[doc] 脊柱前路融合TSRH内固定治疗胸腰段脊柱侧凸

[doc] 脊柱前路融合TSRH内固定治疗胸腰段脊柱侧凸 脊柱前路融合TSRH内固定治疗胸腰段脊 柱侧凸 U.SChineseIntemati0nalJournalofTraumatologyMay2003,Vo1.2,No.21 脊柱前路融合TSRH内固定治疗 胸腰段脊柱侧凸 论着 沈建雄邱贵兴翁>-7生赵宏金今王以朋叶启彬林进 摘要目的:介绍运用TSRH(TexasScottishRiteHospita1)脊柱内固定系统治疗脊柱胸腰段或腰段侧凸患 者的手术方法和早期临床效果.方法:对1999,2000年用TSRH前路内固定系统治疗15例胸腰段或腰段脊 柱侧凸患者的手术方法步骤和体会进行重点介绍.15例病人中,特发性脊柱侧凸14例(其中KingI型12 例,单纯腰弯2例),麻痹性脊柱侧凸1例.比较15例患者手术前后冠状面,矢状面Cobb’S角变化和躯干移 位矫正,顶椎旋转度数改变,并对前路矫形内固定的方法进行回顾比较.结果:术前冠状面侧弯角平均.为 55.8.(35.,78.).术后平均为14.(4.,33.),矫形率为74.8%.未固定融合的胸侧弯,术前平均为35.9.(26. , 51.),术后为21.8.(10.,42.),矫形率为40%.腰段侧弯矢状面弯曲术前为27.9.(一6.,55.),术后为 25.7.(19.,33.).术前躯干移位TS13.4mm(5,28mm),术后3.5mm(0,7mm),术前顶椎偏离平均47.8mm (21—69mm),术后平均10.8ram(3,20mm),C7/CSVL(Centersacrumverticalline)术前19.5mm(6,42mm),术后 11.3mm(0,32mm).术前顶椎旋转均为3.,术后10例正常,4例1.旋转,1例2.旋转.本组病人未出现明显 的神经系统损伤,无感染等合并症.1例病人主诉侧弯凹侧方下肢发凉,考虑手术侧交感神经受影响,引起 同侧下肢血管扩张,有发热感.术后3月随诊时症状消失.结论:如果适应症选择得当,TSRH内固定系统用 于脊柱侧凸前路矫形固定时,具有良好的矫形效果,同时又保留腰椎矢状面生理弯曲,手术并发症少的特点, 为胸腰段或腰段脊柱侧凸手术方法的良好选择. 关键词脊柱侧凸;脊柱前路融合;TSRH内固定 中图分类号:R682.3文献标识码:A文章编号:1538—814X{2003)02—0001—05 AnteriorspinalfusionandTSRHinstrumentationfortreatmentofthoracolum berscoliosis ShenJianxiong,QiuGuixing,WengXisheng,eta1. DepartmentofOrthopaedics,BeijingUnwnHospital,Beijing100730.China AbstractObjective:Tointroducethesurgicaltechnigueandevaluatetheclinica1effect0fTSRHinstI1lmentati0n fortreatmentofpatientswiththoracolumbarorlumbarscoliosis.Methods:From1999to2000,atotal0f15Datients,in— cluding14patientswithidiopathicscoliosisand1patientwithparalyticscoliosis,agingfrom11,33yeaIs,wh0under— wentanteriorspinalfusionandTSRHinstrumentationforthoracolumbarorlumbarscoliosis.Results:Theclinica1andI.a— diologicalstatuswereobtainedandcomparedrespectivelybeforeandaftersurgery.TheresultsshowedthatthecoIDna1一 sectlonanglewascorrectedfrommean55. 8.(range,35.,78.)to14.