瑞安市职工生育保险待遇申报表
单位编号 单位名称
人员编号 身份证号码
职工姓名 家庭地址
生殖健康 流产或生育 胎 数 产假天数 服务证证号 手术时间
入住医院 住院日期 年 月 日 — 年 月 日 单 位 单位帐号 开户银行
填报人 填报时间 联系电话
在下列申请待遇符合项括号里填写“是”～如填写“否”或空白的视为放弃该项待遇～不得再次申报
生育类型
计划
项目进度计划表范例计划下载计划下载计划下载课程教学计划下载
生育手术类型 , , 妊娠7个月,含7个月,以上生产或不满7个月早产 , , 放置或取出宫内节育器 , , 妊娠7个月以上引产,含死胎、畸形, , , 皮下埋植术
, , 妊娠3个月,含3个月,以上、7个月以下流,引,产 , , 绝育手术
, , 妊娠3个月以下自然,人工,流产 , , 复通手术
, , 难产实施剖宫产手术 注意事项: , , 多胞胎 1(用人单位及其职工在申请领取职工生育保险 , , 难产实施助产手术 待遇时～必须是缴费参保状态。 , , 计划生育手术 2(流产、引产者需是符合法定条件生育的～医 , , 其他,请具体说明,_________________________ 疗诊断
证明
住所证明下载场所使用证明下载诊断证明下载住所证明下载爱问住所证明下载爱问
上应写明孕期。
应在产后或术后3个月内提供下列相关材料向经办机构申请,附原件及复印件, ? 劳动
合同
劳动合同范本免费下载装修合同范本免费下载租赁合同免费下载房屋买卖合同下载劳务合同范本下载
或聘用合同 ? 身份证 ? 生殖健康服务证或再生育证 ? 出生医学证明 ? 医疗诊断证明单 ? 出院记录 ? 医疗费用原始收据 ? 结婚证 ? 流动人口婚育证明 ? 计划生育服务机构出具的计划生育手术证明 ? 其他____________________
注:相关材料统一复印于,,规格纸上～
劳动合同
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或聘用合同的复印件上需加盖公章
该同志是我单位职工～我单位已按规定为其参加生育保险并履行缴费义务满6个月～因 单其符合法定条件生育或实施计划生育手术～特此申请生育保险待遇。 位
意 以上填写及提供材料真实～如与事实不符～愿承担相关法律责任。 见
单位,章,
年 月 日
备注
浙公网安备 33021202002483