身麻醉。【操作方法及程序】1.用亚甲蓝或龙胆紫距术眼上睑缘5-6mm处画出上睑皱襞线。如对侧眼有上睑皱襞，则设计的术眼上睑皱襞线的弧度、距睑缘距离应与其一致。2.翻转上睑，做上穹隆结膜下麻醉，内、外侧穹隆部结膜做一长4-5mm的纵行切口，从外侧切口插入剪刀，在睑结膜和与Müller肌之间潜行分离，至内侧伤口为止，将一细橡皮条置于其内作为标记线，眼睑复位。3.切开眼睑皮肤，分离皮下及眼轮匝肌暴露睑板前面的提上睑肌腱膜附着处。4.用拉钩将伤口牵开，可见腱膜前间隙与腱膜之间出现沟状凹陷，用剪刀沿此沟向上分离，将腱膜与眶隔分开或打开眶隔直到暴露节制韧带。5.于睑板上方剪开外侧腱膜，暴露橡皮条，用肌肉镊夹住提上睑肌向下牵拉分离，并剪断其内角外角，松解肌肉。6.分离出提上睑肌，测量切除部分长度，在应切除处中、内、外做三针褥式缝线，缝线穿过肌腱睑板(位于睑板中上1/3交界处，深度为1/2睑板厚度，针距2-3mm，再穿至肌腱表面，调节位置，直至满意后结扎缝线，剪除缩短部分肌肉。7.用5-0丝线缝合皮肤伤口5-7针，术眼涂抗菌药物眼膏后遮盖。【术后处理】1.次日换药。2.滴抗菌药物滴眼液，每日3-4次，持续1周。3.术后5-7d拆线。【注意事项】1.术前应了解患者的要求，仔细检査眼部，并对患者充分解释预后。2.术中做上穹隆结膜下麻醉时，注药不能太深，以免将麻醉药注入Müller肌内。3.虽然术前根据患者年龄、上睑下垂类型、提上睑肌肌力、下垂量等估计切除肌肉量，但术中应根据提上睑肌厚薄、弹性做出调整。4.术后注意睑裂闭合和角膜暴露情况。如轻度眼睑闭合不全所致角膜暴露，可不予处理。但较明显的眼睑闭合不全时，应在眼部涂抗菌药物眼膏保护角膜，必要时采用湿房保护。5.对术后矫正不足或过矫者，经非手术治疗无效时可考虑再次手术治疗。二、额肌悬吊手术【适应证】1.提上睑肌肌力在4mm以下或功能丧失的先天或后天性重度上睑下垂患者。2.各种类型的上睑下垂矫正手术未获成功，需再次手术者。3.睑裂狭窄综合征的儿童因上睑下垂严重，行提上睑肌缩短术不能改善者。4.<3岁的重型先天性上睑下垂，不适于行提上睑肌缩短术者。【禁忌证】1.由于各种原因引起额肌功能障碍者，如周围性面瘫。2.眼部急、慢性炎症患者。【术前准备】1.选择悬吊材料，常用的有自身阔筋膜、皮肤轮匝肌、真皮和缝线等。2.选择额肌悬吊手术的方式，如W形术式、方形术式等。3.检査视力及矫正视力、提上睑肌肌力和下垂度等。4.检查有无Bell现象、上睑迟滞现象。5.新斯的明试验除外重症肌无力。【麻醉】1.局部浸润麻醉。2.不能配合手术的儿童行全身麻醉。【操作方法及程序】1.在距上睑缘3-5mm处画线，在其线上和眉弓上缘附近，于正中（正对瞳孔）、内侧和外侧各做三个对应切口；切口长5mm，深至肌层。2.从三个对应切口做皮下隧道，使眉上内、外切口内的阔筋膜条，经上睑内、外切口，再经上睑眉上正中切口穿出后，分别返回眉上内、外切口；将两条筋膜末端褥式缝合，结扎固定。3.用5-0丝线分别缝合上睑眉弓上皮肤切口，涂抗菌药物眼膏后遮盖术眼伤口。【术后处理】1.次日换药。2.滴抗菌药物滴眼液，每日3-4次，持续1周。3.术后5-7d拆除皮肤缝线。【注意事项】1-术前应了解患者的要求，仔细检査眼部，并对患者充分解释预后。2.术后注意睑裂闭合和角膜暴露情况。如轻度眼睑闭合不全所致角膜暴露，可不予处理。但较明显的眼睑闭合不全时，应在眼部涂抗菌药物眼膏保护角膜，必要时采用湿房保护。3.对术后矫正不足或过矫者，经非手术治疗无效时可考虑再次手术治疗。第4章泪道手术第一节泪道探通【适应证】1.首次就诊的泪溢患者，经泪道冲洗不通或通而不畅（泪道狭窄），但无明显泪道脓性分泌物外溢者。2.为确定泪道阻塞或狭窄部位、程度、病变性质的成年人泪道阻塞患者。3.先天性泪道阻塞。半岁以上的单纯性鼻泪管阻塞患儿，或经泪道冲洗、按摩等其他治疗无效的先天性鼻泪管阻塞患儿。【禁忌证】1.绝对禁忌证(1)急性泪囊炎患者。(2)伴有严重结膜炎症的慢性泪囊炎患者。2.相对禁忌证(1)泪道冲洗时有大量脓性分泌物外溢者。(2)怀疑泪道肿瘤者。(3)半岁以下的单纯性先天性鼻泪管阻塞患儿。【术前准备】无特殊准备。【麻醉】将含有表面麻醉药液的小棉签（片）放在上下泪小点处，闭睑将棉签（片）夹在内眦处2-3min，亦可以结膜囊内滴表面麻醉药。【操作方法及程序】1.体位采用卧位或坐位，头部稍后仰。2.泪道探通。(1)用泪小点扩张器扩大泪小点，根据患者泪小管、泪小点直径和探通的需要选择合适型号的泪道探针，以不造成泪小管（点）的撕裂为原则。(2)操作中，用手指固定泪小点颞下方睑皮肤，嘱患者向进针的相反方向（向上或向下）注视，使泪小点稍外翻。(3)将前端涂有抗菌药物眼药膏的泪道探针垂直插入泪小点内1-2mm，然后向颞侧拉动眼睑皮肤，使泪小管呈直线状，将探针转向水平位置与泪小管走向一致，用柔和的力量向前旋转进针。(4)若阻力很大，稍加大力将探针向前推动，如能通过再向前推动探针直到能触及泪囊窝骨壁，接着将探针尖端顶住骨壁，使探针从水平转向垂直向下，并稍倾向后外侧，向下推动探针直插入鼻泪管。(5)治疗性的扩张泪道，一般探针在泪道内停留20-30min拔出。3.探通后用抗菌药物溶液或生理盐水冲洗泪道。【术后处理】1.滴用抗菌药物滴眼液数天。2.一般需要反复探通泪道。可以隔天1次，逐渐更换大号探针扩张泪道。若连续1周仍无明显疗效，应考虑停用扩张术。【注意事项】1.尽量选用较大直径的探针，若选用过细的泪道探针会增大出现假道的可能性，并且泪道扩张效果差。2.通常情况下泪小点直径为0.3mm，最大可扩张5倍，所以一般所选探针直径不应〉1.5mm，并且多数慢性泪囊炎患者由于长期炎症常导致泪小管（点）纤维化收缩变小，过粗的泪道探针容易撕裂泪小点（管），加重阻塞。3.进针时，如遇阻力说明鼻泪管有狭窄或阻塞，不可盲目用力，否则招致鼻泪管黏膜较大损伤，日后瘢痕形成较严重，使泪道阻塞更加恶化。应以反复旋转进针的手法，避免泪道探针对泪道黏膜的医源性损伤。4.探针通过泪囊开始进入鼻泪管时，应注意保持探针前端稍稍向前下。若进入鼻泪管上口困难，不可操之过急，应注意探针方向和旋转探入，切不可暴力推进探针，以免损伤泪道黏膜，形成假道。5.探通后冲洗泪道时如眼睑及面颊部亦随之隆起，则可能有假道形成，应停止冲洗。及时给予抗菌药物治疗。6.小儿泪道冲洗时，应采取头侧位，以避免冲洗液误吸入，引起肺部炎症。第二节泪道X线造影【适应证】1.了解泪道的解剖形态。2.观察手术前后泪道的变化。3.了解泪囊大小，泪道阻塞部位，是否有占位性病变，为决定手术方式提供依据。【禁忌证】泪道造影无绝对禁忌证，但有泪道急性炎症、结核及恶性肿瘤者应当慎重采用。【术前准备】无特殊准备。【麻醉】同泪道探通术。【操作方法及程序】1.造影准备造影前要充分冲洗泪道，并按压泪囊区，以排空泪囊。2.造影剂常用造影剂包括：35%泛影葡胺、45%碘化油、30%碘苯酯和水溶性碘剂等。3.注射造影剂(1)患者取坐位或卧位，表面麻醉泪小点部位的黏膜。(2)针尖钝圆的16号针按泪道探通的方法插入下泪小管中，插人深度以达泪小管长度一半为宜。(3)注入造影剂1-2.5ml。注入量以被检者有轻微胀痛感为度。有时，为了增加泪囊内压，使造影剂进入狭窄处，可在上泪小管中放入泪小点扩张器，防止造影剂反流。若造影剂已反流至结膜囊，可用生理盐水冲洗干净。4.摄影(1)注入造影剂后轻轻闭合眼睑，即刻摄眼眶正、侧位片。(2)拍摄正位片时，让患者俯卧，用20°后前位或枕颏位。X线的中心线通过枕外粗隆上4cm处，由眶下缘射出。(3)拍摄侧位片时，X线的中心线通过鼻根。(4)如同时做两侧造影，可先做一侧或先拍摄斜位。【术后处理】滴用抗菌药物滴眼液。【注意事项】1.根据不同临床要求，选择合适的造影剂：碘化油对比好，但比较黏稠，需加压注射，且不与泪液混合，不易进入狭窄处，以致不能准确显示狭窄部位，若碘化油分散，易误诊为多角泪囊。酯酸碘剂比碘化油稍好。泛影葡胺、水溶性碘剂黏度低，可与泪液混合，有利于显示病变细节。2.造影剂注入过少、浓度过低、泪囊内残留液体过多或造影剂注射与摄影间隔时间过长均可引起显影不良或不显影。泪囊内残留液体可同时显示球形阴影。应结合病史，注意分析鉴别。3.观察非阻塞性泪道病变时，由于注入的造影剂易于流失，应采用注射后立即拍摄的方法。4.为观察泪道排空情况，根据诊断的需要，可在注射造影剂后15min追加拍摄1次。5.若上下泪小管或泪总管均阻塞，可采用逆向插管造影法即在鼻腔内镜下，从下鼻道的鼻泪管开口处，插人细胶管，注射造影剂后拍摄。第三节泪小点手术【适应证】1.泪小点狭窄切开术及泪小点重建术适用于：①先天性泪小点缺如；②各种原因的后天性泪小点痉挛、瘢痕性阻塞、轻度泪小点外翻；③下眼睑外翻术后泪小点复位不满意者;④多次扩张治疗无效的泪小点狭小者。2.下泪小点外翻矫正术适用于：①泪小点大小正常，泪道冲洗通畅，只因泪小点位置轻度外翻；②下睑外翻施行矫正手术后泪小点复位不良者。3.泪小点封闭术适应于：①因泪腺或副泪腺分泌过少所致的眼干燥症；②存在泪道阻塞、排泄泪液不畅，需做内眼手术者；③慢性泪囊炎合并有角膜溃疡，不适合即刻做泪囊手术者。【禁忌证】严重的下睑外翻造成的泪小点外翻，不适于接受下泪小点外翻矫正术，应做睑外翻矫正术。【术前准备】无特殊准备。【麻醉】眼部表面麻醉和局部浸润麻醉。【操作方法及程序】1.下泪小点重建术(1)泪小点狭窄切开术。①泪小点和睑结膜表面麻醉麻后，做穹隆部结膜和睑皮肤局部浸润麻醉。②用睑板腺囊肿夹将泪小点处眼睑夹紧翻转，用泪小点扩张器将泪小点逐渐扩大然后将其旋转90°以水平方向伸入泪小管内，再用扩张器捻转，扩张泪小点附近的泪小管。③将尖直剪的一叶尖端或泪小管切开刀插入泪小点内，向鼻侧方向剪开2-3mm，如切口不裂开，可在结膜面用烧灼器烧灼2-3点，使切口裂开。④亦可以采用三剪法泪小点成形术，方法是扩大泪小点后伸入尖剪，第1剪剪开泪小管垂直部，第2剪剪开泪小管水平部约3mm，必须在结膜侧，做成三角形瓣。第3剪在两切口之末端将三角瓣剪下，完成泪小点成形。此手术不会破坏泪小管的虹吸作用。⑤术后压迫2min，冲洗泪道，局部涂抗菌药物眼膏。