白塞病病例讨论

白塞病陈楚军卢芳芳白塞病又称白塞综合征（Behcet’sSyndrome），眼-口-生殖器综合征（oculo-oral-genitalsyndrome）以反复发作的口、眼、生殖器和皮肤损害为特征的细小血管炎，病情严重时可累及中、大血管，出现多系统、多脏器损害遗传免疫学异常环境病毒、链球菌等感染；地域分布组织相容性抗原HLA-B5及其亚型HLA-B51①部分患者血清中可检测到自身抗体如抗内皮细胞抗体和心磷脂抗体②部分患者皮损中存在IgM、IgG及免疫复合物沉积病因及发病机制临床 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 现好发于中青年，男性患者多见主要累及口腔、眼、生殖器，皮肤典型临床表现为眼-口-生殖器三联征部分患者累及其他系统复发性口腔溃疡，复发性生殖器溃疡、视网膜血管炎或葡萄膜炎以及多种皮肤损害3口腔溃疡发生率: 98%，多为首发表现，是诊断的必要条件。好发部位:舌、颊黏膜、牙龈及腭等处。皮损:  圆或不规则形溃疡，直径2~10mm，境界清楚，中心为淡黄色坏死性基底，周围为鲜红色晕自限性：2周左右愈合，多数愈合后不留瘢痕反复发作：每年至少发作3次疼痛性生殖器溃疡发生率：约80%好发部位：外生殖器、肛周和会阴等处，男性病人生殖器溃疡多见于阴囊损害：比口腔溃疡深而大，数目少，发生次数相对少疼痛剧烈，不易愈合5皮肤损害发生率：60%-80%皮损多样：结节性红斑样皮损，新发结节周围有1-1.5cm宽红晕，具有特征性痤疮样、毛囊炎样皮损针刺阳性反应：有诊断意义6眼损害发生率：约50%男性易受累，症状重，预后差发病年龄：＜24岁者眼部受累多眼炎：葡萄膜多见，眼球各部位均可受累→视力下降→严重者失明7其他系统表现血管炎改变：静脉病变多于动脉病变，表现为血栓性静脉炎、动脉瘤或动脉闭塞关节病变：约40%，四肢大关节游走性不对称性非侵蚀性关节炎，变现为肿痛、活动受限其他脏器：消化道、肺、心、肾、周围神经及中枢神经系统等病变，严重者可危及生命66.8%19.2%21.5%10.6%5.2%口腔溃疡结节红斑外阴溃疡关节炎/关节痛眼炎白塞病的首发临床表现实验室检查贫血、WBC↑ESR↑，CRP↑，类风湿因子（＋）血清粘蛋白及血浆铜蓝蛋白↑检眼镜检查眼底荧光造影——眼损害胃镜或肠镜——消化道溃疡组织病理学检查基本病变为血管炎累及大小血管早期常常表现白细胞破碎性血管炎，后期为淋巴细胞性血管炎诊断总分≥4，可以诊断为白塞病，敏感度为93.9%，特异度为92.3%12皮肤黏膜损害：多形红斑、结节红斑、梅毒、Sweet病、寻常性痤疮、单纯疱疹感染、热带口疮(spme)、系统性红斑狼疮、周期性粒细胞减少、艾滋病(AIDS)相鉴别；关节症状为主要表现者：不同于类风湿关节炎、强直性脊柱炎胃肠道受累：克罗恩病(cmhn病)、溃疡性结肠炎、肠结核神经系统损害:需排出中枢感染，原发性神经系统疾病（脑出血、脑梗塞、脑肿瘤等）其他系统性血管炎鉴别诊断本病以某一系统症状为突出表现者易误诊为其他系统疾病。13红细胞沉降率（ESR）和C-反应蛋白（CRP）国内有研究显示，BD患者血管内皮细胞抗体的阳性率可达到47.5%，且与疾病的临床表现及活动度具有一定的相关。最近的一项研究对影响BD活动度的血清学指标进行了分析，该研究纳入了59例BD患者，在多因素相关性分析中，只有抗溶菌酶抗体显示出与BD活动性显著的相关性，当患者根据ESR、CRP和抗溶菌酶的最佳分界值分组后，具有独立的预测值变量是抗溶菌酶，抗溶菌酶抗体水平≥2.95IU·mL-1的患者，较其他BD患者有明显的疾病活动的高危风险。评估疾病的活动度针对BD复发-缓解的特点，评估疾病的活动度能够更好地把握疾病治疗的时机和强度。尽管近些年新的研究指标不断出现，但仍处于初步探索阶段，需要进一步验证14治疗一般治疗急性活动期应卧床休息。发作间歇期应注意预防复发，如控制口、咽部感染，避免进食刺激性食物，保持外阴清洁、干燥，减少摩擦。