(range,4.,33.),therate0fc0rrecti0nwas 74?8%;thethoracicscoliosisanglewascorrectedfrommean35. 9.(range,26.,51.)t021.8.(mnge,10.,42.), therateofcorrectionwas40%;thelumbarsattal—planeanglewascorrectedfr ommean27. 9.(mnge,一6.,55.)t0 25?7.range,19., 33.);themagnitudeofthetrunkshiftwascorrectedfrommean13. 4mm(range,5,28mm)t0 3?5mm’range,0, 7mm);themagnitudeoftheapexangledeviationwascorrectedfrommean47. 8mm(啪ge,21, 作者单位:北京f1007301中国医学科学院中国协和医科大学北京协 和医院骨科 2美中国际创伤杂志2003年5月第2卷第2期 69mm)to10.8mm(range,3, 20mm);themagnitudeoftheC7/CSVL(centersacrumverticalline)deviationwascor— Ictedfromrnean19.5mm(I_ange,6,42mm)to11.3mm(range,0, 32mm);therangeoftheapexanglerotationwas co1Tectedfr0mmean3.tonormalin10cases,1.in4casesand2.in1case.Therewasnoneumlogicsymptomsorother complicationssuchasinfectionwereobservedinallpatientsexceptforonepatient,whocomplainedofcoolnessonthe 1owerextremitvattheconcavityofthescoliosis,butrecoveredby3monthsaftersurgery.Conclusion:Iftheindications areseleeredproperly,TSRHinstrumentationforcorrectionofscoliosiscanachieveagoodresult,aswellascanmaintain thephysiologicalcurvatureofthelumberspineinthesagittalplaneandreducethecomplications. KeywordsScoliosis;Anteriorspinalfusion;TSRHinstrumentation 1964年,AllenDwyer用Dwyer内固定治疗脊柱 侧凸,开创了前路内固定治疗腰椎和胸腰椎侧凸的 先例….1976年Zielke在Dwyer内固定的基础上 进行改进,提出前路去旋转融合(VentralDerotation Spondylodesis).在过去的十多年里,Zielke手术已广 泛用于胸腰段或腰段脊柱侧凸的治疗.TSRH(The TexasScottishRiteHospita1)系统是近年来公认的较 Zielk系统更简单,有效的内固定,国外运用较广,其 前路内固定系统1999年进入国内.我科自1999, 2000年间用前路TSRH系统固定治疗l5例脊柱侧 凸病人,本文将着重介绍TSRH前路固定的手术方 式及 报告 软件系统测试报告下载sgs报告如何下载关于路面塌陷情况报告535n,sgs报告怎么下载竣工报告下载 早期临床运用结果. 1临床资料 1.1一般情况 在1999年4月,2000年年底,北京协和医院骨 科用TSRH前路内固定手术共治疗l5例脊柱侧凸 病人,其中男性4例,女性ll例.手术时患者平均 年龄为14.5岁(11,33岁).15例病人中,特发性 侧弯l4例(其中KingI型l2例,单纯腰弯2例),麻 痹性侧弯1例.所有病人未有其他脊柱手术史.所 有侧弯仅选择性融合胸腰段或腰段侧弯. 1.2融合范围选择 根据站立位相和Bending相决定融合范围. 1.2.1站立位相 若侧凸顶椎为椎体,融合顶椎上下各一个椎体; 若侧凸Cobb氏角大于50.,则融合上下各二个 椎体; 若侧凸顶椎为椎间盘,融合上下各二个椎体. 