也可选择性的从剪开的泪小点插入一条细塑料管，另一端用胶布固定在睑皮肤上。(2)泪小点闭锁情况下的泪小点切开术。①在泪乳头相当位置进行表面麻醉。②泪小点膜闭者可用泪小点扩张器尖端轻轻在薄膜上加压将其刺穿，并加以扩张，然后用泪道探针试行探通泪道。③无泪小点者，通常在相当于正常泪小点存在的部位至泪小管结膜侧，做长2mm，深1-1.5mm的垂直切口。④拉开切口，将细引流塑料管插进泪小管内，探査泪小管情况，以防切口闭锁。⑤亦可采用环钻法重建泪小点，方法是用1.5mm直径的角膜环钻在相当于泪小管壶腹部钻一小孔，直达壶底，用生理盐水自该孔向泪小管水平部冲洗，通畅者属手术成功。2.下泪小点外翻矫正术(1)泪小点或结膜表面麻醉，辅以2%利多卡因下穹隆部结膜及近下睑缘皮肤局部麻醉。(2)睑板腺囊肿夹，将靠近内眦的眼睑夹紧，将眼睑向外翻转。在泪小点后缘下方1-1.5mm睑结膜处，平行睑缘切除长5-6mm，宽2-3mm菱形或梭形结膜和睑板组织，切除的最宽部位正对准泪小点后缘。(3)用6-0可吸收缝线间断缝合2-3针，缝针必须穿过全层。(4)泪阜肥大者，应同时切除部分泪阜。(5)轻度泪小点外翻可采用结膜面烧灼术，即泪小点部结膜面表面麻醉后，翻开下睑，距离泪小点结膜侧2mm处，烧灼或电凝两排，每排4-5点，各点间距2mm，深达组织深层和睑板。(6)泪阜肥大者也可对泪阜进行电凝。以盐水冲洗结膜囊，涂抗菌药物眼膏，2-3周后泪小点自然复位。3.泪小点封闭术(1)泪小点烧灼术：分别翻转上、下睑，用烧烫大头针尾，接触上、下泪小点，形成瘢痕后泪小点即被封闭。也可用电凝头对泪小点进行电凝或烧灼。烧灼后每曰于局部涂抗菌药物眼膏或滴眼药水。(2)泪小管内电凝:在上、下泪小点局部浸润麻醉后，用泪小点扩张器扩大泪小点后，电凝器细针插进泪小管水平部6-8mm处，通电后使泪小管内壁破坏，形成瘢痕后即可闭锁。(3)泪小管结扎术：结膜下及皮下浸润麻醉。距泪小点鼻侧3mm处，用5-0丝线弯三角针自睑缘下3mm处刺入，在结膜面穿出，并加以结扎。线结均打于皮肤侧，术后10d左右可拆去缝线。【术后处理】1.下泪小点重建术(1)泪小点狭窄切开术:术后每天冲洗泪道1次。2周拔除细塑料管。(2)泪小点闭锁情况下的泪小点切开术:术后2-3d每天用泪道探针扩大泪小点。并向水平部行泪道冲洗。如通畅，则在切口两侧进行两排点灼，使泪点成型。2.下泪小点外翻矫正术术后结膜囊涂抗菌药物眼药膏，敷眼垫，5-7d后拆除缝线。3.泪小点封闭术烧灼或电凝后每日于局部涂抗菌药物眼膏或滴眼药水，持续5-7d。泪小管结扎术后10d左右可拆去缝线。【注意事项】1.伴有泪小管完全异常时，常规的下泪小点重建术无效，需做泪囊结膜囊吻合术。2.泪小点狭窄切开术进行烧灼时，灼点不能太靠近新切口，以免损伤泪小管。3.泪小点外翻矫正术中，制作泪小点后缘的结膜和睑板切口时，应将刀的角度呈45°角，以免损伤泪小点和泪小管。4.泪小点重建采用结膜面烧灼术时，不要距泪小点太远，以免牵拉力不够，也不要伤及泪小点和泪小管。5.由于泪小点封闭术是破坏性手术，应严格掌握手术适应证。6.泪小管内电凝若只单纯封闭泪小点开口，有时效果不确实可靠，痂皮脱落后泪小点又可能再通。7.泪小点各种手术后均应注意局部清洁，防止感染。必要时可全身使用抗菌药物。第四节泪囊摘除术【适应证】1.确诊为慢性泪囊炎，但因高龄、全身病和鼻腔疾病，不适于做泪囊鼻腔吻合术者。2.急性泪囊炎发作后，遗留泪囊瘘管者。3.泪囊黏液囊肿或肿瘤。4.慢性泪囊炎引起化脓性角膜溃疡者。5.慢性泪囊炎患者的泪囊过小，估计术中无法进鼻腔泪囊吻合者。6.泪囊外伤破裂严重者。【禁忌证】无绝对禁忌证。【术前准备】术前应用抗菌药物溶液冲洗泪道1-2d。【麻醉】1.滑车下神经和眶下神经阻滞麻醉，注入麻药1-1.5ml。2.预定皮肤切口部位注射麻药0.5ml行局部浸润麻醉。3.内眦韧带下方进针，沿前泪嵴向鼻泪管周围注射麻药0.5ml。【操作方法及程序】1.皮肤切口。距内眦鼻侧3mm，从内眦韧带上方2-3mm起，向下方顺皮纹切开皮肤，切口上半部垂直走向，其下半部呈弧形弯向颞侧，全长12-15mm，皮肤切口的走向大致与泪前嵴平行。2.分离皮下组织及肌层。将切口皮肤与皮下组织分离，顺次分离眼轮匝肌及浅泪筋膜。找出泪前嵴位置。是否需要剪断内眦韧带，按术者个人手术经验而定。3.分离泪囊。(1)沿泪前嵴在内眦韧带下剪开覆盖在泪囊表面的浅泪筋膜至鼻泪管上端(浅泪筋膜与泪囊之间有蜂窝状组织）。(2)用骨膜分离器，在泪筋膜与泪囊外侧壁间轻轻地从鼻泪管上端至内眦韧带下缘，将泪筋膜与泪囊分开。(3)进行内眦韧带与泪囊外侧壁分离，到达泪后嵴后，将泪囊外侧壁与周围组织完全分离开。(4)从内眦韧带向下分离达鼻泪管入口处，将泪囊内侧壁与泪囊窝分开，深达泪后嵴。(5)将泪囊顶部完全与泪囊窝分离，并剪断泪小管。4.泪囊顶部完全游离后，用骨膜分离器伸入泪囊后方，贴近泪囊窝骨膜向鼻泪管方向分离，使泪囊充分游离，尤其鼻泪管上端。紧贴泪囊窝伸进鼻泪管骨管口处，将鼻泪管剪断。5.用棉球压在鼻泪管入口处充分止血，然后用刮匙搔刮鼻泪管口处残留的黏膜。检査摘出的泪囊是否完整，泪囊如有破损应将残留在泪囊窝的黏膜组织彻底切除干净。然后将少量2.5%碘酒涂布于泪囊窝及鼻泪管口。6.泪点扩张器扩大泪点后，泪小管刀伸进泪小管内，将泪小管全长切开，然后用刮匙将泪小管壁的上皮刮净。7.内眦韧带剪断者应缝合于原位。分层缝合肌肉、皮下组织和皮肤切口。在皮肤切口面放一个与皮肤切口等长的小棉纱布枕加压，消除摘出泪囊后遗留的无效腔。8.结膜囊内涂抗菌药物眼膏，加压绷带包扎。【术后处理】1.术后24-48h常规换药，以后隔日1次。保留纱布枕至术后5d。2.术后7d可拆除皮肤缝线。3.可适当服用抗菌药物。【注意事项】1.保护内眦血管注射麻醉药、做切口，特别是寻找泪前嵴时，容易损伤内眦血管。因此，寻找泪前嵴时应钝性分离，以免造成出血，影响操作。2.术中勿穿破眶隔在分离泪囊颞侧壁时，切勿过分向外分离和剪切，否则眶部脂肪会疝入泪囊窝。如已发生应该回纳脂肪组织缝合眶隔。3.泪囊穿破与残留切开时入刀过深或切开泪筋膜及分离泪囊时不顺着泪囊窝骨面，以及分离泪囊顶及外侧壁时，不注意分清组织界限，都易发生泪囊穿破以致摘除时残留部分泪囊。如残留泪囊组织和泪小管黏膜，会出现黏液脓性分泌物，需再次手术清除。4.肿瘤如为肿瘤应尽量多地切除鼻泪管，并做冷冻切片。如肿瘤为恶性，必须清除干净。5.创口对合不整齐将会造成眦角畸形，在发现此情况时，应即拆除缝线，重新缝合。6.术后溢脓术时不清除鼻泪管黏膜及破坏泪小管上皮，术后局部压迫不好，遗留的泪囊窝无效腔发生感染等均可能导致术后出现黏液脓性分泌物。需再手术清除创面内残留泪囊组织、鼻泪管黏膜或泪小管上皮。第五节泪嚢鼻腔吻合术【适应证】慢性泪囊炎、泪囊黏液囊肿和单纯性鼻泪管阻塞患者符合以下情况者：1.泪小点与泪小管均正常，冲洗针头可触及泪囊窝骨壁。2.术前泪囊造影证实泪囊无明显缩小，或挤压泪囊区有大量黏脓性分泌物由泪点反流，间接表明泪囊体积不会缩小，便于术中吻合。【禁忌证】1.泪囊急性炎症。2.泪囊造影显示泪囊甚小。3.伴有鼻息肉、严重鼻中隔偏曲、严重化脓性副鼻窦炎、严重萎缩性鼻炎、鼻腔肿瘤等鼻腔疾病者。4.泪囊内占位性病变、泪囊结核、梅毒者。5.年老体弱，全身状况不允许施行泪囊鼻腔吻合术者。【术前准备】1.对鼻部及鼻窦情况进行检查。2.挤压泪囊，观察分泌物的量。如过少，应做泪囊造影检査。3.术前滴用抗菌药物滴眼液。【麻醉】1.中鼻道和鼻甲放置以1%-2%丁卡因、1：1000肾上腺素浸湿的棉片，并计棉片数目。2.局部浸润兼神经阻滞麻醉。进针时先沿皮肤切开线注射麻醉药，然后再在内眦韧带附近处注射，深达骨膜。3.做眶下、滑车下及筛前神经阻滞麻醉。【操作方法及程序】1.皮肤切口。距内眦3-5mm及内眦韧带上方3-5mm开始，平行于泪前嵴做稍向颞侧的弧形皮肤切口，长15-20mm。分离皮下组织，直达泪前嵴鼻侧骨膜。于皮肤切口两侧缝牵拉缝线，牵开切口。2.于泪前嵴鼻侧0.5mm沿泪前嵴切开并分离骨膜，范围上达内眦韧带，下达鼻泪管口，后达泪后嵴。3.将泪囊推向颞侧，用11号刀片或蚊式钳将薄的泪骨骨板捅破，造成一个小骨孔。用小咬骨钳将小骨孔的边缘咬掉，逐渐扩大骨孔。骨孔以泪嵴为中心，下达鼻泪管上端，上下为15-20mm，前后10-15mm。4.骨孔形成后，就可见鼻黏膜。从暴露的鼻黏膜中央稍偏鼻侧用刀片纵行切开鼻黏膜，上、下两端加横切口，使鼻黏膜的切口呈“工”字形，切开的鼻黏膜分成前、后唇。5.从泪囊内侧壁纵行剪开泪囊壁，下方至鼻泪管口，上方至泪囊顶部，并在上方加一横切口，使泪囊壁也分为前、后唇。将泪道探针从泪点插入泪囊，证实泪囊已全层剪开。6.将鼻黏膜和泪囊后唇相对间断缝合两针。7.以二针“8”字悬吊线缝合鼻黏膜、泪囊前唇和皮肤切口。进针方向：从鼻侧皮肤面进针，穿过泪囊前唇、鼻黏膜前唇和颞侧皮肤。8.加缝皮肤切口缝线。9.冲洗泪道，确定吻合口通畅。10.清洁伤口后以无菌纱布遮盖。【术后处理】1.术后通常只敷眼垫。2.新霉素麻黄碱液滴鼻。3.隔日换药1次，并做泪道冲洗。以后每隔1-2d冲洗1次，共冲洗3-4次。4.若有引流管，可在术后3-4d拔除。5.术后5d拆除皮肤线，1周后拆除悬吊线。【注意事项】1.制作骨孔(1)骨孔不能太大，以免造成鼻梁凹陷。骨孔一般上下径15mm，前后径10mm最为适宜。(2)骨孔应包括鼻泪管的上端在内，过分靠下，会穿进上颌窦。(3)造骨孔咬除鼻骨时，切不可向内超过无名缝，否则伤及骨内的无名静脉造成不易止住的出血。(4)造骨孔时过分靠后或筛泡位置靠前，均容易伤及筛泡。如穿破筛泡，可用小锐刮匙把穿破处的黏膜刮除。2.防止撕破鼻黏膜咬骨前，应先把压碎的骨片取出，并向下推鼻黏膜使其离开骨面，同时用骨膜剥离器把泪囊压向颞侧。若不慎造成鼻黏膜穿破，小的穿破不影响与泪囊吻合，可不处理。若破口大，应根据具体情况处理。3.止血泪囊和鼻黏膜前后页缝合后应仔细检查有无小渗血点，如果有应烧灼彻底止血，以免术后渗血凝固后阻塞吻合口。缝合皮肤前冲洗泪道，了解吻合口通畅情况，同时可将骨孔小血块冲走。