医院等级评审申请书(空表)

医院等级评审申请书(空表) 医疗机构代码:????????? (试用版) 申请单位,盖章, : 医院法人姓名 : 医院类别 : 执业许可证代码 : 医院现有等级 : 级 等 医院申请等级 : 级 等 医院隶属关系 : 申 请 日 期 : 年 月 日 中华人民共和国卫生部监制 医院评审申请 省,自治区、直辖市,卫生厅,局,: 按照中华人民共和国卫生部《医院评审暂行办法》及省,自治区、直辖市,卫生厅,局,医院评审相关法规和要求～ 医院经过认真准备,完成了自我评审～相关信息表格填写完毕～目前已经具备接受评审的条件。 医院法人或法人授权人 承诺本院所提供的所有信息、数据及各类资料真实可靠～无瞒报、漏报～并可提供实地考察与复核～特申请医院评审。 医院法人,签字,: 日 期: 医院评审用表 填写说明 信息项目 填写说明 医疗机构代码 WS218-2002卫生机构,组织,分类与代码。 申请单位,盖章, 具有法人资格、符合此次评审申请条件的医疗机构～填写申请 单位执业名称并加盖公章。 执业许可证代码 有效的执业许可证所显示的代码。 医院目前级别 本省上一周期医院评审中所确定的级别～目前执业许可证上标 注的级别～如三、二、一级。 医院目前等级 本省上一周期医院评审中所确定的等别～目前执业许可证上标 注的等别～如甲、乙、其他,具体说明,～如果仅有级别未确定 等别～则填写:未确定。 医院拟申请级别 本周期医院评审中拟参加评审的级别,如:三级、二级、一级。 医院拟申请等别 本周期医院评审中拟参加评审的等别,如:甲、乙、合格。 医院拟申请类别 本周期医院评审中拟参加评审的类别,如:综合、专科。 医院隶属关系 医院直接与卫生行政部门有行政直接隶属关系～分为:卫生部 属,管,含卫生部与教育部共管单位、省卫生厅、直辖市卫生 局等。 申 报 日 期 提交申请资料日期。 医院第一名称 申报评审并已经在卫生行政部门申请执业执照的名称。 医院执业类别 按照《医疗机构管理条例实施细则》第三条填报相应类别。 医院所有制形式 选择相应项目填报:,只能填一个,a、全民 b、集体 c、私人 d、 中外合资,合作,e、其他。 医院经营性质 政府举办非营利性、非政府举办非营利性、营利性。 医院教学类别 附属医院:即医院与大学有直接行政管理隶属关系。 教学医院:即医院与大学没有直接行政隶属关系～仅承担教学 任务。 医院执业地址 医疗机构所在地的详细地址～含所有执业地点地址和邮政编码。 执业地址与执业执照一致。如执业时间3年以下的执业地点请 标明具体时间。 编制床位 《医疗机构执业许可证》时核准的床位数。 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 床 指平均每床建筑面积/使用面积达到《医疗机构管理条例》配套 文件----《医疗机构基本标准》规定面积的床位数。 实际开放总床位数 报告期内医院各科每日夜晚12时开放病床数之总和。不论该病 床是否被人占用～都应计算在内。包括因故,如消毒、小修理 等,暂时停用的病床～不包括因医院扩建、大修理、搬迁或粉 刷而停用的病床及临时增设的病床。 1 中华人民共和国卫生部监制 医院评审用表 平均开放床位数 平均开放病床数,张,=实际开放总床数/本年日历日数,365 或366,。 基本临床诊疗科目 根据卫生部《医疗机构基本标准,试行,》,卫医发,1994,第,专业及床位, 30号规定～本标准为医疗机构执业必须达到的最低标准～是卫 生行政部门核发《医疗机构执业许可证》的依据。 1、 对开设病房者仅填写床位 2、 无病房仅设有门诊要在床位栏目注明门诊 3、 口腔科有住院又有门诊可填写,床位/椅位,～如仅有门诊 仅填写椅位。 4、所有填写二级诊疗科目与执业执照上一致～执业年限少于3 年请注明。 医技科室 填写全院开设的所有医技科室～开设少于3年的科室请注明。 缺失科室/专业 卫生部《医疗机构基本标准,试行,》,卫医发,1994,第30号, 和卫生部后续颁发的各个增加诊疗科目通知规定医院科室设臵 标准: ,一,临床科室:至少设有急诊科、内科、外科、妇产科、儿 科、中医科、耳鼻喉科、口腔科、眼科、皮肤科、麻醉科、康 复科、预防保健科,13个科室, ,二,医技科室:至少设有药剂科、检验科、放射科、手术室、 病理科、输血科、核医学科、理疗科,可与康复科合设,、消毒 供应室、病案室、营养部和相应的临床功能检查室,12个医技 科室,。 对缺失的科室或专业填上名称。 执业,3年 对照上述科室～临床科室及医技科室执业时间少于3年填上其 名称。 临床科室基本情况 根据《医疗机构诊疗科目名录》(卫医发[1994]第27号文附件 1)中所显示的二级诊疗科目以及卫生部后续颁发的各个增加诊 疗科目通知中列举的科室～并在卫生行政部门获得执业许可。 编制人数 根据编制管理部门核定的人员编制数。 年末在职职工人数 指当年年末支付年底工资的在岗职工人数～包括 合同 劳动合同范本免费下载装修合同范本免费下载租赁合同免费下载房屋买卖合同下载劳务合同范本下载 聘用制人 员～不包括临时工、离退休人员、离开本单位仍保留劳动关系 的人员和返聘人员。 合同聘用制人员 年末单位在职的长期聘用人员。 卫生技术人员 指年末单位在职的执业,助理,医师、护师、注册护士、药剂 人员、检验和影像人员等卫生专业人员。不包括专职从事管理 工作的卫生技术人员。 全院人员总数 包括在编人员、合同聘用制人员、离退休人员、离开本单位仍 保留劳动关系的人员和返聘人员～不包括外包服务人员。 数据统计年份 所有年份的数据均为年末数据。 联系电话 申报单位联系人电话。 2 中华人民共和国卫生部监制 医院评审用表 联系人 申报单位负责申报资料人员。 传真电话 申报单位联系人传真电话。 通讯地址 申报单位联系人通讯地址。 法定代表人 与执业执照上一致。 