局部治疗口腔溃疡可局部用2%利多卡因凝胶等，外用四环素制剂；生殖器溃疡用l：5000高锰酸钾清洗后加用抗生素软膏；眼部损害需眼科医生协助治疗，眼结、角膜炎可应用糖皮质激素眼膏或滴眼液，眼色素膜炎须应用散瞳剂以防止炎症后粘连，重症眼炎者可在球结膜下注射糖皮质激素15非甾体抗炎药(NSAIDs)具消炎镇痛作用，对缓解发热、皮肤结节红斑、生殖器溃疡疼痛及关节炎症状有一定疗效1秋水仙碱(colchicine)可抑制中性粒细胞趋化，对关节病变、结节红斑、口腔和生殖器溃疡、眼色素膜炎均有一定的治疗作用，常用剂量为0.5mg，每日2-3次。应注意肝肾损害、粒细胞减少等不良反应。2沙利度胺(tllalidomide)用于治疗口腔、生殖器溃疡及皮肤病变。剂量为25～50mg/次，每日3次。妊娠妇女禁用，可导致胎儿畸形，另外有引起神经轴索变性的不良反应。3氨苯砜(dapsone)具有抑菌及免疫抑制作用，抑制中性粒细胞趋化。用于治疗口腔、生殖器溃疡，假性毛囊炎，结节红斑。常用剂量100mg/d。不良反应有血红蛋白降低、肝损害、消化道反应等。4系统治疗17糖皮质激素根据脏器受累及病情的严重程度酌情使用，突然停药易导致疾病复发。重症患者如严重眼炎、中枢神经系统病变、严重血管炎患者可静脉应用大剂量甲泼尼龙冲击，1000mg/d，3-5d为1个疗程，与免疫抑制剂联合效果更好。5免疫抑制剂重要脏器损害时应选用此类药，常与糖皮质激素联用。此类药物不良反应较大，用药期间应注意严密监测。硫唑嘌呤、甲氨蝶呤、环磷酰胺、4环孢素A65-柳氮磺吡啶(sulfasalzine，ssz)剂量3~4g，d，分34次口服。可用于肠白塞病或关节炎患者，应注意药物的不良反应。7生物制剂重组人干扰素a-2a：具有广谱抗病毒、抗肿瘤及免疫调节功能肿瘤坏死因子(TNF)一d拮抗剂：可用于DMARDs抵抗的白塞病患者的皮肤黏膜病变、葡萄膜炎和视网膜炎、关节炎、胃肠道损伤以及中枢神经系统受累9系统治疗雷公藤制剂：可用于口腔溃疡、皮下结节、关节病、眼炎的治疗。对肠道症状疗效较差。8雷公藤制剂18病例患者，男，37岁主诉：手足红斑、水疱反复发作4年，加重伴口腔、生殖器溃疡5天现病史：4年前患者双手掌、足跖无明显诱因出现散发红斑、水疱部分呈靶形损害，伴轻度痒痛感，曾于外院以“多形红斑、巨细胞病毒感染”口服药物治疗(具体不详)，皮疹渐消退。此后几年间患者病情反复发作4次，均表现为手足红斑，水疱，部分呈靶形损害，口服药物(自诉含有糖皮质激素，具体用法用量不详)治疗后好转，病程7～10天。入院5天前，患者手足再次发生红斑、丘疱疹，躯干四肢亦有散在毛囊炎样、丘疱疹皮损，曾在我院门诊拟“多形红斑?白塞病?”予“雷公藤、沙利度胺、美他环素、烟酸片”口服及0．1%他克莫司软膏外用。用药2天后患者口腔及外生殖器出现溃疡，伴疼痛，为求进一步诊疗收入院。追问病史，4年间患者时发口腔溃疡，病程中患者无发热、视力障碍及关节疼痛不适，饮食睡眠欠佳，二便无明显异常。既往史:高血压病史1年，未规律服药，否认其他系统疾病。病例体检:各系统检查未见异常;舌、牙龈及口唇部散发绿豆大浅溃疡，基底淡黄，龟头见弥漫性糜烂面，基底红，伴白色分泌物，躯干、四肢散发黄豆至五分钱硬币大丘疱疹，手掌、足跖散发黄豆至花生米大红斑、水疱，部分呈靶样损害，无关节压痛20(外院，2014－08)巨细胞病毒IgG抗体(+)，C－反应蛋白↑;(本院，2015－02－13)尿常规WBC+++;血常规、肝肾功未见明显异常;抗“O”、ＲF(－)，免疫球蛋白IgA、IgG、IgM正常，补体C3、C4正常;抗核抗体谱(－)，ANCA(－)，HIV抗体、Trust(－)皮损组织病理(躯干部红斑):实验室检查灶状角化过度伴角化不全，基底细胞液化变性，真皮乳头水肿，真皮全层血管扩张，管壁见淋巴细胞浸润，部分呈纤维素样变性，管周见致密淋巴细胞为主的浸润（HE×200)21甲泼尼龙24mg每日1次静滴;；雷公藤20mg，日3次;沙利度胺100mg，日2次;美他环素0.2/d，日两次口服;治疗3%硼酸溶液+0.1%雷夫奴尔溶液交替外敷;0.1%他克莫司软膏，适量外用;碳酸氢钠溶液+地塞米松+庆大霉素+利多卡因，漱口;22