4.泪囊穿破如不慎穿破，小破口可不必处理。较大的穿破口，应用细针线修补，或根据穿破位置，在做鼻黏膜瓣时，特意使之与泪囊瓣做相应的吻合。5.泪囊过小术中发现泪囊过小，可将泪囊做成前页，鼻黏膜亦做成一较大的前页与其缝合。骨孔内置引流管，术后留置2周。如泪囊已缩成条索，几乎无囊腔，则改做泪囊摘除或激光鼻泪管复通术。6.术后出血多见于术后48h内。少量的一时性出血，可让患者安静休息，一般不做处理。较大量的出血可用浸泡有肾上腺素液及丁卡因的纱布条鼻内填塞止血，全身加用止血药。7.感染注意术前和术后用抗菌药物来冲洗泪囊及全身用抗菌药物，一般可避免术后感染。8.吻合口阻塞(1)术后1周吻合口阻塞往往只是鼻黏膜水肿所致，或继发出血形成凝血块阻塞。前者鼻部滴麻黄碱，后者用透明质酸酶或糜蛋白酶溶液冲洗，可促进凝血块吸收。(2)如术后2-3周后发生冲洗不通，常是由于肉芽增生阻塞所致，处理方法如下。①探通及置入线束（Veirs法）。②采取上法后仍有阻塞，或术后初期通畅，但过一段时间仅发生阻塞，可考虑再次手术。一般术后2-3个月可以再次手术，施行前最好请耳鼻喉科医师从中鼻道检查吻合口情况。③再手术时局部解剖关系发生改变，而且瘢痕导致组织标志不清楚，手术困难，可考虑行激光鼻泪管复通术。第5章结膜手术第一节结膜遮盖手术【适应证】1.非手术治疗无效，而且接近穿孔的周边部角膜溃疡或角膜瘘，可行部分球结膜遮盖术。2.角膜缘伤口裂开，虹膜脱出，又无法直接缝合关闭伤口时，可行部分球结膜遮盖术。3.大范围角膜溃疡治疗无效者，可考虑全球结膜遮盖者。4.眼球萎缩不愿意行眼球摘除，可考虑全球结膜遮盖术。【禁忌证】1.角膜已经穿孔，并有组织缺损者。2.眼球无萎缩，仍有光感者；或角膜伤口小，其他手术仍有修复可能者。【术前准备】1.应做必要的细菌、真菌刮片及培养，或活组织检查，尽可能明确病因诊断。2.滴用抗菌药物滴眼液。3.冲洗泪道。4.结膜囊冲洗。【麻醉】1.表面麻醉。2.球后神经阻滞麻醉。3.球结膜下浸润麻醉。麻醉药液中可加入少许1:1000肾上腺素，以减少出血。4.必要时行眼轮匝肌阻滞麻醉。【操作方法及程序】1.于角膜病变相邻角膜缘剪开球结膜，并在球结膜和球筋膜之间钝性分离。分离范围决定于覆盖角膜面的大小。要求结膜瓣比覆盖面积大30%。2.清除创面残留的角膜上皮病变。3.边缘病损采用头巾式遮盖，中央病损采用桥式遮盖。结膜瓣边缘要大于病损2-3mm，以10-0缝线固定。缝合结束时，应将球结膜瓣平整覆盖于创面。4.术眼涂抗菌药物眼膏，双眼遮盖。【术后处理】1.术后第2天起每日换药。2.换药后双眼涂抗菌药物眼膏，术眼绷带包扎3d。术后7d拆除结膜瓣缝线。3.如术眼为角膜感染病变或于术后出现分泌物增多，则全身应用抗菌药物5-7d。【注意事项】1.分离并用于遮盖的球结膜应不带球筋膜组织。2.如球结膜明显水肿时，则要求结覆盖的结膜面比创面大50%。3.术后密切观察，注意有无分泌物增多，如有应注意有无感染发生，或原有感染是否未能控制，并及时处理。第二节翼状胬肉手术【适应证】1.进行性翼状胬肉，其头部已侵人角膜2mm以上者。2.静止性翼状胬肉部分或全部遮盖瞳孔，影响视力者。3.翼状胬肉妨碍眼球运动时。4.翼状胬肉妨碍角膜移植或白内障等内眼手术时。【禁忌证】1.眼睑、结膜或角膜有急性炎症者。2.明显睑内翻者。3.急、慢性泪囊炎患者。4.眼前节活动性炎症者。【术前准备】1.眼部滴抗菌药物眼药水1-3d。2.检查凝血功能。3.向患者充分解释术后翼状胬肉复发及发生散光的可能。4.洗脸，清洁脸部。【麻醉】1.表面麻醉。2.结膜下浸润麻醉。【操作方法及程序】1.术眼常规消毒，铺无菌巾。2.根据胬肉情况选择手术类型:埋藏术、单纯切除术、联合手术等。3.埋藏术将胬肉头颈分离，头部用7-0丝线做褥式缝合，并转移至上或下穹隆结膜下缝合固定。4.单纯切除术将胬肉分离，剪除头颈部及体部结膜下增生组织。5.联合手术是在胬肉分离的基础上联合结膜移植、黏膜移植、角结膜干细胞移植、羊膜移植或角膜移植，以此处理术中暴露的巩膜或浑浊的角膜，防止结膜再度增生。6.如有条件，手术最好在手术显微镜下进行。切除翼状胬肉的深度要适宜，清除病灶应彻底，切除胬肉的角膜表面尽量保持光滑，以便减少术后角膜散光及翼状胬肉复发。7.术毕滴用抗菌药物滴眼液，以无菌纱布遮盖。【术后处理】1.术后第2天起每日换药。如有组织移植片，则隔日换药1次。2.眼部滴抗菌药物和糖皮质激素滴眼液，每日3次，持续1-3周。3.术后5d拆除结膜缝线。【注意事项】1.如有条件，术中局部应用0.2%-0.4%丝裂霉素C，术毕时和术后1、2周时应用β射线照射手术区，可降低术后翼状胬肉复发率。2.翼状胬肉明显充血时，应暂缓手术，以防复发。3.翼状胬肉合并活动性沙眼者，应充分治疗沙眼后再进行手术，以防复发。4.术后翼状胬肉复发，不宜在短期内施行二次手术，以免加速胬肉发展。第6章眼外肌手术第一节直肌后退术【适应证】减弱水平或垂直直肌，用于矫正水平或垂直斜视。【禁忌证】1.怀疑调节性内斜视，验光戴镜不足6个月者。2.严重的心血管疾病患者。3.精神异常者。4.眼部有感染性病灶者。【术前准备】1.眼部滴用抗菌药物滴眼液2-3d，每日3-4次。2.全身麻醉者术前禁食6h。【麻醉】1.合作的儿童和成人。(1)表面麻醉。(2)球结膜下浸润麻醉。2.不合作的儿童行全身麻醉。【操作方法及程序】1.铺无菌单，暴露双眼术野。置开睑器。2.结膜切口。可做平行于直肌止端的球结膜切口、近穹隆部球结膜切口、角膜缘球结膜梯形切口。3.暴露直肌止端，剪开少许肌间膜。用斜视钩勾取直肌，暴露巩膜及肌肉附着点。剪开肌间膜及节制韧带，游离肌肉。4.预置缝线。以5-0丝线或6-0尼龙线在直肌止端后1mm做套环缝线，然后用剪刀分次剪断肌肉。5.用量规测量预计后退的距离，将肌腱断端的套环缝线缝于新止端巩膜处。6.缝合球结膜。间断或连续缝合，或不缝合。7.涂抗菌药物眼膏后遮盖双眼。【术后处理】1.术后可能有恶心、呕吐，应安静卧床休息。2.术后第2天换药，并去除纱布包扎。必要时延长包扎时间。3.术后5-6d拆除球结膜缝线，滴用抗菌药物和糖皮质激素滴眼液2-3周。4.术后进行眼部常规检查，特别要观察眼位及眼球运动情况，并做 记录 混凝土 养护记录下载土方回填监理旁站记录免费下载集备记录下载集备记录下载集备记录下载 。【注意事项】1.暴露直肌止端后，分离肌间膜及节制韧带要适度，以免术后广泛粘连。2剪断肌肉时不要采用一次性剪断的方法，以防误伤巩膜。3缝合直肌新止端时，要使缝针与巩膜平行，避免穿透球壁，以看见缝针在巩膜内走行为宜。4.术中保护角膜。5.注意术中、术后的眼心反射，手术操作要轻巧，预防出现严重的眼心反射。6.退后上、下直肌时，要注意与周围组织恰当分离，以避免影响眼睑正常位置。下直肌尤应注意。第二节直肌缩短术【适应证】用于加强直肌力量，矫正水平、垂直斜视。【禁忌证】同直肌后退术。【术前准备】同直肌后退术。【麻醉】同直肌后退术。【操作方法及程序】1.铺无菌单、置开睑器和球结膜切口与直肌后退术相同。2.勾取及暴露肌肉方法同直肌后退术。3.用量规测量预计缩短的直肌长度。用5-0丝线或6-0尼龙线在拟缩短肌肉长度之后1mm处，做套环缝线。4.于直肌缝线前剪断肌肉，再将肌肉两侧的套环缝线缝合于直肌原止端的巩膜处。5.缝合球结膜、术毕用药、包扎等与直肌后退术相同。【术后处理】与直肌后退术相同。【注意事项】1.剪断直肌止端的残余肌肉时宜分次逐步剪除，不要采用一次性剪断的方法，以防误伤巩膜。2.缝合直肌新止端时，为了使其保持平坦而不形成弧形，可将缝线于肌肉断端中部反折穿过结扎。3.上、下直肌手术时要注意对眼睑正常位置的影响。第7章白内障手术第一节白内障嚢外摘出术【适应证】各种类型的白内障患者。【禁忌证】1.晶状体全脱位者。晶状体半脱位者为相对禁忌证。2.后发性白内障。3.活动性葡萄膜炎合并白内障。4.眼部炎症患者。5.伴晶状体溶解性青光眼、晶状体蛋白过敏性青光眼的白内障。6.假性晶状体囊膜剥脱征为相对禁忌证。【术前准备】1.检查视功能。(1)未成熟期白内障：远近未矫正视力、矫正视力，有条件时检査潜在视力。(2)成熟期白内障：检査光感、光定位和色觉。2.测量眼压，了解是否合并青光眼。3.检查角膜、角膜曲率。4.怀疑有角膜内皮病变者，如曾做过内眼手术患者、角膜变性者、年龄大的患者等，应进行角膜内皮显微镜检査。5.应用裂隙灯检查眼前节，特别了解晶状体浑浊程度。6.尽可能了解眼后节的情况，以便判断术后恢复情况。例如应用三面镜或间接检眼镜检査眼底，进行眼超声检查了解玻璃体、视网膜情况。如果怀疑视网膜，特别是黄斑部病变，可做视网膜电图检查。如果怀疑视路病患，应进行视觉诱发电位检查。7.A型超声测量眼轴长度。8.测算拟植人的人工晶状体屈光度。9.了解全身情况，除外影响手术的一些严重疾病。高血压患者应使用药物控制血压后再手术。糖尿病患者在术前应将血糖控制在8mmol/L以下后进行手术较为安全。10.术前应向患者和家属说明手术目的，可能出现的问题。并恰当地解释预后，以取得理解和合作。11.应冲洗泪道、结膜囊。12.滴用抗菌药物滴眼液2-3d，每日3-4次。如时间不够，至少术前6h滴用抗菌药物滴眼液，每半小时1次。13.术前尽量散大瞳孔。【麻醉】1.表面麻醉。2.球后阻滞麻醉或球周麻醉。3.眼轮匝肌阻滞麻醉。4.必要时全身麻醉，如儿童手术时。【操作方法及程序】1.以显微开睑器或缝线开睑。2.做上直肌牵引缝线，以便固定眼球和随时调整眼球位置。3.做以穹隆部为基底的角膜缘球结膜切口。4.沿上方角巩膜缘做深约1/2或3/4巩膜深度的角巩膜缘切口，长8-10mm。在12点钟方位用尖刀切穿角巩膜切口达前房。5.将截囊针伸入角巩膜切口进入前房，采用开罐式截囊法或连续环形撕囊法撕去晶状体前囊膜。6.以角膜剪自截囊切口插入，扩大角巩膜缘切口，根据晶状体核的大小，决定切口的长度。7.娩出晶状体核。常用双手持器械娩核技术比较安全,而且操作方便。或采用晶状体核圈套器取核。8.10-0尼龙线缝合角膜缘伤口，以便清除皮质时维持前房。9.清除皮质，应用双管注吸针或自动注吸器清除晶状体皮质。10.