床位/病区数量 《医疗机构诊疗科目名录》(卫医发[1994]第27号文附件1) 以 及卫生部后续颁发的各个增加诊疗科目通知中所列举的科目～ 如骨科有150张床位～分为5个病区～则记录为“150/5”。 二级,或三级,临床科室 《医疗机构诊疗科目名录》(卫医发[1994]第27号文附件1) 以 及卫生部后续颁发的各个增加诊疗科目通知中列举的科室～实 际设臵的临床科室与《名录》及后续通知不符者予以说明。 门诊人次数 病人前来门诊～经挂号后由门诊医师诊断及处理的诊疗人次数。 它不受初、复诊的限制。包括普通门诊人次和专科专家门诊人 次～不包括全身健康检查人数、出诊和义诊人次数。 急诊人次数 医师在急诊室或急诊时间内诊疗的急症病人人次数。凡实行挂 号费的医院必须建立分健全接诊登记～按接诊登记统计。 急诊危重病人抢救人次数 以实际抢救人次数统计。即一个在急诊诊疗过程中进行了多次 抢救～按实际抢救次数统计。 入院人数 指经门、急诊医生初步诊断认为病情需要住院治疗～签发住院 证并办理入院手续者,或由于病情危急在紧急情况下来不急办 理入院手续直接进入病房补办入院手续者均作为入院人数统 计。 出院人数 指所有住院后出院的人数。出院人数包括“出院病人数”和“其 他人数”两部分。 出院病人数 指病人入院后经医生检查诊断治疗而治愈、好转、未愈、死亡 出院的病人数。 年手术总人数 住院病人手术人次数 报告期内住院病人有正规手术通知单和麻醉单施行的手术的病 人总次数,包括产科手术病人数及外科的去除内固定装臵等手 术,。同一病人本次住院治疗期间患有同一种疾病或多种疾病 施行多次手术者～按实际施行的手术次数统计。 择期手术 指手术时间的迟早不影响疗效～可选择适当的时期施行的手术～ 但亦有最适合手术时机。 急诊手术 择期手术以外的住院手术。 正常产数 妊娠37周至42周,259天至293天,～胎儿可以顺利从阴道娩出 者～包括为防止在自然分娩时～可能会造成会阴严重损伤而施 3 中华人民共和国卫生部监制 医院评审用表 行的单纯性会阴切开者。 手术产数 不能自然分娩～需经手术助产者～如产钳术、臀牵引术、吸引 器、人工剥离胎盘、剖宫产,又称剖腹产,。不包括单纯性会 阴切开。 早产数 妊娠28周至不满37周,196天至258天,娩出的婴儿体重小于2500 克～身长在46厘米以下者。 介入诊疗人数 住院病人在住院过程中接受介入 方法 快递客服问题件处理详细方法山木方法pdf计算方法pdf华与华方法下载八字理论方法下载 进行诊断或治疗的人数。 床位使用率 实际占用总床日数/实际开放总床日数*100%。 出院者平均住院日 出院者点用总床日数/出院人数。 术前平均住院日 手术病人术前实际占用总床日数/手术出院人数。 每种疾病诊断及人次分布% 过去3年,含申报年份,,根据ICD-10编码,。 每种手术诊断、级别及人次过去3年,含申报年份,,根据ICD-9-CM3编码,。 分布% 大型仪器设备运营能力,年50万元以上设备,仪器设备名称、型号规格、生产厂家、购买使用人次分布, 日期、金额,万元,、年使用人次。 4 中华人民共和国卫生部监制 医院评审用表 第一部分:医疗机构概况 一、医疗机构简况(表1-1-1) (医务科) 医疗机构名称 开业日期: 年 月 医疗机构执业许可证登记号 地址 省,自治区/直辖市, 市 区,县, 路,街, 号 电话 传真 医院网址 邮政编码 姓名 性别 职务 职称 法定代表人 电话 传真 手机 Email 医院服务规划区域 上次评审时间 年 月 上次评审结论 级 等 医疗机构类别 ,综合 ,专科: ,全民 ,集体 ,私人 ,股份 ,中外合资,合作, 所有制形式 ,其他: 经营性质 ,政府举办非营利性 ,非政府举办非营利性 ,营利性 ,部属,管, ,省自治区、直辖市属 ,省辖市区、地辖市属 管理隶属关系 ,县(旗)属 ,其他: 主管单位名称 ,大学直属附属医院 ,大学非直属附属医院 , 教学医院 教学类别 ,其他: 临床科室总数 ,个, 病区总数 ,个, 医技科室总数 ,个, 222占地面积: m 建筑面积: m 业务用房建筑面积 m 注:请另附表填写其他院区名称、地址、联系方式、开业时间等信息,近三年医院执业登记变更内容和文号。 - 1 - 中华人民共和国卫生部监制 医院评审用表 二、医院人员情况(人事科) (一)医院人员基本结构(表1-2-1) 卫生技术人员 专职人员 职能部门 执业检验药师放射工勤,助注册技师其研究 教学管理项目 ,士技师技能其他 合计 理,护士 ,士他 人员 人员 人员 , ,士, 人员 医师 , 编制人员 合同人员 外/返聘人员 正高 副高 专业 技术中级 职称 初级 其他 合计 - 2 - 中华人民共和国卫生部监制 医院评审用表 (二)医院管理岗位人员(表1-2-2) 岗位 姓名 年龄 学历 职称 办公电话 手机 E-Mail 医 院 领 导 临 床 科 室 负 责 人 各 职 能 部 门 负 责 人 医 技 辅 助 科 室 负 责 人 其 他 注:1.栏目不够～请自行另附页。 - 3 - 中华人民共和国卫生部监制 医院评审用表 (三)医院二级临床科室医护人员与其他护理岗位人员配置基本情况(表1-2-3)(人事、护理) 2012.1.1，2012.12.31 2013.1.1，2013.12.31 2014.1.1，2014.12.31 时间 医生 护理人员 医生 护理人员 医生 护理人员 人员 开开开离离离 放放放总高中初总高中初职总高中初总高中初职总高中初总高中初职床床床部门 数 级 级 级 数 级 级 级 人数 级 级 级 数 级 级 级 人数 级 级 级 数 级 级 级 人位位位病数 数 数 科室 数 数 数 区 ICU 急诊ICU 新生儿ICU 其 他 科 急诊 室 手术室 新生儿室 供应室 全院 注:1.科室栏不够～请自行另附页。 - 4 - 中华人民共和国卫生部监制 医院评审用表 三、大型医疗装备(设备) 首次配置国务院卫生行政部门审核或医院所在省份首次配置单价在500万元以上的医用设备(列出品目名称)(表1-3-1) 类别 名称 购臵台数 实际使用台数 诊治人次/台/年度 甲类 首次配置需报省级卫生行政部门审核的大型医用设备(列出品目名称)(表1-3-2) 类别 名称 购臵台数 实际使用台数 诊治人次/台/年度 乙类 其他大型医疗设备(表1-3-3)列表中多数不是大型医疗设备，呼吸机算大型，医院大型可多了 类别 名称 购臵台数 提供服务台数 诊治病人数量/台/年度 其他 注:栏目不够请自行增加 、医院楼层分布平面图(另附页)(放前面基本情况)(总务) 五 六、医院组织结构图(办公室) - 5 - 中华人民共和国卫生部监制 医院评审用表 第二部分:医院业务管理 一、工作量与工作效率 (一)科室设置与住院工作量(表2-1-1)(病案室) 2012.1.1，2012.12.31 2013.1.1，2013.12.31 2014.1.1，2014.12.31 是否 工作量 平均开出院者 平均病病床使床位 住院病平均开出院者 平均病病床使床位 住院病平均开出院者 平均病病床使床位 住院病重点设臵 出院 设臵 出院 设臵 出院 分类 放床位平均 床工作用率周转 人手术放床位平均 床工作用率周转 人手术放床位平均 床工作用率周转 人手术学科 床位 人数 床位 人数 床位 人数 数 住院日 日 (%) 次数 人次数 数 住院日 日 (%) 次数 人次数 数 住院日 日 (%) 次数 人次数 全院 临 床 科 室 , 诊 疗 科 目 , - 6 - 中华人民共和国卫生部监制 医院评审用表 2012.1.1，2012.12.31 2013.1.1，2013.12.31 2014.1.1，2014.12.31 是否 工作量 住院病住院病住院病平均开出院者 平均病床位 平均开出院者 平均病床位 平均开出院者 平均病床位 重点设臵 出院 病床使设臵 出院 病床使设臵 出院 病床使分类 人手术人手术人手术放床位平均 床工作周转 放床位平均 床工作周转 放床位平均 床工作周转 学科 床位 人数 用率(%) 床位 人数 用率(%) 床位 人数 用率(%) 人次数 人次数 人次数 数 住院日 日 次数 数 住院日 日 次数 数 住院日 日 次数 临 床 科室 ,诊 疗 科 目 重症医学,ICU, , 急诊ICU 新生儿ICU 特需服务 急诊留观 干部保健床位 注:1. 临床科室栏不够～请自行增加。 2. 专业科目是国家或省级重点学科者～请在栏目中注明。 3. 综合ICU包括依照《卫生部关于在"医疗机构诊疗科目名录"中增加“重症医学科”诊疗科目的通知》中按照一级诊疗科目设臵重症医学科。 4. 请另附表列举评审前3年年度住院患者前30位疾病名称、数量、占总住院患者出院人次比例,%,。 - 7 - 中华人民共和国卫生部监制 医院评审用表 (二)住院患者占比位于前30位的疾病名称、数和占总住院患者出院人次比例(%)(表2-1-2)(病案室) 时间 占总住院患者出排序 病名 数量 2012.1.1，2013.1.1，2014.1.1，院人次比例 2012.12.31 2013.12.31 2014.12.31 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 - 8 - 中华人民共和国卫生部监制 医院评审用表 (三)工作量(表2-1-3)(病案室，其中麻醉、血液透析由麻醉科、肾内科填写) 2012.1.1，2013.1.1，2014.1.1， 项目 需说明问 题 快递公司问题件快递公司问题件货款处理关于圆的周长面积重点题型关于解方程组的题及答案关于南海问题 2012.12.31 2013.12.31 2014.12.31 1. 门诊 年门诊人次,人次, 工作量 工作日门诊,人次, 节假日及夜间门诊,人次, 特需门诊人次,人次, 健康体检人次,人次, 年门诊手术例数,人次, 2. 急诊 急诊人次,人次, 工作量 留观人次,人次, 急诊手术例次,人次, 3.健康体检 年健康体检人次,人次, 4. 住院 住院患者出院2周再住院例数 工作量 住院患者出院1月内再住院例数 5. 分娩 自然分娩 剖宫产 6. 麻醉 麻醉总例数(麻醉医师实施) 麻醉医师实施镇痛治疗例数 麻醉医师实施心肺复苏治疗例数 7. 血液透析 血液透析,人次, 8. 住院 年度疾病诊断种类,根据ICD-10 工作效率 编码, 年手术科室出院患者手术总例数 占手术科室出院病人总例数 (四)医技科室服务项目总量(表2-1-4)(各医技科室) 2012.1.1，2013.1.1，2014.1.1，科 室 2012.12.31 2013.12.31 2014.12.31 医技科室基本科目及专业执业,3年科目 1、 2、 3、 4、 5、 6、 7、 8、 注:1.科室栏不够～请自行另附页。 2、医技科室的工作量填报根据卫生部的年度报表填写～如病理科填写细胞、冰冻等～影像科包括CT/MR/DR等 - 9 - 中华人民共和国卫生部监制 医院评审用表 (五)重点实验室或质控中心及服务工作量(表2-1-5) 2012.1.1，2012.12.31 2013.1.1，2013.12.31 2014.1.1，2014.12.31 重点实验室 服务项目 工作量 服务项目 工作量 服务项目 工作量 国家级 1、 2、 3、 4、 省级 1、 2、 3、 省级质控中心* 1、 2、 3、 注:1.科室栏不够～请自行另附页。 2.质控中心开展工作包括:承担培训、检查项目次数～覆盖机构数量～人群数或病例数。 - 10 - 中华人民共和国卫生部监制 医院评审用表 二、治疗质量(表2-2-1) 2012.1.1，2013.1.1，2014.1.1，项 目 需说明问题 2012.12.31 2013.12.31 2014.12.31 手术冰冻与石蜡诊断符合率,%,,病 理科, 恶性肿瘤手术前诊断与术后病理诊 断符合率,%,,病理科, 住院患者死亡例数,例,,病案室, 手术后死亡例数,例,,病案室, 麻醉原因致死例数,麻醉科, 新生儿死亡例数,例,,妇产科, 十八个重点疾病死亡例数,病案 室, ,占总死亡%, 十八个重点手术死亡例数,病案 室, ,占总死亡%, 单病种死亡例数,医保, ,占总死亡%, 孕产妇死亡例数,妇产科, ,占孕产妇例数%, 术后非预期再手术例数,各手术科 室, 急诊科危重抢救例数,例,,急诊 科, 其中:死亡例数,例,,急诊科, 医院感染现患率,%,,控感, I类手术切口例数,控感, I类手术切口医院感染例数 ,占总医院感染例数%,,控感, 医院感染目标性监测的种类,控感, 年度输血总人次,200ml/次,,输 血科, 年度输血总人次,小儿,200ml/次, ,输血科, 年度一次输血?2000ml,例数,,输 血科, 年度实施开展自体输血,例数,,输 血科, 注: 1. 十八个重点疾病参见卫生部办公厅关于印发《三级综合医院评审标准实施细则,2011年版,》,卫 办医管发„2011?148号,,以下简称评审标准,第七章第二节第二项监测指标第一条中列举的十八 种重点疾病及，,,10 编码。 2. 十八个重点手术参见评审标准第七章第二节第二项监测指标第二条中列举的十八类手术及，,,-9-,,-3编。 3. 单病种参见评审标准第七章第三节中列举的单病种。 - 11 - 中华人民共和国卫生部监制 医院评审用表 三、年度医院主要财务指标,单位:万元,,财务科, (一)收入与支出情况(表2-3-1) 2012.1.1，2013.1.1，2014.1.1， 2012.12.31 2013.12.31 2014.12.31 需说明项 目 数额 占总额数额 占总额数额 占总额问题 ,万元, 比例, ,万元, 比例, ,万元, 比例, 收入总额 医保 公医 门诊收入 自费 其他 医保 公医 急诊收入 自费 医 疗其他 医 收院医保 收入 公医 住院收入 入 自费 其他 特需医疗收入 药品收入 医用材料收入 检查检验收入 财政补助收入 其捐赠收入 他 其他收入 支出总额 总额 医生 员工劳务福护理人员 其利支出 医中 医技人员 院行政后勤 支人才培养支出 出 管理费用 药品支出 医用材料支出 其他支出 - 12 - 中华人民共和国卫生部监制 医院评审用表 (二)资产与负债情况(表2-3-2)(财务科) 2012.1.1，2013.1.1，2014.1.1，项 目 需说明问题 2012.12.31 2013.12.31 2014.12.31 资产总额 土地、建筑 医疗设备 固定资产 其他设备 医其他固定资产 院现金与存款 总短期投资 资出院病人欠费 产 流动资产 医疗事故支出 医保公医欠费 其他流动资产 长期投资与基金 负债总额 医 银行贷款 院流动负债 总应付账款、费用 负长期负债 债 其他负债 资产负债率 流动比率 速动比率 年亏损 年结余 注: 1.流动比率=(流动资产?流动负债)×100% 2.负债比率=(负债总额?资产总额)×100% 3.流动资产:系指现金、银行存款、短期投资、应收票据、应收帐款、存货、短期预付费用及其他合理预期在1年或一营业周期,自投入现金、购臵原料、制成产品、出售产品、再收回现金之程序～Operating cycle,能够转换为现金、出售或耗用之资产。 4.流动负债:系指预期须动用流动资产或产生新的流动负债偿还之负债～通常包括银行借款、银行透支、应付票据、应付帐款、应付费用、预收收益、应付所得税等。 5.负债总额:系指流动负债、长期负债,系指在下一年度或下一营业周期不必动用流动资产～亦不必产生新的流动负债加以偿还之债务,、其他负债,或称递延贷项,deferred credits,～凡不属于流动及长期负债者称之,之总和。 6.资产总额:系指流动资产、投资及基金,以获取财务或营业上之利益为目的～非供营业直接使用而拟长期持有之投资～及为供特定用途所累积或提拨之基金,、固定资产,系指有实体存在～供营业使用而不以出售为目的且使用年限超过1年以上之资产～通常包括土地、建筑物、机器、其他设备及自然资源等,、无形资产,系指供营业使用～有经济效益但无实体存在的经济资源～如专利权、开办费、商誉等,、递延借项,即递延费用～系指长期预付款或一项支出～其预期效益超过1年以上者,、其他资产,除递延借项外～凡无适当项目可归属之资产属之,。 - 13 - 中华人民共和国卫生部监制 医院评审用表 (三)单位费用统计(表2-3-3)(财务科) 2012.1.1，2013.1.1，2014.1.1，项 目 需说明问题 2012.12.31 2013.12.31 2014.12.31 平均每床日费用,元/床日, 治疗费 平均每出院人次费用 药费 ,元/人次, 其他费用 治疗费 平均每门,急,诊人次费用 药费 ,元/人次, 其他费用 医疗收入/百元固定资产 业务支出/百元业务收入 - 14 - 中华人民共和国卫生部监制 医院评审用表 四、科研成果,有数字的应附详细列表予以说明,(表2-4-1)(科教) 2007.1.1，2008.1.1，2009.1.1，2010.1.1，2011.1.1，项 目 2007.12.31 2008.12.31 2009.12.31 2010.12.31 2011.12.31 国内论文数 ，,,,(篇) 国内论文被引用次数(次) ,,，收录论文数/每百张开 放床位 主持国家级重大科研项目 ,项, 主持国家级一般科研项目 ,项, 承担与完成国家科研课题数/ 每百张开放床位 主持省级重点科研项目,项, 主持省级一般科研项目,项, 主持省卫生厅局级科研项目 ,项, 承担与完成省级科研课题数/ 每百张开放床位 国家级科研基金额度,万元, 省级科研基金额度,万元, 局级科研基金额度,万元, 获得国家科研基金额度/每百 张开放床位 获得省级科研基金额度/每百 张开放床位 国家级奖项,项, 