1.2.2左右Bending相 弯向凸侧,端椎处第一个张开的椎间盘则不需 融合,以便使上下节段对脊柱矫正段进行代偿(参见 图1). 弯向凹侧,远端椎体应当与骶椎平行. 当二者不一致时,选择较长的节段进行固定融合. 1.3观察指标 记录 混凝土 养护记录下载土方回填监理旁站记录免费下载集备记录下载集备记录下载集备记录下载 术前及术后一周的站立位的后前位,侧位 X像并测量.用Floman躯干移位和颈7与骶骨中央 线(C7/CSVL)代 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 冠状面躯干失代偿.腰椎矢状 面弯曲以IJl—L5测量记录术前,术后矢状面腰前凸 的变化.采用Nash—Moe椎体旋转法测量术前后顶 椎旋转变化. 1.4内固定材料 TSRH前路固定系统,包括TSRH椎体螺钉,眼 栓垫片和直径为1/4英寸TSRH棒.采用不锈钢的 TSRH内固定治疗脊柱侧凸.TSRH棍的两端为六 棱柱,便于以板手旋转固定棒,选择直径为6.5mm 螺钉用于前路固定.螺纹钉或普通钉均可用于前路 固定. 1.5手术方法 1.5.1暴露:经开胸或胸腹联合切口暴露凸侧椎体 的侧前方.通常选3,5个椎体进行固定. 1.5.2切开椎前筋膜显露并结扎所固定椎体的段 节血管. 1.5.3骨膜下剥离显露固定椎体,直至显露椎体前 方及对侧前1/3. 1.5.4在固定节段远端的椎体中央,横突前方4mm 处选择进钉点,用另一手触及椎体的对侧,探针测量 深度,选择相应长度的椎体钉并拧人,螺钉最好过侧 皮质1,2mm. 1.5.5同理在近端椎体相应部位拧入直径为 6.5mm的螺钉,常用椎体螺钉为长度30,40mm,具 体长度术中测量而定. 1.5.6预弯直径为1/4英寸的TSRH棍,使其符合 固定节段的生理弯曲,安置TSRH棍,上眼栓临时固 定,向前旋转棍90.,使侧凸变成前凸. 1.5.7融合范围内,将肋骨剪成条块状进行椎体间 植骨,为保留腰椎前凸,也可将完整结构的肋骨块支 撑于椎体前方. 1.5.8加压钳加压,固定眼栓. 1.5.9缝合胸壁层和胸大肌层. 1.5.10缝合膈肌,留胸腔闭式引流,关闭胸腔,关 闭切口. U.SChineseIntemationa1Jouma1ofTraumatologyMay2003,Vo1.2,No.23 ab cle 1.6术后处理 1.6.1术后2,3天拔除引流,或24小时胸腔引流 量小于70ml.拔除引流后下地行走. 1.6.2病人带支具3,4月后,开始腰部功能锻炼. l5例病人平均固定椎体4.5个(4,5个).远 端椎体固定至IA6例,L35例,L24例,平均手术时 间4.9小时(4,7.2小时),平均出血量420cc(220, 1000cc),平均输血400cc(0,800cc). 病人出院后需带支具2,4月,嘱病人半年内避 免剧烈对抗性体育运动.术后6周可进行游泳等活 动.术后2,4,6,12月随访并摄片. C 图l站立位正位像和侧位像(图 a,b)表明顶椎位于Ll,L2椎问盘, 矢状位胸腰段32.,左Bending像(图 c)显示T11,T12和【3,L4椎问盘 右侧张开.因此融合节段选择TI2 到【3就可以得到很好的脊柱平衡 (图d,e). 2结果 术前冠状面胸腰段或腰段侧弯角平均为55.8. (35.,78.).术后平均为14.(4.,33.),矫形率为 74.8%.KingI型病人,未固定融合的上胸侧弯,术 前平均为35.9.(26~,51.),术后为21.8.(10.,42.), 矫形率为40%.腰椎矢状面Cobb’S角术前为27.9. (一6.,55.),术后为25.7.(19.一33o). 术前躯干移位Tsl3.4mm(5,28mm),术后 3.5mm(0,7mm),术前顶椎偏离平均47.8mm(21, 69ram),术后平均10.8ram(3,20mm),C7/CSVL术前 l9.5mm(6,42mm),术后11.3mm(O,32ram).术前 4美中国际创伤杂志2003年5月第2卷第2期 顶椎旋转均为3.,术后10例正常,4例1.,1例2.旋 转. 前路手术平均融合椎体4.5个,而同样的脊柱 侧凸后路矫形手术需要更长范围的固定融合(见图 a d 2).按照后路融合原则,该例需要融合到L5,而前 路手术仅仅融合至L3,比后路手术少融合二个椎 体. 