拆除部分角巩膜缝线，植人人工晶状体。11.完成角巩膜伤口缝合，并恢复前房的正常深度。12.处理结膜伤口。将结膜瓣向下拉，遮盖角膜缘伤口，必要时予以烧灼或缝合。13.结膜下注射抗菌药物和糖皮质激素，涂抗菌药物眼膏后遮盖。【术后处理】1.术后第1天换药，并检查视力。2.术后滴抗菌药物和糖皮质激素滴眼液，每日3-4次，持续2-3周。3.滴用短效散瞳药活动瞳孔。4.观察眼压，如升高可给予适当的降眼压药物。【注意事项】1.长期服用阿司匹林者，术前至少停药10d。2.开睑时及术中不要压迫眼球。3.截囊应在高倍放大的手术显微镜下进行，并保持前房。截囊针避免损伤角膜内皮和虹膜，截囊时不要压迫晶状体。4.角巩膜缘切口长度要与核的大小相适应，宁大勿小，以便于晶状体核顺利娩出。核娩出前应充分将核与皮质分离。用加压法时，核娩出的力量主要通过玻璃体传递，故力量要缓慢，逐渐加压，不能对角膜施压过度。5.冲吸皮质时前房要保持一定深度，以免损伤角膜内皮，且有利于晶状体皮质剥离。瞳孔要保持充分散大，灌吸头避免触及虹膜以防瞳孔收缩。抽吸皮质时应在周边部分，即瞳孔缘之下吸住皮质，然后向中心部位轻移，到前房中央吸入。抽吸时避免吸孔吸着前囊边缘或后囊，一旦发现立即停止吸引，单用灌注即可松解。抽吸动作保持轻巧，防止后囊破裂和玻璃体脱出。6.注意休息，防止术眼受到碰撞。避免剧烈咳嗽。7.注意有无并发症，特别是眼内炎等严重并发症，并及时处理。第二节白内障超声乳化吸除术【适应证】各种类型的白内障患者，视力下降已影响日常生活和工作时。【禁忌证】1.晶状体全脱位或大部分脱位者。2.老年性白内障有棕黑色硬核者。3.白内障伴有角膜内皮细胞严重变性、角膜内皮细胞数明显减少者。4.眼部活动性炎症者。5.前房极浅者。6.角膜浑浊者。7.有器官移植史，如角膜移植、肾移植等，以及有出血倾向者。8.眼球先天发育异常，以及所有严重影响手术操作的其他情况。【术前准备】同白内障囊外摘出术。【麻醉】1.表面麻醉，对于合作的患者在表面麻醉下即可完成手术。2.球后阻滞麻醉或球周麻醉。【操作方法及程序】1.以显微开睑器或缝线开睑。2.可做上直肌牵引缝线，使眼球固定以及随时调整眼球位置。也可不做上直肌牵引线。3.做以穹隆为基底的角膜缘结膜切口。4.距角膜缘后2-3mm处做平行于角膜缘巩膜板层切开，深度约为1/2巩膜厚度。5.用巩膜隧道刀自切口向角膜缘方向潜行分离，直至透明角膜，做巩膜隧道。6.于3点钟位角膜缘穿刺前房，以供左手持器械进入前房操作。7.用三角刀经巩膜隧道越过角膜缘倾斜进入前房，使内切口上缘呈活瓣状，以便保持前房。8.向前房内注入黏弹剂，以连续环形撕囊法截晶状体前囊，大小为5mm左右。9.以注水针头自前囊膜下注入平衡盐水，进行囊下水分离术，使囊膜与囊膜下皮质分离。并进行层间水分离术，使晶状体核从包绕的皮质中充分游离。10.将超声乳化头从巩膜隧道切口伸人前房内，以表面蚀刻、原位碎核技术、刻槽分块清除、拦截劈核、乳化-劈裂等技术，将晶状体核粉碎吸除。11.换灌吸手柄，吸除晶状体皮质。12.前房及晶状体囊袋内注入黏弹剂，植入人工晶状体。如植入折叠式人工晶状体，一般无需扩大角巩膜切口。如植入硬性人工晶状体，则需扩大角膜膜切口。13.从前房内吸除黏弹剂。14.检查角巩膜伤口是否渗漏。通常巩膜隧道伤口无需缝合。但是如有渗漏存在，则应缝合。15.结膜下注射抗菌药物及糖皮质激素，涂抗菌药物眼膏后遮盖。【术后处理】同白内障囊外摘出术。【注意事项】1.长期服用阿司匹林者，术前至少停药10d。2.对于虹膜后粘连者或其他原因不能散大瞳孔者，可在术中应用显微虹膜拉钩扩大瞳孔，便于操作。3.做巩膜隧道切口时，除了做平行于角膜缘巩膜板层切开外，还可做反眉状切口，有可能减少术后的角膜散光程度。4.除了巩膜隧道切口外，还可选择透明角膜切口。5.术者在晶状核超声乳化时，应了解手术过程中不同的阶段需要调节的参数，注意运用好超声能量、负压和流速，根据自己的经验尽量快速、安全地完成晶状体核的乳化吸除过程。6.患者需注意休息，防止术眼受到碰撞。避免剧烈咳嗽。第三节小切口非超声乳化白内障摘出术【适应证】同白内障超声乳化吸除术。【禁忌证】1.晶状体全脱位者。2.白内障伴有角膜内皮细胞严重变性、角膜内皮细胞数明显减少者。3.眼部活动性炎症者。4.虹膜后粘连者或其他原因不能散大瞳孔者。【术前准备】1.同标准的白内障囊外摘出术。2.术前lh滴用散瞳药充分散大瞳孔。【麻醉】1.表面麻醉，对于合作的患者可单独在表面麻醉下完成手术。2.球后阻滞麻醉或球周麻醉。【操作方法及程序】1.以显微开睑器或缝线开睑。2.可做上直肌牵引缝线。3.做以穹隆为基底的角膜缘结膜切口。4.于角膜缘后做长6-8mm的反眉状或平行于角膜缘巩膜板层切开，距角膜缘最近处为2mm，深度约为1/2巩膜厚度。5.用巩膜隧道刀自切口向角膜缘方向潜行分离，直至透明角膜2mm处，做巩膜隧道。隧道的宽度一般为10点钟至2点钟位。6.用三角刀经巩膜隧道越过角膜缘倾斜进入前房，使内切口上缘呈活瓣状，以便保持前房和伤口自闭。7.于晶状体上方以开信封式截晶状体前囊膜。8.以注水针头自前囊膜下注入平衡盐水，应用水分离和水分层技术使晶状体核从包绕的皮质中充分游离。并将晶状体核游离到前房内。9.在晶状核与角膜内壁之间注入黏弹剂，以便保护角膜内皮层。10.在晶状体核上极与晶状体后囊膜之间注人黏弹剂，以便将附装在5ml注射器上的注水晶状体圈插入其间，而不伤及晶状体后囊膜。11.一边将晶状体圈继续在晶状体核后面前移，一面不断地缓慢地注水，这样可使晶状体后囊膜不与晶状体圈相接触。12.待晶状体圈前移至晶状体核下极时，可将巩膜隧道中的晶状体圈的持柄部分轻轻下压，以便让巩膜隧道开放。通过晶状体圈注水所产生的静水压，使晶状体核缓慢地向巩膜隧道中滑动。晶状体圈也随之缓慢退出。一旦晶状体核完全滑入巩膜隧道，就用晶状体圈将其套出眼外。13.通过灌吸法将晶状体皮质吸除。14.前房及晶状体囊袋内注入黏弹剂，植入折叠式人工晶状体。15.从前房内吸除黏弹剂。16.检查角巩膜伤口是否渗漏。通常巩膜隧道伤口无需缝合。但是如有渗漏存在，则应缝合。17.在结膜伤口的两侧角各缝一针。18.结膜下注射抗菌药物及糖皮质激素，涂抗菌药物眼膏后遮盖。【术后处理】1.术后第1天换药，并检査视力。2.术后滴抗菌药物和糖皮质激素滴眼液，每日3-4次，持续2-3周。【注意事项】1.长期服用阿司匹林者，术前至少停药10d。2.除了应用晶状圈娩出晶状体核之外，还可应用“鱼钩样”针头娩出晶状体核。3.对于较大核，可先进行碎核后再取出。4.术中可加灌注前房的“前房维持器”，不断地向前房内灌注平衡盐水，保持令前房内为“正压”状态，可使手术更为安全。5如果术中无法松动晶状核和娩出晶状体，可改为标准的白内障囊外摘出术。6.患者术后需注意休息，防止术眼受到碰撞。避免剧烈咳嗽。第四节人工晶状体植入术【适应证】1.白内障摘出术后I期植入。(1)成人单侧白内障摘出术后。(2)成人双侧白内障摘出术后。(3)3岁以上的幼儿及儿童白内障摘出术后。2.无晶状体眼的II期植入。【禁忌证】1.虹膜红变者。2.眼内肿瘤患者。3.活动性葡萄膜炎患者。【术前准备】1.同白内障囊外摘出术。2.根据角膜曲率、眼轴等资料，确定选择的人工晶状体屈光度。【麻醉】同白内障囊外摘出术。【操作方法及程序】1.完成白内障囊外摘出术、超声乳化吸除术或小切口非超声乳化吸除术后，如晶状体后囊膜完整，可选择植入后房型人工晶状体。一般尽量选择囊袋内植入。如果晶状体后囊膜不完整，可选择睫状沟植入。2.向晶状体囊袋内注入黏弹剂，并形成前房，使植入人工晶状体时有足够的操作空间。3.植入硬性人工晶状体。(1)先植入人工晶状体下襻：用人工晶状体镊夹住人工晶状体，将其下襻送往晶状体囊袋内下方，当人工晶状体光学面位于前房内或囊袋内。松开人工晶状体镊。此时仅人工晶状体上襻在角巩膜切口之外。(2)植入人工晶状体上襻:用镊子夹住人工晶状体上襻，往下方推移。当上襻与光学部相连接处及大部分上襻进行晶状体囊袋后松开镊子，使上襻进入晶状体囊袋内。(3)将人工晶状体襻旋转至水平位。4.植入折叠式人工晶状体。可用特制的折叠镊或注人器，将软性人工晶状体植入到晶状体囊袋内。5.植入前房型人工晶状体。(1)用人工晶状体镊夹持前房型人工晶状体的上襻，通过角巩膜切口将下襻送入下方前房角处。(2)用镊子提起角巩膜缘切口的后唇，将人工晶状体上襻送人上方前房角。(3)调整人工晶状体位置，使支撑点都位于前房角，瞳孔呈圆形，位置居中。6.人工晶状体缝线固定术。(1)不做巩膜瓣的直接缝线固定法：用于术中发现一襻固定不确切时，作为补充固定方式而使用。以双针缝线穿过人工晶状体襻膝部线孔，然后以针从内向外通过睫状沟，从巩膜表面出针，两针相距1-2mm，然后采用边收线边植入晶状体的方法，将人工晶状体植入到后房，结扎两缝线，并将线结转人组织内埋藏。(2)做巩膜瓣由内向外缝线固定法：先在预定固定的位置上做两个三角形巩膜瓣，然后以双长针线，由内向外穿通睫状沟，自巩膜瓣底部出针。同样在对侧做好预置缝线，形成两个线套。以环套形式分别将人工晶状体两襻系紧。然后边收线，边植入人工晶状体，当人工晶状体位置调正后，结扎缝线。最后将巩膜瓣复位缝合。(3)长针由内向外缝线固定法：做好小三角形巩膜瓣后，以长针从一侧自外向内穿过睫状沟部位，进针点应在睫状沟相对应的巩膜板层表面。对侧则以锐针头由外向内穿过睫状沟，然后将长针插人针头内，长针被引导通过对侧睫状沟。以切口将眼内的缝线勾出。从中间剪断缝线，每一端穿过人工晶状体襻膝部线孔后结扎。然后以边收线边植入的方法，将人工晶状体植入，固定到睫状沟。7.灌吸前房内的黏弹剂。8.结膜伤口一般可不需缝合。9.结膜下注射抗菌药物及糖皮质激素，涂抗菌药物眼膏后遮盖。【术后处理】1.同白内障囊外摘出术。2.观察人工晶状体的位置，如不正，应及时调整。【注意事项】1.根据不同的人工晶状体，决定角巩膜切口的大小。2.植入人工晶状体时不能损伤角膜内皮。3.尽量减少对眼内组织的搅动，故应用足量黏弹性物质是必要的，特别对后囊不完整有玻璃体溢出倾向者。4.前房型人工晶状体构形与后房型人工晶状体差别较大，植入方法略有不同。