一等奖,项, 二等奖,项, 三等奖,项, 省,部,级奖项,项, 一等奖,项, 二等奖,项, 三等奖,项, 厅局级奖项,项, 一等奖,项, 二等奖,项, 三等奖,项, 申请发明专利,项, 获得发明专利,项, - 15 - 中华人民共和国卫生部监制 医院评审用表 五、临床教学,评审前五年～有数字应附详细列表予以说明,(表2-5-1)(科教) 2010.1.1，2011.1.1，2012.1.1，2013.1.1，2014.1.1，项 目 2010.12.31 2011.12.31 2012.12.31 2013.12.31 2014.12.31 住院医师 规范 编程规范下载gsp规范下载钢格栅规范下载警徽规范下载建设厅规范下载 化培训专业 住院医师规范化培训人员人数 本科学生获得学士学位人数 研究生获得临床硕士学位人数 研究生获得临床博士学位人数 提供博士后学科总量 全院可接受进修专业 其中县医院进修生专业 进修生总人数 其中县医院进修生人数 主编高等学校教材,教科书,,本, 列入国家科技部和教育部的培养 计划,人, 列入卫生部、省科委、省教委培 养计划,人, 列入省卫生厅局的人才培养计划 ,人, 国家级临床医学中心数,个, 国家级临床重点专科数,个,,卫 生部授予, 国家级临床重点学,专,科数,个, ,非卫生部授予, 省级临床医学中心数,个, 省医学临床重点学,专,科数,个, 国家级专业技术质量控制中心数 ,个, 省级专业技术质量控制中心数 ,个, 国家药物临床试验机构,基地, 数 国家级或省级的实验室数 - 16 - 中华人民共和国卫生部监制 医院评审用表 六、满意度调查(表2-6-1)(客服) 医院有无进行病人或家属和医院员工满意度调查,有定期调查请填写下表 2012.1.1，2012.12.31 2013.1.1，2013.12.31 2014.1.1，2014.12.31 调查 总体满总体满总体满对象 不满意问题 不满意问题 不满意问题 意度 意度 意度 患者或 家属 员工 注:填写最不满意前三项问题 - 17 - 中华人民共和国卫生部监制 医院评审用表 医院自评报告及填写要求 一、医院填写自评报告时要认真、准确、真实～无弄虚作假、瞒报～保证各种信息质量及信息一致性。 二、对所报项目出现逻辑错误或明显虚假或同样信息在不同项目栏内填报出不同结果～所有需要用此信息评价的项目均为不合格处理。 三、评审表格填写说明及EDCBA所代表含义: E:不适用或卫生行政部门限制项目或未开展但有卫生行政部门书面同意项目或学科 D:未达到C条款中所要求项目 C:达到C 条款中所有项目 B:达到C、B条款所有项目 A:达到C、B、A条款中所有项目 四、评审表各栏目填写要求 1、 序号栏:与评审标准条款一致～要一一对应进行自查。 、自评栏:所有条款均应给予E、D、C、B、A评价～不得有空项。 2 3、简要说明栏目:经过反复核对后～对该条款最终被评为D、A、E要给予具体简要说明。 4、需要特殊说明问题栏:设在本章节最后～如某些问题需要进行特殊说明～请标明待说明条款序号～在序号后面对该问题进行详细阐述～如: ,1,条款中某些表述或判别标准与新出台的法律法规相悖或不同, ,2,某些问题或成绩特别突出～在本地区乃至全国将会产生影响, ,3,其他特殊需要说明的问题。 五、特殊注意问题 1、医院科室设臵应符合卫生行政部门所颁布或更新的学科必需基本设臵标准～对缺失的基本科室或服务项目应有书面说明并符合省级卫生行政部门卫生区域规划要求。 2、现场检查期间所覆盖科室以医院执业许可登记为基础: ,1,评审标准中有～而执业许可登记上没有的非必需设臵科室～评审标准明确注明“可选”的科室～该节的所有条款可以不在审核范围中～如精神科、高压氧科等, ,2,标准中有要求～而执业许可登记上缺失的必需科室～且不符合国家相关规定或者不符合卫生行政部门制定的卫生区域规划要求的～该节判定为不合格。 - 18 - 中华人民共和国卫生部监制 医院评审用表 ,3,标准中有要求且执业许可登记也有的科室～但实际科室设臵不符合标准的～可对照标准各个条款评审等。 [例子1]——医院自评报告模板,医院提交给卫生行政部门部分, 评审医院:XXX 医院 评审日期: 序号 自评结果 需简要说明问题 1.1.1 D 需要给予说明 1.1.2 A 需要给予说明 „„(?) C 需要给予说明 (核心条款?) „„ E 需要给予说明 医院填表人:(签字) 医院核对人:(签字) 例子2]——医院自评报告模板 ,由卫生厅提供给评审员使用, [ 评审医院:XXX 医院 评审日期: 序号 自评结果 现场结果 需简要说明问题 1.1.1 B D 需要给予说明(最终结果将为D) 1.1.2 A B 需要给予说明(自评与现场评审不同的) „„ C B 需要给予说明 (核心条款?)(所有核心条款) „„ 评审组长:(签字) 评审员:(签字) - 19 - 中华人民共和国卫生部监制 医院评审用表 以下内容请各科室参照医院所分解的《卫生部二级综合医院评审标准(2012版)》，如实填写本科室 的自查内容。 第一章 坚持医院公益性 评审医院: 评审时间: 年 月 日 一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求 序号 自评结果 简要说明 1.1.1.1 1.1.2.1? 1.1.3.1 1.1.4.1 二、科学规范的内部管理机制 序号 自评结果 简要说明 1.2.1.1 1.2.2.1 1.2.3.1 1.2.4.1 1.2.5.1 1.2.6.1 三、承担政府指令性任务 序号 自评结果 简要说明 1.3.1.1 1.3.2,1 1.3.3.1 1.3.4.1 四、应急管理 序号 自评结果 简要说明 1.4.1.1 1.4.2.1 1.4.3.1 1.4.3.2? 