宫 颈 LEEP 刀 术 知 情 同 意 书
患者__________，_____岁，联系方式___________________，诊断
月____日行宫颈 ________________________，拟定于______年____
LEEP 刀手术，以达到 _______________________目的。 宫颈 LEEP 刀术是采取高频电刀利用 LEEP 金属丝由电极尖端产生 3.8mhz 超高频电波，接触 身体组织瞬间产生高热，使细胞内水分行成蒸汽波来达到各种切割、止血等手术目的。可进 行宫颈赘生物摘除术、宫颈环形电切术、宫颈锥切术，分别适用于宫颈赘生物、宫颈尖锐湿 疣、宫颈糜烂、宫颈上皮内瘤变、宫颈原位癌等宫颈疾病的治疗。具有出血少、无痛苦、组 织无炭化、 操作简便、 愈合时间短、愈合效果较好等优点， 同时又具有治疗、诊断双重效果。 术后休息 30 分钟，无明显阴道出血即可离院。术后一周左右可能出现阴道排液，少量阴道 出血。虽然宫颈 LEEP 刀术具有出血少愈合效果好等优点但仍存在一定风险并可能发生如下 情况:1( 手术中因出血不能停止，需入院进一步处理。 2( 术后创面愈合过程中出血多，需来院进一步处理。 3( 宫颈粘连 4( 术后感染 5( 宫颈病变组织愈合后原有组织弹性下降 6( 术后复发 7( 若术后常规病理提示切缘或补切组织有病变累及则可能需再次以宫颈 LEEP 刀术治疗 8( 若术后常规病理提示送检组织恶化则需二次扩大手术或其他不可预料的情况等 宫颈 LEEP 刀术后注意事项:?离院后阴道出血达到或超过平素月经量，请随时来院或当地 就诊 ?术后一周复诊，并请到妇科门诊服务台取病理
报告
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单 ?术后禁性生活、禁盆浴、禁 阴道冲洗 3 月 ?禁骑车 2 月，注意外阴清洁卫生，
注意营养休息，避免劳累及剧烈运动 ? 按医嘱用药，定期复诊 患者或其法定代理人声明: 对宫颈 LEEP 刀术的必要性以及可能出现的各种情况
表
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示知情理 解，同意进行宫颈 LEEP 刀术，签字为证:____________________ ____________________医院 经治医师签字:
___________________ (对本知情同意书如有不理解，请勿签字) 年 月日
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