植入下襻时要确证抵在前房角处，避免虹膜根部被挤压。必要时可借助滑板技术将人工晶状体植入，以避免虹膜受到损伤。5.前房型人工晶状体调整位置时，切忌使晶状体襻沿前房角滑旋，应以调位钩将襻拉(推)离前房角后移位，每一次位移不要过大。第五节白内障针吸术【适应证】1.先天性白内障。2.成人皮质性白内障。3.无硬核的外伤性白内障。4.晶状体手术皮质残留。【禁忌证】带有硬核的各类白内障【术前准备】同白内障囊外摘出术。【麻醉】同白内障囊外摘出术。【操作方法及程序】1.按常规消毒铺巾。2.有齿镊固定眼球，在固定镊对侧近角膜缘处用小刺囊刀刺入前房，刀尖继续前进至晶状体表面，划开前囊。退刀时用刀刃扩大角膜切口，以便注吸针头伸入前房。3.抽吸皮质，可选用同轴注吸针头，连接平衡盐溶液(BSS)。将针头伸入前房时斜面向下，以免顶住虹膜。当针尖到达瞳孔区后即将斜面转向上或侧面，针孔对向晶状体皮质，反复抽吸皮质，包括周边部的皮质，直至前房清晰为止。4.术毕滴用阿托品眼液散瞳，单眼遮盖。【术后处理】同白内障囊外摘出术。【注意事项】1.抽吸晶状体皮质要尽量彻底，皮质抽吸得越干净，术后发生晶状体后囊浑浊的机会就越少。2.用双管抽吸针头时由于多次装取注射器，晶状体后囊膜破裂的机会增多。3.术中固定抽吸针头，避免在前房中大幅度移动至关重要。第六节白内障嚢内摘出术【适应证】1.对于半脱位或脱位的白内障，为首选术式。2.成熟及过熟期老年性白内障，在无显微镜手术条件时采用。【禁忌证】1.计划植入后房型人工晶状体者。2.先天性或青年性白内障。3.合并青光眼者。【术前准备】1.检査视功能(1)未成熟期白内障:远近未矫正视力、矫正视力，有条件时检査潜在视力。(2)成熟期白内障:检査光感、光定位和色觉。2.测量眼压，了解是否合并青光眼。3.检査角膜。4.应用裂隙灯检査眼前节，特别了解晶状体浑浊程度。5.尽可能了解眼后节的情况，以便判断术后恢复情况。例如应用三面镜或间接检眼镜检査眼底，进行眼超声检査了解玻璃体、视网膜情况。如果怀疑视网膜，特别是黄斑部病变，可做视网膜电图检查。如果怀疑视路病患，应进行视觉诱发电位检査。6.了解全身情况，除外影响手术的一些严重疾病。高血压患者应使用药物控制血压后再手术。糖尿病患者在术前应将血糖控制在8mmol/L以下后进行手术较为安全。7.术前应向患者和家属说明手术目的，可能出现的问题。并恰当地解释预后，以取得理解和合作。8.应冲洗泪道、结膜囊。9.滴用抗菌药物滴眼液2-3d，每日3-4次。如时间不够，至少术前6h滴用抗菌药物滴眼液，每半小时1次。10.术前尽量散大瞳孔，降低眼压。【麻醉】1.表面麻醉。2.球后阻滞麻醉或球周麻醉。3.眼轮匝肌阻滞麻醉。4.必要时全身麻醉，如儿童手术时。【操作方法及程序】1.常规消毒、铺巾。2.上直肌牵引缝线固定眼球。3.做一以角膜缘为基底的或以穹隆部为基底的结膜瓣，瓣的大小以能覆盖整个角膜缘创口为原则。4.做一1/2或3/4深度的角膜缘切口，做角巩膜预置缝线2根。切穿角膜缘切口进人前房，用弯形剪分别向两侧扩大角膜缘切口至160°-170°。5.做虹膜周边切除。6.摘出白内障。(1)冷冻摘出术①用镊子掀开角膜瓣，暴露瞳孔和晶状体前囊。吸去晶状体表面水份，用虹膜恢复器向上方拨开虹膜，充分暴露晶状体前囊膜面。②擦掉事先准备好的冷冻头上的结霜，将冷冻头置于晶状体前囊上1/3与下2/3交界处，冷冻头即与晶状体囊膜粘连。稍待数秒钟使冷冻头所形成的冰球增大一些，遂将晶状体轻轻提起并向12点钟方向拉出。拉出时可稍带有旋转动作，以使一侧韧带先断裂。(2)囊镊法摘出术:此法现已少用，但在不具备冷冻摘出器时仍需使用。①翻跟头法:将晶状体囊镊伸入前房，夹住6点钟方位赤道部至瞳孔缘之间的晶状体前囊膜，轻轻稍加提起并做左右摆动以断离下方及两侧悬韧带，稍提起囊镊，扩大悬韧带断离的范围，并使晶状体下缘置于瞳孔区清晰可见。将晶状体进一步缓缓提起，另一手同时用斜视钩轻压下方角膜缘或角膜，以助晶状体反转，并逐渐向上方角膜缘切口娩出。助手配合随即将角膜瓣遮盖切口。②滑出法:掀开角膜瓣，将上方瞳孔缘虹膜用虹膜复位器推开，充分暴露12点钟处前囊膜。以晶状体囊镊夹住上方近赤道部晶状体前囊膜，稍向上提起，在缓缓拉出晶状体的过程中反复左右摆动旋转以断离悬韧带。7.晶状体娩出后仔细恢复虹膜和前房，向前房注入经火焰消毒的空气。用10-0尼龙线间断缝合角巩缘切口，也可用连续缝线缝合。缝合结膜瓣或用电凝器烧灼闭合。8.球结膜下注射抗菌药物和糖皮质激素混合液，涂抗菌药物眼膏后加眼罩单眼包扎。【术后处理】1.术后第1天换药，并检查裸眼和矫正视力。2.术后滴抗菌药物和糖皮质激素滴眼液，每日3-4次，持续2-3周。【注意事项】1.对有活动性或原有脉络膜视网膜病变，如视网膜裂孔、曾行视网膜脱离手术或一眼经白内障囊内摘出术时曾发生脉络膜出血等患者;有中、高度近视容易引起术中、术后并发症者;有糖尿病、甲状腺疾病、出血性疾病等系统性疾病及慢性支气管炎患者以囊外手术为安全。2.如为晶状体半脱位的白内障，角膜缘切口应做在晶状体悬韧带完整的部位，以防止玻璃体脱出。3.冷冻摘出时，冷冻头的位置要合适。应位于晶状体赤道到前极的中点，或晶状体前表面上1/3与下2/3交界处。太靠上方或前极易导致娩出困难；冷冻头放置晶状体表面时，应保持干燥，否则冷冻的黏着力不强。4.玻璃体脱出是囊内摘出术常见的重要并发症，可导致严重后果。主要原因有：眼球软化不够;外部对眼球的压力将玻璃体挤出；玻璃体晶状体韧带太强，晶状体娩出时将玻璃体带出等。因此35岁以下的患者不宜行囊内摘出术；由于玻璃体脱出常发生在双眼，若患者一眼做白内障摘出时有玻璃体脱出，另眼手术时应选择囊外摘出术；术前充分降低眼压，必要时术前lh静脉滴注20%甘露醇250-500ml，以收缩玻璃体。第8章青光眼手术第一节手术虹膜周边切除术【适应证】1.急性闭角型青光眼的临床前期，或前驱期及间歇期，仅用毛果芸香碱滴眼，可控制眼压在正常范围者，或前房角功能性小梁开放>1/2周时。2.瞳孔阻滞因素存在的早期慢性闭角型青光眼。3.瞳孔阻滞引起的继发性闭角型青光眼，如瞳孔缘广泛后粘连，虹膜膨隆;无晶状体眼虹膜与玻璃体粘连，瞳孔区玻璃体疝；玻璃体腔注入气体、硅油引起的瞳孔阻滞等。4.由于激光虹膜切除术的效果可与手术虹膜切除术相媲美，而且更为方便，因此大多数需做虹膜切除术者已选择激光虹膜切除术，但在下列情况下仍需做手术虹膜切除术。(1)因全身情况等原因，患者不能安坐在激光器前或不合作无法行激光虹膜切除术时。(2)因角膜浑浊不能看清虹膜时。(3)激光虹膜切除术未能将虹膜穿通时。(4)因慢性炎症等原因，激光虹膜切除孔反复关闭时。(5)因条件所限，无激光器时。【禁忌证】1.非瞳孔阻滞因素引起的青光眼。2.晚期原发性或继发性闭角型青光眼。3.前房角广泛性粘连关闭者。4.眼前节有急性或严重炎症者。【术前准备】1.滴用1%或2%毛果芸香碱滴眼液。2.滴用抗菌药物眼药水。3.检査前房角，证实前房角未关闭，或关闭范围不超过1/2周。4.测量眼压。停用全身降眼压药物72h后眼压应能控制在正常范围内。【麻醉】1.眼球表面麻醉。2.球结膜下麻醉。【操作方法及程序】1.置开睑器分开上、下睑。2.做结膜瓣。颞上或鼻上方角膜缘后3-4mm做长约5mm的以角膜缘为基底的结膜瓣，沿巩膜面将其向角膜侧分离，直至角膜缘，暴露角膜缘灰蓝色半月区。3.做角巩膜缘切口。用尖刀片在角膜缘灰蓝色半月区的前1/3垂直全层切入前房。切口应与角膜缘平行。切口长2-3mm，内外口的长度必须一致。4.切除虹膜。用显微手术镊或虹膜复位器突然、短暂地轻压切口后唇，周边部虹膜会自动脱出于切口之外。用虹膜镊将脱出的虹膜轻轻夹起，将微型虹膜剪或Vannas剪平行于角膜缘、紧贴角膜缘切口平面将脱出的周边部虹膜剪去。5.虹膜复位。用虹膜复位器头部将嵌于切口内的虹膜组织轻轻送人前房。用虹膜复位器或斜视钩的膝部自切口沿角膜表面向角膜中心方向往复性按摩，使上移的虹膜退回，瞳孔恢复圆形并达到正中的位置，并能看到周边部虹膜缺损处。6.缝合伤口。角膜缘切口一般无需缝合，也可用10-0尼龙线缝合1针。用10-0尼龙线或5-0丝线间断或连续缝合球结膜伤口。7.术毕时，球结膜下注射庆大霉素或妥布霉素2万U，地塞米松2.5mg。滴用抗菌滴眼液及眼膏。【术后处理】1.术后1d检査眼部，注意前房深度、眼前节炎症反应、虹膜切口是否通畅等。2.滴用抗菌药物滴眼液和糖皮质激素滴眼液，每日3-4次，持续1-2周。3.为活动瞳孔，可滴用0.5%托吡卡胺眼药水。4.如用丝线缝合结膜伤口，术后5-7d拆除。【注意事项】1.手术最好在手术显微镜下进行。2.术前不宜过分滴用毛果芸香碱缩瞳，以避免术中脱出虹膜困难。3.角巩膜缘切口的内外口长度应一致，否则脱出虹膜困难。可将刀尖伸入切口向上反挑，既可方便地扩大切口，又可避免损伤晶状体。4.如果眼压过低、前房过浅，术中脱出虹膜将会很困难。5.术中避免将器械伸人前房，以免损伤晶状体等眼内组织。6.术后如发现虹膜切除处未全层穿通，可行激光虹膜切除术。7.术后如有浅前房、眼压升高，但虹膜切口通畅时，应怀疑是否发生睫状环阻塞性青光眼。8.术后如有角巩膜缘切口对合不良，房水外渗，则前房会变浅，并有滤过泡，可先加压包扎，如无效时应尽早缝合。第二节小梁切除术【适应证】1.应用最大耐受量药物和激光治疗后,仍不能阻止进行性视神经损伤和视野缺损的各类青光眼患者。2.对药物治疗的效果不佳、不能耐受、依从性差或有严重不良反应的患者。3.由于视神经损伤和视野缺损较重，应用药物和激光治疗所维持的眼压水平仍无法阻止视神经发生严重损伤的患者。【禁忌证】1.眼睑或球结膜有急性炎症者。2.眼前节有严重炎症者。3.球结膜大量瘢痕者。【术前准备】1.调整术前应用的降眼压药物。2.术前滴用抗菌药物眼药水。【麻醉】1.眼球表面麻醉。对于合作的患者，单用此麻醉可完成手术。2.球后阻滞麻醉。3.球结膜下麻醉。【操作方法及程序】1.置开睑器，以及上直肌牵引线或角膜缘牵引线。2.可行颞下方角膜缘前房穿刺。3.做以角膜缘或以穹隆部为基底的球结膜瓣。球结膜瓣的位置一般选择于上方，或稍偏鼻侧。根据需要，也可选择于其他象限。