1.4.4.1 1.4.4.2 1.4.5.1 五、临床医学教育及科研 序号 自评结果 简要说明 1.5.1.1 1.5.2.1 1.5.3.1 1.5.4.1 六、具有承担公立医疗卫生中心功能任务的能力和资源 序号 自评结果 简要说明 1.6.1.1 1.6.2.1 1.6.3.1 1.6.4.1? - 20 - 中华人民共和国卫生部监制 医院评审用表 需要特殊说明问题(请标明条款序号) 评审组长:(签字) 评审员:(签字) - 21 - 中华人民共和国卫生部监制 医院评审用表 第二章 医院服务 评审医院: 评审时间: 年 月 日 一、预约诊疗服务 序号 自评结果 简要说明 2.1.1.1 2.1.2.1 2.1.3.1 2.1.4.1 二、门诊流程管理 序号 自评结果 简要说明 2.2.1.1 2.2.2.1 2.2.3.1 2.2.3.2 2.2.4.1 三、急诊绿色通道管理 序号 自评结果 简要说明 2.3.1.1 2.3.1.2 2.3.1.3 2.3.1.4 2.3.2.1 2.3.2.2 2.3.3.1 2.3.3.2 2.3.4.1 2.3.4.2? 2.3.4.3 2.3.5.1 2.3.5.2 2.3.6.1 四、住院、转诊、转科服务流程管理 序号 自评结果 简要说明 2.4.1.1 2.4.2.1 2.4.2.2 2.4.3.1 2.4.4.1 2.4.5.1 五、基本医疗保障服务管理 序号 自评结果 简要说明 2.5.1.1 2.5.2.1 2.5.3.1 六、保障患者的合法权益 序号 自评结果 简要说明 - 22 - 中华人民共和国卫生部监制 医院评审用表 2.6.1.1? 2.6.2.1 2.6.3.1 2.6.4.1 2.6.5.1 七、投诉管理 序号 自评结果 简要说明 2.7.1.1? 2.7.1.2 2.7.2.1 2.7.3.1 2.7.4.1 八、就诊环境管理 序号 自评结果 简要说明 2.8.1.1 2.8.2.1 2.8.3.1 2.8.4.1 2.8.5.1 2.8.6.1 需要特殊说明问题(请标明条款序号) - 23 - 中华人民共和国卫生部监制 医院评审用表 评审组长:(签字) 评审员:(签字) 第三章 患者安全 评审医院: 评审时间: 年 月 日 一、确立查对制度，识别患者身份 序号 自评结果 简要说明 3.1.1.1 3.1.2.1? 3.1.3.1 3.1.4.1 二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤 序号 自评结果 简要说明 3.2.1.1 3.2.2.1 3.2.3.1 三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误 序号 自评结果 简要说明 3.3.1.1 3.3.2.1 3.3.3.1? 四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求 序号 自评结果 简要说明 3.4.1.1 3.4.2.1? 五、加强特殊药物的管理，提高用药安全 序号 自评结果 简要说明 3.5.1.1 3.5.1.2 3.5.2.1 六、临床“危急值”报告制度 序号 自评结果 简要说明 3.6.1.1 3.6.2.1? 七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生 序号 自评结果 简要说明 3.7.1.1 3.7.2.1 八、防范与减少患者压疮发生 - 24 - 中华人民共和国卫生部监制 医院评审用表 序号 自评结果 简要说明 3.8.1.1 3.8.2.1 九、妥善处理医疗安全(不良)事件 序号 自评结果 简要说明 3.9.1.1? 3.9.2.1? 3.9.3.1 十、患者参与医疗安全 序号 自评结果 简要说明 3.10.1.1 3.10.2.1 需要特殊说明问题(请标明条款序号) - 25 - 中华人民共和国卫生部监制 医院评审用表 评审组长:(签字) 评审员:(签字) 第四章 医疗质量安全管理与持续改进 评审医院: 评审时间: 年 月 日 一、医疗质量管理组织 序号 自评结果 简要说明 4.1.1.1 4.1.1.2 4.1.2.1 4.1.2.2 4.1.3.1 二、医疗质量管理与持续改进 序号 自评结果 简要说明 4.2.1.1 4.2.1.2 4.2.2.1 4.2.2.2 4.2.2.3 4.2.3.1 4.2.4.1 4.2.4.2 4.2.4.3 4.2.5.1 4.2.5.2 4.2.6.1 4.2.7.1 三、医疗技术管理 序号 自评结果 简要说明 4.3.1.1 4.3.1.2 4.3.2.1 4.3.3.1 4.3.3.2 4.3.4.1 4.3.5.1? 4.3.5.2 四、临床路径与单病种质量管理与持续改进 - 26 - 中华人民共和国卫生部监制 医院评审用表 序号 自评结果 简要说明 4.4.1.1 4.4.2.1 4.4.3.1 4.4.4.1 4.4.5.1 4.4.6.1 4.4.6.2 五、住院诊疗管理与持续改进 序号 自评结果 简要说明 4.5.1.1 4.5.2.1 4.5.2.2 4.5.2.3 4.5.2.4 4.5.2.5 4.5.3.1 4.5.3.2 4.5.4.1 4.5.5.1 4.5.5.2 4.5.6.1 4.5.6.2 4.5.6.3 4.5.6.4 4.5.6.5 4.5.7.1 4.5.7.2 4.5.7.3 4.5.8.1 4.5.9.1 六、手术治疗管理与持续改进 序号 自评结果 简要说明 4.6.1.1 4.6.1.2 4.6.2.1 4.6.2.2? 