太原市城镇基本医疗保险转诊审批表
单位名称: 编码:
患者姓名
性别
年龄
医保编号
病种
联系方式
拟转医院
转院日期
转出
地
定点
医疗
机构
意见
文理分科指导河道管理范围浙江建筑工程概算定额教材专家评审意见党员教师互相批评意见
病情
诊断
及
转出
原因
主治医师:
年 月 日
科室
领导
意见
科室主任:
年 月 日
医保
科室
意见
医保科主任:
年 月 日
医院
领导
意见
分管院长:
年 月 日
转入
地
定点
医疗
机构
信息
医院
等级
级 等
联系
方式
长途区号
电话
传真
(定点医疗机构章)
年 月 日