对于球筋膜较厚的患者，可以切除球筋膜。4.做以角膜缘为基底的巩膜瓣，向前剥离，直至透明的角膜缘内lmm。巩膜瓣形状可为四边形或三角形等。巩膜瓣厚度约为1/2或1/3巩膜厚度。5.对于具有滤过泡失败因素的患者，如年龄小于40岁、人工晶状体眼或无晶状体眼、以前滤过手术失败者，活动性葡萄膜炎、新生血管性青光眼、先天性青光眼、穿通性角膜移植术者，以及接受过巩膜环扎术的患者，在完成巩膜瓣之后，穿通前房之前，可应用0.1-0.5mg/ml的丝裂霉素C棉片贴敷巩膜瓣和结膜瓣下组织1-5min，然后至少用30ml平衡盐水冲洗伤口。6.切除角巩膜深层组织：于巩膜床前端透明的角膜区用锐刀尖切穿前房，于此切除或用咬切器咬除角巩膜组织1.5mmXlmm或2mmXl.5mm。7.周边部虹膜切除:用显微镊子夹住角巩膜切口中暴露的虹膜组织，做周边部虹膜切除，然后用虹膜复位器复位虹膜。8.缝合巩膜瓣：将巩膜瓣复位。于其两游离角各用10-0尼龙线间断缝合1针，打结。然后将平衡盐水经角膜穿刺处注入前房，观察巩膜瓣侧边液体外渗情况。如果外渗过多，应加巩膜瓣缝线。如果外渗过少，表明巩膜瓣缝线太紧，应予调整。如考虑术后方便地拆除巩膜瓣缝线，应按可拆除缝线方式缝合。9.缝合球结膜伤口：如果是以角膜缘为基底的球结膜瓣，用10-0尼龙线间断或连续褥式缝合伤口。如果是以穹隆部为基底的球结膜瓣，于球结膜切口的两端角巩膜处各缝1针，或以平行于角膜缘的褥式缝线连续或间断缝合筋膜或球结膜伤口。10.恢复前房:缝合球结膜伤口后，经角膜穿刺处向前房内注入平衡盐水，以便恢复前房和了解结膜伤口渗漏情况。如果发现渗漏，应加缝线。11.术毕时，球结膜下注射庆大霉素或妥布霉素2万U，地塞米松2.5mg。涂用抗菌药物眼膏和1%阿托品眼膏。【术后处理】1.术后1d开始滴用抗菌药物眼药水，每日3-4次，持续1个月。滴用1%泼尼松龙滴眼液，每日4-6次，持续1-2个月，以后逐渐减量。滴用1%阿托品眼药水或0.5%托吡卡胺眼药水，每日2-3次，并根据眼部情况逐渐减量，一般持续2-3周。2.对于具有滤过泡失败因素的患者，不论术中是否用过丝裂霉素C，可于术后1-2日给予氟尿嘧啶球结膜下注射。注射部位应在滤过泡对侧结膜下。一般每日注射1次，每次5mg/0.5ml，持续1周。以后隔日1次，持续1周，总注射剂量一般为50mg。3.氩激光松解巩膜瓣缝线。如发现巩膜瓣缝线过紧，房水经巩膜瓣外渗不畅，可用氩激光松解巩膜瓣缝线。4.指压眼球是眼外滤过术后重要的辅助治疗，可促使房水经角巩膜切口处外渗，形成一个有功能的滤过泡。如果眼压超过12mmHg，前房已经形成，就可以开始指压眼球，每日2-3次。开始时应由医师在裂隙灯下进行。指压部位应位于滤过泡的对侧，例如滤过泡位于上方时，应将指头放于下睑，向眼球中心加压，持续10s，松开5s，连续3-5min。注意不能过度指压眼球，防止前房消失、前房积血和伤口裂开。【注意事项】1.手术须在手术显微镜下进行。2.术后有可能发生滤过泡瘢痕化，因此术中或术后可加用抗代谢药物。3.注意术后有无浅前房或无前房、脉络膜脱离等并发症的发生。第9章眼外伤手术第一节眼睑裂伤修复手术【适应证】1.非感染性眼睑皮肤、肌肉、睑板和睑缘组织失去解剖完整性的各种眼睑裂伤，包括眼睑割裂伤、穿孔伤和撕裂伤等。2.伤后近期（2周内）一期修复质量差的伤口。【禁忌证】1.眼睑局部有明显化脓性感染者。2.深部损伤组织未经充分探查处理或存有异物未经术前 评价 LEC评价法下载LEC评价法下载评价量规免费下载学院评价表文档下载学院评价表文档下载 的伤口。3.身体其他部位有危及生命的病变或外伤。【术前准备】1.眼部滴抗菌药物滴眼液。2.洗脸，清洁脸部。3.伤口周围皮肤的清洁、消毒。【麻醉】1.局部浸润麻醉。2.如眼睑裂伤累及结膜，加表面麻醉。【操作方法及程序】1.应尽早施行，争取伤口一期愈合。2.清理创口、消毒、止血。3.按眼睑裂伤部位和范围选用以下4种缝合方法。(1)部分厚度裂伤修复术:适用于与皮纹一致的眼睑部分厚度裂伤。(2)垂直性眼睑全层裂伤缝合术:适用于与睑缘垂直的眼睑全层裂伤。(3)伴有皮肤缺损的裂伤修复术:适用于眼睑全层组织缺损或仅皮肤缺损。(4)睑缘撕脱伤缝合术:适用于睑缘撕脱伤。4.部分厚度裂伤修复术。(1)用5-0或6-0黑色丝线行间断缝合，从深层向浅层逐层缝合。深层组织也可用8-0可吸收线间断缝合或水平褥式缝合。尽量自然对合，整齐对位，深度适宜，以减少术后瘢痕。(2)结膜囊内涂抗菌药物眼膏，皮肤缝线处涂酒精，以绷带轻加压包扎。(3)倒睫、裂伤创缘不整齐或有破碎的组织条尽量不剪除，以防术后发生睑外翻。5.垂直性眼睑全层裂伤缝合术。(1)与睑缘垂直的眼睑全层裂伤应分层缝合。(2)首先对合睑缘缝合。(3)睑板间断或连续缝合，不要穿过睑结膜。(4)8-0可吸收缝线间断缝合眼轮匝肌。(5)5-0尼龙线间断缝合皮肤。(6)术毕时，上睑裂伤缝合后轻加压包扎，下睑裂伤可行睑裂缝合，以免瘢痕收缩而形成睑外翻和睑裂闭合不全。6.伴有皮肤缺损的裂伤修复术。(1)眼睑裂伤伴有较大皮肤缺损可行皮瓣移行、转位或带蒂皮瓣等方法修复。(2)也可采用游离植皮，取大于缺损部位1/3的耳后或大腿内侧部的全厚皮瓣进行修补，以防皮瓣收缩。7.睑缘撕脱伤缝合术。(1)分离撕脱的睑缘组织。(2)水平张力缝合，张力适宜。(3)缝合创缘。(4)轻加压包扎。【术后处理】1.注射破伤风抗毒素。2.全身应用抗菌药物。3.术后7d拆皮肤缝线。4.术后10d拆张力缝线。5.行睑缘缝合者，术后6-8个月剪开睑缘间粘连。【注意事项】1.眼睑血供丰富，损伤的组织易存活，因此尽量保留眼睑组织。2.须除外眼睑周围组织的损伤。3.充分探査伤口的深部直到基底。4.仔细查找组织内异物并彻底清除，特别是泥土、炸药和木质异物。5.注意深部重要支持组织，如韧带、睑板、滑车和眶骨的损伤修复。第二节泪小管断裂修复术【适应证】伤后7d以内的泪小管断裂。【禁忌证】1.1周以上的泪小管断裂。2.眼睑局部有明显化脓性感染者。【术前准备】1.眼局部滴抗菌药物滴眼液。2.冲洗泪道，了解泪小管断裂情况。3.洗脸清洁脸部。4.准备细硅胶管或硬膜外麻醉导管1根。【麻醉】1.局部浸润麻醉及眼球表面麻醉。2.鼻腔内塞入丁卡因和1:100000肾上腺素浸湿的棉片，贴附鼻腔黏膜。【操作方法及程序】1.经泪点插入探针寻找泪小管断端。2.用硅胶管或硬膜外麻醉导管经泪点进入，由断端穿出，再由泪囊侧断端进入，用鼻镜和枪状镊将导管从鼻腔拉出（在头镜的照明下操作）。3.以导管为支架，用血管吻合用的圆针、10-0缝线沿泪小管断端周长等距缝合4针，再用7-0线对泪小管周围筋膜做加固缝合。4.内眦韧带下臂(如为下泪小管断裂）与睑板内端的缝合。5.结膜和皮肤缝合。涂抗菌药物眼膏后加压包扎。【术后处理】1.导管于术后3个月拔除。2.在导管留置期间应用抗菌药物滴眼液滴眼，每日3次，睡前抗菌药物眼膏涂结膜囊1次。3.导管拔除以后应定期（开始时可间隔1周，以后可延长间隔）冲洗泪道。4.破伤风抗毒血清1500U皮下注射。【注意事项】1.泪小管吻合4针的最深1针缝合时，应先从筋膜侧进针，从黏膜侧出针，再从对侧断端黏膜进针，从筋膜侧穿出。将结打在筋膜面，保持黏膜面平滑。2.由于组织的张力和10-0线强度的限制，泪小管吻合的4针缝合困难时，可在吻合前用较粗缝线在周围组织做2针预置缝线，缓解组织张力后再做吻合。3.为防止导管脱落，应将导管的另端从鼻腔拉出（管两头都从鼻腔引出）固定在上唇皮肤上。4.在泪小管断裂时，内眦韧带上、下臂一般都会伴有不同程度损伤，泪小管吻合后必须将此处做完好修复，否则，即使泪小管吻合成功，由于事后下睑的松弛依然会发生溢泪。第三节角膜裂伤修复术【适应证】1.各种形状，不伴有角膜组织大面积缺损的全层裂伤。2.不能固定的游离性板层裂伤。【禁忌证】对合良好、前房完全形成、无虹膜嵌夹、角膜前面无显著屈光影响的短伤口可加压包扎，不必缝合。【术前准备】1.详细了解伤情，确定有无威胁生命的全身体征。2.如有可能，应做眼部超声等检査，以除外眼球内异物。3.检査视力。4.如有可能，测量眼压。5.注意有无泪道炎症。如有则应做相应处理，感染轻者于术前应用抗菌药物溶液冲洗泪道，感染重者应暂时封闭泪点。6.服用抗菌药物预防感染。7.破伤风抗毒素1500U皮下注射。【麻醉】1.眼球表面麻醉。2.球结膜下、球周或球后麻醉。3.儿童及不能配合的成年人可行全身麻醉。【操作方法及程序】1.局部用稀释抗菌药物溶液充分冲洗后，进行显微手术角膜伤口修复。2.角膜伤口应遵循角膜裂伤后屈光变化规律和缝线效应进行缝合。3.脱出虹膜的处理应依照伤后时间、受伤环境和显微镜下脱出虹膜的性状来决定取舍。4.角膜缝合应达到水密程度，缝合完毕应立即用平衡盐液恢复前房深度。避免虹膜嵌夹伤口。5.直视可见的虹膜、晶状体、前房角异物应一并摘除。【术后处理】1.保持瞳孔散大。2.眼垫遮盖术眼。3.术后局部和全身应用广谱抗菌药物。4.如有球结膜缝线，术后5d拆除。术后3个月拆角膜伤口缝线。【注意事项】1.微小的晶状体囊损伤和局限的晶状体浑浊可以不同时进行晶状体摘除，临床随诊。2.晶状体完全浑浊，尤其合并继发性青光眼者应另选角膜缘切口行白内障摘出。在不排除感染可能和玻璃体视网膜评价的情况下，不应行一期人工晶状体植入。3.在不能确定体积的不可见深部异物，不应经伤口用磁铁盲目吸引。第四节前房冲洗【适应证】1.眼压>50mmHg，持续5d，>35mmHg，持续7d，伤前有青光眼或缺血视神经病变历史者更应提前。2.有角膜血染的早期体征或出血在IV级，眼压>25mmHg达5d以上，或怀疑有内皮功能障碍者(如上皮水肿、实质增厚）。3.前房内成形血块不吸收超过10d，前房角周边粘连或积血积满前房达5d以上。4.血影细胞性青光眼。【禁忌证】有血液疾病患者或有凝血功能障碍者应慎重掌握适应证。【术前准备】1.裂隙灯显微镜检査角膜情况。2.超声检查了解眼球内组织有无损伤。3.测量眼压。如果眼压增高，应采用降眼压治疗。【麻醉】球后及结膜下麻醉。【操作方法及程序】1.一般选择角膜缘内透明角膜切口。2.采用兼有注和吸功能的系统来完成手术。3.