4.6.3.1 4.6.4.1 4.6.4.2 4.6.5.1 4.6.6.1 4.6.6.2 4.6.7.1 4.6.7.2 4.6.8.1 4.6.8.2 4.6.8.3? - 27 - 中华人民共和国卫生部监制 医院评审用表 七、麻醉管理与持续改进 序号 自评结果 简要说明 4.7.1.1 4.7.1.2 4.7.1.3 4.7.1.4 4.7.2.1 4.7.2.2 4.7.3.1 4.7.4.1 4.7.4.2 4.7.4.3 4.7.5.1 4.7.5.2 4.7.6.1 4.7.7.1 4.7.8.1 4.7.8.2 4.7.8.3 4.7.8.4 八、重症医学科管理与持续改进 序号 自评结果 简要说明 4.8.1.1 4.8.1.2 4.8.2.1? 4.8.3.1 4.8.3.2 4.8.3.3 4.8.4.1? 4.8.5.1 4.8.5.2 九、感染性疾病管理与持续改进 序号 自评结果 简要说明 4.9.1.1 4.9.2.1 4.9.2.2 4.9.2.3 4.9.3.1 4.9.3.2 4.9.4.1 4.9.5.1 4.9.5.2 十、中医管理与持续改进 序号 自评结果 简要说明 4.10.1.1 4.10.2.1 4.10.2.2 - 28 - 中华人民共和国卫生部监制 医院评审用表 4.10.2.3 4.10.3.1 4.10.4.1 十一、康复治疗管理与持续改进 序号 自评结果 简要说明 4.11.1.1 4.11.1.2 4.11.2.1 4.11.2.2 4.11.2.3 4.11.3.1 4.11.4.1 4.11.4.2 十二、疼痛治疗管理与持续改进(可选) 序 号 自评结果 简要说明 4.12.1.1 4.12.2.1 4.12.2.2 4.12.3.1 4.12.4.1 4.12.5.1 十三、精神科疾病的管理与持续改进(可选) 序号 自评结果 简要说明 4.13.1.1 4.13.2.1 4.13.3.1 4.13.4.1 4.13.4.2 4.13.4.3 4.13.4.4 4.13.5.1 4.13.6.1 4.13.6.2 十四、药事和药物使用管理与持续改进 序号 自评结果 简要说明 4.14.1.1 4.14.1.2 4.14.1.3 4.14.2.1 4.14.2.2 4.14.2.3 4.14.2.4 4.14.2.5 4.14.2.6 4.14.2.7 4.14.2.8 4.14.2.9 - 29 - 中华人民共和国卫生部监制 医院评审用表 4.14.2.10 4.14.3.1 4.14.3.2 4.14.3.3 4.14.3.4 4.14.3.5 4.14.3.6 4.14.4.1 4.14.5.1? 4.14.5.2 4.14.5.3 4.14.5.4 4.14.5.5 4.14.5.6 4.14.5.7? 4.14.6.1 4.14.6.2 4.14.7.1 4.14.8.1 十五、临床检验管理与持续改进 序号 自评结果 简要说明 4.15.1.1 4.15.1.2 4.15.1.3 4.15.1.4 4.15.2.1 4.15.2.2 4.15.2.3 4.15.2.4 4.15.2.5 4.15.2.6 4.15.2.7 4.15.2.8 4.15.2.9 4.15.3.1 4.15.3.2 4.15.4.1 4.15.4.2 4.15.4.3 4.15.4.4 4.15.4.5 4.15.5.1 4.15.6.1 4.15.6.2 4.15.6.3 4.15.6.4 4.15.6.5 4.15.6.6 - 30 - 中华人民共和国卫生部监制 医院评审用表 4.15.6.7 十六、病理管理与持续改进 序号 自评结果 简要说明 4.16.1.1 4.16.1.2 4.16.1.3 4.16.2.1 4.16.2.2 4.16.2.3 4.16.3.1 4.16.4.1? 4.16.4.2 4.16.4.3 4.16.4.4 4.16.4.5 4.16.5.1 4.16.6.1 4.16.6.2 4.16.6.3 4.16.6.4 4.16.6.5 4.16.6.6 4.16.6.7 4.16.6.8 4.16.6.9 十七、医学影像管理与持续改进 序号 自评结果 简要说明 4.17.1.1 4.17.1.2 4.17.1.3 4.17.2.1 4.17.2.2 4.17.2.3 4.17.3.1 4.17.3.2 4.17.4.1 4.17.4.2 4.17.4.3 4.17.5.1 十八、输血管理与持续改进 序号 自评结果 简要说明 4.18.1.1 4.18.1.2 4.18.2.1 4.18.2.2 4.18.3.1 4.18.3.2 - 31 - 中华人民共和国卫生部监制 医院评审用表 4.18.4.1 4.18.4.2 4.18.4.3 4.18.5.1? 4.18.5.2? 4.18.5.3 4.18.5.4 4.18.5.5? 4.18.6.1 4.18.6.2 4.18.7.1 4.18.7.2 十九、医院感染管理与持续改进 序号 自评结果 简要说明 4.19.1.1 4.19.1.2 4.19.2.1 4.19.3.1 4.19.3.2? 4.19.3.3 4.19.4.1 4.19.5.1 4.19.5.2 4.19.5.3 4.19.6.1 4.19.6.2 4.19.6.3 4.19.7.1 4.19.7.2 4.19.7.3 4.19.8.1 4.19.8.2 二十、血液净化管理与持续改进 序 号 自评结果 简要说明 4.20.1.1 4.20.1.2 4.20.1.3 4.20.1.4 4.20.2.1 4.20.2.2 4.20.2.3 4.20.2.4 4.20.3.1 4.20.3.2 4.20.3.3 4.20.4.1 4.20.4.2 4.20.4.3 - 32 - 中华人民共和国卫生部监制 医院评审用表 4.20.5.1 4.20.5.2 4.20.6.1 4.20.6.2 4.20.7.1 4.20.7.2 二十一、医用氧舱管理与持续改进(可选) 序 号 自评结果 简要说明 4.21.1.1 4.21.1.2 4.21.2.1 4.21.2.2 4.21.2.3 4.21.3.1 4.21.4.1 4.21.5.1 4.21.5.2 4.21.6.1 二十二、其他特殊诊疗管理与持续改进(可选) 序 号 自评结果 简要说明 4.22.1.1 4.22.2.1 4.22.3.1 4.22.3.2 4.22.3.3 4.22.4.1 4.22.5.1 4.22.5.2 4.22.5.3 4.22.6.1 二十三、病历(案)管理与持续改进 序 号 自评结果 简要说明 4.23.1.1 4.23.1.2 4.23.2.1 4.23.2.2 4.23.2.3 4.23.2.4 4.23.2.5 4.23.2.6 4.23.3.1 4.23.4.1 4.23.4.2 4.23.5.1? 