本组病人未出现明显的神经系统损伤,无感染 等合并症.仅1例病人主诉侧弯凹侧方下肢发凉, 考虑手术侧交感神经受影响,引起同侧下肢血管扩 张,肢体发热,术后3月随诊时症状消失. 3讨论 自从1964年Dwyer内固定系统治疗用于脊柱 b 图2前路TSRH融合节段比较短, 平均4.5个椎体.同样的侧凸如果 后路手术需要更长的固定节段.正 位像和侧位像(图a,b)显示T5TI1 和T10,L4的侧凸角度分别为38. 和78..后路融合需要从到L5. 但是前路融合仅需要到lJ3(图c, d),远端至少两个节段得到保留. C 侧凸以来,其方法已被证明是治疗胸腰段或腰段侧 弯的有效方法.在其基础上,德国Zielke医生 发明了第二代前路手术系统——腹侧去旋转脊柱融 合(VentralDerotationSpondylodesis,VDS)也称Zielke 系统.其特点是用直径为3.2mm的螺纹棒代替Dw. yer的钢缆绳连接椎体钉l】来治疗胸腰段或腰段 U.SChineseInternationalJournalofTraumatologyMay2003,Vo1.2,No.25 的脊柱侧凸.然而,这些早期的前路手术内固定系 统在运用中存在着明显的不足,如矫形丢失,内固定 失败,假关节率高等.Moe报导了螺钉拔出发生率 高达29%,及9%的断棍率.其他文献中报道假关 节发生率可达9%,23%一. Hall_】..在Zielke和Cotrel—Dubousset的基础上 进一步发展了前路矫形,融合并去旋转的脊柱固定 系统.提出了一种短节段的前路手术方式,应用金 属棒去旋转原理,矫正冠状面畸形.在过去的十余 年里,根据Hall的原理,第三代短节段坚强内固定 的前路脊柱融合手术系统,如TSRH,CDH等相继问 世,已广泛用于治疗青少年特发性腰段或胸腰段的 脊柱侧凸,文献报道效果良好.这些文献中报告了 这类短节段内固定系统手术得到了很好的融合率和 较低的术后后凸改变.本组研究中,TSRH术后腰椎 矢状面的曲度得到恢复(19.,33.,平均25.7.).另 外,作者发现其六棱柱的一端更利于旋转操作,而不 象Zielke那样需要繁锁的附加旋转装置. 使用前路短节段融合系统的适应症为胸腰段或 腰段的脊柱侧凸.通常侧凸的Cobb’S角为40.,60o 伴躯干偏移.若Cobb’S角小于40..患者年龄小于 l0岁的孩子或Risser’S征小于l度时,伴有躯干的 偏移,及明显的椎体旋转畸形,也是手术指证…. 因为其仍然有脊柱前方生长可能,选择后路手术易 产生曲轴现象,更应该选择前路手术.对于KingI 型双主弯的病人,如果代偿弯小于30.,35.,位于胸 段的代偿弯随着腰弯或胸腰弯的改善,可自动得到 矫正.如果代偿弯大于35.,且较僵硬,就应该选择 后路手术.另外,患者有明显的胸腰段后凸时建议 行后路手术.尽管本组研究中只有一例成人脊柱侧 凸,作者认为短节段前路手术仍然可以应用在成人 的胸腰段或腰段脊柱侧凸的治疗上.但需要注意的 是,所选的患者必须无椎体骨质疏松,无明显椎管狭 窄症状及融合节段以远的退变表现.在治疗胸 腰段和腰段脊柱侧凸中,与传统的后路手术相比,前 路短节段固定系统有以下的优点.?平均70%, 83%的矫正率要比后路手术矫正率高.?一 般而言,融合4,5个椎体节段明显少于后路手术. 本组研究中平均融合节段4.5个,而后路手术则需 要至少5个以上,因此,比后路手术至少保留了一个 远端融合节段.因此,脊柱远端运动节段增加,减少 了退变发生率.当然,远期效果需长期随访. 目前,是否应用Cage代替骨移植,是否应用双 棒代替单棒维持矫形仍有争论.生物力学显示,带 有椎体间辅助固定的单棒前路固定系统能够提供与 不带椎体间辅助固定的双棒前路器械相似大小的力 量….但需要更长时间的临床观察.这方面我们 没有经验,只是在研究中发现单棒系统能够提供足 够力量. 本研究认为,TSRH脊柱前路内固定系统,在治 疗特发性胸腰段或腰段脊柱侧凸时,若适应症选择 得当,早期临床改善满意. 参考文献, [1]DwyerAF.Experienceofanteriorcorrectionofscoliosis[J].ClinOr- thop,1973,93:191—214. 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