在前房内凝固的固定血块(如“黑球”征）的清除，单纯采用注吸方式不易奏效，需要配合切除手术，通常要在角膜缘先预置一个灌注钝针建立灌注后另在角膜缘选一切口，玻璃体切除头进入前房进行边吸边切操作。【术后处理】1.术毕滴用1%阿托品、抗菌药物及糖皮质激素滴眼液，双眼包扎。2.术后卧床休息1-2d，头部稍加高。3.术后3d解除包扎。【注意事项】1.避免伤及晶状体。2.根据使用的手术器械头的口径来设计角膜切口的长度，以保持在操作中不漏液或少漏液。3.始终保持在操作中的注吸平衡，以防眼压忽高忽低，预防再发出血。第五节眼球内异物的摘除【适应证】1.化学性质活泼的磁性金属异物。2.木质、蔬菜、动物组织等有机异物。3.伴有严重玻璃体积血、伤及视网膜和脉络膜等重要组织、远期有发生增生性玻璃体视网膜病变潜在危险的眼内异物。【禁忌证】1.嵌入视神经眼内部分的生物适应性好的异物，如玻璃、石块、铝、金、性质稳定的合金等。伤眼的视力好。2.进入黄斑下的性质稳定的异物。3.功能性独眼内性质稳定、生物适应性好的任何部位的异物。4.对玻璃体手术技术生疏的术者不要轻易选择玻璃体手术途径。【术前准备】1.详细询问病史和通过裂隙灯显微镜、前房角镜、直接和间接检眼镜检查，来确定异物性质。2.X线、CT、超声、检眼镜査眼底确定异物准确位置，确立是经巩膜外磁铁摘除异物或经玻璃体手术途径摘除异物。3.常规检査视力。4.滴用抗菌药物滴眼液，预防感染。【麻醉】结膜下及眼球后麻醉。【操作方法及程序】1.经巩膜外途径磁铁摘除异物的手术原则。(1)前部玻璃体内异物采用距异物最近的扁平部巩膜切口。(2)赤道和赤道后的球壁异物应在异物所在部位选择手术切口。(3)间接检眼镜应用非常熟练、异物定位非常准确者，可以在异物所在部位摘除非磁性球壁异物。2.经玻璃体手术途径摘除异物的原则和程序。(1)伴有严重玻璃体出血和屈光间质不透明的眼内异物均应采用玻璃体手术途径摘除。(2)后极部视网膜前和球壁内的异物，眼内非磁性异物应通过玻璃体手术途径摘除。(3)有严重并发症，如视网膜脱离、增生性玻璃体视网膜病变、视网膜脉络膜损伤，有明显的远期牵引视网膜脱离潜在危险的眼内异物均应通过玻璃体手术途径摘除。(4)玻璃体手术采用标准的三通道闭合式玻璃体切除手术。必须建立灌注和眼内照明。(5)如有晶状体浑浊应先将晶状体切除。(6)切除玻璃体积血。在切除玻璃体的过程中有小异物可随时经常规的巩膜切口钳夹摘除。(7)如果异物体积大到必须扩大切口才能摘除时，应先完成眼内全部操作，最后扩大切口摘除异物，减少并发症发生。(8)黄斑和视盘周围异物只伤及视网膜时，在异物周围行2-3排激光光凝，可暂不做视网膜切除摘除异物。(9)凡异物伤及脉络膜都应行异物周围的视网膜切除，伤处周围留出1-2mm的隔离带，即使黄斑和视盘周围也不例外。(10)视盘黄斑以外，凡有视网膜和脉络膜损伤均应行异物周围的视网膜切除。切除后的视网膜残缘实施激光光凝封闭。(11)合并视网膜脱离者，按开放眼球伤视网膜脱离手术原则处理。(12)眼内充填物可依据病情的需要和术者的经验来选择长效气体或硅油。无视网膜脱离发生和未行视网膜切除眼不必要长期的充填物。【术后处理】1.双眼包扎3d，卧床休息，防止出血。2.术毕结膜下注射抗菌药物、糖皮质激素，滴1%阿托品滴眼液。3.适当的支持疗法，如给予维生素等。4.术后应密切观察，注意并发症，如角膜水肿和浑浊、眼内出血、继发性青光眼、眼内炎等发生，一旦发现及时处理。【注意事项】1.在建立眼内灌注之前务必确认灌注头是否进入玻璃体腔。2.在屈光间质浑浊时如晶状体浑浊不能观察灌注头时，应使用9号针头经照明巩膜切口临时建立灌注进行晶状体和前部玻璃体的切除。确认灌注头进入玻璃体腔后再建立灌注。3.在缝合巩膜切口之前，务必仔细检査上方两个切口内部是否存在锯齿缘解离或异物摘除经过切口时损伤了切口附近的视网膜，以便及时发现妥善处理，否则术后近期会发生视网膜脱离.第10章眼球手术第一节眼球摘除术【适应证】1.手术探查中眼球壁组织有大范围的缺损,通常是爆炸伤或火器伤。伤眼不能修复，光感完全消失。2.萎缩的眼球，足以影响外观。3.眼内恶性肿瘤，不能采用其他方法治疗者。4.绝对期青光眼症状不能减轻者。5.角膜巩膜葡萄肿，治疗无望，并有破裂可能者。6.眼球穿孔伤合并葡萄膜嵌顿，伤后炎症持续不减，视力恢复无望，且已发生早期交感性眼炎者。【禁忌证】1.有光感的严重眼球损伤。2.双眼视网膜母细胞瘤的较轻眼。3.眼外伤后已发生严重眼内炎及眼眶蜂窝织炎时忌行眼球摘除术，以免感染扩散。【术前准备】1.详细检查患眼及对侧眼的情况，确定手术是必须的，并经患者签署知情同意书后方可进行。2.严格核对患者及被摘除的眼别，特别是全麻患者及儿童患者。【麻醉】1.球后阻滞麻醉。2.儿童或不合作的患者可施行全身麻醉。【操作方法及程序】1.沿角膜缘切开结膜、眼球筋膜。2.四直肌预置缝线后切断。3.牢固牵引内直肌止点，眼球内侧伸入视神经剪剪断球后段视神经。如术前有CT或MRI证实有视神经内的恶性肿瘤转移应根据影像学测量作为参照来决定剪除视神经的长度。4.眼球摘除后立即用热盐水纱布压迫止血。5.相对应眼外肌对端打结。6.眼球筋膜和结膜连续缝合。7.结膜囊填塞凡士林油纱布，涂抗菌药物眼膏后加压包扎。【术后处理】1.给予抗菌药物预防感染。2.术后3d换药，涂抗菌药物眼膏后眼垫遮盖。3.术后1周后拆除结膜缝线。4.术后12d可装义眼。【注意事项】1.尽量多切取视神经因视网膜母细胞瘤摘除眼球，应尽量多切取视神经，以免视神经残段遗留瘤细胞，引起复发。2.彻底止血剪断视神经及球后血管出血较多，可用温湿纱布压迫，彻底止血后再植入填置物。3.植入填置物因眼内恶性肿瘤摘除眼球，一般不植人填置物，以免妨碍复发肿瘤早期发现。4.病理检查摘出眼球应立即用固定液固定后送病理检查。5.慎重选择手术虽有眼球壁的广泛损坏,大量眼内容流失,只要有光感存在不可轻易选择眼球摘除。第二节眼球摘除后羟基礴灰石活动义眼座植入术【适应证】1.非感染性眼病需做眼球摘除者。2.如施行羟基磷灰石巩膜腔内植入术，眼球应为无明显萎缩。【禁忌证】1.眼内炎、全眼球炎。2.眼眶肿瘤放疗后慎用。3.眼内恶性肿瘤。【术前准备】术前滴用抗菌药物滴眼液3d。【麻醉】球结膜下浸润和球后阻滞麻醉。【操作方法及程序】1.眼球摘除术后羟基磷灰石一期植入术(1)按常规行眼球摘除。(2)在每条直肌断离前，用5-0尼龙线预置缝线。直肌断离后，将各条直肌缝线固定在手术巾上。(3)在义眼座前端钻4个孔，将5-0尼龙线从4个孔所形成的隧道内穿出。用亚甲蓝或龙胆紫在4个孔的中央定点，并在相当于3点和9点位再各定一点。(4)用2张消毒过的尼龙薄膜部分重叠后置于肌锥表面，将义眼座置于薄膜上，义眼座和尼龙薄膜一起压入肌锥内。指压义眼座，将尼龙薄膜从义眼座下缓缓抽出。抽出尼龙薄膜时注意3个定位点位置向上，不能偏位。用弯血管钳在义眼座与眼球筋膜间略为分离，以便进一步调整义眼座的定点位置，同时将义眼座植入再深一些。(5)将内外直肌上的缝线分别与义眼座上的缝线打结。并将线结上缝线中的一根缝线剪断，另一根缝线与上、下直肌缝线结扎。(6)以5-0丝线或10-0尼龙线间断缝合球筋膜，连续缝合球结膜。结膜囊内置入薄型眼模。2.羟基磷灰石义眼座巩膜腔内植入术(1)刮除术眼角膜上皮。(2)沿角膜缘剪开球结膜，并向眼球赤道部分离。(3)距角膜缘4mm处，自2点至10点处做与角膜缘平行的全层巩膜切开，在切口两端各做一条向赤道部的放射状切口，长约5mm。(4)剜除眼内容物，将羟基磷灰石义眼座植入巩膜腔内。以6-0尼龙线间断缝巩膜切口。并在4条直肌旁各做3mmX7mm的巩膜全层切除。(5)将眼球筋膜和球结膜完全遮盖角膜,以5-0丝线或10-0尼龙线间断缝合,结膜囊内置入薄型眼模。【术后处理】1.全身应用抗菌药物5d。2.术眼用绷带加压包扎4-5d。3.每天换药1次，并取出眼模清洁结膜囊，滴用抗菌药物滴眼液和眼膏，再置入眼模。4.术后7d拆结膜缝线，2-3周配戴义眼。5.如要打孔固定义眼片，一般在术后半年左右进行。【注意事项】1.尽量将四条直肌与植人物相连。2.肌肉连接植入物位置尽量靠前。3.植入眼座一定要有足够的深度，缝合筋膜和结膜时一定不能有张力。第三节眼球内容物去除术【适应证】1.眼内急性化脓性炎症，如全眼球炎，去除眼内容，保留眼外壳，以免炎症扩散。2.—些全身情况，如糖尿病、血小板减少及凝血功能障碍时进行眼球摘除有可能发生大出血。3.除眼内恶性肿瘤、交感性眼炎和眼球皱缩之外的眼球摘除适应证，均可做眼内容物去除术。【禁忌证】1.眼内恶性肿瘤：各种检査方法仍不能排除眼内恶性肿瘤者。2.严重眼外伤：眼外伤波及葡萄膜，有交感性眼炎危险者。3.眼球萎缩。【术前准备】1.详细检查患眼及对侧眼的情况，确定手术是必须的，并经患者签署知情同意书后方可进行。2.严格核对患者及被摘除的眼别，特别是全麻患者及儿童患者。【麻醉】1.球后阻滞麻醉。2.儿童或不合作的患者可施行全身麻醉。.【操作方法及程序】1.切开结膜沿角膜缘外剪开结膜一周，并向后分离5mm，使结膜后退。2.剪除角膜从角膜缘后lmm切开巩膜一周，将角膜完全剪除。3.去除眼内容物及视网膜和葡萄膜用睫状体分离器将葡萄膜与巩膜分开，并与眼内容一同从巩膜壳内去除，将巩膜内面的色素擦除干净，冲洗。4.缝合因炎症去除眼内容者，巩膜壳内置引流条，缝合结膜，无分泌物流出后，拔除引流条。非炎症眼内容去除者，于1:30、4:30、7:30和10:30四个方位放射状剪开巩膜5mm，壳内置填置物，对端缝合巩膜，连续缝合结膜，结膜囊填油纱条，加压包扎。【术后处理】同眼球摘除术。【注意事项】1.因急性炎症去除眼内容者，去除物送细菌培养及药敏试验，并应用敏感抗菌药物药，直至炎症消退。2.巩膜壳内面色素要刮擦干净，以免引起交感性眼炎。3.术中勿将巩膜壁穿透以免感染扩散。4.根据引流量的多少决定拔除或者更换引流条。5.最好II期植人义眼座。第11章眼科激光手术第一节眼底病激光光凝治疗一、全视网膜激光光凝(PRP)【适应证】1.增生前期糖尿病视网膜病变。2.增生性糖尿病视网膜病变。3.缺血性视网膜中央静脉阻塞。4.新生血管性青光眼。