4.23.5.2 4.23.5.3 4.23.6.1 - 33 - 中华人民共和国卫生部监制 医院评审用表 4.23.7.1 4.23.7.2 需要特殊说明问题(请标明条款序号) 评审组长:(签字) 评审员:(签字) 第五章 护理管理与质量持续改进 评审医院: 评审时间: 年 月 日 一、确立护理管理组织体系 序号 自评结果 简要说明 5.1.1.1 5.1.1.2 5.1.2.1 5.1.2.2 5.1.3.1 5.1.4.1 5.1.4.2 - 34 - 中华人民共和国卫生部监制 医院评审用表 5.1.4.3 5.1.4.4 5.1.4.5 二、护理人力资源管理 序号 自评结果 简要说明 5.2.1.1 5.2.1.2 5.2.1.3 5.2.1.4 5.2.1.5 5.2.2.1 5.2.2.2 5.2.3.1 5.2.3.2 5.2.4.1 5.2.5.1 5.2.5.2 三、临床护理质量管理与改进 序号 自评结果 简要说明 5.3.1.1 5.3.2.1 5.3.3.1? 5.3.4.1 5.3.5.1 5.3.5.2 5.3.6.1 5.3.7.1 5.3.8.1 5.3.9.1 5.3.10 5.3.11.1 5.3.12.1 5.3.13.1 四、护理安全管理 序号 自评结果 简要说明 5.4.1.1 5.4.2.1 5.4.3.1 5.4.4.1 5.4.5.1 5.4.6.1 五、特殊护理单元质量管理与监测 序号 自评结果 简要说明 5.5.1.1 5.5.1.2 5.5.1.3 5.5.1.4 - 35 - 中华人民共和国卫生部监制 医院评审用表 5.5.2.1 5.5.2.2 5.5.2.3 5.5.2.4 5.5.2.5 5.5.3.1 5.5.3.2 5.5.3.3 5.5.3.4 需要特殊说明问题(请标明条款序号) 评审组长:(签字) 评审员:(签字) 第六章 医院管理 评审医院: 评审时间: 年 月 日 一、依法执业 序号 简要说明 自评结果 6.1.1.1 6.1.2.1 6.1.2.2 6.1.3.1? 6.1.4.1 6.1.5.1 - 36 - 中华人民共和国卫生部监制 医院评审用表 二、明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制 序号 自评结果 简要说明 6.2.1.1 6.2.1.2 ? 6.2.2.1 6.2.2.2 6.2.2.3 6.2.3.1 6.2.4.1 6.2.4.2 三、依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划 序号 自评结果 简要说明 6.3.1.1 6.3.2.1 6.3.3.1 6.3.3.2 四、人力资源管理 序号 自评结果 简要说明 6.4.1.1 6.4.1.2 6.4.1.3 6.4.1.4 6.4.1.5 6.4.2.1? 6.4.2.2 6.4.3.1 6.4.3.2 6.4.3.3 6.4.4.1 6.4.5.1 五、信息与图书管理 序号 自评结果 简要说明 6.5.1.1 6.5.1.2 6.5.1.3 6.5.2.1 6.5.2.2 6.5.3.1 6.5.4.1 6.5.4.2 6.5.5.1 6.5.5.2 6.5.6.1 6.5.7.1 六、财务与价格管理 序号 自评结果 简要说明 - 37 - 中华人民共和国卫生部监制 医院评审用表 6.6.1.1 6.6.1.2 6.6.2.1 6.6.3.1 6.6.3.2 6.6.4.1 6.6.4.2 6.6.4.3 6.6.5.1 6.6.6.1 6.6.7.1 6.6.7.2 6.6.8.1 七、医德医风管理 序号 自评结果 简要说明 6.7.1.1 6.7.1.2 6.7.1.3 6.7.2.1 6.7.3.1 6.7.4.1 6.7.4.2 八、后勤保障管理 序号 自评结果 简要说明 6.8.1.1 6.8.2.1? 6.8.2.2 6.8.3.1 6.8.3.2 6.8.3.3 6.8.4.1 6.8.4.2 6.8.4.3? 6.8.5.1 6.8.5.2 6.8.6.1 6.8.6.2 6.8.7.1? 6.8.7.2 6.8.7.3 6.8.8.1 6.8.9.1 6.8.10.1 九、医学装备管理 序号 自评结果 简要说明 6.9.1.1 6.9.2.1 - 38 - 中华人民共和国卫生部监制 医院评审用表 6.9.2.2 6.9.3.1 6.9.3.2 6.9.4.1 6.9.4.2 6.9.4.3 6.9.4.4 6.9.5.1 6.9.6.1 6.9.6.2? 6.9.6.3 6.9.7.1 6.9.8.1 十、院务公开管理 序号 自评结果 简要说明 6.10.1.1 6.10.1.2 6.10.1.3 6.10.1.4 6.10.2.1 6.10.3.1 十一、医院社会评价 序号 自评结果 简要说明 6.11.1.1 6.11.2.1 6.11.3.1 需要特殊说明问题(请标明条款序号) 评审组长:(签字) 评审员:(签字) - 39 - 中华人民共和国卫生部监制