5.有大面积视网膜无灌注区的视网膜静脉周围炎。【禁忌证】1.全身情况不佳，血糖失控，肾功能衰竭。2.糖尿病黄斑病变。3.眼部缺血综合征【术前准备】1.检査裸眼和矫正的远、近视力，以及眼压、角膜、瞳孔、前房、虹膜及晶状体。照彩色眼底像及眼底荧光素血管造影。进行视野、Amsler表、视网膜电流图、眼电图和暗适应等检査。2.向患者或家属解释，激光治疗的目的在于巩固或改善现有视力，降低恶化的危险，在治疗中与治疗后视力可能有波动、轻微眼痛。以后病情也可能复发，光凝后需定期复诊。患者同意后在知情书上签字。3.除外闭角型青光眼后滴用散瞳药，使瞳孔充分散大。4.将患者眼底血管造影图像投射到医师能看见的地方，以便医师做激光治疗时能够随时对照患者眼底与血管造影图像进行激光光凝。5.清洁和消毒所用接触镜。6.调试激光机。最常用的激光为氩离子激光、氩绿或蓝绿激光。7.安排好患者的体位，固定其头额。【麻醉】1.眼球表面麻醉。2.合作差的患者可球旁注射2%利多卡因2-3ml。【操作方法及程序】1.让患者坐在激光机前，安置三面镜。2.嘱患者必须始终固视激光机上的注视灯。3.播散性光凝从视盘外1DD(视盘直径)至赤道附近的大宽环形区，保留视盘黄斑束与颞侧上、下血管弓之间的后极部不做光凝。视网膜光凝斑形成一椭圆形圈，距黄斑中心上、下与颞侧各2DD，距视盘鼻侧1DD，往周边至赤道。4.光斑分布均勻，两个相邻光斑之间距离1个光斑直径。在视盘鼻侧4-5DD范围内的光凝斑，尽量平行神经纤维的走向。当治疗视网膜内微血管不正常、出血和（或)微血管瘤，可局部调整光斑的分布，以免多个（5-10个）光斑重叠融合。5.视病变需要选择不同波长的激光，如氩绿、氪黄或氪红等。大面积播散性光凝的光斑直径为500μm，完成1200点-1600点。屈光间质不清时则用200μm的光斑。颞侧血管弓内以200μm的光斑为宜。时间0.1-0.2s。功率为300-400mW，以视网膜出现中白外灰反应（中度）为度。6.全部PRP需分次完成，一次完成太多，脉络膜渗出性反应重。可将全视网膜光凝分成4次进行，先做鼻上（或鼻下），1周以后再做颞下（或颞上）；1周以后在再做鼻下。最后再做颞上光凝，这样分成4次进行对角线式的光凝，可以避免黄斑区在短时间内受到激光光凝术后的水肿等影响。如果患者除了应当做PRP外，还需要做黄斑区格子样光凝，则应当先做黄斑区格子样光凝，1周以后再分次做PRP，否则容易引起黄斑病变加重。【术后处理】1.对光凝视网膜周边部的患眼，激光可能接触到虹膜，因此光凝治疗后滴散瞳药和糖皮质激素滴眼液3d。2.注意眼压的变化。3.注意玻璃体有无出血。4.术后一般勿提重物。【注意事项】1.全视网膜光凝并非将全视网膜均予以光凝，而是播散性光凝从视盘外1个视盘直径至赤道附近的大宽环形区，保留视盘黄斑束与颞侧上、下血管弓之间的后极部不做光凝。2.激光光凝时注意避免误伤黄斑区。二、部分视网膜光凝治疗【适应证】1.缺血性视网膜分支或半侧静脉阻塞。2.糖尿病性视网膜病变部分象限缺血。3.视网膜静脉周围炎。4.黄斑水肿。5.视网膜血管炎局部有大片无灌注者。6.Coats病较为局限者。7.视网膜血管瘤。8.脉络膜血管瘤。【禁忌证】1.增生性玻璃体视网膜病变。2.新鲜眼内出血。3.活动的眼内炎症。4.屈光间质浑浊看不清眼底。【术前准备】1.参照全视网膜激光光凝操作常规。2.向患者及家属交代病情，并请签署知情同意书。【麻醉】眼球表面麻醉。【操作方法及程序】1.复习近期的荧光素眼底血管造影片，确定毛细血管无灌注区的位置和范围。仔细查看有无早期新生血管。2.通常用氩绿或氪激光，在毛细血管无灌注区域，全面予以播散性光凝。对于新生血管除播散的光斑外，还用密集光凝从其远端四周包围。3.位于视网膜周边部的光斑可以较大，可用直径为500μm的光斑，视网膜后极部用较小的光斑，直径为100-200μm，曝光时间0.1-0.2s，功率300-500mW，以视网膜出现中白外灰反应（中度）为宜，不宜过度以免伤及Bruch膜或引起血管反应而致出血。4.新生血管在视网膜平面内者，一般于光凝后3-4周开始退缩。对于管腔仍然开通的新生血管，可在仔细鉴别其供养血管后，谨慎地予以直接光凝，光凝斑需大于供养动脉的管径，光斑500μm，时间0.2-0.5s，功率300-500mW，使管径变窄，但血流不易立即中断，2-3周后，供养动脉可窄狭或节段，最后可萎缩。【术后处理】同全视网膜光凝治疗。【注意事项】1.对于增生性视网膜玻璃体膜或条带，不宜尝试以激光封闭其上的新生血管，否则不仅血管不易封闭，反而可能加重纤维血管膜的收缩，甚至导致牵拉性视网膜脱离。2.激光光凝治疗时避免伤及黄斑区。三、黄斑水肿激光光凝治疗【适应证】1.糖尿病性视网膜病变合并具有临床意义的黄斑水肿。2.糖尿病视网膜病变黄斑弥漫性水肿。3.分支或中央静脉阻塞合并黄斑水肿。4.其他血管性疾病引起的黄斑水肿。【禁忌证】1.肝、肾功能严重损害者。2.瞳孔不能散大。3.眼部有活动炎症。4.牵引性黄斑水肿。5.继发于眼内肿瘤的黄斑水肿，应当先考虑肿瘤的治疗，不能只治黄斑水肿。【术前准备】1.向患者或家属解释激光光凝治疗的目的、方法、安全性及可能的并发症，征得同意并签署知情同意书后方能进行。2.激光治疗前应做荧光素眼底血管造影。3.滴用散瞳药，使瞳孔充分散大。4.术前应准备好激光器。【麻醉】1.眼球表面麻醉。2.合作差的患者可球旁注射2%利多卡因2-3ml。【操作方法及程序】1.黄斑局部水肿(1)对黄斑区微血管瘤及其他局部渗漏处做局部光凝，氩绿或氪黄、绿激光均可。对于散在孤立的微血管瘤逐一光凝，可用100-200μm光斑，时间0.1-0.2s，功率200-250mW，直接击射，使瘤体本身发暗或发白。对成簇的微血管瘤，可用200-500μm较大的光斑。以后需要补充治疗单个微血管时，可用l00μm左右光斑使瘤体本身发暗或发白。(2)对已经靠近黄斑中心凹500μm附近的病灶，需慎重处理。若视力下降已低于0.5，且视网膜水肿与渗漏持续不减，可谨慎地予以光凝。缺血性黄斑水肿有旁中心凹毛细血管闭锁，不适宜光凝，以免加重病情。2.弥漫性黄斑水胖(1)水肿或无灌注区距黄斑中心2DD内，可做格栅样或大C形光凝。光斑直径l00μm，功率100-150mW，时间0.1s,以看不出光凝反应或仅见淡灰色光斑(轻度弱）为宜。每两个光凝斑间距离约为一个光斑。光凝斑位于视盘黄斑束，距黄斑中心凹勿近于500μm。(2)用810红外激光以中心凹为中心做4圈同心圆，共48点阈值下低能级光凝。【术后处理】1.术后定期复査视力、视野、荧光素眼底血管造影。如有需要，再补充激光光凝。2.术后全身治疗不间断，保持血压、血糖和血脂在正常范围内。3.眼部滴用抗菌药物和散瞳滴眼液。有青光眼史者慎用散瞳药。【注意事项】1.黄斑部光凝所用的激光一般选用黄光和绿光激光。2.黄斑水肿的定位要借助于荧光素眼底血管造影结果。3.黄斑部激光光凝的功率应由弱开始，逐渐增加。4.黄斑水肿合并增殖期糖尿病视网膜病变的患者，需要施行全视网膜光凝治疗。如果病变允许，最好先做黄斑部激光光凝，再做全视网膜光凝治疗。5.视力较差或黄斑部毛细血管广泛破坏和消失的患者，最好不做黄斑部激光光凝治疗。6.准确地向患者说明激光治疗的目的和预后。激光治疗可以在一定程度上减轻黄斑渗漏和水肿，有助于保存视力，但可能需要多次治疗。有时虽经激光光凝治疗，但黄斑水肿仍不消退，视力可能进一步下降。四、视网膜裂孔激光光凝治疗【适应证】1.视网膜裂孔合并裂孔瓣。2.视网膜裂孔周围合并约1个视盘直径范围的视网膜下液。【禁忌证】伴有较多视网膜下液时。【术前准备】1.向患者或家属解释激光光凝治疗的目的、方法、安全性及可能的并发症，征得同意并签署知情同意书后方能进行。2.充分散大瞳孔。3.准备好激光器。【麻醉】眼球表面麻醉。【操作方法及程序】1.安放三面镜或检影镜等角膜接触镜，镜内放人少量甲基纤维素等透明黏弹剂。2.蓝色、绿色、黄色、红色和近红外波长的激光均可以用于封闭视网膜裂孔。3.光斑大小为200-500μm，曝光时间可在0.2-0.5s，开始时所用的功率较低，根据视网膜的光凝反应逐渐增高，至视网膜出现白色反应。4.光凝的光斑略重叠，围绕裂孔周围1-2排。5.撤下接触镜。结膜囊内滴入抗菌药物滴眼液。【术后治疗】术后定期检查眼底，注意视网膜裂孔封闭状况。【注意事项】1.激光功率过高，会产生过强的白色反应，可以导致光凝部视网膜坏死，形成新的视网膜裂孔，或导致玻璃膜穿通，形成视网膜下新生血管膜。2.儿童视网膜裂孔可在全身麻醉下使用间接眼底检查镜激光光凝封闭裂孔。五、脉络膜新生血管膜激光光凝治疗【适应证】老年性黄斑变性或其他原因所致的、距黄斑中心凹距离>200μm的脉络膜新生血管膜。【禁忌证】1.近视性黄斑变性、黄斑中心激光损伤所致的黄斑部脉络膜新生血管膜。2.黄斑中心凹下脉络膜新生血管膜。3.尚未证实有脉络膜新生血管膜的老年性黄斑变性。4.Stargardt病。5.患眼无注视能力，另眼视力更差。6.高度近视眼且有较大的后巩膜葡萄肿者。【术前准备】1.参照全视网膜激光光凝治疗。2.向患者及家属交代病情，征得同意并签署知情同意书。3.复习近2周内所做的荧光素眼底血管造影结果，需要时还应做吲哚菁绿血管造影，用以准确定位脉络膜新生血管膜。4.用Amsler方格表或视野计检査中心视野。5.散瞳查眼底，对照荧光素眼底血管造影结果和视野的中心暗点，将脉络膜新生血管膜的位置看清并熟记。6.调试激光机。【麻醉】眼球表面麻醉。【操作方法及程序】1.安放角膜接触镜。2.所用的激光参数为：光斑100-300μm，时间0.2-0.5s，功率300-500mW。3.光凝后使灰白色光凝斑覆盖于整个脉络膜新生血管膜上。有时，使光凝斑涉及脉络膜新生血管膜边缘外一圈正常的视网膜。【术后处理】滴抗菌药物滴眼液和散瞳药1-2d，每日3-4次。【注意事项】1.激光光凝治疗的同时，应进一步检查发生脉络膜新生血管的原因，并进行相应的药物治疗，特别是炎性疾病所致的脉络膜新生血管膜。2.激光光凝能使视网膜下新生血管膜封闭，但治疗后远期光凝瘢痕可有扩大，其边缘也可能还有新生血管生长。故需定期复诊。